Вопросы для подготовки к итоговому занятию 4
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
46. Острая и хроническая недостаточность коры надпочечников. Этиология, патогенез, основные проявления. Недостаточность надпочечников проявляется в виде снижения продукции гормонов коры надпочечников - кортикостероидной недостаточности. Она может быть первичной (в результате поражения коры надпочечников) или вторичной (в результате дефицита кортикотропина, обусловленного нарушением функции гипоталамуса или аденогипофиза). Причем в коре возникают атрофические изменения вследствие выпадения стимулирующих влияний кортикотропина на кору надпочечников. По течению кортикостероидная недостаточность может быть острой и хронической. Острая кортикостероидная недостаточность возникает при тяжелых инфекционных процессах, ДВС синдроме, кровоизлияниях в надпочечники, синдроме отмены. Синдром отмены может возникнуть в том случае, если больной по жизненным показаниям в течение длительного времени принимал большие дозы глюжокортикоидов (например, при коллагенозах, тяжелой бронхиальной астме). В этом случае за счет вводимых извне глюкокортикоидов (преднизолон, урбазони др.) по принципу обратной связи тормозится образование кортиколиберина в гипоталамусе и, следовательно, кортикотропина в гипофизе. Отсюда исключаются стимулирующие влияния кортикотропина на все три зоны коры надпочечников и в ней развиваются атрофические процессы. Поэтому после быстрой отмены вводимых извне глюкокортикоидов, атрофированная кора надпочечников не в состоянии обеспечить организм кортикостероидами. Возникает сложный симптомокомплекс, получивший название синдрома отмены. Для исключения его развития вводимую извне дозу глюкокортикоидов уменьшают постепенно по специальной схеме. Наиболее частыми причинами хронической недостаточности являются аутоиммунные поражения, атрофия неизвестной этиологии и туберкулезное разрушение надпочечников. Признаки хронической кортикостероидной недостаточности возникают при разрушении 95 % массы надпочечников. Проявления острой и хронической кортикостероидной недостаточности обусловлены дефицитом минерал-, глюкокортикоидов и сексоидов и являются аналогичными, за исключением выраженной пигментации, особенно открытых частей тела (лица, шеи, кистей рук). Вследствие этого хроническая кортикостероидная недостаточность получила название бронзовой болезни или болезни Аддисона. Бронзовая окраска отсутствует при вторичной недостаточности надпочечников. Это и понятно, т.к. в ее основе лежит уменьшение образования кортикотропина. Развитие бронзовой окраски связывают с избыточной секрецией кортикотропина по принципу обратной связи из-за невозможности образования глюкокортикоидов в надпочечниках. Полагают, что кортикотропин, а также меланотропин стимулируют обра- зование меланина в клетках, что и дает бронзовую окраску кожных покровов. Наиболее общие проявления острой и хронической недостаточности надпочечников следующие: 1. Увеличение в крови К+, снижение Na+, 2. Гипотензия; 3. Гипо- и адинамия; 4. Гипогликемия; 5. Уменьшение слюноотделения, желудочного и кишечного соков; 6. Уменьшение аппетита с развитием анорексии; 7. Исхудание; 8. Снижение температуры тела; 9. Уменьшение диуреза; 10. Возможная тошнота, рвота, запор или понос. ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ КОРТИКОСТЕРОИДНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. В связи с уменьшением или полным прекращением выделения альдостерона, кортизола и кортикостерона невозможен их минералкортикоидный эффект в почках. С мочой теряется большое количество натрия и не секретируется калий. Поэтому в крови снижается уровень натрия и повышается содержание калия. В связи с расстройствами электролитного баланса снижается возбуди- мость адренорецепторов сосудов к действию вазопрессоров. Кроме того, накопление калия в крови способствует брадикардии. Уменьшается объем циркули- рующей крови. Все это ведет к снижению МОК и общего периферического сопротивления и, следовательно, к гипотензии. Уменьшение концентрации ионов натрия в крови ведет к снижению воз- будимости мышц. Кроме того, в связи с дефицитом питательных веществ из-за нарушения аппетита, секреторных процессов, переваривания в желудочнокишечном тракте, расстройств процессов фосфорилирования в мышцах, а также формирующейся гипотензии, у больного нарушается мышечная активность, нарастают явления усталости, и поэтому больной основную массу времени проводит в постели. Кроме того, вследствие выпадения аффектов андрогенов (особенно дегидроандростерона) уменьшается синтез сократительного белка в мышцах. Снижение возбудимости мышц, гипотензия и нарушение синтеза сократительных белков мышц и ведут к гипо- и адинамии. Из-за выпадения глюкокортикоидных эффектов глюко- и минералкорти- коидов, которые являются главными контринсулярными гормонами, начинают преобладать эффекты инсулина. Кроме того, нарушается аппетит и всасывание пищевых веществ. Все это и ведет к гипогликемии. Уменьшение окислительно-восстановительных процессов, дефицит основного энергетического субстрата - глюкозы, формирование гипотензии, пре- валирование парасимпатических эффектов ведет к снижению температуры тела.