Лебединский_В.В.__Нарушения_психологического_развития_в_детском_. Высшее образование

• Название: Высшее образование
• Дата: 17.01.2022
• Размер: 0.83 Mb.
• Имя файла: Лебединский_В.В.__Нарушения_психологического_развития_в_детском_.pdf
• Тип: Документы; #333543
• страница: 4 из 13

3.2. Роль времени в возникновении симптомов дизонтогенеза Характер аномалии развития будет различным в зависимости оттого, когда возникло повреждение нервной системы. Чем раньше произошло поражение, тем вероятнее явления недоразвития. Чем позднее возникло нарушение нервной системы, тем более характерны явления повреждения с распадом структуры психической функции. Временной фактор определяется не только хронологическим моментом возникновения нарушения, но и длительностью периода развития данной функции в онтогенезе. Повреждению чаще подвергаются функциональные системы с относительно коротким временным циклом развития. Так, чаще повреждаются функции, имеющие подкорковую локализацию, формирование которых в онтогенезе завершается относительно рано, и первичные зоны коры головного мозга. Корковые же функции, имеющие более длительный период развития, при раннем воздействии вредности чаще либо стойко недоразвиваются, либо временно задерживаются в своем развитии. С параметром времени связана и другая вероятность поражения той или иной функции. Как известно, входе психического развития каждая функция в определенное время проходит через сензитивный период, который характеризуется не только наибольшей интенсивностью развития, но и наибольшей уязвимостью и неустойчивостью по отношению к вредности.
Сензитивные периоды характерны не только для развития отдельных психических функций, но и для психического развития ребенка в целом. Выделяются периоды, в которых большинство психофизических систем находится в сензитивном состоянии, и периоды, для которых характерны достаточная устойчивость, баланс сформированных и неустойчивых систем с превалированием первых. К основным сензитивным периодам детства относятся, как известно, возраст 0—3 года и пубертатный период. В эти периоды особенно велика возможность психических нарушений. Другие возрасты более устойчивы по отношению к различным вред­
ностям. Неустойчивость психических функций, характерная для сен- зитивного периода, может обусловить явления регресса — возврата функции на более ранний возрастной уровень, как временного, функционального, таки стойкого, связанного с повреждением функции. Так, например, к временной потере навыков ходьбы, опрятности и т. д. может привести даже соматическое заболевание впервые годы жизни. Примером же стойкого регресса может быть возврат к автономной речи вследствие нарушения потребности в коммуникации, наблюдаемой при раннем детском аутизме. Склонность к регрессу при прочих равных условиях также более характерна для менее зрелой функции. Вероятность явлений регресса имеется ив тех случаях, когда более ранние формы психического реагирования не инволюцио- нируют своевременно, а продолжают сосуществовать с уже возникшими более сложными формами организации психической деятельности. При этом чем дольше сохраняются более ранние формы реагирования, чем больший разрыв между ними и сложными формами психической организации, тем меньше устойчивость психического развития в целом и больше вероятность возникновения регрессивных явлений. Следует, однако, иметь ввиду, что регрессу подвержены не только функции, находящиеся в сензитивном периоде, но и функции, уже достаточно оформленные. Это наблюдается при более грубом,
2 Лебединский
33

