эндопериодонтит. Вопрос этиология и патогенез эндопериодонтальных поражений
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Вопрос 4. Планирование лечения при периодонтальной атрофии. План лечения периодонтальной атрофии может включать те же фазы и этапы, что и при составлении плана лечения других заболеваний тканей периодонта. мотивация к гигиене полости рта контроль налёта контроль диеты коррекция пломб и протезов коррекция окклюзионных контактов, повторная оценка состояния десны, оценка гигиены полости рта избирательное пришлифовывание, пришлифовываниенестершихся бугров периодонтальная хирургия рациональное протезирование, направленное на восстановление целостности зубного ряда и нормализацию окклюзионной нагрузки, шинирование. поддерживающее лечение (периодические визиты, контроль гигиены полости рта, оценка подвижности зуба, оценка воспаления, коррекция окклюзии). Методы лечения периодонтальной атрофии В связи с тем, что при периодонтальной атрофии ведущим фактором являются дистрофические изменения со стороны тканей периодонта, лечение проводится в основном симптоматическое, направлено оно на нормализацию тканевого обмена, улучшению окислительно-восстановительных процессов, купированию микроциркуляторных расстройств и снижению повышенной чувствительности шеек и корней зубов. С этой целью назначают витамин С, электрофорез витамина В1 с новокаином. Показаны все виды массажа, дарсонвализация дёсен, воздействие микроволнами, новокаиновые блокады, инъекции ангиотрофина (водный экстракт поджелудочной железы крупного рогатого скота, освобожденный от инсулина.), кислорода и хонсуридасубмукозно ( входящая в состав хонсурида хондроитинсерная кислота участвует в построении основного вещества соединительной ткани.), вакуум-терапия, применение АТФ. Введение кислорода под слизистую оболочку переходной складки повышает окислительно-восстановительные процессы, способствует устранению гипоксии в тканях периодонта и оказывает стимулирующее действие (Мироненко Г.С., Квитницкий В.А., 1966; Троицкая К.М., 1966; Урлина Д.И., 1978; Caбурова Л.Б., 1978, и др.). Кислород вводят через тонкую инъекционную иглу в область первого премоляра во 5—7 мл на каждую сторону; на курс 10—15 инъекций через день. Хорошо зарекомендовал себя метод лечения заболеваний пародонта с помощью вакуум-гематом, по Кулаженко. Вакуум-гематомы способствуют нормализации тканевого обмена, стимулируют способность тканей к регенерации. Гематомы образуются по переходной складке в области зубов, имеющих карманы; на курс от 6—8 до 12—14 процедур. При гиперестезии твердых тканей зубов в пришеечной области применяют глицерофосфат кальция. Кроме того, используются препараты фтора в виде аппликаций 1-2% р-ров фторида натрия (8-10 сеансов продолжительностью 20 мин), электрофореза 2% р-ра этого препарата по обычной методике. Обязательным после удаления налета является покрытие шеек и обнаженного цемента корней зубов реминерализующими растворами: 2% р-р фторида натрия, фтористыми лаками и другими фтор-препаратами, что позволяет снять повышенную чувствительность зубов и предотвращает образование кариеса эмали и дентина в пришеечной области и кариеса цемента. Для повышения окислительно-восстановительных процессов и устранения в тканях гипоксии в тканях периодонта проводят гипербарическую оксигенацию (при наличии оборудования), курс 10-15 инъекций. Местное лечение необходимо проводить на фоне активной витаминотерапии (назначение витаминно-минеральных комплексов в течение 30 дней 2 раза в год), назначение препаратов кальция. Использование ионообменных мембран позволяет направленно вводить микроэлементы, в том числе кальций и фтор в кость альвеолярного отростка. Введение ионов кальция и фтора можно осуществлять также методом электрофореза и фонофореза; на курс лечения 10 процедур. Вопрос 5. Рецессия десны: определение,эпидемиология, этиология, патогенез, факторы риска. Определение. Рецессия десны является одним из важных клинических признаков патологии периодонта. Такие известные в литературе понятия, как «ретракция десен», «оголение» или «обнажение корня зуба», «атрофия десны» можно считать синонимами рецессии десны. Рецессия десны: - прогрессирующее смещение десны в направлении верхушки корня зуба. - этоапикально расположенный десневой край возле зуба по сравнению с десневым краем аналогичного зуба. Эпидемиология.