Вопрос 1 Особенности строения чло у детей
 Скачать 130.79 Kb.
|
|
Вопрос № 54 Хронический периостит Обычно развивается в результате нерациональной терапии периодонтитов, чаще – временных зубов. Такой очаг инфекции, помимо сенсибилизации организма при неблагоприятных воздействиях дает начало местному вяло протекающему воспалительному процессу. У детей преобладает форма первично хронического периостита. Первично хроническому периоститу могут предшествовать обострения хронического периодонтита. Клиника: жалобы на легкие боли, незначительное повышение температуры тела, появление припухлости в области н/ч или в/ч. Об-но: с первых дней заболевания при пальпации определяется плотный эластичный инфильтрат, спаянный с челюстью, слегка болезненный. Постепенно этот инфильтрат приобретает хорошо выраженные контуры и становится плотнее. На в/ч процесс локализуется на ее передней стенке. На н/ч – снаружи и по нижнему краю, но в более поздних стадиях может распространяться на все отделы челюсти, включая язычную поверхность. Если зуб, давший начало хроническому периоститу удален, то наблюдается вялое течение процесса с последующим выздоровлением. Если зуб не удален, процесс прогрессирует. Общее состояние больного с хроническим периоститом, как правило, не нарушено. Картина крови меняется мало. Дифференцировать с: хроническим остеомиелитом, с опухолями. Принципы лечения: удаление причинного зуба, физиотерапия. Антибиотикотерапия малоэффективна. Острый периостит редко переходит в хронический. Рентген-диагностику проводят, даже если зуб не лечен или запломбирован. Вопрос № 55 Острый одонтогенный остеомиелит. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Остеомиелит – это гнойно-некротическое воспаление, протекающее в костной ткани. Частота острого одонтогенного остеомиелита – 2% от всех больных. Наибольшее кол-во – дети от 3 до 8 лет. Частота на н/ч и в/ч неодинаковы. Различают: Ограниченный остеомиелит (в пределах 2-3 зубов, захватывается только альвеолярный отр-к). Очаговый. Идет распространение на тело и ветвь челюсти. Диффузный. Тотальное поражение половины или всей челюсти. Течение остеомиелита на в/ч и н/ч различны. На в/ч – рассыпной тип иннервации и кровоснабжения, поэтому нарушение микроциркуляции незначительно. На н/ч нет рассыпного типа кровоснабжения, в процесс вовлекаются не только венулы, артериолы, но и нижнечелюстная артерия. Если она тромбируется, то возникает тяжелая интоксикация. Этиология: золотистый стафилококк, синегнойная палочка, протей и т.д. Патогенез.В костном мозгу появляются темно-вишневые участки(тромб), затем м/у ними появляются желтоватые озерца разной формы и величины. Микроскопически: множественные очаги костной инфильтрации и гнойное расплавление тканей, обилие микроорганизмов. Сосуды тромбируются, на периферии расширены, костные балочки инфильтрированы лейкоцитами. Встречаются участки омертвевшей кости, расположенные в гнойных очагах. Клиника.Начало заб-я в большинстве случаев связано с появлением боли, отека мягких тканей и повышением температуры тела до 38 градусов. В центре отечных тканей формируется инфильтрат с гиперемией и напряжением кожи, в дельнейшем в центре инфильтрата определяется флюктуация. Течение остеомиелита может сопровождаться ограниченным открыванием рта. Необходимо спросить, болел ли зуб, соседние зубы становятся подвижными, в них возникают пульсирующие иррадиирущие боли. На 5-6 день заб-я из десневых карманов выделяется гной. Десна воспалена, нарушается чувствительность области подбородочного нерва. В соседних зубах наблюдается восходящий пульпит и периодонтит. СО в области поражения гиперемирована, отечна, цианотичная с обеих сторон (идет формирование двух абсцессов). Изменяется анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево(появление палочкоядерных лейкоцитов) , СОЭ до 40. Анализ мочи: появляется белок и цилиндры. Рентгенограмма причинного зуба: картина хронического периодонтита. Острый период длится 7-10 дней. Лечение: 1. В условиях стационара производят удаление причинного зуба. 2. Вскрытие и дренирование гнойных очагов. 3. Антибиотикотерапия. 4. Десенсибилизирующая терапия. 5. Дезинтоксикационная терапия. 6. Общеукрепляющая терапия. 7. Иммуностимуляция. 