Учитывая, что при дефиците глюкокортикоидов уменьшается процесс фильтрации в почках, развивается гипотензия и снижается объем циркули- рующей крови, следует ожидать уменьшение суточного диуреза. Сложные электролитные и другие обменные расстройства ведут к умень- шению аппетита, вплоть до его отсутствия (анорексия), уменьшению секреторных процессов, процессов переваривания и всасывания. А уже следствием указанных процессов является уменьшение массы тела - исхудание. В связи с тем, что гормоны надпочечников выполняют важнейшую адап- тивную роль, становится понятным снижение резистентности организма к ряду экстремальных факторов - шоку, кровопотере, электрическому току, коллапсу.
ЭТИОЛОГИЯ ГИПЕРТИРЕОЗА. По современным данным, наиболее частыми причинами гипертиреоза яв- ляются: 1. Образование длительно действующего тиреоидного стимулятора, который представлен антителами против щитовидной железы. Образованию антител предшествует предварительное повреждение щитовидной железы (грипп, ангина, туберкулез). 2. Избыточная продукция ТТГ, например, при климаксе, беременности, менструации, при тяжелых переживаниях, особенно у женщин. 3. Опухоли щитовидной железы. 4. Внетиреоидные причины (уменьшение белков крови и слабая связь с ни- ми йодсодержащих гормонов, недостаточность печени, при гиперкалие- мии и фосфатемии усиливаются эффекты соответственно тироксина и триоидтиронина). Проявления: 1. Увеличение потребления кислорода. 2. Повышенная возбудимость, раз- дражительность, бессонница. 3. Влажная теплая кожа. 4. Повышение аппетита. 5. Непереносимость тепла. 6. Субфебрилитет. 7. Тахикардия. 8. Гипертензия. 9. Исхудание. 10. Эритроцитоз. 11. Гипохолестеринемия. 12. Склонность к гипергликемии. 13. Зоб. 14. Экзофтальм. 15. Отрицательный азотистый баланс. 16. Тиреотоксический криз.
ЭТИОЛОГИЯ ГИПЕРТИРЕОЗА. По современным данным, наиболее частыми причинами гипертиреоза являются: 1. Образование длительно действующего тиреоидного стимулятора, который представлен антителами против щитовидной железы. Образованию антител предшествует предварительное повреждение щитовидной железы (грипп, ангина, туберкулез). 2. Избыточная продукция ТТГ, например, при климаксе, беременности, менструации, при тяжелых переживаниях, особенно у женщин. 3. Опухоли щитовидной железы. 4. Внетиреоидные причины (уменьшение белков крови и слабая связь с ними йодсодержащих гормонов, недостаточность печени, при гиперкалиемии и фосфатемии усиливаются эффекты соответственно тироксина триоидтиронина). Проявления: 1. Уменьшение потребления кислорода. 2. Заторможенность, медлительность, снижение умственных способностей, сонливость. 3. Холодная, сухая кожа. 4. Уменьшение аппетита, запор. 5. Повышенная чувствительность к холо- ду. 6. Склонность к гипотермии. 7. Брадикардия. 8. Гипотензия. 9. Увеличение массы тела, слизистый отек (микседема). 10. Анемия. 11. Гиперхолестеринемия. 12. Склонность к гипогликемии. 13. Эндемический зоб. 14. Гипотиреоидная кома. 49) Гипо и гиперпаратиреоз. Этиология и патогенез. Нарушение функции паращитовидных желез проявляется в виде: 1. Гиперфункции (гиперпаратиреоз) а) первичный; б) вторичный. 2. Гипофункции (гипопаратиреоз), при которых уменьшается образова- ние паратирина или он неэффективен, вследствие понижения чувствительности рецепторного аппарата этого гормона. ЭТИОЛОГИЯ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА. 1. Опухоли паращитовидных желез или опухоли другой локализации, но способные образовывать паратирин (см. раздел "Опухоли"). 2. Хроническая почечная недостаточность, при которой развивается ги- покальциемия, нарушается образование 1,25 (ОН)2 - Д3 и инактивация в почках паратирина. Поэтому количество паратирина в крови возрастает. Это так назы- ваемый вторичный гиперпаратиреоз. ЭТИОЛОГИЯ ГИПОПАРАТИРЕОЗА. 1. Удаление паращитовидных желез в связи с операцией на щитовидной железе. 