вредоносном воздействии при шоковой психической травме, остром начале шизофренического процесса у ребенка и т.д. Явления регресса следует дифференцировать от явлений распада при котором происходит не снижение функций до более раннего возрастного уровня, а ее грубая дезорганизация либо выпадение. В связи с вышесказанным отставание в развитии никогда не носит равномерный характер. При повреждении нервной системы в первую очередь страдают функции, которые непосредственно с ней связаны (глухота — нарушение речи. Затем страдают те функции, которые находятся в это время в сензитивном периоде и, следовательно, обладают наибольшей неустойчивостью и ранимостью. Чем тяжелее поражение нервной системы, тем более стойки явления регресса и более вероятны явления распада. Поэтому диагностическая карта развития аномального ребенка, как уже отмечалось, будет иметь мозаичный характер одни функции останутся относительно сохранными, другие — задержатся в своем развитии, третьи — будут повреждены.
3.3. Первичные и вторичные нарушения Исходя из идеи о системном строении дефекта, Л.С.Выгот­
ский (1960) предложил различать ван ома льном развитии две группы симптомов первичные — нарушения, непосредственно вытекающие из биологического характера болезни (нарушения слуха и зрения при поражении органов чувств, детские церебральные параличи, локальные поражения определенных корковых зон и т.д.), и вторичные, возникающие опосредованно в процессе аномального социального развития. Это деление принципиально важно для изучения аномалий развития. Первичный дефект может иметь характер недоразвития или повреждения. Часто наблюдается их сочетание (например, при осложненной олигофрении — недоразвитие корковых систем и повреждение подкорковых. В тех случаях, когда субстрат болезненного процесса неизвестен (например, при шизофрении, выделяется не первичный, а основной дефект, который определяется местом, занимаемым тем или иным нарушением в общей структуре психической недостаточности приданном заболевании. Вторичный дефект по мнению Л.С.Выготского, является основным объектом в психологическом изучении и коррекции аномального развития. Его структура включает в себя ряд компонентов, отражающих как своеобразие болезненного процесса, таки закономерности, определяющие особенности дизонтогенеза в детском возрасте.
34

Механизм возникновения вторичных нарушений различен. Вторично недоразвиваются те функции, которые непосредственно связаны с поврежденной, — так называемое специфическое недоразвитие Сюда, например, относится недоразвитие понимания речи у детей с нарушением слуха. Вторичное недоразвитие характерно и для тех функций, которые в момент воздействия вредности находятся, как указывалось, в сензитивном периоде. В результате разные вредности могут в определенной мере приводить к сходным результатам. Так, например, в дошкольном возрасте наиболее интенсивно развивающимися и наиболее уязвимыми являются две функции — произвольная моторика и речь. Обе они нарушаются чаще всего при самых различных вредностях, давая задержку речевого развития, недоразвитие произвольной регуляции действия с явлениями двигательной расторможенности. Специфичность недоразвития уменьшается по мере удаления от основного дефекта. Чем сложнее психический процесс, чем больше опосредован он рядом межцентральных взаимодействий, тем больше факторов может привести к конечному сходному результату вторичных нарушений. Так, например, глухота наряду со специфическими вторичными нарушениями обусловливает и задержку психического развития, которая будет проявляться в замедлении становления логических форм мышления, эмоциональном недоразвитии и т.д. Явления задержки психического развития могут наблюдаться в структуре нервно-психических расстройств и при патологии других систем нарушениях зрения, двигательной и эмоциональной сферы. В зависимости от места первичного дефекта направление вторичного недоразвития может быть снизу вверх или сверху вниз. Л. С. Выготский считал основной координатой вторичного недоразвития направление снизу вверх — от элементарных функций к более сложным. Однако ряд данных позволяет считать, что вторичное недоразвитие может наблюдаться не только в отношении высших, но и базальных функций. Известно, что в онтогенезе развитие идет не только снизу вверх, но и сверху вниз. В последнем случае развитие высших функций стимулирует перестройку базальных' внося в них новые задачи и цели. В случае дефекта высших уровней такого подтягивания не происходит, возникает вторичное недоразвитие базальных систем (недоразвитие сверху вниз. Так, например, при олигофрении недоразвитие мышления способствует и вторичному недоразвитию потенциально более сохранных гнозиса и праксиса (см. следующие разделы. Важнейшим Фактором возникновения вторичных нарушений развития является фактор социальной депривации Дефект в той или иной мере препятствует общению, тормозит приобретение знаний и умений. Своевременно неосуществленная психолого