8. Физиолечение. Вопрос № 56 Хронический остеомиелит. Этиология, клиника, патогенез, лечение. Происходит формирование свища с появлением грануляций. Деструкция костной ткани остается. В детском возрасте часто наблюдается продуктивный остеомиелит с напластованиями кости. Хронический одонтогенный остеомиелит. С преобладанием деструкции: - Рарифицирующая форма. Хорошая реактивность, практически не бывает секвестров. - Секвестрирующая форма. Большие участки некроза не рассасываются. 2. С преобладанием продуктивных гиперпластических процессов – первично хронический остеомиелит. Деструктивная форма. Чаще возникает в возрасте 3-12 лет. Основной путь проникновения инфекции – временные моляры и первый постоянный моляр. Больные жалуются на наличие свищевых ходов( наружные и внутренние) с гнойным отделяемым. Общее состояние – удовлетворительное. При объективном обследовании из свища выделяется гной, выбухает грануляционная ткань. При зондировании определяется секвестр. На рентгенограмме наблюдается некротизированный участок кости, который более плотный по сравнению со здоровой тканью. Сроки формирования секвестров: на в/ч – 4 недели, на н/ч – 6-8 недель. При закрытии свищевого хода происходит активация процесса. После 6-8 недель происходит отторжение секвестров и выздоровление. Частое осложнение – патологический перелом челюсти. Хронический остеомиелит длится годами при наличии свищевого хода. Гиперпластическая форма. Чаще возникает у детей старших возрастных групп. Развивается из-за длительного сохранения разрушенного зуба, который является первоисточником инфекции. Характерна цикличность течения процесса, периоды обострения могут следовать один за другим. В этих случаях увеличивается припухлость, возникают боли в челюсти или зубах, затрудняется открывание рта. Пальпация челюсти бывает болезненна, увеличиваются регионарные лимфоузлы. Обострение длится 1-2 недели. С каждым обострением увеличивается утолщение кости, возникает выраженная деформация челюсти. При поражении мыщелкового отростка отмечается стойкое ограничение открывания рта. На рентгенограмме: 2 основных компонента: чередование зон уплотнения костной ткани и очагов разрушения. Утолщение кости идет как за счет периостального, так и за счет эндостального остеогенеза. Периостальные напластования – слоистые в начальных фазах, постепенно сливаются с материнской костью и становятся неразличимыми на рентгенограмме. При гиперпластической форме из очага высеиваются, в основном, атипичные формы стафилококков. Принципы лечения. Проводят операцию секвестрэктомию после окончательного формирования секвестра. При гиперпластической форме производят оперативное вмешательство, включая декортикацию челюсти, удаление патологических очагов и избыточного образования кости. Вопрос № 57 Оказание неотложной помощи при острых гнойных формах заболеваний. Показания к госпитализации Вопрос № 58 Травмы зубов (ушиб зуба, вывих, перелом зуба) Ушиб – травма без повреждения зуба. Жалобы на слабую боль при накусывании, отек мягких тканей, в анамнезе – травма. Об-но: отек мягких тканей, подвижность 1 степени, может быть разрыв сосудисто-нервного пучка, со временем может возникнуть окрашивание зуба гемосидерином - серо-синий зуб. Сразу после травмы проведение ЭОД не является точным показателем, т.к. происходит шок пульпы. При несформированных корнях ЭОД снижено, возбудимость пульпы повышена. На рентгенограмме – расширенная периодонтальная щель, нужно обратить внимание на сформированность верхушки корня. Лечение: избирательное пришлифовывание, диета, исключается грубая пища, наблюдение через 1,5 мес., через 6 мес. Больного ставят на «Д» учет. В ходе этого обследования проводят проверку жизнеспособности пульпы и оценивают интенсивность формирования корня. Если пульпа погибла (оценивают через 6-8 недель по данным ЭОД) и корень не сформирован, то проводят глубокую ампутацию пульпы. Если корень сформирован, производят экстирпацию пульпы. При дисколорите – реставрация. Вывихи зубов. Делятся на: полный, неполный, вколоченный. Полный вывих. Характеризуется полным выпадением зуба из лунки, с разрывом периодонта и циркулярной связки. Как правило, повреждаются верхние резцы «зуб в руке». Если зуб