эндопериодонтит. Вопрос этиология и патогенез эндопериодонтальных поражений
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
!Антибиотики назначаются только при повышении температуры тела. Мотивация, обучение гигиене полости рта. При всех вариантах лечения необходимо полностью удалить содержимое кармана, тогда острая фаза будет намного короче. Лечение в острой фазе должно быть максимально эффективно. Необходимо знать, что чем быстрее устранен острый период воспаления, тем больше шансов восстановить остеопороз межальвеолярной кости. 2-е посещение 1. Ревизия очага, антисептическая обработка. 2. Профессиональная гигиена. 3. Коррекция индивидуальной гигиены и повторная мотивация. 4. Планирование дальнейшего комплексного лечения заболевания периодонта: 1 стадия - этиологическое лечение Профессиональная гигиена в полном объеме Коррекция имеющихся некачественных пломб, коррекция имеющихся протезов Избирательноепришлифовывание зубов Предварительное шинирование Оценка результатов 1 стадии лечения 2 стадия - коррегирующее лечение Хирургическое лечение:в период ремиссии проводят лоскутную операцию с обработкой корня и без радикального вмешательства на кости. периодонтальная хирургия эндодонтическое лечение зубов зубосохраняющие операции (гемисекция, ампутация корней и др.) Ортопедическое лечение: Окончательное (постоянное протезирование) Ортодонтическое лечение или стабилизация зубов Оценка результатов 2 стадии лечения 3 стадия- реабилитационные лечебные мероприятия: Контроль гигиены полости рта Удаление зубных отложений Определение окклюзионных взаимоотношений Оценка периодонтальных карманов Определение подвижности оставшихся зубов Удаление зубов неоправдавших прогноз ОСТРЫЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ. Острый язвенный гингивит — это воспалительно-деструктивное заболевание десны, характеризующееся образованием язвы с характерными признаками и симптомами. Согласно классификации: острый язвенный гингивит [ВОЗ, 1994]. Эпидемиология: по данным ряда исследований, острый язвенный гингивит имеет распространенность 0,5-0,7 % среди населения Европы и США в возрасте от 18 до 30 лет. В последние 20 лет распространенность заболевания в развитых станах значительно снизилась. Микробиология: При микробиологическом исследовании содержимого некротического налета обнаруживаются разнообразные бактерии, однако спирохеты и фузобактерии превалируют и являются обязательными микроорганизмами, выделенными среди флоры, которая вызывает язвенное поражение. Этиология. Локальные этиологические факторы развития острого язвенного гингивита: - плохая гигиена полости рта; - роль микрофлоры (преобладание спирохет, бактероидов, фузобактерий в зубном налете); - роль анатомо-физиологических особенностей строения челюстей. Системные: - значение общесоматического состояния пациента в развития острого язвенного гингивита; - переутомление; - роль курения в развитии заболевания; - возраст пациента; - пора года (сентябрь/октябрь, декабрь/январь). Результаты исследований, проведенных в последние десятилетия, показывают, что данное заболевание является результатом агрессии микроорганизмов полости рта в условиях иммуносупрессии организма человека. Заболевание часто ассоциируется с переутомлением, стрессом, эмоциональными перегрузками, системными заболеваниями, курением и др. Один из синонимов заболевания — окопный рот — имеет свои исторические корни в периоде 1-й Мировой войны, когда все выше перечисленные факторы, безусловно, присутствовали, и заболевание имело высокую распространенность среди солдат. Патогенез: В патогенезе острого язвенного гингивита особое значение имеют измененная реактивность организма и снижение резистентности тканей периодонта к аутоинфекции полости рта, особенно к грамотрицательным бактериям. Гингивит чаще проявляется в молодом возрасте на фоне снижения резистентных сил организма, дефиците витаминов. Большое значение в развитии острого язвенного гингивита имеет стресс, поскольку он вызывает блокаду мононуклеарных макрофагов и стимулирует продукцию глюкокортикоидов. Поражается десна верхней и нижней челюстей, реже заболевание локализуется на одной челюсти. ДИАГНОСТИКА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТРОГО ЯЗВЕННОГО ГИНГИВИТА. Диагноз острого язвенного гингивита основан на анамнестических данных