педагогическая коррекция трудностей приводит к выраженной вторичной микросоциальной и педагогической запущенности, ряду расстройств в эмоциональной и личностной сферах, связанных с постоянным ощущением неуспеха (заниженность самооценки, уровня притязаний, возникновение аутистических черти т.д.)-. Необходимость наиболее ранней коррекции вторичных нарушений обусловлена особенностями самого психического развития детского возраста. Пропущенные сроки в обучении и воспитании автоматически не компенсируются в более старшем возрасте, а возникшее отставание требует уже более сложных и специальных усилий по его преодолению. Трудности в обучении создают не только педагогическую запущенность, но и стойкое отрицательное отношение к школе, которое в более старшем возрасте становится одним из основных факторов, формирующих нарушения поведения у подростков. Таким образом в процессе развития изменяется иерархия между первичными и вторичными, биологическими и социально обусловленными нарушениями Если на первых этапах основным препятствием к обучению и воспитанию является первичный дефект, то затем вторично возникшие явления психического недоразвития, атак же негативные личностные установки, вызванные неудачами в школе, нередко начинают занимать ведущее место в отношении к обучению и, иррадиируя на более широкий круг психологических возрастных проблем, препятствовать адекватной социальной адаптации. И наоборот, ранняя психолого-педагогическая коррекция дефекта во многом улучшает прогноз формирования личности и социальной компенсации этой группы детей.
3.4. Общее и частное в синдромах
дизонтогенеза Рассмотренные выше данные позволяют сделать вывод в отношении особенности структуры дизонтогенетических синдромов у детей. Вся патопсихологическая симптоматика в них расположена в порядке убывания ее специфичности по отношению к первичному дефекту. Как известно, патологическая симптоматика состоит из негативных и продуктивных симптомов. Первые отражают явления выпадения, повреждения психических функций вторые в большей мере указывают на остроту патологического процесса, чем на характер заболевания. Для детского возраста также характерны так называемые возрастные симптомы, которые уже более специфичны для возраста, в котором началось заболевание. Одни и те же возрастные симптомы могут наблюдаться при самой различной патологии. Они
36

являются утрированными, искаженными проявлениями нормальных возрастных фаз развития. Каждый из возрастов имеет свой стереотип реагирования на вредность. Чем меньше ребенок, тем большее место занимают возрастные симптомы в картине заболевания. Еще менее специфичны для заболевания так называемые вторичные нарушения. Лишь часть из них непосредственно зависит от характера первичного дефекта глухота — недоразвитие речи. В тоже время глухих и слепых детей объединяет целый класс сходных дизонтогенетических симптомов в виде задержки интеллектуального и эмоционального развития. Наконец, в качестве третичных симптомов выступают различные личностные расстройства.
Неспецифичными для определенных заболеваний являются также патологические изменения в тех функциях, которые в момент воздействия вредности находились в сензитивной фазе своего развития и, следовательно, отличались большей, чему уже сформированных функций, неустойчивостью, ранимостью. Так, например, при рано и злокачественно начавшемся шизофреническом процессе могут возникнуть явления умственной отсталости — следствие общей реакции мозга на вредность (так называемый олигофренический плюс. Уменьшение специфичности патологических симптомов также зависит от степени сложности исследуемого дефекта. Таким образом, чем сложнее строение психической функции, тем больше она опосредована рядом межцентральных взаимодействий, тем больше различных факторов может привести к возникновению патологической симптоматики более общего порядка. Поэтому часто возникают трудности в установлении причин­
но-следственных связей между первичным нарушением и всей остальной массой патологических симптомов, в том числе и диз­
онтогенетических. В связи с этим возникает необходимость анализа всех патологических симптомов по механизму их возникновения. Это важно как для понимания архитектуры синдромов аномалий развития, таки для их диагностики и дифференциации методов коррекции.

