эндопериодонтит. Вопрос этиология и патогенез эндопериодонтальных поражений
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
Вопрос 1. Периодонтальная атрофия: определение, этиология, патогенез. Периодонтальная атрофия - это уменьшение объема десны и альвеолярной кости, происходящее без видимого воспаления десны и сопровождающееся апикальным смещением десневого края без образования периодонтального кармана. В клинической практике периодонтальная атрофия встречается относительно редко, не болеечем у 3-4% лиц. При этой форме отсутствуют воспалительные явления и периодонтальные карманы. Точная причина неясна. Периодонтальную атрофию рассматривают как преждевременное развитие инволютивных процессов, либо как проявление общих метаболических нарушений организма в тканях периодонта, то есть как проявление общего синдрома или симптома общих нарушений. Также в новой систематике ВОЗ эта форма заболеваний периодонта трактуется как «генерализованная рецессия десны». Патоморфологические изменения в тканях при периодонтальной атрофии. В происхождении этой формы большое значение придается нарушениям обмена, гипоксии, микроциркуляторным расстройствам на фоне атеросклеротических изменений сосудов пародонта, которые являются первичными. При периодонтальной атрофии дистрофически-воспалительные изменения захватывают весь комплекс тканей, именуемых периодонтом, причем в отличие от периодонтита дистрофические изменения в костной ткани предшествуют изменениям в краевом пародонте. Дистрофические и деструктивные изменения при периодонтальной атрофии выявляются также в твердых тканях зуба — цементе, дентине, эмали. Большое значение в изменениях цемента и дентина имеют перегрузка периодонта и, возможно, состояние пульпы. Следует отметить, что значительная часть изменений в нервах, сосудах и твердых тканях зуба может быть отнесен к числу вторичных, возникших вследствие дистрофического процесса. Периодонтальная атрофия как нервно-дистрофический процесс обоснован работами П.А. Глушкова, Д.А. Энтина, Е.Е. Платонова, П.К. Карташова, И.О. Новика, Э.Д. Бромберг и др. Из общей патологии известно, что атрофические дегенеративные изменения в тканях чаще всего зависят от нарушения их питания вследствие недостаточного кровоснабжения. Однако расстройства питания могут развиваться и при хорошем кровоснабжении, если сама ткань теряет способность ассимилировать приносимые питательные вещества. В таких случаях говорят о нервно-трофических факторах расстройства питания. В сосудах пародонта, особенно мелкого калибра и артериолах, также отмечаются патологические изменения. Не во всех случаях удается установить и четкий параллелизм между тяжестью периодонтальная атрофия и выраженностью изменений в сосудах. Это, по-видимому, объясняется тем, что изменения сосудов в большей степени, чем изменения нервов, зависят от общего состояния организма, в частности от общего атеросклероза. Изменения в сосудах сводятся к утолщению стенок за счет пролиферации эндотелия, утолщению средней оболочки артерий, гиалинозу, петрификации, периваскулярному склерозу. Т.И. Лемецкая (1984) с помощью функциональных методов исследования у больных периодонтальной атрофией выявила тяжелые изменения сосудов и гипоксию тканей пародонта невоспалительного характера. При витальной микроскопии обнаружены снижение количества капилляров, изменение их формы, истончение, хаотическое расположение. На реопародонтограмме повышение тонического напряжения сосудов и их структурные изменения, соответствующие склеротическим даже у лиц молодого возраста. При полярографии отмечены выраженные явления гипоксии (значительное снижение напряжения рО2 в десне). Атеросклеротические изменения сосудов периодонта могут играть существенную роль в развитии дистрофии периодонтальных тканей и, прежде всего, кости альвеолярных отростков челюстей, однако в связи с появлением новых данных и пересмотром холестериновой природы самого атеросклероза эта теория должна восприниматься с некоторыми поправками. Одной из закономерных реакций костной ткани в ответ на сужение просвета питающих кровью сосудов является уплотнение (эбурнеация) кости или остеопороз однако клинические и морфологические наблюдения свидетельствуют о том, что периодонтальная атрофия сопровождается резорбцией кости. Этот факт можно объяснить только вторичными воспалительными наслоениями и, следовательно, воспалительной (преимущественно остеокластической) резорбцией кости на фоне уже имеющейся первичной дистрофии периодонтальных тканей. Кроме того, резорбция кости альвеол может наблюдаться без склеротических изменений костной ткани. Гистологически процесс характеризуется утолщением костных балок, уменьшением костномозговых пространств с исчезновением костной структуры без признаков воспалительной резорбции костной ткани. Морфологическая картина дистрофической формы периодонтальной атрофии отличается отсутствием воспалительных явлений в маргинальном периодонте. В десне отмечается нарушение процессов ороговения эпителия. В соединительнотканной основе обнаруживаются склеротические изменения (Киселёв А.