Пакеты услуг Пакеты медицинских услуг
Перераспределение видов медицинской помощи с учетом поэтапного повышения ставки взносов государства за экономически неактивное население
ГОБМП
Ставка взносов
ОСМС
4%
5%
5%
5%
6%
7%
2017
2018
2019
2020
2023
2024
- скорая помощь;
- санитарная авиация;
- СЗЗ (12);
- вакцинация;
- АПП с АЛО для непродуктивно занятого населения
- скорая помощь;
- санитарная авиация;
- СЗЗ (2);
- вакцинация
- скорая помощь;
- санитарная авиация;
- СЗЗ (2);
- вакцинация
- скорая помощь;
- санитарная авиация;
- СЗЗ (2);
- вакцинация
- АПП с АЛО;
- стационарная помощь с исключением СЗЗ;
- ВТМУ;
- Стационарозам-щая медпомощь без СЗЗ;
- Долгосрочный уход
- АПП с АЛО;
- стационарная помощь с включением СЗЗ (+4);
- ВТМУ;
- Стационаро-замещающая медпомощь;
- Долгосрочный уход
- АПП с АЛО;
- стационарная помощь с включением СЗЗ (+10);
- ВТМУ;
- Стационаро-замещающая медпомощь;
- Долгосрочный уход
- АПП с АЛО для всех членов ОСМС;
- стационарная помощь с включением СЗЗ (+10);
- ВТМУ;
- Стационаро-замещающая медпомощь;
- Долгосрочный уход
- АПП с расширенным АЛО для всех членов ОСМС;
- стационарная помощь с включением СЗЗ (+10);
- ВТМУ;
- Стационаро-замещающая медпомощь;
- Долгосрочный уход
- АПП с расширенным АЛО для всех членов ОСМС;
- стационарная помощь с включением СЗЗ (+10);
- ВТМУ;
- Стационаро-замещающая медпомощь;
- Долгосрочный уход
- скорая помощь;
- санитарная авиация;
- СЗЗ (8);
- вакцинация;
- АПП с АЛО для непродуктивно занятого населения
- скорая помощь;
- санитарная авиация;
- СЗЗ (2);
- вакцинация;
- АПП с АЛО для непродуктивно занятого населения
ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ
В РАМКАХ ОСМС
В Казахстане ГОБМП не предоставляется:
- Иностранцам и членам их семей, постоянно проживающим в РК с видом на жительство
- Лицам без гражданства
- Иностранцам, временно проживающим в Республике Казахстан
Иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Республики Казахстан, а также оралманы пользуются правами и несут обязанности в системе обязательного социального медицинского страхования наравне с гражданами Республики Казахстан, если иное нем предусмотрено настоящим Законом.*
Внесение изменений в ЗРК «Об обязательном социальном медицинском страховании» в части предоставления медпомощи:
- Неработающим оралманам и их членам семей в течение одного года за счет взносов государства (так как статус «оралман» предоставляется на 1 год, если он за этот период не получает гражданство, то он считается как «иностранец»;
- Неработающим иностранцам и членам их семей, постоянно проживающим в РК наравне с гражданами РК;
- Работающим иностранцам и членам их семей на общих основаниях
*Пункт 2, статьи 2 Закона Республики Казахстан от 16 ноября 2015 года № 405-V ЗРК «Об обязательном социальном медицинском страховании»
Иностранцы и оралманы
закуп услуг
Как изменится закуп медицинских услуг?
ГЕРМАНИЯ – ОПЛАТА МЕДПОМОЩИ
- больше 100 фондов
- основная функция – оплата оказанной медицинской помощи в рамках ОСМС
- минимальное влияние на поставщиков медицинской помощи
Демократичный процесс контрактирования
Разброс силы закупщика, пассивная оплата нежели закуп медпомощи
ЛИТВА – ЭЛЕМЕНТЫ СТРАТЕГИЧЕСКОГО ЗАКУПА
- Минздрав утверждает единые правила и приоритеты контрактирования
- Национальный Фонд аккумулирует все средства и распределяет территориальным фондам
- Территориальные фонды по установленным правилам заключают контракты с поставщиками
- Существуют элементы отбора поставщиков
- ОМС является одним из основных рычагов для влияния на систему оказания медицинской помощи с целью рационализировать сеть поставщиков и повысить их эффективность
Эффективное воплощение политики здравоохранения
Недостаточная автономия Фонда
СТРАНА
ХАРАКТЕРИСТИКА
+
-
СЕГОДНЯ КОМИТЕТ ОПЛАТЫ МЕДУСЛУГ ВЫСТУПАЕТ КАК ЕДИНЫЙ ПЛАТЕЛЬЩИК
- Единые правила по закупу медуслуг в рамках ЕНСЗ
- Обеспечение доступа специализированной медпомощи сельским жителям
- Оптимизация коечной мощности за счет внедрения новых технологий
- Формальный подход при выборе поставщика
- Отсутствие прозрачности процесса закупок
- Высокий риск коррупциогенности
- Отсутствие автоматизированной системы закупок
ЗАВТРА ФСМС БУДЕТ ВЫСТУПАТЬ
КАК СТРАТЕГИЧЕСКИЙ ЗАКУПЩИК
- Аккумулирует все средства для закупа (ОСМС + ГОБМП).