и клинической картине. Микробиологические исследования используют для подтверждения клинического диагноза, но они не являются определяющими. Однако, дополнительное исследование необходимо для дифференциальной диагностики с острым язвенным гингивитом при специфических инфекциях: дифтерия, сифилис (вторичный период), стрептококковой и гонококковой гингивитах, ВИЧ-инфекции и др. Основные диагностические методы Жалобы: - боль в десне тупая/ноющая от умеренной до очень сильной, боль при приеме пищи и попытке проведения гигиены полости рта; - спонтанная кровоточивость десны; - дискомфорт в полости рта (связанный с горьким/металлическим привкусом и неприятным гнилостным запахом); - нередко присутствуют жалобы, связанные с общей интоксикацией организма (головная боль, разбитость, бессонница, потеря аппетита, повышение температуры). Анамнез Анамнез жизни. Курение (ухудшает микроциркуляцию в тканях периодонта, фактор ретенции зубного налета); злоупотребление алкоголем, стресс, инфекции верхних дыхательных путей. Анамнез заболевания. Пациент не мотивирован на осуществление тщательной гигиены полости рта, пренебрегает рекомендациями стоматолога, обращается для лечения только по поводу острой боли. Часто выявляется предшествующий хронический гингивит различной степени тяжести. Данные объективных методов исследования 1)Внешний осмотр В редких (тяжелых) случаях возможны симптомы общей интоксикации: лимфоаденопатия, повышение температуры тела, общее недомогание. Тяжесть острого язвенного гингивита обусловливается протяженностью воспалительного процесса, а также степенью выраженности местных клинических проявлений. 2)Местный статус: - обычно, обильные зубные отложения (как зубного налета, так и зубного камня), что свидетельствует о плохой гигиене полости рта. Показатели индекса OHI-S неудовлетворительные. - зловонный запах из полости рта связан с аккумуляцией некротизированных тканей и продуктов жизнедеятельности анаэробных бактерий; - изъязвление маргинального края десны и некроз межзубных сосочков с формированием фестончатого десневого контура; - серого цвета псевдомембрана покрывает поверхность десны, при удалении которой обнажается кровоточащая поверхность; - заболевание локализуется в пределах десны. 3)Ключевые признаки: - изъязвление и некроз межзубных сосочков; - боль; - запах изо рта; - повышение температуры тела на 1°С по сравнению с нормой. 4)Дополнительные диагностические тесты: - микробиологические исследования свидетельствуют о преобладании грамотрицательной микрофлоры; - показатели общего и биохимического анализа крови отражают состояние патологического процесса. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ЯЗВЕННОГО ГИНГИВИТА. Острый язвенный гингивит следует дифференцировать с острыми гингивитами при специфических инфекционных заболеваниях, аллергических реакциях, проявлениями в полости рта ВИЧ-инфекции и др.
ТАКТИКА СТОМАТОЛОГА ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ И ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ЯЗВЕННОГО ГИНГИВИТА. Планирование лечения осуществляется с учетом общего состояния пациента (в том числе, наличия у пациента системной патологии), в редких, тяжелых случаях необходима госпитализация. В большинстве случаев лечение проводится амбулаторно, предусмотрена необходимость больничного листа. В целом, план лечения состоит из выполнения ряда этапов: -оказания неотложной помощи, -основных лечебно-профилактических мероприятий, -поддерживающей терапии. Поддерживающая терапия включает в себя периодическую оценку состояния периодонтальных структур для своевременного проведения профилактики и лечения вновь возникших и ранее вновь возникших и ранее имевшихся очагов поражения периодонта. Неотложное лечение проводится в течение нескольких посещений. Пациента наблюдают на протяжении 2-х недель. Не ранее, чем через месяц после острого периода по показаниям проводят радикальные мероприятия (хирургическое лечение). Лечение язвенного гингивита должно быть особенно активным в первое посещение. При правильно проводимой терапии значительное улучшение наступает уже через 12-24 часа. Сначала производится обезболивание пораженных участков. Затем удаляются некротизированные ткани. Эту манипуляцию выполняют острым экскаватором, можно ватными тампонами. Хороший результат дает аппликация протеолитических ферментов. Нужно стремиться удалить весь некротический налет в первое же посещение. Одновременно устраняются назубные отложения, сошлифовываются острые края зубов. Пациенту назначают курс противовоспалительных и антибактериальных препаратов. Со второго посещения, при улучшении общего состояния и местного статуса, применяют аппликации средств, улучшающих эпителизацию изъязвленных поверхностей. МЕТОДЫ И СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ЯЗВЕННОМ ГИНГИВИТЕ. 