2. Образование аутоантител, 3. Нечувствительность рецепторов к действию паратирина и поэтому, хо- тя содержание в крови паратирина будет нормальным или повышенным, однако из-за нечувствительности рецепторов он неэффективен. Это явление получило название псевдогипопаратиреоза. Основные клинико-лабораторные проявления расстройств функции па- ращитовидных _____желез приведены в таблице 37. Таблица 37 Основные клинико-лабораторные проявления расстройств функции паращитовидных желез Гиперпаратиреоз Гипопаратиреоз 1. Увеличение в крови кальция и уменьшение фосфата. 2. Остеопороз и спонтанные переломы кос- тей. 3. Кальциноз (отложение кальция в тканях). 4. Боли в мышцах, 5. ХПН (хроническая почечная недо- статочность). 6. Повышение активности щелочной фосфа- тазы в крови. 7. Часто наличие пептических язв в желудке. 1. Уменьшение в крови кальция и уве- личение фосфата. 2. Относительное увеличение в кро- ви соотношения натрий, калий/кальций. 3. Повышенная возбудимость по- перечно-полосатой мускулатуры с явлениями тетании. 222 ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕР- И ГИПОПАРАТИРЕОЗА При избыточном образовании паратирина в костях активируются осте- окласты, которые резорбируют кальций из кости. За счет образования молочной и лимонной кислот образуются цитрат и лактат кальция, которые поступают в кровь. В крови повышается активность щелочной фосфатазы, Одновременно с этим в почках увеличивается выделение фосфатов и образование 1,25 (ОН)2 - Д3, под влиянием которого всасывается кальций из кишечника. Однако при резком гиперпаратиреозе в почках вместо активного в биологическом отношении 1,25 (ОН)2 - Д3 образуется неактивный его аналог - 24,25 (ОН)2 - Д3, что, вероятно, необходимо расценивать как защитную реакцию организма, направленную на уменьшение кальция в крови. Все это ведет к увеличению в крови кальция до 15-20 мг % и снижению фосфора, Мобилизация кальция из кости ведет к остео- порозу и повышенной ломкости костей. В связи с увеличением кальция в крови и изменением соотношения кальций/фосфор, кальций начинает откладываться в стенки сосудов, сердце, печени, роговицы, поперечно-полосатой мускулатуры с развитием кальциноза. За счет отложения кальция в мышцах возникают боли, а при отложении в почки формируется хроническая почечная недостаточность. Достаточно часто в желудке обнаруживаются пептические язвы, происхождение которых связывают со стимуляцией секреции желудочного сока. При недостаточном образовании паратирина уменьшается всасывание кальция из кишечника. Он не мобилизуется из костей и теряется с мочой. По- этому содержание кальция в крови снижается и относительно повышается коли- чество ионов натрия и калия. При снижении кальция ниже 8 мг % повышается возбудимость мышц с явлениями тетануса (норма 9-10 мг %). Особенно опасен ларингоспазм, от которого дети могут погибнуть.__ 50) ПАТОЛОГИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЁЗ. Гипо- и гиперганодизм у женщин. Нарушение функции половых желез у женщин, так же как и у мужчин, связано с изменением концентрации половых гормонов и проявляется в виде гипо- и гипергонадизма. Гипогонадизм может быть периферическим (первич- ным) или центральным (вторичным). Отличительным лабораторным признаком первичного гипогонадизма яв- ляется увеличение гонадотропинов в крови, в то время как при вторичном гипо- гонадизме в крови уменьшается содержание одновременно гонадотропинов и эстрогенов. Первичный или периферический гипогонадизм наблюдается при воспа- лении, аплазии яичников, анатомических дефектах, при аутоиммунных пора- жениях яичников. Центральный (вторичный) гипогонадизм наблюдается часто при стрессе, недостаточном питании, тяжелых заболеваниях, а также при повреждении аде- ногипофиза опухолями или при удалении гипофиза. У взрослых женщин гипогонадизм проявляется нарушением менструаль- ного цикла (олигоменорея, аменорея). Если же гипогонадизм развивается у де- вочки до полового созревания, то формируются явления евнухоидизма, для ко- торого характерны удлиненное туловище и конечностей, остеопороз, отсутствие менструаций. Гипергонадизм также может быть первичным (периферическим) или вто- ричным (центральным). Основной причиной первичного или вторичного гипергонадизма являют- ся опухоли яичников или гипофиза. Причем при опухолях яичников в зависи- мости от того, увеличиваются в крови андрогены или эстрогены, клинические проявления различны, При избытке андрогенов характерна вирилизация, а при избытке эстрогенов до полового созревания наблюдается преждевременное по- ловое развитие. Появляются вторичные половые признаки (рост молочных же- лез, оволосение лобка и подмышек). После полового созревания это проявляется в виде нарушений менст- руаций. Если гипергонадизм у девочки до полового созревания носит вторичный характер (избыток образования гонадотропинов), то развивается так называемое истинное преждевременное половое созревание. У взрослых женщин дисфункции (галакторея-аменорея) может сопро- вождаться избытком образования пролактина, при котором, как правило, пони- жается секреция гонадотропинов. Поэтому у женщин возникает явление ложной беременности (увеличение живота, груди, аминорея). 