- Закупать медицинскую помощь применяя отбор поставщиков и влиять на поставщиков с целью усовершенствования системы здравоохранения (оптимизация потребления и инфраструктуры).
- Осуществляет централизованное финансирование всех видов услуг через головной офис ФСМС.
- Снижение заинтересованности местных исполнительных органов в усовершенствовании системы здравоохранения
+
-
+
-
Новая схема закупа медицинских услуг
МЕДОРГАНИЗАЦИИ
РЕГИСТРАЦИЯ В ЕДИНОМ РЕГИСТРЕ ПОСТАВЩИКОВ
СООТВЕТСТВУЕТ МИНИМАЛЬНЫМ НОРМАТИВАМ?
ДА
НЕТ
выбытие
ПЕРЕГОВОРЫ С ФСМС (ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФИЛИАЛОМ)
СОГЛАСОВАНЫ ОБЪЕМЫ УСЛУГ
И РАЗМЕР ОПЛАТЫ?
ДА
НЕТ
выбытие
КОНТРАКТ
- выбор поставщиков и закуп медицинских услуг будет осуществляться по двух-этапной модели согласно Единых правил контрактирования, утверждаемых Министерством здравоохранения и социального развития РК
- ФСМС выступает в роли стратегического закупщика услуг как в рамках ОСМС, так и по ГОБМП
- схема будет выстроена на основе интегрированной системы электронного здравоохранения и информационных систем всех медорганизаций - модернизация систем уже начата
- медорганизации, не имеющие своих информационных систем и возможности их создания, получат ключи доступа в систему электронного здравоохранения для работы в ней через личный кабинет
- тем самым, весь процесс, за исключением переговорной части, будет автоматизирован
- сведения в едином регистре поставщиков также будут автоматически актуализироваться, в том числе при обновлении базы данных по положительным и отрицательным рейтингам поставщиков – такие рейтинги будут формироваться ФСМС по результатам оценки качества оказанных услуг
- поставщики уникальных медицинских услуг (высокоспециализированные, высокотехнологичные) могут привлекаться вне схемы способом из одного источника
ПЕРВЫЙ ЭТАП
ВТОРОЙ ЭТАП
Новая схема оплаты медицинских услуг
ЛИТВА
- Оплата за весь спектр пакета услуг
- Региональный филиал выступает как страховщик жителей своей территории (от 0,5 до 1,0 миллиона жителей) :
- получает часть средств фонда на основе числа населения по половозрастным группам
- заключает контракты на оплату медпомощи оказанной им в любых медицинских организациях страны
- Филиалы принимают счета медорганизаций и направляют потребность в головной офис
- Получив средства из головного фонда филиалы производят оплату медорганизациям
+
-
- Медорганизации-контрактники ежедневно в автоматизированном режиме представляют информацию о пролеченных случаях в стационарах в формате, установленным уполномоченным органом в КОМУ.
- Филиалы КОМУ выборочно проверяют объем и качество услуг, принимают или не принимают к оплате
- Далее филиалы предоставляют потребность средств в КОМУ МЗСР.
- КОМУ МЗСР направляет средства в филиалы для дальнейшего перечисления на расчетные счета медицинских организаций
- KOMУ оплачивается только стационарная помощь
- Некачественная оценка пролеченных случаев
- Низкая прозрачность при принятии решений и невозможность оценки эффективности использования средств;
- Высокий уровень коррупциогенности;
- Проблема перераспределения средств
- Высокий уровень административных расходов
- Все виды предоставляемой медицинской помощи будут финансироваться через Фонд:
- ГОБМП - все виды медпомощи (Фонд как оператор)
- OCMC - все виды медпомощи (Фонд как закупщик)
- Медорганизации-контрактники ежедневно в автоматизированном режиме будут предоставлять информацию, которая будет доступна как филиалам Фонда, так и самому Фонду. Это даст возможность проведения ежедневного мониторинга и выборочной проверки услуг, оказанных населению по всей стране.
