Лебединский_В.В.__Нарушения_психологического_развития_в_детском_. Высшее образование
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
49 неврологической и даже соматической сферах. При легких степенях неосложненной олигофрении деятельность ребенка зависит от его интеллектуальных возможностей ив пределах этих возможностей грубо не нарушена. Эти дети старательны, усидчивы, доброжелательны. Помимо неосложненной формы Г. Е. Сухарева выделяет осложненную форму олигофрении при которой психическое недоразвитие осложнено болезненными (так называемыми энцефалопатически- ми) симптомами повреждения нервной системы церебрастениче- ским, неврозоподобным, психопатоподобным, эпилептиформны- ми, апатико-адинамическими. Осложненные формы чаще имеют натальную (родовые травма и асфиксия) и постнатальную (инфекции первых 2—3 лет жизни) этиологию. В этих случаях более позднее время поражения мозга является причиной не только недоразвития, но и повреждения систем, находящихся в состоянии определенной зрелости. Это проявляется в энцефалопатиче- ских расстройствах, отрицательно влияющих на интеллектуальное развитие. Так, при ц ере брас тени чес ком синдроме нарушения работоспособности больного олигофренией резко усугубляются за счет повышенной утомляемости и психической истощаемости. Ребенок не может приобрести того запаса знаний, который является потенциально доступным для возможностей его мышления. Неврозоподобные синдромы (ранимость, боязливость, склонность к страхам, заиканию, тикам) могут резко тормозить активность, инициативу, самостоятельность, общение с окружающими, усугубляют неуверенность в деятельности. Психопат оп од об н ы ера с строй ст в а (аффективная возбудимость, расторможенность влечений) грубо дезорганизуют работоспособность, деятельность и поведение в целом. Особенно большое значение для нарушения поведения при олигофрении эти психопатоподобные проявления приобретают в подростковом возрасте, нередко вызывая тяжелые явления школьной и социальной дезадаптации [Лебединская К . Сидр. Э пиле п тиф о р мн ы ера с строй ст в а (судорожные припадки, так называемые эпилептические эквиваленты, если они наблюдаются часто, не только способствуют ухудшению психического состояния и интеллектуальной работоспособности ребенка, но и являются формальным противопоказанием для его обучения в школе. Показанное в этих случаях обучение на дому не компенсирует полностью потерь, связанных с невозможностью полноценного общения со сверстниками. И наконец, а пат и ко- ад и нами чески ера с строй ст в а , внося в психическое состояние медлительность, вялость, слабость побуждения к деятельности, наиболее грубо усугубляют умственное недоразвитие. 50 Сходное деление на осложненные и неосложненные формы олигофрении имеется в классификациях МС. Певзнер (1959). Это клиническое деление имеет большое значение для изучения закономерностей не только клиники, но и психологии аномального развития, так как показывает соотношение и взаимовлияние симптомов нарушенного развития и болезни, симптомов недоразвития и повреждения. В ряде случаев эти болезненные симптомы повреждения могут настолько доминировать в клинической картине и настолько препятствовать развитию ребенка, что дифференциальная диагностика между недоразвитием и поврежденным развитием (органической деменцией) бывает затруднительной. Атипичные формы олигофрении по Г. Е. Сухаревой, отличаются тем, что при них эти основные закономерности могут частично нарушаться. Так, например, при олигофрении, обусловленной гидроцефалией частично нарушается фактор тотальности поражения, так как в этом случае отмечается хорошая механическая память. При других формах олигофрении, например так называемой лобной а также олигофрении, обусловленной недоразвитием щитовидной железы [Певзнер МС, 1959], частично нарушается закон иерархичности недоразвития в первом случае имеется грубое нарушение целенаправленности, а во втором — резкая слабость побуждений, по степени своей выраженности как бы перекрывающие тяжесть недоразвития логического мышления. Ати- пичность структуры интеллектуального дефекта может быть связана и с грубым западением какой-либо из отдельных корковых функций (памяти, пространственного гнозиса, речи и т.д.), связанным с компонентом локального повреждения. Так, при олигофрении, обусловленной ранним травматическим поражением мозга, нарушения памяти будут выражены значительно больше, чем недостаточность других высших психических функций. При лобной же олигофрении на первый план выступает нарушение целенаправленности, превалирующей по своей массивности над недостаточностью процессов отвлечения и обобщения. Отставание сроков становления и развития психических функций демонстративно и при негрубых степенях олигофрении. Для первого года жизни характерно запаздывание формирования перцептивных функций реакций на свет, звук, игрушку, комплекса оживления налицо матери, других близких. Задержка развития моторики выступает в замедлении статических и локомоторных навыков (удерживание головы, хватание предметов, сидение, стояние, ходьба. В возрасте 2—3 лет наиболее