Глава 4 КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКОГО
ДИЗОНТОГЕНЕЗА
4.1. Типы классификаций психического
дизонтогенеза Классификация дизонтогенеза строится на основе выделения области психики, в которой первично возникли аномальные явления. Однако при этом нельзя не учитывать, что любая классификация является абстракцией и неспособна охватить во всей сложности изучение явления. Г. Е. Сухарева (1959) с позиций патогенеза нарушений развития личности различает три вида психического дизонтогенеза: задержанное, поврежденное и искаженное развитие Л.Каннер
[Kanner L., 1955] — недоразвитие и искаженное развитие. Клини­
чески близка к классификациям Л. Каннера и Г. Е. Сухаревой классификация нарушений психического развития, предложенная Я. Лутцем [Lutz J.. 1968]. в которой выделяются пять типов нарушений психического развития) необратимое недоразвитие связывается с моделью олигофрении
2) дисгармоническое развитие — с психопатией
— регрессирующее развитие — с прогрессирующими дегенеративными заболеваниями, злокачественной эпилепсией
3) альтернирующее развитие, включающее состояния асин- хронии как в виде ретардации, таки акселерации и наблюдаемое при самой различной соматической и психической патологии
4) развитие, измененное по качеству и направлению, наблюдаемое при шизофреническом процессе. По мнению Г. К. Ушакова (1973) и В.В.Ковалева (1979), основными клиническими типами психического дизонтотенеза являются два
1) ретардация, те. замедление или стойкое психическое недоразвитие (как общее, таки парциальное
2) асинхрония как неравномерное, дисгармоническое развитие, включающее признаки ретардации и акселерации. По нашему мнению, психический дизонтогенез может быть представлен следующими вариантами (табл. 2).
38

Таблица Варианты психического дизонтогенеза Аномалия
1. Недоразвитие
2. Задержанное развитие
3. Поврежденное развитие
4. Дефицитарное развитие
5. Искаженное развитие
6. Дисгармоническое развитие Чем вызвана Отставание в развитии Поломка в развитии
Асинхрония развития В основу этой классификации положены классификации диз­
онтогенеза Г.Е.Сухаревой (1959) и Л.Каннера [Kanner L., 1955]. Мы сочли целесообразным добавить в нее как самостоятельные варианты задержанное, дефицитарное и дисгармоническое развитие. Предлагаемая классификация дифференцирует отдельные варианты аномалий, исходя из основного качества нарушения развития. Выделяется группа аномалий, вызванных отставанием развития недоразвитие, задержанное развитие группа аномалий, в которых ведущим признаком является диспропорциональность (асин­
хрония) развития искаженное и дисгармоническое развитие и, наконец, грутша аномалий, вьрванная поломкой, выпадением отдельных функций дефицитарное и поврежденное развитие.
ГКак показывают клинико-психологические данные, при одном и том же заболевании могут сосуществовать различные варианты дизонтогенеза. Например, при ранней детской шизофрении можно наблюдать как задержанное и искаженное развитие, таки более грубую форму — недоразвитие (так называемый «олигофре- нический плюс) и даже поврежденное развитие (при злокачественном течении процесса. Эта особенность позволяет рассматривать отдельные варианты дизонтогенеза не как самостоятельные, независимые, образования, а, скорее, как синдромы аномального развития, которые нередко могут сочетаться друг с другом при преобладании какого-либо ведущего. Далее, при более подробном рассмотрении отдельных вариантов дизонтогенеза мы не стремились к воссозданию полной кли- нико-психологической структуры заболевания и даже вызванной им аномалии развития, а старались показать ряд закономерностей, характерных для того или иного типа дизонтогенеза.
39