- Общая потребность будет предоставляться в Фонд к 25 числу ежемесячно.
- Головной офис Фонда, с учетом данных филиалов и заключений соответствующих структурных подразделений Фонда, перечисляет централизованно средства на расчетные счета медицинских организаций (аналогично как сейчас по ГЦВП)
- Централизация и прямая оплата с устранением дублирования, исключением потерь и возможностью своевременного перераспределения средств по регионам
- Основной фокус – на качество услуг с двойным контролем
- Оперативность и прозрачность оценки и принятия решений об оплате услуг со снижением человеческого фактора
- Снижение административных расходов
-
+
- Филиалы несут полную ответственность за соблюдение своих бюджетов
- Достаточный уровень прозрачности, так как проверка ведется по ясно установленным критериям и не выходит за рамки компетенции плательщика
- Возможная субъективность решений нейтрализуется тем, что проверка проходит post-factum, в процессе принятия окончательного решения медицинская организация имеет возможность оспаривать результаты
- Недостаточный уровень автоматизации
- Неиспользованные возможности централизовать расчет с медорганизациями
ПРЕДЛАГАЕМАЯ СИСТЕМА
ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ В РК
Тарифная политика при закупе услуг
Тарифы, которые сегодня рассчитаны под государственные медорганизации и не предусматривают возмещения инвестиций, будет пересмотрены и отразят РЕАЛЬНУЮ СТРУКТУРУ ЗАТРАТ, в том числе капитальные затраты и амортизационные отчисления, обслуживание медицинских и ИТ технологий, стоимость финансовых услуг и прочие расходы
- это создаст ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ РАЗВИТИЯ медорганизаций, позволит перейти от практики жесткого контроля объемов к системе оперативного мониторинга
- будет стимулировать ПРИВЛЕЧЕНИЕ ЧАСТНЫХ МЕДОРГАНИЗАЦИЙ к оказанию услуг в рамках ГОМБП и ОСМС, повысит интерес частного капитала во входе на рынок здравоохранения, в т.ч. по ГЧП
- будет концентрировать медицинские организаций на проведение ПРОФИЛАКТИКИ И РАСШИРЕНИЕ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙ ПОМОЩИ
- ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ – через подушевой норматив
- КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ УСЛУГИ – через тарифы по видам услуг
- СКОРАЯ ПОМОЩЬ – по числу вызовов
- ПРИЕМНЫЙ ПОКОЙ (при доставке пациента каретой скорой помощи)
- единый усредненный тариф на расширенные консультации
- 67% КЗГ при нахождении пациента в приемном покое не более 24 часов
- СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩАЯ ПОМОЩЬ – 25% КЗГ при больничном стационаре, 17% КЗГ при домовом уходе
- СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ – 100% КЗГ на каждый пролеченный случай
Схема лекарственного обеспечения в рамках ГОБМП и ОСМС
Медицинские организации
Единый
дистрибьютор
Список ЕД
Единый
дистрибьютор
ПАЦИЕНТ
Аптеки,
Амбулаторно –поликлинические организации,
Мед организации
ГОБМП и ФСМС
Список ОСМС
АЛО
Список ЕД
Список ОСМС
Возмещение
мед услуг
Оплата за
ЛС, ИМН
Самостоятельный закуп или через ЕД
(вне Списка ЕД)
Стационар
Оплата за
ЛС, ИМН
Список ЕД
- Дорогостоящие ЛС;
- Прямые контракты;
- Орфанные препараты;
- ОТП
Планируется расширение списка в рамках нозологий
Дистрибьютор
фармацевтическая
услуга
Фарм.
услуга
Возмещение
Элек. Рецепт
Дистрибьютор
Оценка качества медицинских услуг
ПРЕДЛАГАЕМАЯ СИСТЕМА
ТЕКУЩАЯ СИТУАЦИЯ В РК
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ
1. Параметры для оценки качества будут пересмотрены и будут включать:
а) обеспечение безопасности пациентов;
б) клиническая эффективность;
в) экономическая эффективность;
г) достижение целевых показателей и индикаторов поставщиками медуслуг.