Согласно данным мировой литературы рецессия десны значительно распространена среди населения различных стран. По данным белорусскихисследователей, рецессия десны выявлена во всех возрастных группах.С возрастом распространенность иинтенсивность заболевания увеличивается, причем распространенностьанатомической рецессии десны сувеличением возраста значительноснижается (в 25-29 лет — 15,7%), таккак растет доля симптоматической,а с 35-летнего возраста и физиологической рецессии десны.Некоторые ученые относят рецессию десны к атрофическим заболеваниям с распространенностью 6-11% в странах Европы (MielerJ., 1985). В отечественной литературе есть сообщения о распространенности рецессии десны у детей 5-8 лет от 3,93% до 21,9% (Тимчук Я.И., 1991). По данным Л.А. Казеко и П.А. Леуса распространенность рецессии зубов среди подростков составляет примерно 9,7%, а среди взрослых – достигает 99,3%. По данным же А.М. Хамадеевой распространенность данного заболевания колеблется от 45, 5 % до 85,1%. Чаще всего рецессия десневого края локализуется с вестибулярной стороны в области верхних клыков и премоляров, а также нижних клыков и резцов; реже — с вестибулярной или оральной стороны верхних моляров. Высота рецессии десны у людей 21–30 лет в среднем составляет 0,37 мм на верхней челюсти и 0,71 мм на нижней челюсти; у людей 31–40 лет соответственно 1,1 и 1,5 мм; у людей 41–50 лет — 1,98 и 2,05 мм; в возрасте 51–60 лет — 1,11 и 2,98 мм [6]. Более выраженная рецессия десны встречается реже, однако именно она требует серьезного хирургического лечения с целью нормализации эстетики. Факторами риска в развитии рецессии десны являются плохая гигиена полости рта, гингивит, зубочелюстные аномалии, генетически обусловленная предрасположенность, травматическая чистка зубов. В случае плохой гигиены полости рта при наличии или нарастании воспалительных явлений в периодонте, можно говорить о рецессии как об одном из симптомов его патологии периодонта. При отсутствии воспаления периодонта рецессия десны является, как правило, результатом постоянной механической травмы (неправильной чистки зубов, нависающей пломбы, аномалии положения зубов, короткой уздечки губ и т.д.). Существуют и общие факторы в развитии рецессии: Общесоматические заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, отравления тяжелыми металлами и др.) Заболевания при которых могут проявляться различные расстройства периодонтального комплекса (синдром Дауна, синдром Папийона-Лефевра и др.) Этиология. Патогенез. Предполагается многофакторный генезис рецессии десны. Т.В.Закиров систематизировал основные причины, которые могут приводить к возникновению рецессии десны. 1) Анатомо-физиологические особенности строения альвеолярного отростка. В  переднем отделе челюстей зубы с массивными корнями (чаще это клыки) имеют тонкий слой кортикальной кости. В подобных случаях внутрикостное кровоснабжение вестибулярных участков кости минимально или вообще отсутствует; кровоснабжение их в основном осуществляется за счет сосудов надкостницы. Повреждение сосудов надкостницы может приводить к потере кортикальной пластинки кости. При этом образуется щелевидный (дигисценция) или окончатый (фенестрация) дефекты(рис.1). В этих местах десна очень чувствительна к механическим повреждениям и микробной нагрузке [2,3,8,9]. 2) Мукогингивальные аномалии и деформации. Прежде всего, к этой группе относится мелкое преддверие полости рта. По классификации Г.