4.2. Общее психическое недоразвитие Типичной моделью психического недоразвития является олигофрения По этиологии ее можно разделить на две основные группы — эндогенную (генетическую) и экзогенную. По мере развития ряда естественных наук (генетики, биохимии, эмбриологии, общей биологии и т.д.) все большее значение придается генетическим факторам, которые, как полагают, служат причиной более чем половины случаев умственной отсталости. Сюда прежде всего относится патология хромосомного набора. В настоящее время описано более 200 видов хромосомных аберраций, обусловливающих олигофрению. Как известно, наиболее часто из них встречается трисомия в й паре аутосом (болезнь
Дауна), частота которой составляет 1:700 новорожденных. Среди аномалий половых хромосом (синдромы Шерешевского — Терне­
ра, Клайнфельтера и др) слабоумие чаще всего наблюдается при синдроме Клайнфельтера (в 50 % случаев. Большая роль в возникновении генетических форм олигофрении принадлежит врожденным нарушениям обмена аминокислот, металлов, солей, жиров и углеводов вследствие врожденной неполноценности ферментных структур. Эти так называемые энзимопатические формы олигофрении обусловливают около
10 % умственной отсталости наследственного происхождения. В настоящее время среди факторов, вызывающих олигофрению, значительная роль придается полигенному типу наследования, при котором происходит накопление патологических генов. Возникновение экзогенных форм олигофрении связано спора жением мозга инфекциями, травмами и асфиксией. В настоящее время этому фактору отводится меньшая роль, так как обнаружено, что неблагополучные роды чаще бывают приплоде, неполноценном уже внутриутробно. Олигофрения, обусловленная поражением мозга в раннем детстве, связана с заболеванием менингитом, менингоэнцефалитом, возникшим как в результате нейроинфекции, таки тяжелых форм общесоматических инфекций дизентерии, кори, скарлатины и т.д. Определенное место принадлежит черепно-мозговым травмам, реже — опухолям.
Клинико-психологическая структура дефекта при олигофрении обусловлена явлениями необратимого недоразвития мозга в целом с преимущественной незрелостью его коры, в первую очередь — лобных и теменных отделов [Певзнер МС, 1959; Лебе­
динский В.В., 1982; Марковская И.Ф., 1993; и др. Ряд исследователей, в особенности отечественных [Лурия АР Мещеряков АИ, 1956; Лубовский В.И., 1978; и др, специально изучали особенности нейродинамики нервно-психиче­
ских процессов при умственной отсталости. Основной вывод, который был сделан в этих работах, состоял в том, что при олигофрении наблюдается нарушение общей нейродинамики, главным образом патологическая инертность, плохая переключаемость психических процессов. Существенно также, что эта инертность не во всех секторах психики одинакова. В большей степени она проявлялась в мыслительной сфере ив меньшей в сенсомото- рике [Лурия АР, 1973]. Психическое развитие в условиях патологической инертности обладает рядом особенностей.
Во-первых, не происходит своевременная инволюция более ранних форм психического реагирования. Сами новообразования характеризуются неустойчивостью, наблюдаются выраженные регрессивные тенденции при возникновении трудностей возвращения к более ранним формам активности.
Во-вторых, явления патологической инертности задерживают формирование сложных психологических образований, построенных по иерархическому принципу. В психической организации олигофрена доминируют жестко организованные системы связей, обладающие малой пластичностью и тенденцией к усложнению. На основании тестов интеллекта дети, у которых IQ = 70 и ниже, составляют группу умственно отсталых (дебилы — 50—70; имбе- цилы — 35—50; идиоты — 20 и ниже. Однако для диагностики структуры дефекта этих данных недостаточно, так как сходные количественные показатели могут наблюдаться при различных вариантах психической недостаточности. Поэтому количественные данные необходимо дополнить качественным анализом дефекта.
Г.Е.Сухаревой (1959) были сформулированы два основных клинико- психологических закона олигофрении тотальность нервно-психического недоразвития и 2) его иерархичность. Понятие тотальность означает, что в состоянии недоразвития находятся все нервно-психические ив определенной мере даже соматические функции, начиная от врожденной несфор- мированности ряда внутренних органов (порок сердца, нарушение строения желудочно-кишечного тракта и других систем, недоразвития роста, костной, мышечной и других систем, не- сформированности сенсорики и моторики, эмоций и кончая недоразвитием высших психических функций, таких, как речь, мышление, формирование личности в целом. Однако принцип тотальности психических нарушений при олигофрении нуждается в известных ограничениях, когда это касается легких форм умственной отсталости. Больные дети показывают иногда более высокие результаты, чем можно было от них ожидать. Чаще всего это наблюдается в области сенсомоторного интеллекта.