1-е посещение: Обезболивание Аппликационная анестезия, особенно в виде аэрозолей (лидокаина 10%, Peril-spray) или геля(AnaesthoGel, Xylonor) на основе лидокаина. Удаляются некротизированные ткани. Максимально, насколько позволяет самочувствие пациента, удаление очагов некроза, зубных отложений (предпочтительнее острыми кюретками, экскаваторами) и орошение 3 %-ным раствором перекиси водорода до показателей OHI-S<0,6. Следует отметить, что чередование кюретажа с обработкой полости рта 3 %-ным раствором перекиси водорода крайне необходимо. Применение ферментных препаратов. Трипсин, химотрипсин (лучше в сочетании с антибиотиками), а также хонсурид. Провести обучение гигиене полости рта, мотивацию к тщательному уходу за полостью рта. Рекомендуется избегать курения и употребления алкоголя. Назначение медикаментозного лечения. Местное: Пациенту назначают в первый день полоскание полости рта 1,5 %-ным раствором перекиси водорода каждый час. Хорошие результаты дает применение антрибиотиков или их сочетание с глюкокортикоидами в виде аппликаций, паст, мазей и лечебных повязок.Местную терапию заканчивают наложением лечебной твердеющей повязки. Общее: Хорошие результаты дает лечение —метронидазолом (трихопол, флагил) в дозе 0,25 г 4 раза в течение 3-7 дней. Препарат применяют и по следующей схеме: внутрь по 0,25 г в течение 10 дней (первые 4 дня по 0,25 г 3 раза в день, остальные 6 дней по 0,25 г 2 раза в день). Из новых противотрихомонадных препаратов следует указать на макмирор (нифуртал), который оказывает выраженное антибактериальное действие и применяется 0,2 г 3 раза в день после еды в течение 10 дней. Возможно назначение анальгетиков. Лекарственные препараты, содержащие фенол или нитрат серебра, не применяют. При лечении язвенного гингивита обязательно назначают поливитамины (особенно весной) и проводят десенсибилизирующую (хлорид кальция, тиосульфат натрия, димедрол и др.) и общестимулирующую (при затяжном течении процесса) терапию. 2-е посещение (через 24 часа) Состояние пациента ко 2-му дню значительно улучшается. Боль исчезает совсем или присутствует незначительно. Десна гиперемирована, но без некротического налета. Процедуры 1-го дня повторяют. Пациент выполняет все инструкции 1-го дня. Стоматолог проводит: - профессиональную гигиену полости рта, удаление очагов некроза; - орошение 3 %-ным раствором перекиси водорода. - коррекция индивидуальной гигиены полости рта, повторная мотивация, в том числе к формированию привычек здорового образа жизни. Пациент должен быть проинформирован, что исчезновение боли — это не конец лечения, что присутствующий хронический гингивит и заболевания периодонта должны быть полностью излечены, чтобы предотвратить обострение повторно. При улучшении общего состояния и местного статуса, применяют аппликации средств, улучшающих эпителизацию: 1) кератопластические средства (фитодонт, полиминерол, мазь каланхоэ, масло шиповника и облепиховое, каратолин, ингалипт, линимент алоэ, солкосерил, l0 % метилурациловую), 2) мазь, содержащие глюкокортикоиды («Лококартен», «Синалар», «Деперзолон», преднизолоновая и др.), 3)препараты лекарственных растений (ромашка, лист шалфея, корневище змеевика, трава зверобоя, кора дуба) и др. 3-е посещение (через 24 часа) Повторяют вышеперечисленные лечебные мероприятия, которым предшествует оценка состояния тканей периодонта. О положительной динамике свидетельствуют признаки регенерации ткани. При положительной динамике признаками выздоровления являются: восстановление нормального цвета десны, контуров, консистенции и поверхностной структуры. Такие процедуры как хирургические вмешательства и удаление зуба должны быть отсрочены как минимум до 4-х недель, чтобы уменьшить вероятность обострения. В послеоперационном периоде обязательно использование защитных периодонтальных повязок. |