51) Гипо и гипергонадизм у мужчин Указанные выше биологические эффекты связаны в первую очередь со стимулирующим действием тестостерона и его метаболитов - андростерона, де- гидроэпиандростерона на белковый обмен в организме, в результате чего и воз- никают ростовые и дифференцировочные эффекты. Кроме того, за счет протео- анаболического действия тестостерона улучшается отложение кальция в костях и удержание его в организме. Вероятно, этот механизм лежит в основе благо- творного эффекта тестостерона при лечении остеопороза. Тестостерон замедля- ет рост, ибо способствует раннему закрытию эпифизарных хрящей. При дефи- ците андрогенов, наоборот усиливается рост за счет более позднего закрытия эпифизарных хрящей, поэтому в организме наблюдаются евнухоидные пропор- ции тела. Нарушение функции мужских половых желез проявляется в виде ги- пофункции (гипогонадизм) и гиперфункции (гипергонадизм). По своему проис- хождению они бывают первичными и вторичными. Первичный гипогонадизм или периферический связан с первичными нарушениями семенников. Наблюда- ется при кастрации, рентгеновском облучении, фиброзе яичек после вирусных процессов. При недостаточности печени (вероятно, в связи с нарушением мета- болизма тестостерона в ней, и как следствие этого, развивается атрофия семен- ников), формируется вторичный гипогонадизм, или центральный. Он связан 210 также с поражением гипоталамуса и гипофиза с нарушением образования ФСГ, ЛТГ и ЛГ Изменения со стороны семенников развиваются вторично. Таблица 31 Биологические эффекты андрогенов Период развития Биологические эффекты Внутриутробный Период полового со- зревания 1. Мужская дифференциация внутренних и наружных половых органов (полового члена, мошонки, предста- тельной железы, семенных пузырьков) вторичных поло- вых признаков, а также ЦНС (при отсутствии или не- чувствительности рецепторов дифференциация идет по женскому типу - феминизация). 2. Обеспечивает дифференциацию гипоталамического центра по мужскому типу регулирования секреции го- надотропинов, для которого характерна ацикличность, т.е. постоянный ток гонадотропинов, а при отсутствии андрогенов формируется типичная для женского пола цикличность образования гонадотропинов. Формирование полового влечения (психофизи- ологическое действие, проявляемое в поддержании пси- хической и половой активности) и вторичных половых признаков (стимуляция сперматогенезе вместе с ФСГ, увеличение мышечной массы) Такие расстройства образования гонадотропинов наблюдаются при дли- тельной тяжелой работе, а также голодании. Отличительной особенностью ги- погонадизма является низкий уровень тестостерона в крови и уменьшение вы- деления с мочой его метаболитов (17-кетостероидов). Одновременно с этим, при периферическом гипогонадизме в крови увеличены гонадотропины, в то время как при центральном, уменьшены. Основными проявлениями гипогонадизма являются евнухизм и евнухои- дизм. При первом - семенники полностью удалены (например, при састрации), а при втором - функция их понижается. Клинические проявления гипогонадизма представлены в таблице 32. Гипергонадизм может быть также периферическим или центральным. Ос- новными причинами являются опухоли или воспаление гипоталамуса, гипофиза, семенников. Редко наследственно обусловленное раннее образование гонадо- тропинов. В этом случае уровень тестостерона в крови и выделение 17- кетостероидов повышено (табл. 33). 