А., 1970). Вопрос 2. Клинические проявления при периодонтальной атрофии. Заболевание отличается вялостью течения и относительной бессимптомностью. Жалобы больных зависят от стадии заболевания и тяжести патологического процесса. Иногда вначале заболевания пациенты жалуются на зуд, чувство ломоты, онемение в деснах и челюстях, повышенную чувствительность зубов к химическим и термическим раздражителям. Пациенты жалуются на «оседание десны и удлинение зубов», в ряде случаев на болевые ощущения обнаженных шеек зубов. Больные также отмечают жалобы на эстетические нарушения, нарушения дикции. Десна бледная, плотная, безболезненная. При дальнейшем развитии обнажается шейки и корни зубов, происходит веерообразное расхождение зубов, их смещение, появляются промежутки между зубами (диастемы, тремы), нарушается функция речи, при этом зубы остаются относительно устойчивыми, подвижность не превышает I степень. Зубы редко поражены кариесом, но выявляются сочетанные Некариозные поражения: эрозия эмали, повышенная стираемость, клиновидные дефекты. Чаще всего наблюдается равномерная атрофия костной ткани в области всех зубов, а также атрофические изменения твердых тканей зубов, что выражается в появлении и постепенном углублении клиновидных дефектов. На Rn-грамме выявляются признаки системной атрофии альвеолярного отростка, явления склеротической перестройки костной ткани альвеолярного отростка и тела челюсти, чередование очагов остеопороза и остеосклероза. Определяются убыль костной ткани межзубных перегородок. Общий рисунок кости альвеолярного отростка мелкоячеистый, склерозированный. Легкую форму периодонтальной атрофии диагностируют в случаях, когда отмечается обнажение шеек зубов или корня зуба на величину до 1/3. На рентгенограмме выявляется уменьшение высоты межзубной перегородки до 1/3 ее величины. При периодонтальной атрофии средней тяжести корень зуба обнажается на 1/2, межзубная перегородка снижается на 1/2, зубы могут быть подвижны (I степень). При тяжелой форме периодонтальной атрофии отмечаются обнажение корня на величину более 1/2, уменьшение высоты межзубных перегородок на 1/2 и более, возможна подвижность зубов. Снижение высоты лунки, согласно законам биомеханики, приводит к патологической подвижности зубов. При диагностике периодонтальной атрофии большую роль играют методы функциональной диагностики, изучение состояния микроциркуляции. Они позволяют определить состояние и функцию сосудов периодонта, выявить признаки гипоксии тканей периодонта. Вопрос 3. Диагностика и дифференциальная диагностика при периодонтальной атрофии. Первый этап 1. Знакомство с пациентом. 2. Анамнез общих болезней. Анамнез и результаты обследования являются составной частью каждого общеврачебного и стоматологического исследования и служат для установки диагноза заболевания. Выясняют наличие общесоматических заболеваний, беременности, приема лекарственных препаратов, вредных привычек у пациента. 3. Анамнез жизни. Выясняют наличие предрасположенности к болезням периодонта (наследственные болезни, при которых могут проявляться различные расстройства периодонта). Выясняют возможную эндокринную патологию (сахарный диабет), сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны нарушения трофики и иннервации тканей, атеросклероз. 4. Жалобы и анамнез заболевания. В анамнезе заболевания выясняют характер гигиенических мероприятий полости рта, жалобы и динамику их изменений, состояние полости рта до посещения стоматолога, проводимое ранее лечение, его эффективность. 5. Осмотр полости рта: гигиена полости рта; запах изо рта; слюна; губы; слизистая оболочка полости рта; язык; преддверие и дно полости рта; исследование зубного ряда: количество удаленных зубов, причины удаления; гиперчувствительность дентина; состояние апроксимальных контактов зубов; подвижность; перкуссия зубов; наличие патологической миграции зубов; окклюзионные контакты. 6. Предварительный диагноз. 7. Рентгенологические исследования Второй этап 8. Детальное исследование периодонта: вовлечение десны в патологический процесс; наличие над- и поддесневого зубного камня; наличие кровоточивости десны; наличие периодонтального кармана; вовлечение фуркации в патологический процесс; травма от окклюзии. 9. Лабораторная диагностика. 10. Дополнительные методы исследования. Состояние десны оценивается по следующим критериям: Цвет. Определение статуса рецессии десны. Размер. Контур, форма. Консистенция. Текстура поверхности. Позиция. Индексная оценка периодонтального статуса Выделяют несколько групп индексов: 1. Для оценки гигиены полости рта (OHI-S; Green, Vermillion,1964, индекс эффективности гигиены (Podshadley, Haley, 1968)). 2. Для оценки состояния десны(GI; Loe, Silness, 1963) 3. Для оценки состояния тканей периодонта: -Периодонтальный индексы( CPITN; ВОЗ, 1982; КПИ; Леус П.А., 1988) -Индекс рецессии десны Stahl, Morris, 1955. Определение подвижности зубов. Подвижность зубов – это критически важный диагностический признак, имеющий большое прогностическое значение для проведения периодонтологического лечения. Подвижность зубов определяется в щёчно-язычном направлении при помощи пинцета или кончиков ручек 2-х стоматологических инструментов и классифицируется на 4 степени: Степень N – нормальная подвижность – физиологическая подвижность зуба. У каждого зуба со здоровым периодонтом отмечается определённая подвижность. 