постоянный, корень сформирован и с момента травмы прошло не более 1часа; при сформированности корня более, чем на 2/3 показана реплантация, если менее, чем на 2/3 – удаление зуба. Постоянные сформированные зубы депульпируют в руке, а затем реплантируют. Реплантация. Необходимо поместить зуб в теплый солевой раствор, чтобы исключить пересыхание волокон периодонта. Исключить антисептическую обработку зуба. Не производить кюретаж лунки. Провести эндодонтическое лечение зуба. После введения в лунку зуб зашинировать. Неполный вывих. Происходит разрыв части волокон периодонта, зуб находится в лунке, клинически меняется положение зуба по отношению к другим зубам, а так же выявляется его подвижность в разной степени. Делится на: вколоченный (интрузивный) вывих; экструзивный (из лунки). Жалобы на боль при накусывании на зуб, подвижность зуба в разной степени. Об-но: цвет зуба не изменен, ЭОД в норме, на рентгенограмме наблюдаются утолщение периодонтальной щели и ее расширение. Лечение: установление зуба в первоначальное положение, необходимо шинирование. Вколоченный вывих. Характеризуется погружением зуба в лунку, клинически зуб стал короче других. Протекает с разрывом сосудисто-нервного пучка, перкуссия зуба болезненна незначительно. На рентгенограмме: периодонтальная щель отсутствует. Лечение: Молочный зуб удаляют. Репозиция, иммобилизация и наблюдение. Наблюдение, если корень не сформирован. Переломы зубов. Перелом коронки. Без вскрытия камеры зуба. в пределах эмали. в пределах эмали и дентина. Жалобы: на эстетический дефект, болезненность от любого раздражителя, чувствительность зуба. Об-но: в пределах эмали дефект безболезненный, только эстетический дефект, ЭОД при дефекте а пределах эмали – 2-4 А; в пределах эмали и дентина ЭОД до 20 мкА (как при кариесе). в пределах эмали и дентина: холодовая проба «+», зондирование болезненно. С повреждением пульпы (сосудисто-нервного пучка). Жалобы: сильные боли от любого раздражителя, косметический дефект. Об-но: оголенный нерв, вскрытие пульпы зуба, зондирование резко болезненно. ЭОД от 20 до 40 или 100 мкА, если с момента травмы прошло несколько дней. Лечение переломов коронковой части зуба.
Перелом корня зуба. Поперечный. На уровне верхушки корня. - на уровне ½ - на уровне 1/3. 2. Продольный. 3. Косой. 4. Оскольчатый. Жалобы: болезненность и подвижность в разной степени. Об-но: при любом из переломов есть подвижность от 1до3 степени, может быть изменение положения зуба, разрыв мягких тканей. Лечение: Молочный зуб – удаление; продольный, Оскольчатый перелом – удаление. Верхушечный перелом на уровне 1/3 – эндодонтическое лечение + резекция верхушки корня. Перелом на уровне ½ - эндодонтическое лечение с применением штифта, коронковое эндодонтическое лечение с восстановлением на штифте. Обязательно «Д» наблюдение и противовоспалительная терапия в ходе лечения. Вопрос № 59 Повреждение челюстных костей
Преимущественно встречаются в 5-7 лет, чаще на в/ч. Переломы альвеолярного отр-ка соответствуют разрывам СО десны, а так же вывихам и переломам зубов. Может нарушаться прикус. Отмечается боль при накусывании и давлении на альвеолярный отросток. Окончательный диагноз ставится по рентген-снимку.Лечение: молочные зубы шинируют зубодесневой шиной, постоянные – проволочной шиной. Время шинирования -1 мес. ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ. Переломы на н/ч. У детей нередко встречаются поднадкостничные переломы, обычно они одиночные. Диагностика затруднена из-за отеков и гематом. Отек и гематома появляются в первые часы после травмы и, вследствие хорошо развитой подкожно-жировой клетчатки, довольно интенсивно нарастают. Признаками перелома являются боль, деформация, патологическая подвижность в области перелома, крепитация, нарушение артикуляции. 1. Одинарные переломы подподбородочного отдела н/ч. Возникают в месте приложения действующей силы, смещение отломков тем больше, чем латеральнее от средней линии локализуется прелом и чем больше сила удара. Линия перелома обычно располагается строго по центру. При клинико-рентгенологическом исследовании травма подбородочного отдела обычно сочетается с переломом одного или двух мыщелковых отростков. 2.