Ю. Пакалнса мелким считается преддверие глубиной менее 5 мм [1]. Измерение глубины преддверия производится пародонтальным зондом. Измеряется расстояние от края десны до мукогингивальной линии (она является границей между прикрепленной десной и подвижной слизистой оболочкой) в области центрального резца нижней челюсти. Правильнее оценивать ширину как свободной, так и прикрепленной десны в области всех зубов. Исследованиями Е.А. Горбатовой [4] показано, что большое значение в возникновении рецессии десны имеет не собственно ширина прикрепленной десны, а соотношение величин прикрепленной и свободной десны. При соотношении 1:1 количество пациентов с патологией пародонта составляет 90,5 %, тогда как при соотношении 8:1 этот показатель снижается до 28,6%. В клинике необходимо ориентироваться на оптимальное соотношение 5:1. При этом 5 мм — это минимальный размер, до которого следует расширять зону прикрепленной десны при проведении хирургических манипуляций [4]. Р  ис.2. Мелкое преддверие полости рта. На рис. 2 (рецессия десны) виден симптом натяжения и побеления краевой десны, который возникает при отведении нижней губы.Отсутствие достаточной прикрепленной десны при мелком преддверии полости рта приводит к постоянной травматизации десны пищевым комком, задержке пищевых остатков, нарушению кровоснабжения десны. Возникающие атрофические нарушения приводят к возникновению рецессии десны. Такой же механизм возникновения рецессий при наличии слизисто-альвеолярных тяжей и неправильном прикреплении уздечек верхней и нижней губы (особенно при вплетении соединительно-тканных волокон в межзубный сосочек). Следствием устранения натяжения мягких тканей после вестибулопластики может являться самостоятельное закрытие рецессии десны. 3) Аномалии зубов, зубных рядов и прикуса. Супраконтакты, протрузионное положение зубов в переднем отделе, скученность зубов еще более нарушают кровоснабжение костной ткани с вестибулярной поверхности зубов и предрасполагают к возникновению рецессии. Чем более выражена патология прикуса (особенно открытого и глубокого), тем больше вероятность возникновения рецессии десны. Отсутствие и невыраженный экватор зуба также способствует продавливанию пищевого комка к десне при жевании и дополнительной травматизации маргинального пародонта. 4) Микробный фактор (твердые и мягкие зубные отложения). Н  акопление зубного налета и быстрое образование зубной бляшки при плохой гигиене полости рта приводит к возникновению гингивита, что еще более усугубляет апикальное смещение прилегающего эпителия. Локальная рецессия может возникать при локализованном ювенильном пародонтите, где деструктивные процессы в костной ткани альвеолярных отростков преобладают в области центральных резцов и первых постоянных моляров. Генерализованная рецессия десневого края почти всегда сопровождает течение быстропрогрессирующего пародонтита и банального пародонтита взрослых [2,6].Рис.3. Рецессия десны в области резцов верхней челюсти при агрессивном пародонтитепосле основного курса лечения быстропрогрессирующего пародонтита. Нужно отметить, что в случае лечения агрессивного пародонтита пациенты зачастую недооценивают свое состояние. Оголение корней становится видно только после купирования острых воспалительных явлений. Врач должен не только заранее предупредить пациента о возможном возникновении генерализованной рецессии, но и убедить его в том, что данное состояние является свидетельством стабилизации воспалительного процесса и устранимо с помощью дальнейшего лечения (художественная реставрация, протезирование). 