211 Таблица 32 Клинические проявления гипогонадизма Период развития Клинические признаки До полового созревания После полового созревания Не развиваются вторичные половые признаки (уменьшен половой член, мошонка, отсутствует оволосение по мужскому типу). Вследствие по- зднего закрытия диафизарных хрящей наблюда- ются евнухоидные пропорции тела (удлинение конечностей и туловища). Отсутствие полового влечения, изменения психики. Уменьшение массы мускулатуры, остеопороз. Крайний вариант - мужской псевдогермафродитизм, когда при нали- чии семенников и уменьшения андрогенов или нечувствительности к ним рецепторов развивают- ся матка и влагалище. Фенотипически это женщи- на. Поэтому, если эти изменения врожденные, то такие индивидуумы рекомендуют воспитывать девочками. Уменьшение полового влечения, потенции, инво- люция наружных половых органов, изменение психики, остепороз, уменьшение массы мускула- туры. Таблица 33 Клинические проявления гипергонадизма Этапы развития организма Клинические проявления До полового созревания После полового созревания (опухоли семенников) Раннее половое созревание (мальчик-геркулес)- увеличение полового члена и мошонки, сперма- тогенез, половое влечение (при центрального ги- пергонадизме), хорошо развитая мускулатура оволосинение по мужскому типу, прекращение роста. Кроме увеличения массы мускулатуры, другие признаки отсутствуют, в том числе и кахексия даже в терминальной стадии опухоли. 52) Этиология и патогненз сахарного диабета. ЭТИОЛОГИЯ этих двух форм также различна. Диабет 1 типа развивается при панкреатитах вирусного или интоксикационного происхождения, гипоксии, длительном и избыточном приеме углеводов и жиров. Большое значение в развитии диабета 1 типа принадлежит аутоиммунным повреждениям бета-клеток островков Лангерганса. Хотя эти изменения расце- ниваются как вторичные, возникающие на фоне первичного повреждения кле- ток. Так, клеточно-поверхностные аутоантитела выявлены у 32-87% больных с первично выявленным ин сули независимым диабетом, в то время как цито- плазматические у 70-80 % таких больных (М.И.Балабакин). Причем в 100 % случаев выявляются моноклональные антитела к белковому антигену мембраны бета-клеток, а также антитела к инсулину. Вначале при инсулинозависимом 203 диабете появляются антитела к белковому антигену мембраны бета-клеток, за- тем цитоплазматические и, наконец, к инсулину. Первые два типа антител обна- руживаются у больных в течение многих лет. Важнейшей особенностью диабета 2 типа являются Первичная гиперин- сулинемия (она наиболее часто наблюдается при ожирении больных). Нару- шение рецепторного аппарата клеток-мишеней наблюдается также при лечении больных инсулином, особенно пролонгированного действия, а таксе в обычных случаях, когда больной, как правило, вводит дозу инсулина значительно боль- шую, чем содержится в крови в физиологических условиях. Считают, что при избытке инсулина уменьшается в тканях количество и качественно меняются инсулиновые рецепторы. Чтобы достичь, вероятно, необ- ходимого метаболического эффекта компенсаторно увеличивается секреция ин- сулина. В самой поджелудочной железе в 70 % случаев наблюдается амилоид- ная дегенерация. Во многом это связано или с блокадой антителами инсулиновых рецепто- ров, уменьшением их образования на мембранах клеток или качественными из- менениями их структуры. ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА. Развитие сахарного диабета и появление его клинико-лабораторных признаков обусловлено превалированием эффектов контринсулярных гормонов. Важным доказательством этого поло- жения является то, что проявления диабета значительно ослабляются на фоне удаления гипофиза, что в первую очередь сказывается на функции щитовидной, половых желез, образовании _____соматотропина и, особенно, коры надпочечников, где образуются основные контринсулярные гормоны - глюкокортикоиды. Важ- ное значение в развитии сахарного диабета принадлежит повреждению глюко- рецепторов бета-клеток островков Лангерганса. Отсюда нарушается освобожде- ние бета-клетками адекватного количества инсулина. Учитывая это, при сахарном диабете необходимо ожидать нарушений уг- леводного, белкового, липидного обмена, с последующими расстройствами ап- петита, водного обмена, нарушениями со стороны сосудов (ангиопатии и атеро- склероз), иммунитета. В таблице 30 приведены основные клинико-лабораторные симптомы при сахарном диабете. Вне зависимости от типа спонтанного сахарного диабета прогрессивно нарастают поражения сосудов и нервной системы. Понять происхождение приведенных в таблице клинико-лабораторных признаков сахарного диабета можно на основании знания биологических эф- фектов инсулина и контринсулярных гормонов. Обмен глюкозы в норме представлен на рисунке 27. Гипергликемия - основной и наиболее главный признак сахарного ди- абета. Формирование ее, прежде всего, связано с избыточным образованием глюкагона, под влиянием которого тормозится активность гексокиназы (и, сле- довательно, нарушается