эндопериодонтит. Вопрос этиология и патогенез эндопериодонтальных поражений
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Симптоматический эндопериодонтит в результате вертикального перелома корня зуба (ВПК). Под вертикальным переломом понимают перелом корня зуба, который определяют продольно или под наклонным углом к оси зуба. Вертикальный перелом наблюдается по всей длине зуба или может быть определен как сквозной или с вовлечением одной из поверхностей корня. Обычно перелом сопровождается воспалительным процессом в области мягких тканей периодонта, т.е. возникает эндопериодонтит. Клинические симптомы: периодическая болезненность в десне или в области зуба, острый периодонтальный абсцесс, эндодонтический абсцесс, глубокий периодонтальный карман, свищевой ход. Диагноз затруднен из-за сложностей в рентгенологической диагностике. Чтобы увидеть разделение фрагментов корня, необходимо знать специальную укладку для того, чтобы Rо–луч попал параллельно перелому [17, 18, 19]. Обычно клинически вертикальные переломы сопровождаются наличием глубокого спиралевидного кармана, в который удобно укладывается гуттаперчевый штифт (с последующим проведением Rо–исследования). Кроме того, при появлении свищевого хода в области маргинальной части десны можно предположить эндопериодонтит в результате вертикального перелома корня зуба. В диагностике вертикального перелома зуба возможно применение дополнительных средств. Так, используют метиловый спирт и настойку йода. Эти средства вводят в место перелома с дальнейшим использованием волоконно-оптического света. При изменении окрашивания тканей судят о наличии перелома. Вместе с этим пациенту предлагают несколько раз накусить специальную пластмассовую палочку (FracFinder) или диск Burlew для локальной нагрузки на причинный зуб до появления боли. Следует отметить, что переломы чаще встречаются в области премоляров, чем у резцов, депульпированных зубов, а также в области пломбированных опорных зубов консольных протезов, в зубах с вкладками или анкерами [20]. Перелом корня можно диагностировать даже спустя несколько лет после эндодонтического лечения в период протезирования (диапазон диагностики от 3-х дней до 14 лет). Ослабление поддерживающего аппарата зуба приводит к перелому зуба из- за потери устойчивости к нагрузке. Чрезмерное расширение корневого канала ведет к значительным потерям структур зуба, а значит – к перелому. Боль при фокусной нагрузке является одним из основных клинических признаков ВПК. Таким образом, неярко выраженная клиническая картина ВПК затрудняет диагностику эндопериодонтальных поражений. Симптоматическийэндопериодонтит в результате перфорации корня зуба. Возникновение внезапной боли при некорректной механической обработке корневого канала и появление кровоточивости из него свидетельствует о наличии перфорации корня зуба, что в дальнейшем приводит к эндопериодонтиту. Из клинических признаков эндопериодонтита в результате перфорации корня следует отметить: периодонтальный карман в области причинного зуба, острый периодонтальный абсцесс, гноетечение из периодонтального кармана, увеличение подвижности зуба, выраженный деструктивный процесс в альвеолярном отростке. Влияние резорбции корня зуба на апикальный периодонт. Существует прямая корреляция между степенью развития периодонтальной болезни, изменениями в пульпе и резорбцией корня зуба. Резорбция корня зуба протекает бессимптомно, т.е. без жалоб и периодонтальных дефектов. Однако есть случаи, когда она сопровождается периодонтальным абсцессом и появлением (образованием) глубокого периодонтального кармана. Это дает основание диагностировать симптоматическийэндопериодонтит. Обычно резорбцию корня определяют с помощью рентгендиагностики, которую проводят в разных плоскостях топографической зоны причинного зуба. Механизм развития резорбции корня зуба зависит от влияния паратгормона на соотношение между остеобластами и остеокластами. Пусковым моментом резорбции корня является утрата защитного слоя бластных клеток. Это может произойти при любом повреждении цементобластов [21]. Причиной повреждения является инфекционный процесс, окклюзионная травма, неадекватное ортопедическое и ортодонтическое лечение. ВОПРОС 4. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОПЕРИОДОНТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ. Практическому врачу иногда бывает очень сложно определить истинную этиологию этого процесса, но, тем не менее, только лишь полное диагностическое исследование позволяет поставить точный диагноз и определить правильную тактику лечения. Используют следующие методы диагностики: - субъективные (сбор жалоб, анамнеза) - объективные основные – осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация, термодиагностика (для оценки жизнеспособности пульпы) дополнительные: периодонтологическое обследование - с помощью периодонтального зонда определение глубины зубо-десневого кармана, наличие поддесневых зубных отложений, шероховатостей корня; ЭОМ (для оценки жизнеспособности пульпы); рентгенографическое исследование позволяет определить размер периапикальных изменений или наличие патологии маргинального периодонта. 1. Внутриротовая рентгенография: 1. Периапикальная (изометрическая) 2. Интерпроксимальная 3. Окклюзионная (в прикус) 4. Длиннофокусная (параллельными лучами) 2. Панорамная рентгенография 3.Ортопантомография 4.Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) Дифференциальный диагноз периодонтального и периапикального абсцесса