5) Повторяющаяся или однократная травма десны. Очень жесткая щетина зубной щетки, чрезмерное усилие, производимое при чистке зубов, также являются причинами возникновения рецессии десневого края. Особенно большой вред наносит чистка зубов горизонтальными движениями. Причем у правшей более выражена рецессия с левой стороны зубного ряда. Ударный контур зубного ряда создает условия, при которых зубы, находящиеся вне зубной дуги, первыми испытывают повреждающее действие зубной щетки [6]. Нависающие края коронок и пломб, пришеечный кариес зубов и их корней также могут приводить к возникновению рецессии десны. Вредные привычки (например, вычищение пищевых остатков между зубами спичками, кусание карандашей, свистков и др.), а также неправильное использование зубочисток и десневых стимуляторов — еще одна возможная причина возникновения рецессии десны. D.J. Stewart и D.C. Kernohan в 1973 г. описали хроническую травму десны у новорожденного в результате необычного положения пустышки во время сосания: нижняя половина пластикового кольца находилась в полости рта и упиралась в десну и слизистую оболочку нижней губы в области резцов. Пластик совершал абразивные движения, которые и привели к травме десны и деструкции альвеолярной кости [7]. Травма десны ногтями возможна и при намеренном самоповреждении у детей с психическими заболеваниями и при эмоциональных проблемах. Такие повреждения встречаются редко; их очень трудно диагностировать, и при лечении ребенка требуется помощь психиатра или психотерапевта [7]. Внешняя травма, например вывихи зубов с отломом вестибулярной стенки лунки, также приводит к возникновению сильно выраженных рецессий десны. 6  ) Ортодонтическое лечение предрасполагает к возникновению рецессии в области тех зубов, к которым применяется силовое воздействие.Рис.4. Формирование рецессии десны в области 2.3 зуба при ортодонтическом лечении. Лабиальное передвижение зубов во время ортодонтического лечения может быть причиной истончения вестибулярной десны и альвеолярной кости. Ортодонтическиебрекеты, проволочные ортодонтические конструкции затрудняют удаление зубного налета, способствуют гингивиту. Рецессия десны — это одно из наиболее часто встречающихся осложнений ортодонтического лечения, причем оно сильнее выражено при применении форсированных методик лечения. Учитывая это обстоятельство, перед лечением ортодонт должен оценить ширину прикрепленной десны и при необходимости направить пациента на консультацию к пародонтологу. При малой ширине прикрепленной десны с вестибулярной стороны передних зубов до ортодонтического лечения рекомендуется проводить ее увеличение. 7  ) Ятрогенная патология.Здесь можно отметить такие причины, как протекание мышьяковистой пасты на десну, что приводит к некрозу мягких тканей и костной ткани альвеолярного отростка челюстей с последующим формированием рецессии. Рис.5. Пациент И., 16 лет. Рецессия десны в области зуба 2.1. при мышьяковистом некрозе. Возможное формирование рецессии в результате механической травмы десны борами, шлифовальными и сепарационными дисками при работе врача-стоматолога. Достаточно часто рецессия возникает вследствие хронических деструктивных периапикальных процессов, вызванных резорбцией или перфорацией корня, трещинами корня. Как правило, такие перфорации являются результатом эндодонтического лечения или ортопедического лечения с использованием штифтов и культевых вкладок. Процесс резорбции костной ткани идет гораздо быстрее при перфорации вестибулярной поверхности корня и сопровождается выраженной деструкцией кости, появлением свища и рецессии корня. При бессимптомном же течении перфорации именно рецессия часто бывает первым симптомом этой ятрогенной патологии [3]. Неправильное проведение вертикальных разрезов при хирургических операциях (через коронки зуба), избыточная реконтурировка кости при пародонтологических операциях также могут привести к возникновению рецессии десневого края [2]. Исходя из всего выше сказанного, можно заключить, что рецессия десны – полиэтиологическое состояние. В основе ее возникновения лежат анатомические предпосылки, такие костные дегисценции, дефицит зоны кератинизированной десны, тонкий биотип. Под воздействием хронической травмы (агрессивная чистка зубов, окклюзионная перегрузка, ятрогенное воздействие) происходит апикальная миграция десневого края с обнажением поверхности корня. Для