образование из глюкозы глюкозо-6-фосфата), активиру- ется глюкозо-6-фосфатаза (под влиянием этого фермента глюкозо-6-фосфат распадается до глюкозы), в два раза усиливается глюконеогенез в печени, поч- ках, эпителии кишечника. Источником новообразования глюкозы являются пи- 204 руват, лактат, глицерин, аминокислоты, жирные кислоты с нечетным количест- вом углеродных атомов 53) Нарушения обмена веществ при сахарном диабете. Патогенез диабетической комы. Учитывая, что при нарушениях углеводного, белкового, липидного обме- на накапливаются кислоты (молочная, аминокислоты, жирные кислоты, ацето- уксусная, бета-оксимасляная) становится понятным формирование ацидоза. Достаточно сложный генез имеют диабетические микроангиопатии, что ведет к нарушению зрения (диабетическая ретинопатия), почек (диабетическая нефропатия), нервов (диабетическая невропатия), сосудов конечностей (облите- рирующий эндоартериит). Полагают, что нарушения сосудистой стенки связаны с расстройствами всех видов обмена, особенно большое значение придают гли- косиляции протеинов, т.е. соединению углеводов с молекулами разных белков. Этот процесс резко возрастает при гипергликемии. При отложении их в стенке сосудов ее структура нарушается. Об интенсивности гликосиляции протеинов судят по количеству гликогемоглобинов. При диабете их количество в крови увеличивается в 2-3 раза. По их уровню можно судить об интенсивности диабе- та и интенсивности нарушения белков при нем (В.Шрейберг). В результате мобилизации запасов гликогена и особенно жира из жи- ровых депо происходит изменение массы тела - исхудание, что наиболее харак- терно для диабета 1 типа (инсулинопенического). Достаточно сложен механизм формирования повышенного аппетита и по- требления большого количества пищи - полифагии. Кстати, этот симптом харак- терен для диабета 1 типа и связан, как считается, с уменьшением количества инсулина в крови. По данным В.Шрейберг, инсулин в крови является сигналом для ЦНС (при избытке, например, после приема пищи сигналом "насыщения", а 208 при его дефиците - голода). Эти соотношения не являются простыми, ибо при большой гиперинсулинемии, за счет гипогликемического эффекта, аппетит так- же повышается. Слабость при сахарном диабете связана с уменьшением синтеза белка в мышцах, снижением утилиации глюкозы, расстройствами электролитного ба- ланса и склонностью к гипотензии или гипертензии. Опасность сахарного диабета заключается и в целом ряде неблагопри- ятных для жизни осложнений - развитие инфаркта, кровоизлияния в мозг, обли- терирующих изменений со стороны сосудов нижних конечностей, развитии диабетической комы, атеросклероза. Диабетическая кома характеризуется нарушением сознания и возникает в результате сложных нарушений всех видов обмена веществ с накоплением в крови глюкозы до 25-55 ммоль/л, ацетоновых тел до 10 ммоль/л, остаточного азота до 40 ммоль/л, некомпенсированного ацидоза. В связи со сгущением кро- ви, диурез может быть нарушен, и полиурия сменяется снижением диуреза. Показано, что потеря сознания при диабетической коме не обязательна, и поэтому это состояние предлагают назвать диабетическим ацидозом. 54)Возможные проявления при сахарном диабете, связанные с нарушением углеводного обмена. Одним из проявлений нарушения углеводного обмена при сахарном диабете является глюкозурия. Как известно, в моче здорового человека сахара нет, так как он реадсорбируется почечными канальцами из протекающей через них первичной мочи. Реадсорбция глюкозы может происходить из почек в кровь лишь в том случае, если на нее воздействует фосфатаза. Механизм действия фосфатазы заключается в отщеплении от глюкозы фосфорной кислоты. По мере нарастания алиментарной гипергликемии увеличивается фильтрация в клубочках почек, а также реадсорбция в канальцах. Увеличение реадсорбции обусловлено повышением активности почечной гексокиназы и фосфатазы до определенного предела. При инсулиновой недостаточности вследствие нарушения процессов фосфорилирования глюкозы реадсорбция ее снижается, что наблюдается и при относительно невысокой гипергликемии. В результате нарушения процессов фосфорилирования в канальцах почек возникает несоответствие между степенью гипергликемии и величиной глюкозурии. Гипергликемия ведет к обезвоживанию тканей. Это происходит вследствие повышения осмотического давления крови, ее влияния на ЦНС. В результате обезвоживания тканей возникает жажда (полидипсия), нарушается нормальный клеточный обмен и усиливается диурез (полиурия). К полиурии приводит также и повышение осмотического давления мочи, которое обусловлено, с одной стороны, глюкозурией, а с другой (при декомпенсации сахарного диабета и его осложнениях) - выделением с мочой продуктов белкового и липидного обме-на(кетоновые тела). 