очевидно выраженное запаздывание развития навыков самообслуживания отчетливо проявляется недоразвитие речи. В дошкольном возрасте уже четко выступает недостаточность интеллектуальной деятельности в целом отсутствие любознательности, пытливости, слабость познавательной активности. При подготовке к школе обнаруживаются выраженные затруднения в освоении начальных элементов чтения и счета. Динамика нарушений психического развития в дошкольном возрасте у детей, страдающих олигофренией, особенно ярко выступает при изучении формирования их игровой деятельности. Игра долго задерживается на стадии простого манипулирования, элементарных подражательных стереотипов. Ив ней отчетливо видно отсутствие инициативы, творчества. Недопонимание условий ролевой игры, затрудняя общение со сверстниками, усугубляет дефицит интеллектуального развития. Для динамики развития детей, страдающих олигофренией, характерна и ретардация возрастных уровней психогенного реагирования Психогенные реакции большей частью имеют форму, типичную для более младшего возраста. Долго сохраняется сомато-веге- тативный уровень реагирования на психотравмирующую ситуацию. Преобладание инфантильных психомоторного и аффективного уровней реагирования в подростковом возрасте делает подрост ков-олигофренов более угрожаемыми в отношении ряда импульсивных асоциальных поступков. Представленные выше данные клинической и психологической характеристики олигофрении как в статике, таки в динамике подтверждают выделенные выше закономерности структуры дизонтогенеза по типу психического недоразвития. Так, для психологических параметров недоразвития при олигофрении типична тотальность поражения с вовлечением как частных функций, таки общих регуляторных систем. При этом раннее время поражения приводит к более выраженному недоразвитию функций, имеющих наиболее длительный временной период созревания, что определяет иерархию, в которой особая тяжесть недоразвития падает как на регуляторные системы, таки на высший уровень организации любой психической функции. Первичный дефект связан с тотальностью недоразвития мозга, и особенно филогенетически наиболее молодых ассоциативных зон. Вторичный дефект, непосредственно связанный с первичным, как указывалось, имеет кольцевой характер, вызванный двумя координатами недоразвития сверху вниз и снизу вверх. В формировании вторичного дефекта большая роль принадлежит культуралъной депривации низкие интеллектуальные возможности ребенка, страдающего олигофренией, не только исходно затрудняют усвоение информации, но и создают для него ситуацию изоляции в среде сверстников, выпадение из сферы полноценного общения, вызывают невротические наслоения, еще более тормозящие контакты с окружающими. Таким образом, вторичный дефект имеет сложную, многоступенчатую структуру, начиная от механизмов, более близких 52 к биологическими кончая параметрами, связанными с социальной депривацией. Подведем итоги. При дизонтогенезе по типу недоразвития наблюдаются явления асинхронии между физическими психическим развитием, между мышлением и другими психическими процессами. Первичная недостаточность интеллектуальной деятельности определяет структуру недоразвития сверху вниз. Явления асинхронии наблюдаются также между аффективными познавательным развитием (большая сохранность базальных эмоций. Чем грубее явления недоразвития, тем больше выступают симптомы изоляции отдельных функций. Наиболее демонстративным примером является идиотия, при которой резко обеднены связи между восприятием, действиями и речью. Таким образом при олигофрении страдают обе координаты развития Первая из них — нарушение развития сверху вниз означает, что все нижележащие системы не получают нужных воздействий со стороны более высоких уровней и, следовательно, задерживаются в своем развитии. Нарушение воздействий снизу вверх означает, что базальные уровни не обеспечивают нужной информацией уровни более высокого порядка. В результате не формируются необходимые для дальнейшего развития межуровневые взаимодействия. Таким образом, при олигофрении развитие испытывает двойной удар со стороны патологических воздействий — сверху вниз и снизу вверх. При умственной отсталости, и не только при ней, у больных детей наблюдается расхождение между их реальными достижениями и потенциальными возможностями. Это объясняется рядом причин, в том числе интеллектуальной пассивностью, неспособностью к самостоятельному структурированию получаемой информации даже в доступных им пределах. В результате те интеллектуальные предпосылки, которые у них имеются, не актуализируются. Поэтому прогноз должен опираться не только на результаты тестирования, но и результаты специального обучения. Так, умственно отсталые дети в стадии имбецильности с почти нулевыми первоначальными показателями выполнения специальных моторных тестов после обучения показали результаты, близкие к норме [Clarke A.M., Clarke A.D., 1974]. Таким образом, при прогнозе необходим анализ всего фонда предпосылок психического развития, находящийся у этих детей в латентном состоянии. Однако при этом прежде всего учитываются те области, в которых возможно значительное продвижение ребенка. Так, например, у имбецилов такой областью является сенсомоторика. 