2. ККМФД будет осуществлять гос.контроль, в т.ч.:
- контроль за соблюдением стандартов в области здравоохранения;
- проверка летальных случаев, в т.ч. по запросу ФСМС;
- проверка жалоб.
3. Фонд будет осуществлять проверку на основании заключенного договора с медорганизацией, в т.ч.:
- экспертизу объемов и качества пролеченных случаев;
- экспертизу обоснованности назначения ЛС и ИМН;
- мониторинг индикаторов конечного результата деятельности поставщиков.
4. По результатам проверок Фонд будет формировать базу данных медицинских организаций, имеющих положительные и отрицательные рейтинги.
- Параметрами оценки качества пролеченных случаев являются:
а) случаи летальных исходов;
б) жалобы со стороны пациентов;
в) случаи, внесеннные в ИС СУКМУ (соответствие установленным стандартам и правилам).
2. Территориальные департаменты КОМУ проводят экспертизу подлежащих к оплате случаев по результатам 20% выборки дефектов объема и качества.
3. Контроль качества случаев со смертельным исходом осуществляется ККМФД.
Литва. Фонд ОМС не является основным агентом, проверяющим качество, и концентрируется на проверке соответствия установленным стандартам (=качество процесса).
Параметры для оценки:
- Соответствие лицензии медорганизации
- Соответствие специальным требованиям (стандарту) для этой медуслуги: диагноз, примененная диагностическая технология, метод лечения (операция или процедура), участвовавшие специалисты, вспомогательные службы
- Соответствие кодирования диагнозов и процедур к стандарту кодирования
- При выписке рецептов – соответствие установленным показаниям, дозировке и т.д.
Литва:
Существует 2 вида резерва:
- основной (1,5% от поступлений);
- управления риском (остальные средства), (размер не фиксирован, фактически – 3-4%).
Резерв формируется за счет остатка резерва прошлого года, отчислений текущего года и избытка оборотных средств.
Словакия:
Согласно Закона о страховых медицинских организациях и надзору в здравоохранении (§6, п.9):
- СМО обязаны формировать технические резервы:
- для оплаты МП, которая не была заявлена на отчетную дату;
- для оплаты МП, которая была произведена, но не оплачена на отчетную дату;
- для оплаты МП, страхователям из списка ожидающих плановую МП.
Резервы формируются при наличии прибыли за финансовый год в размере не менее 20% от прибыли за предыдущий финансовый год, но не более 20% от оплаченного капитала.
Россия:
Страховая мед.организация формирует следующие резервы:
- резерв оплаты медицинских услуг (РОМУ) - остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;
- запасной резерв (ЗР) (в объеме 4% от поступлений);
- резерв финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ) не должен превышать двухнедельного запаса средств на оплату МП.
Обеспечение финансовoй устойчивости
ДЕЙСТВУЮЩАЯ СИСТЕМА
Международный опыт
- Согласно Постановлению Правления Национального Банка Республики Казахстан от 06.05.2014 г. № 76, страховые резервы, обязательные для формирования страховой организацией, включают в себя:
1. Резерв незаработанных премий (РНП) - часть страховой премии, предназначенная для исполнения обязательств по обеспечению предстоящих выплат;
2. Резервы убытков: 2.1) резерв произошедших, но незаявленных убытков (РПНУ) 2.2) резерв заявленных, но неурегулированных убытков (РЗНУ)
1. В рамках ОСМС для обеспечения финансовой устойчивости предусматривается:
а) взносы государства будут осуществляться от официальной средней зарплаты позапрошлого года (т.е. для 2017 года берётся показатель 2015 г.). Они дают возможность компенсировать государством потерь системы ОСМС в случаях экономического спада.
б) инвестирование на стандартный набор финансовых инструментов через Национальный банк;
в) предлагается формировать следующие резервы:
- ежемесячный неинвестируемый неснижаемый остаток в объеме не менее 50 млрд.тенге;
- резервы на покрытие непредвиденных расходов в размере 3% от объема взносов и отчислений в Фонд СМС;
- оборотные средства для покрытия ежемесячных счет-фактур, представленных за текущий месяц, после 25-го числа, а также в случаях превышения объема представленных услуг по сравнению с объемом, указанном в договоре.
ПРЕДЛАГАЕМАЯ СИСТЕМА
|
Скачать 0.93 Mb.