Одинарные переломы бокового отдела тела н/ч. Возникают вследствие прямого приложения силы и сопровождаются наиболее выраженным смещением отломков, когда линия перелома проходит вертикально. Меньший отломок, как правило, смещается кверху и разворачивается внутрь за счет сокращения внутренней крыловидной и жевательной мышц. Больший отломок бывает опущен вниз, смещен кзади и в сторону перелома за счет собственной тяжести и тяги передней и задней групп мышц. Прикус значительно нарушается. Переломы н/ч в области угла. Возникает от прямого приложения силы, но могут быть и отраженными. Они характеризуются отсутствием смещения костных фрагментов, разрывы надкостницы наблюдаются редко. Переломы ветви н/ч. Могут быть поперечными, косыми, продольными. Встречаются относительно редко и не сопровождаются смещением отломков, что можно объяснить удерживающей силой двух групп жевательных мышц, охватывающих ветвь снаружи и с внутренней стороны и с сохранением периоста. Из-за сильных болей ребенок щадит челюсть и не открывает рта. Двойные переломы тела н/ч. Всегда сопровождаются смещением отломков. Боковые отломки с ветвями смещаются вверх и к средней линии, а центральные смещаются вниз и кзади. Дистальное смещение отломков сопровождается нарушением внешнего дыхания. Переломы одного или более мыщелковых отростков. Возникают вследствие ударов в область ветви челюсти или в область подбородка. В последнем случае развивается так называемые отраженные переломы одного или двух мыщелковых отростков. Переломы могут протекать как поднадкостнично, так и с разрывом надкостницы. Часто клинически слабо выражены симптомы перелома, среди которых можно отметить незначительную припухлость впереди козелка уха, болезненность в этой области при пальпации. Иногда – ограничение движений н/ч. Переломы, сопровождающиеся разрывом надкостницы, очень часто сопровождаются вывихом головки н/ч. Под действием силы тяги наружной крыловидной мышцы головка смещается внутрь, а под действием силы удара в область подбородка может оказаться вколоченной в суставную ямку или наружный слуховой проход. При изолированных полных переломах одного мыщелкового отростка челюсть подтягивается жевательными мышцами вверх и в сторону повреждения. Клинически это выражается укорочением ветви и нарушением прикуса в области моляров на стороне перелома. При переломах обоих мыщелковых отростков челюсть смещена вверх и кзади с образованием открытого прикуса. Переломы в/ч. Это – тяжелые повреждения, почти всегда сопровождаются переломом основания черепа и сотрясением мозга. Переломы в/ч являются открытыми, т.к. возникают разрывы С.О. полости рта, носа, в/ч пазух. При обследовании обращают внимание на уплощение или удлинение лица, при двусторонних переломах вместе с нижними стенками глазницы могут опускаться глазные яблоки. При односторонних переломах это отмечается только на поврежденной стороне и сопровождается диплопией. Может быть кровотечение из носа, кровоизлияние в клетчатку орбиты. Кровотечение из ушей, ликворея из носа или из ран в/ч указывают на повреждение основания черепа. Самым достоверным признаком перелома в/ч является ее подвижность. При отрыве в/ч с двух сторон она опускается вниз при открывании рта и поднимается вверх с помощью зубов н/ч при закрывании. Смещение отломков в/ч зависит от силы и направления удара. Лечение проломов н/ч. 1. Антибиотикотерапия Проводится индивидуально, если нет сопутствующей патологии, можно не назначать. Витаминотерапия. Витамин Е, аскорбиновая кислота. Глюконат кальция. Физиотерапия. В первые 2 суток – холод, с3-х суток – атермические дозы УВЧ. Лечебная физкультура с 14-го дня. Способы фиксации челюсти. Проволочная шина. Каппы из быстротвердеющей пластмассы. При переломах без смещения используют пращевидную повязку с резиновой тягой.. При переломах мыщелкового отростка – шины с наклонной плоскостью, при смещении отломков – шины каппа из быстротвердеющей пластмассы с зацепными петлями на в/ч и н/ч. Продолжительная иммобилизация создает опасность развития анкилоза, поэтому необходима ранняя функция сустава. При переломах мыщелкового отростка с вывихом головки челюсти проводят хирургические методы фиксации. Лечение переломов в/ч также проводят хирургическим методом. |