получения предсказуемого результата важно выявить причину развития рецессии. Поэтому нельзя пренебрегать ни одним из указанных факторов и определять этиологию заболевания нужно, последовательно исключая каждый из них во время диагностики. Вопрос 6. Классификация рецессии десны. По МКБ-10 выделяют рецессию десны (К06.0): локализованную (К06.00) – относится к одному зубу или группе зубов; и генерализованную(К06.01) – в области всех зубов. Sullivan и Atkins (1968 год) классифицировали рецессию десны по четырем группам: глубокая широкая, мелкая широкая, глубокая узкая, мелкая узкая. Они заключили, что глубокая широкая десневая рецессия является наиболее трудным для устранения дефектом и имеет наименее предсказуемый прогноз. M  iller (1985 год) расширил эту классификацию таким образом, чтобы учитывать характер и качество десневой рецессии, а также соотношение с прилегающими межзубными сосочками.Классификация P.D. Miller: I класс — рецессия в пределах свободной десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует (подкласс А — узкая, подкласс Б — широкая). II класс — рецессия в пределах прикрепленной десны. Потеря кости и/или десны в межзубных промежутках отсутствует (подкласс А — узкая, подкласс Б — широкая). Рис.1. Рецессия десны II класса по Миллеру в области 4.2 зуба. I  II класс — рецессия II класса сочетается с поражением апроксимальных поверхностей (подкласс А — без вовлечения соседних зубов, подкласс Б — с вовлечением соседних зубов). При этом десна в межзубных промежутках находится апикальнее цементно-эмалевого соединения, но корональнеедесневого края с вестибулярной поверхности зуба.Рис.2. Рецессия десны III класса по Миллеру в области 3.1 и 4.1 зубов. I  V класс — потеря десны и кости в межзубных промежутках — циркулярная (подкласс А — у ограниченного количества зубов, подкласс Б — генерализованная горизонтальная потеря десны).Рис.3.Рецессия десны IV класса по Миллеру в области зуба 2.1. Иллюстрации - Т.В.Закиров. Подобная классификация несет еще и практическое значение. Она позволяет определить прогнозы оперативного вмешательства. Например, поверхность корня можно полностью закрыть, если рецессия первого либо второго класса. На все 100% закрыть корень при рецессии третьего класса нельзя. Если же рецессия четвертого класса, то закрыть корни в такой ситуации просто невозможно. Леус П.А. и Казеко Л.А. определяют рецессию как прогрессирующее смещение десневого края в апикальном направлении с одновременным оголением шейки и корня зуба. В 1993 году авторы предложили клиническую классификацию рецессии десны. Выявлены 3 группы рецессии десны с учетом ведущего этиологического фактора и клинической картины: Травматическая: рецессия десны является следствием длительно действующей травмы Симптоматическая: рецессия десны является одним из симптомов гингивита, пародонтита, пародонтоза. Физиологическая: рецессия десны является признаком старения организма и тканей пародонта. По локализации рецессия десны бывает: Локализованная рецессия десны наблюдается у нескольких зубов чаще у одного-двух. Генерализованная: рецессия зубов наблюдается у группы или нескольких групп зубов. Системная рецессия десны наблюдается у всех зубов и обусловлена системными факторами По степени тяжести различают: Легкая степень: величина рецессии десны до 3 мм. Средняя степень: величина рецессии десны 3-5 мм. Тяжелая степень величина рецессии десны >5 мм. Травматическая рецессия бывает локализованная и генерализованная. Симптоматическая рецессия - локализованная; генерализованная и системная.Физиологическая рецессия - системная. Т  акже рекомендовано различать 2 типа рецессии: видимую и скрытую. Видимая рецессия может быть определена врачом как расстояние от эмалево-цементной границы до десневого края (высота рецессии) и расстояние между вертикальными краями рецессии на уровне эмалево-цементной границы (ширина рецессии). Скрытая рецессия обнаруживается только при зондировании. |