1-я степень – подвижность коронки зуба в горизонтальном направлении в пределах 0.2 - 1.0 мм. 2-я степень – подвижность в горизонтальном направлении в пределах 1-2 мм (до 1 мм в каждую сторону). 3-я степень – большая горизонтальная подвижность – более 2-х мм в горизонтальном направлении (более 1 мм в каждую сторону), при наличии или отсутствии подвижности в вертикальном направлении. Степень подвижности зубов зависит от количества костной ткани вокруг корней, соотношения длины коронки зуба к длине его корня зуба, состояния десны, окружающей зуб, анатомии корней зуба – чем больше дивергенция корней, тем зуб устойчивее. Как правило, до 2-й степени подвижности включительно, зуб подвергается лечебному контролю. При подвижности 3-й степени и выше прогноз для зуба очень сомнительный. Рентгенологическое исследование. Основным критерием для постановки диагноза заболевания периодонта является рентгенологическое доказательство поражения костной ткани альвеолярного отростка. Наиболее точной в определении потери костной ткани является рентгенография в состоянии прикуса. На рентгенограмме начальное поражение периодонта определяется по 2-м основным признакам: 1)Отсутствие периодонтальной щели, прилегающей к корню зуба. Достоверность этого признака не велика. Периодонтальная щель определяется рентгенологически в большинстве случаев, но существует не всегда и её отсутствие на рентгеновском снимке не служит бесспорным доказательством патологического состояния. 2)Увеличение расстояния между вершиной альвеолярного отростка и цементно-эмалевой границей. Это расстояние изменяется от 1 до 3 мм. Поэтому расстояние до 1 мм от цементо-эмалевой границы до вершины альвеолярного отростка не является достоверным рентгенологическим признаком поражения костной ткани даже на начальном его этапе. Увеличение этого расстояния более 3 мм признаётся ясным рентгенологическим признаком патологического состояния периодонта. Рентгенологически определяется 2 вида атрофии костной ткани альвеолярного отростка: горизонтальная и вертикальная. Основные рентгенологические признаки горизонтальной атрофии: 1) Отсутствие периодонтальной щели. 2) Увеличения расстояния между альвеолярным отростком и цементо-эмалевой границей. 3) Рентгенпроницаемое (рентгенпрозрачное) изображение краёв костных образований (остеопороз). Основные рентгенологические признаки вертикальной атрофии такие же, как и горизонтальной, но дополнительно определяется: 1) Иррегулярное изображение костных структур с вершинами и углублениями. 2)Неравномерная потеря костной ткани в смежных участках альвеолярного отростка. 3)Более значительная потеря костной ткани в участках, прилегающих к зубу. Рентгенологическим признаком поражения фуркации служит характерное изображение наконечника стрелы с рентгенпрозрачным остриём между корнями зуба на рентгенограмме. Рентгенологическое исследование позволяет выявить склеротические изменения костной ткани (уменьшение костномозговых пространств, мелкоячеистый рисунок кости). Атрофические процессы в этой ткани приводят к равномерному уменьшению высоты межзубных перегородок при сохраняющихся кортикальных пластинках. Из дополнительных методов исследования можно использовать лазерно-оптический метод для диагностики состояниямикроциркуляции десны у пациентов с рецессиейдесны и периодонтальной атрофией, разработанный проф. Рубниковичем С.П. Лазерно-оптический метод имеет ряд преимуществ: сканирование тканейпериодонта происходит с высоким разрешением наглубину 1-2 мм, не инвазивно, в реальном временис получением оптических изображений внутреннейструктуры поверхностного кровотока; ускореннаявременная компьютерная обработка позволяет получать качественные и количественные результатыисследования; отсутствует эффект сдавливания мягких тканей ротовой полости, так как исследованиепроводят бесконтактным способом путем лазерногозондирования; исследования проводят на участкемягких тканей ротовой полости (от 20x30 мм и более),при этом оценку ведут одновременно по всему выбранному участку, что дает наиболее объективнуюоценку микроциркуляции, безболезненный и безопасный метод для врача и больного, не требует дополнительных средств защиты пациента и персонала. Дифференциальную диагностикупериодонтальной атрофии как дистрофического заболевания периодонта проводят: 1. С воспалительными заболеваниями периодонта (хронический гингивит, хронический маргинальный периодонтит), на основании: отсутствие периодонтальных карманов отсутствие связи между уровнем гигиены полости рта и тяжестью клинических симптомов периодонтальной атрофии. Рентгенологические признаки дифференциальной диагностики периодонтальной атрофии: -только горизонтальный равномерный тип резорбции альвеолярной кости -сохранение кортикальной пластинки альвеолярного отростка. 2. Рецессией десны. 3. Быстропрогрессирующими заболеваниями периодонта. 4. Идиопатическими заболеваниями с прогрессирующим лизисом тканей периодонта – гистиоцитозы, синдром Папильона-Лефевра. |