55) Возможные проявления при сахарном диабете, связанные с нарушениями белкового обмена. Наряду с нарушением углеводного и липидного обмена веществ дефицит инсулина вызывает и нарушение белкового обмена. Это проявляется, в основном, в ослаблении его синтеза и большем использовании в качестве источника энергии. Нарушение синтеза и усиление распада белка обусловлено активацией протеолитических ферментов. Торможение синтеза белка из аминокислот является предпосылкой для образования из них углеводов. При сахарном диабете образование углеводов из белка (гликогенез) значительно увеличивается под влиянием АКТГ и гликокортикоидов. Изменение нейроэндокринной регуляции обменных процессов приводит при сахарном диабете к нарушение белкового состава плазмы крови. Это выражается в уменьшении содержания альбумидов, повышении аДу-глобулинов. Нарушается обмен гяикопротеидов, что проявляется в повышении в сыворотке крови уровня а2-гликопротеидов, а также гексоз, связанных с белками. Нарушение обмена глико-протеидов обусловлено, с одной стороны, дефицитом инсулина, а с другой - нарушением функции гипофиза, надпочечников и половых желез. В процессе превращения белка в углеводы образуются аммиак, мочевина и другие продукты распада. В связи с этим при нелеченном или декомпенсирован-ном сахарном диабете возникает гиперазотемия с последующей гиперазотурией, которая обусловлена усилением образования аммиака как в печени, так и в почках из глутамина. Нарушение всех видов обмена веществ ведет при сахарном диабете к понижению сопротивляемости организма инфекциям и ослаблению иммунных свойств организма, а также к развитию ангиопатий. Таким образом, обобщая весь механизм развития заболевания с его широчайшим симптомокомплексом, можно выделить основные признаки, составляющие каркас клинической картины сахарного диабета - это полидипсия с постоянной жалобой на сухость во рту, полиурия, полифагия, зуд кожи, связанный с воздействием глюкозы на нервные окончания, нарушение сна и снижение работоспособности. Обычно эти симптомы наблюдаются только в период декомпенсации сахарного диабета при выраженной гипергликемии и глюкозурии. Кроме всего необходимо отметить, что у пожилых людей симптомы сахарного диабета развиваются чаще постепенно, у молодых, наоборот, очень быстро, но нередко диабет может протекать и бессимптомно. 56) Возможные проявления при сахарном диабете, связанные с нарушениями липидного обмена. Нарушение липидного обмена возникает при сахарном диабете чаще вторичного, в результате первичных изменений в обмене углеводов. Нарушение гликолитического пути распада глюкозы приводит и к понижению образования альфа-глицеринфосфорной кислоты, необходимой для синтеза триглицеридов в жировой ткани, ткани печени и легких с последующим преобладанием ее липолитической активности и усилением выхода из жировой ткани высших жирных кислот. Усилению липолитической активности жировой ткани при диабете может способствовать увеличение секреции СТГ, АКТГ, ТТГ, адреналина, глюкагона, которые активируют липолиз и тормозят синтез триглицери-дов в жировой ткани. В ряде случаев при сахарном диабете возникает и гиперлипемия, которая может быть обусловлена или усилением мобилизации жира из депо, или снижением перехода триглицеридов в места отложения жировой ткани. Причиной развития гиперлипемии может быть не только недостаток инсулина, но и дефицит липокаина, активирующего поступление в кровь фактора просветления. Установлено, что гиперлипемия служит одной из предпосылок для развития жировой инфильтрации печени, развитие последней и кетоза происходит при сахарном диабете не только вследствие дефицита инсулина в организме, но и в результате нарушения или выпадения продукции липокаина. Вследствие недостатка инсулина в организме происходит, с одной стороны, торможение ресинтеза ацетоуксусной кислоты в высшие жирные кислоты, а с другой стороны - подавление ее окисления в цикле ди- и трикарбоновых кислот. Следствием гиперкетонемии и кетонурии является нарушение водно-солевого обмена, что в свою очередь ведет к дегидратации организма. Резкий кетоз приводит к угнетению ферментных систем головного мозга с последующим развитием диабетической комы, т.е. наиболее грозного осложнения сахарного диабета. 