1 Специальная методика обучающего эксперимента была предложена С.Я.Ру бинштейн (1979). 53 В формировании вторичного дефекта большая роль принадлежит культуральной депривации низкие интеллектуальные возможности ребенка, страдающего олигофренией, не только исходно затрудняют усвоение информации, но и создают для него ситуацию изоляции в среде сверстников, выпадение из сферы полноценного общения, вызывают невротические наслоения, еще более тормозящие контакты с окружающими. Таким образом, вторичный дефект имеет сложную, многоступенчатую структуру, начиная от механизмов, более близких к биологическими кончая параметрами, связанными с социальной депривацией. 4.3. Задержанное психическое развитие Термин задержка психического развития был предложен дефектологами. Тем самым был выделен и обозначен еще один вариант, отличный от стойкого недоразвития.^При задержке психического развития речь идет лишь о замедлении его темпа, которое чаще обнаруживается при поступлении в школу и выражается в недостаточности общего запаса знаний, ограниченности представлений, незрелости мышления, малой интеллектуальной целенаправленности, преобладании игровых интересов, быстрой пресы щаемое™ в интеллектуальной деятельности. В отличие от детей, страдающих олигофренией, эти дети достаточно сообразительны в пределах имеющихся знаний, значительно более продуктивны в использовании помощи. При этом в одних случаях на первый план будет выступать задержка развития эмоциональной сферы (различные виды инфантилизма, а нарушения в интеллектуальной сфере выражены нерезко. В других случаях, наоборот, преобладает замедление развития интеллектуальной сферы. Различают четыре основных варианта задержки психического развития [Лебединская К . С , 1969]: 1) задержка психического развития конституционального происхождения 2) задержка психического развития соматогенного происхождения 3) задержка психического развития психогенного происхождения 4) задержка психического развития церебрально-органическо го генеза. В клинико-психологической структуре каждого из перечисленных вариантов задержки психического развития имеется специфическое сочетание незрелости эмоциональной и интеллектуальной сферы. При задержке психического развития конституционального происхождения (гармонический, психический и психофизиологический инфантилизм, по определению Лорена и Ласега см Суха рева Г. Е, 1965], инфантильности облика часто соответствует инфантильный тип телосложения с детской пластичностью мимики и моторики. Эмоциональная сфера этих детей находится как бы на более ранней ступени развития, соответствуя психическому складу ребенка более младшего возраста яркости и живости эмоций, преобладанию эмоциональных реакций в поведении, игровых интересах, внушаемости и недостаточной самостоятельности. Эти дети неутомимы в игре, в которой проявляют много творчества и выдумки ив тоже время быстро пресыщаются интеллектуальной деятельностью. Поэтому в первом классе школы у них иногда возникают трудности, связанные как с малой направленностью на длительную интеллектуальную деятельность (на занятиях они предпочитают играть, таки неумением подчиняться правилам дисциплины. Эта гармоничность психического облика иногда нарушается в школьном и взрослом возрасте, так как незрелость эмоциональной сферы затрудняет социальную адаптацию. Неблагоприятные условия жизни могут способствовать патологическому формированию личности по неустойчивому типу [Сухарева Г. Е, 1959; Штутте Г, 1967; Ковалев В. В, 1979]. Однако такая инфантильная конституция может быть сформирована ив результате негрубых, большей частью обменно-тро- фических заболеваний, перенесенных на первом году жизни [Ле бединская К . Сидр. При так называемой соматогенной задержке психического развития эмоциональная незрелость, как указывалось, обусловлена длительными, нередко хроническими заболеваниями, пороками развития сердца и т.д. Хроническая физическая и психическая астения тормозит развитие активных форм деятельности, способствует формированию таких черт личности, как робость, боязливость, неуверенность в своих силах.^Эти же свойства в значительной степени обусловливаются и созданием для больного или физически ослабленного ребенка режима ограничений и запретов. Таким образом, к явлениям, обусловленным болезнью, добавляется искусственная инфантилизация, вызванная условиями гиперопеки. Задержка психического развития психогенного происхождения связана с неблагоприятными условиями воспитания. Социальный генез этой аномалии развития не исключает ее патологического характера. Как известно, при раннем возникновении и длительном действии психотравмирующего фактора могут возникнуть стойкие сдвиги нервно-психической сферы ребенка, обусловливающие патологическое развитие его личности. Так, в условиях безнадзорности может формироваться патологическое развитие личности с задержкой психического развития по типу психической неустойчивости неумение тормозить свои 55 эмоции и