ВОПРОС 5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЭНДОПЕРИОДОНТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ. Следует подчеркнуть, что успех лечения эндопериодонтального поражения зависит в первую очередь от качества эндодонтического лечения, и оно должно быть первоочередным.В то же время на этом этапе лечение патологического очага только энодонтическими методами невозможно. Необходимо проведение периодонтологического лечения, которое приводит к устранению дефекта за счет образования реприкрепления тканей периодонта. Эффективность лечения зависит от адекватно выбранных лечебных мероприятий. Периодонтологическое лечение должно включать профессиональную гигиену полости рта, снятие поддесневых зубных отложений, сглаживание поверхности корня зуба. Местная противовоспалительная терапия и консервативное лечение патологии периодонта проводится с целью элиминации периодонтопатогенной микрофлоры полости рта. Так, в планировании лечения приоритет отдают эндодонтотерапии наряду с контролем прироста зубного налета c использованием F, Ca, P-содержащих зубных паст. Периодонтальная деструкция в области запломбированных корневых каналов рассматривается как результат низкого качества корневой пломбы. Известно, что в незаполненных пространствах канала происходит рост патогенности бактериальной флоры, в результате инфекционный процесс по проводящим путям распространяется в периодонт. Качественнаяперепломбировка приводит к стабилизации и регрессу патологического процесса Эндодонтическое лечение должно включать инструментальную и медикаментозную обработку системы корневых каналов. Для воздействия на периапикальный очаг воспаления можно использовать стерильную взвесь гидроокиси кальция либо гидроксиапатита с последующей постоянной обтурацией под рентгенологическим контролем [12,13]. Результат успешного лечения зависит не только от качественной обтурации канала, но и от степени патогенности бактериальной инфекции в нем. При наличии перфорации при неотложных лечебных мероприятиях используют материалы на основе гидроокиси кальция, бактерицидно обработанный гипс, а также минеральный комплекс триоксидный агрегат МТА [14,15,16]. Если неотложные мероприятия оказались неэффективными, то проводят гемисекцию или извлекают (возможно, имплантируют) зуб. Следует отметить, что чем ближе перфорация корня находится к десневому краю, тем больше вероятность пролиферации эпителия борозды к участку перфорации. Репарация после изоляции перфорации корня зуба непредсказуема, поэтому прогнозировать в таких случаях сложно. Всем пациентам целесообразно проводить комбинированное эндодонтическое и периодонтологическое лечение. Целесообразно отказаться от применения биологического метода лечения пульпита у периодонтологических пациентов, а в ходе комплексного лечения периодонтита расширить показания к депульпированию зубов при средней и особенно тяжелой степени заболевания периодонта. По показаниям проводится хирургическое лечение патологии периодонта. ВОПРОС 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ЭНДОПЕРИОДОНТА. Эффективность лечения оценивается по клинико-рентгенологическим данным с анализом следующих показателей: устранение болевого синдрома; отсутствие боли при накусывании (перкуссии); отсутствие изменений по переходной складке; отсутствие некротического запаха из корневого канала; отсутствие гноетечения из периодонтальных карманов; уменьшение глубины периодонтальных карманов; уменьшение подвижности; по данным радиовизиографии: степень увеличения или уменьшения очага деструкции в периапикальной области, изменение глубины костного периодонтального кармана. отсутствие активных процессов лакунарной и вертикальной резорбции, уплотнение кортикальной пластинки, увеличение высоты альвеолярного отростка. Прогноз благоприятный, если основной причиной эндо-периодонтального поражения является проникновение инфекционных агентов через систему корневых каналов и есть возможность проведения эндодонтического лечения и стерилизации системы корневых каналов. Но при комбинированном поражении исход заболевания зависит от преобладания эндодонтической или периодонтологической причины возникновения процесса. При преобладании горизонтального типа резорбции кости и возможности проведения адекватного эндодонтического лечения зуб сможет функционировать как полноценная единица зубо-челюстной системы. Если же происходит комбинированная резорбция кости, успех лечения будет зависеть от регенераторной способности костной ткани. При планировании лечения эндо-периодонтальной патологии в первую очередь необходимо учитывать готовность пациента к сотрудничеству, объяснить преимущества и возможные осложнения, которые могут возникнуть в ходе проведения лечения. Только комплексный подход, включающий эндодонтическое, периодонтологическое и хирургическое лечение и направленный на ликвидацию очага инфекции, позволит получить стойкий положительный результат. Байтус Н.