57) Механизм формировая атеросклероза при сахарном диабете. первая версия Поражение крупных артерий происходит в трех направлениях: 1) кальциноз медии; 2) диффузный фиброз медии и 3) развитие атеросклероза. Все три процесса не являются специфичными только для диабета, однако при диабете они наблюдаются гораздо чаще, чем у лиц, не болеющих диабетом. Кальциноз медии, патогенез которой остается до сих пор не выясненным, развивается преимущественно в сосудах нижних конечностей и, несмотря на распространенность и выраженность при диабете, не приводит к нарушению периферического кровообращения, так как не вызывает сужения и тромбоза сосудов. Эти изменения не связаны с развитием атеросклероза и могут наблюдаться у молодых диабетиков. Le Compt высказывает предположение о возможной связи кальциноза медии с изменениями основного вещества соединительной ткани, наблюдаемой у больных диабетом. Некоторые авторы считают, что этот процесс (эластокальциноз) предшествует развитию атеросклеротических бляшек, однако доказательств этому пока еще нет. Второй процесс, наблюдаемый в сосудах эластического типа диффузный фиброз интимы, также нельзя считать специфичным только для диабета. Некоторые авторы даже расценивают его как проявление возрастных изменений стенок сосудов, однако, несмотря на название, этот процесс не носит диффузного характера, а поражает преимущественно те сосуды, в которых чаще развивается атеросклеротический процесс. Taylor (1953) показал, что фиброз интимы нередко сопровождается фрагментацией эластики и большими отложениями мукополисахаридов, что может способствовать последующей инфильтрации сосудистой стенки холестерином. Вполне вероятно, что фиброз интимы предрасполагает к развитию атеросклеротического процесса. О некоторой связи этих двух процессов свидетельствует также и общность предрасполагающих факторов. Так, установлено, что фиброз интимы чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин, и значительно более выражен при наличии у больных гипертонической болезни. Что касается атеросклероза, то он развивается у больных диабетом гораздо чаще, чем у недиабетиков, и протекает особенно тяжело, давая ряд осложнений. По данным Н. Н. Аничкова (1956), М. Я. Брайтмана (1949), атеросклероз у больных диабетом встречается в 3,5—5 раз чаще, чем у не болеющих диабетом На секции у большинства больных находят распространенный атеросклероз в более молодом возрасте, чем у иедиабетиков. И. Н. Кошницкнй (1958), П. Е. Лукомский (1957), Warren (1952) и Le Compt (1955) указывают, что они не видели ни одного секционного случая диабета, длившегося более 5 лет, где не было бы выраженного атеросклероза. Многие авторы склонны связывать распространенность и выраженность атеросклероза при диабете со степенью пшерхолестеринемии. Так, White (1956) считает, что при диабете, протекающем с выраженной гиперхоле-стеринемией, атеросклероз развивается в 15 раз быстрее и чаще, чем у больных диабетом с нормальным уровнем холестерина в крови. Из всех сосудистых областей атеросклерозом у больных диабетом поражаются преимущественно коронарные артерии и сосуды нижних конечностей, приводя к сужению просвета и образованию тромбов в этих сосудах, что служит причиной таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда и развитие гангрены нижних конечностей. Атеросклероз у больных диабетом чаще вызывает тяжелые осложнения и дает больший процент смертности, чем у недиабетиков Вторая верия . Микроангиопатия и макроангиопатия имеют общие характеристики, проявляющиеся при сахарном диабете, но механизмы поражений ими все же различаются. Характер поражения сосудов крупного и среднего размера при диабете сахарного типа (то есть при макроангиопатии) очень схож с атеросклеротическими характеристиками поражения. Но суть в том, что атеросклероз развивается самостоятельно. Диабет можно считать в некотором роде катализатором поражения сосудов, так как у страдающих им людей симптомы атерокслероза проявляются на восемь-девять лет раньше, чем у их здоровых сверстников. Атеросклероз, встречающийся значительно чаще при уже имеющемся сахарном диабете, также может развиться в результате взаимного действия различных факторов риска. К их числу можно отнести:
Сахарный диабет становится причиной отложения коллагена и усиленного его синтеза. Этот коллаген является составляющим базальных мембран. Инсулин служит усилителем процессов катаболизма для мембранных коллагенов и тем самым способствует структурной нормализации патологически утолщенных мембран. Также он замедляет процессы деградации второго типа в матриксе гиалинового хряща. |