желания, импульсивность, отсутствие чувства долга и ответственности ^ В условиях гиперопеки психогенная задержка эмоционального развития проявляется в формировании эгоцентрических установок, неспособности к волевому усилию, труду. В психотравмирующих условиях воспитания, где преобладает жестокость либо грубая авторитарность, нередко происходит формирование личности по невротическому типу, при котором задержка психического развития будет проявляться в отсутствии инициативы и самостоятельности, в робости, боязливости. Задержка психического развития церебрально-органического генеза имеет наибольшую значимость для клиники и специальной психологии ввиду выраженности проявлений и необходимости в большинстве случаев) специальных мер психолого-педагоги ческой коррекции. Причины церебрально-органических форм задержки психического развития (патология беременности иродов, инфекции, интоксикации, травмы нервной системы впервые годы жизни, как видно, в определенной мере сходны с причинами олигофрении. Это сходство определяется органическим поражением центральной нервной системы на ранних этапах онтогенеза. Пойдет ли речь о выраженном и необратимом психическом недоразвитии в виде олигофрении либо только о замедлении темпа психического созревания — будет зависеть в первую очередь от массивности поражения. Другим фактором является время поражения. Задержка психического развития значительно чаще связана с более поздними, экзогенными повреждениями мозга, воздействующими в период, когда дифференциация основных мозговых систем уже в значительной мере продвинута и нет опасности их грубого недоразвития. Тем не менее некоторые исследователи предполагают и возможность генетической этиологии. / Признаки замедления темпа созревания часто обнаруживаются уже в раннем развитии и касаются почти всех сфер, в значительной части случаев вплоть до соматической. Так, поданным И.Ф.Марковской (1993), обследовавшей 100 учеников младших классов специальной школы для детей с задержкой психического развития, замедление темпа физического развития наблюдалось у 32 % детей, задержка в становлении локомоторных функций — у 69%, речи — у 63 %, длительная задержка формирования навыков опрятности (энурез) — в 36 % наблюдений. X. Спионек (1972), изучая характер нарушения навыков письма и чтения у детей с ЗПР, обнаружила недоразвитие зрительных, слуховых и моторных функций при этому детей были нарушены все три указанные функции, у 35 % — две и лишь у 19 % — одна. Следует, однако, отметить, что запаздывание в формировании этих функций качественно иное, чем при олигофрении. 56 В случаях возникновения задержки психического развития в связи с постнатальными вредностями (инфекциями, интоксика циями и травмами, перенесенными впервые года жизни, можно наблюдать наличие временного регресса приобретенных навыков и их последующую нестойкость. Преобладание более поздних сроков поражения обусловливает наряду с явлениями незрелости почти постоянное наличие и признаков повреждения нервной системы. Поэтому в отличие от олигофрении, которая часто встречается в виде неосложненных форм, в структуре задержки психического развития церебрально-органи ческого генеза почти всегда имеется набор энцефалопатических расстройств (церебрастенических, неврозоподобных, психопатопо- добных), свидетельствующих о повреждении нервной системы. Стойкая неврологическая симптоматика остаточного характера констатируется у 50—92 % таких детей Марковская И. Ф, 1999]. Выраженные нарушения на электроэнцефалограмме встречаются в 30-55 % случаев [Satterfield J.H. et. al., 1979]. На дисфункцию диэнцефальных и верхнестволовых структур указывают данные и других авторов. За рубежом патогенез этой формы задержки психического развития связывается с минимальным повреждением мозга [Stra uss A. A., Lehtinen L. Е, 1947], минимальной мозговой дисфункцией — ММД [Paine R.S., 1962]. Эти термины подчеркивают невыраженность, определенную функциональность церебральных нарушений. При органической недостаточности существует определенная последовательность реагирования уровней Ц НС на неблагоприятные воздействия. Первой повремени реагирует на вредность энергетическая система, которая отвечает на патологические воздействия различными астеническими состояниями быстрой истощаемостью, повышенной чувствительностью к интенсивности внешних воздействий. В когнитивной сфере астенические явления проявляются в виде нарушения работоспособности, снижения объема внимания и памяти, быстрой утомляемости. В аффективной сфере при энергетической недостаточности возникают эмоциональная лабильность, повышенная возбудимость, быстрая пресыщаемость любыми видами деятельности. Следующий уровень, тесно связанный с первым, энергетическим, — аффективный При его недостаточности у детей отмечаются симптомы повышенной тревожности, страхи, весь комплекс невротических расстройств. В случае большей грубости повреждения отмечаются немотивированные колебания настроения с агрессивностью, злобностью, конфликтностью, расстройством влечений (психопатопо- добный синдром. По мере нарастания патологических явлений |