А. ОСТРЫЙ ПЕРИОДОНТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС: ДИАГНОСТИКА, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ. Известно, что в полости рта присутствуют условно-патогенные микроорганизмы, которые обычно не причиняют вреда макроорганизму. Однако, в некоторых ситуациях (понижение иммунитета) могут избирательно проявиться. В зубном налете при остром периодонтальном абсцессе присутствуют агрессивные микроорганизмы: черные пигментные бактероиды (В. intermedius и melanogenicus), Actinobacillusactinomycetemcomitans, Trepanema. Периодонтальный абсцесс - местный воспалительный процесс в периодонте, характеризующийся образованием и ограниченным скоплением гнойного экссудата внутри периодонтального кармана вследствие нарушения оттока экссудата. Причины: неправильное и неполноценное снятие поддесневых зубных отложений, попадание инородного тела в ЗДК, травма, распространение бактериальной инфекции из корневого канала через боковые канальцы впериодонт, перфорация стенки корня или его перелом. Диагностика Жалобы: - боль локализованная, ноющая (пульсирующая), при накусывании, ощущение «выросшего» зуба; - подвижность причинного зуба (зубов); - дискомфорт в полости рта, неприятный привкус, запах из полости рта; - болезненный отек (припухлость) десны в области причинного зуба. Анамнез заболевания Заболевание тканей периодонта, периодонтальные абсцессы в прошлом, подвижность зубов. Отмечено, что сахарный диабет, бруксизм — заболевания, имеющие в своем симптомокомплексе высокую частоту случаев появления и высокую интенсивность течения острого периодонтального абсцесса. В патогенезе острого периодонтального абсцесса имеет место закрытие дренажа из кармана. Местный статус: - присутствуют все классические признаки острого воспаления; десна гиперемирована, иногда с цианотичным оттенком. - аденопатия; - в области причинного зуба: обтурация кармана с образованием припухлости (абсцесса), при дренировании которого выявляется гнойный экссудат; - подвижность причинного зуба. У пациентов с генерализованным периодонтитом: подвижность зубов, веерообразная миграция зубов, высокие показатели GI и КПИ. Диагностические тесты: - перкуссия болезненна (горизонтальная более выражена); - пальпация альвеолярного отростка в области причинного зуба резко болезненна; при надавливании пальцем в области дна кармана возможно появление гнойного экссудата из-под десневого края. -подвижность причинного зуба (2-3 ст.); - тест на жизнеспособность пульпы — нормальный ответ на температурные раздражители при нормальных показаниях электроодонтометрии; - рентгенография: деструкция тканей периодонта по горизонтальному (вертикальному) типу; иногда выявляются патологические изменения в периапикальной области( при сочетанной патологии). Может определяться V-образный дефект костной ткани перегородки, окруженный интенсивной и значительной зоной остеопороза. При появлении свищевого хода определить наличие или отсутствие сообщения абсцесса с периапикальными тканями позволяет введение в него гуттаперчивого штифта. - контроль окклюзионных контактов: возможно выявление преждевременного контакта с анатагонистами. Ключевые симптомы: - аденопатия;- повышение температуры тела (не всегда). - подвижность зуба (зубов); - вертикальная миграция зуба в зубной дуге; - чувствительность к слабой перкуссии; ОСТРЫЙ ПЕРИОДОНТАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Важна дифференциальная диагностика с обострением апикального периодонтита, так как зуб может быть необоснованно удален.
МЕТОДЫ И СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПЕРИОДОНТАЛЬНОМ АБСЦЕССЕ. Тактика стоматолога при планировании и проведении лечения 1-е посещение Решение вопроса о сохранении зуба (прогноз с учетом всех факторов). Прогноз: На данном этапе прогнозируется ответ тканей периодонта на лечение, что определяет эффективность и необходимость планируемых лечебных мероприятий. Проводится прогноз для отдельных зубов, и в целом для заболевания тканей периодонта. Значительное количество факторов учитывается при определении прогноза: уровень и тип деструкции альвеолярной кости, вовлечение фуркации, анатомические и функциональные особенности зуба. Обязательно учитывают возможность контроля этиологических факторов, возраст пациента и общий статус организма. Присутствие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, бруксизм и др.) ухудшает прогноз. 1. Обезболивание(аппликационная, инъекционная анестезия) 2. Дренирование очага. Два способа: а) через периодонтальный карман (найти отверстие и аккуратно растянуть апертуру кармана, чтобы получить экссудат), кюретаж; б) традиционый разрез (гингивотомия), кюретаж. 3. Рекомендации: антисептическая обработка (полоскание 1,5 %-ным р-ром перекиси водорода в домашних условиях не менее 3 раз в день). |