Вопросы для подготовки к итоговому занятию 4
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
10.Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. По мере прогрессирования воспалительного процесса в поджелудочной железе у пациентов с хроническим панкреатитом происходит постепенное замещение железистой (секреторной) ткани органа соединительной, или рубцовой. Как результат, в поджелудочной железе уменьшается численность секреторных (ацинарных) клеток, которые в физиологических условиях в ответ на поступление пищи в просвет двенадцатиперстной кишки выделяют в кишечник богатый пищеварительными ферментами и щелочью секрет (панкреатический сок). Он содержит весь спектр ферментов, способных переваривать белки, жиры, углеводы, но только липаза, фермент, обеспечивающий в присутствии желчи расщепление жира до жирных кислот и мыл, в пищеварительном тракте не имеет значимых «дублеров». А потому в условиях снижения численности секреторных клеток более вероятной становиться ситуация, когда количество выделившегося в просвет двенадцатиперстной кишки сока окажется недостаточным для процесса переваривания и последующего всасывания, прежде всего жиров и жирорастворимых витаминов, а только затем белков, углеводов. Это состояние специалисты называют внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Дальнейшее прогрессирование воспалительно-рубцовых изменений поджелудочной железы может обусловить присоединение нарушений эндокринной функции органа с развитием сахарного диабета. Клинические проявления Наиболее типичным проявлением внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы является плохая переносимость жирной пищи, особенно жареной и копченой. Как следствие, появление после ее потребления чувства тяжести в животе и обильного кашицеобразного «жирного» стула, так называемая панкреатическая стеаторея (выделение с калом жира). Частота испражнений обычно не превышает 3-6 раз в сутки. Достаточно простым и легко определимым критерием повышенной «жирности» кала является его способность оставлять следы на унитазе, которые плохо смываются водой. Возможно появление вздутия живота и коликообразной боли в нем. Ограничение приема жирной пищи, прием пищеварительных ферментов (см. ниже) способствует снижению выраженности указанных признаков и даже их исчезновению. Проявлениями дефицита жирорастворимых витаминов в организме могут быть боли в костях, повышенная их ломкость и склонность к судорожным сокращениям мышц (гиповитаминоз D), нарушения в системе свертывания крови в виде кровоточивости (гиповитаминоз К), расстройства сумеречного зрения, или «куриная слепота», повышение сухости кожи (гиповитаминоз А), склонность к инфекциям, снижение либидо, потенции (гиповитаминоз Е). Бледность кожных покровов, одышка, учащенное сердцебиение, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и другие признаки В12-дефицитной анемии могут наблюдаться вследствие нарушения усвоения поступающего с пищей соответствующего витамина из-за недостатка панкреатических протеаз (ферментов, расщепляющих белки). Снижение массы тела, как следствие недостаточного поступления питательных веществ, указывает на выраженную внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы. 11. Понятие о печеночной недостаточности. Этиология, общие проявления. ЭТИОЛОГИЯ: Наиболее часто она развивается при первичном пора- жении этого органа: вирусами (болезнь Боткина), опухолью, эхинококком, цир- розом. Достаточно часто недостаточность печени развивается при нарушении оттока желчи, вследствие сдавления или обтурации желчных путей. Возможно отравление гепатотропными ядами, особенно четыреххлористым углеродом, хлороформом, эфиром, бензолом, ядом грибов. Нередко поражение печени обу- словленно изменениями вне этого органа - шок различной этиологии, сепсис, недостаточность сердца, коллагенозы. ПАТОГЕНЕЗ: В основе патогенеза лежат явления цитолиза печеночных клеток. В результате действия всех вышеперечисленных факторов в первую очередь повышается проницаемость мембран клеток печени. Поэтому извне в цитоплазму печеночных клеток поступают ионы натрия и воды. Клетки на- бухают. Одновременно увеличиваются в объеме и органеллы клеток, особенно митохондрии и лизосомы. Вследствие набухания митохондрий и уменьшения образования АТФ усугубляются расстройства проницаемости клеточных мем- бран, и усиливается отек, а в результате повышения проницаемости мембран лизосом и последующего их разрыва в цитоплазму поступает большое количе- ство ферментов, особенно протеолитических, которые, лизируя клетки, формируют явления некроза печеночных клеток. В связи с нарушением функций гепатоцитов при печеночной недостаточности на первый план выходят расстройства обменных процессов(см вопрос 12) 12. Нарушение обмена веществ при печеночно-клеточной недостаточности. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА БЕЛКОВ В печени синтезируются альбумины (70-90 %) а -глобулины и 50 % β - глобулинов, а также сложные белковые комплексы - глюко- и липопротеиды, церулоплазмин. Поэтому при печеночной недостаточности в первую очередь в крови снижается содержание альбуминов (гипоальбунемия)=>снижение онкотического давления плазмы крови, транспорта гормонов и жирных кислот. В результате нарушения белкового обмена (дезаминирование и трансаминирование ) в крови увеличивается количество аминокислот - аланин, тирозин, аргинин, аспарагиновая кислота. уменьшается количество глютаминовой кислоты, треонина, лизина. Известно, что в печени образуются следующие плазменные факторы свертывания - I, II, V, VII, X, XI, XII. Поэтому при печеночно-клеточной недо- статочности в связи с дефицитом этих факторов, а также активацией фибрино- литической системы становится понятной склонность больных к форми- рованию геморрагического синдрома. В классическом виде он наблюдается при циррозе печени. Считают, что в первую очередь снижается количество VII плазменного фактора и в последнюю очередь содержание фибриногена. Дефицит а2- глобулина и снижение образования из него ангиотензина II объяс- няет тенденцию к гипотензии при печеночной недостаточности. Известно, что для образования одной молекулы мочевины в печени тре- буется три молекулы АТФ. А так как при повреждении печеночных клеток на- рушен процесс энергообразования, следствием этого будет нарушение мочеви- нообразования и увеличение количества аммиака в крови в 4-5 раз. Обладая ток- сическим действием на клетку, он особенно поражает нервные клетки и способ- ствует формированию гепато-церебральной недостаточности и, в конечном итоге, печеночной комы. НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА В печени происходят такие процессы углеводного обмена как глюконеогенез, гликогенолиз, гликогенез, гликолиз, а также превращение фруктозы и галактозы в глюкозу и синтез сложных соединений, таких как полисахариды, гиалуроновая и глюкуроновая кислоты, гепарин. В связи с нарушением гликогенеза и усилением анаэробного гликолиза в печени уменьшается содержание гликогена. Следствием подавления гликогенеза, гликогенолиза, глюконеогенеза и превращения фруктозы и галактозы в глюкозу является формирование выраженной гипогликемии. В связи с нарушением цикла Кори в печени молочная и пирови- ноградная кислоты в меньшей степени вовлекаются в образование глюкозы. Это обстоятельство способствует развитию ацидоза при печеночно-клеточной не- достаточности. Наконец, необходимо учесть, что при нарушении углеводного обмена возможно образование ацетоина и 2,3-бутиленгликоля, которые облада- ют цитотоксическим эффектом и играют важную роль в формировании пече- ночной комы. Превращения фруктозы и галактозы в глюкозу является формирование выраженной гипогликемии. В связи с нарушением цикла Кори в печени молочная и пирови- ноградная кислоты в меньшей степени вовлекаются в образование глюкозы. Это обстоятельство способствует развитию ацидоза при печеночно-клеточной не- достаточности НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА Известно, что для осуществления только лишь основного обмена требуется, чтобы из печени поступало 2 г глюкозы в час. В условиях же нарушения гликогенеза и дефицита гликогена в печени, а также явлений гипогликемии сле- дует ожидать нарушения и липидного обмена. В печени жирные кислоты интен- сивно используются для синтеза нейтральных жиров, фосфолипидов, а также кетоновых тел, особенно при дефиците основного энергетического субстрата - глюкозы. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности имеет место тен- денция к увеличению кетоновых тел в крови (кетоз); развитию последнего спо- собствует подавление цикла Кребса и снижение вовлечения в него АцетилКоА, который является в этих условиях источником усиленного кетогенеза. В связи с интенсивной мобилизацией жирных кислот из жирового депо нарастает их ко- личество в крови. При печеночно-клеточной недостаточности нарушается процесс образо- вания и выделения желчи, следствием которого является нарушение расщеп- ления, всасывания жиров и жирных кислот, особенно ненасыщенных, которые в организме не синтезируются, а также всасывание жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Если в норме с калом выделяется до 15 % всех принятых жиров, то при печеночной недостаточности - 50 % и более. Такое явление получило назва- ние стеатореи.
В печени синтезируются альбумины (70-90 %)а-глобулины и 50 % ß -глобулинов, а также сложные белковые комплексы - глюко- и липопротеиды,церулоплазмин. Поэтому при печеночной недостаточности в первую очередь в крови снижается содержание альбуминов (гипоальбунемия). Следствием подобных изменений является снижение онкотического давления плазмы крови,транспорта гормонов и жирных кислот. В результате нарушения в печени такихважнейших процессов белкового обмена как дезаминирование и трансаминирование в крови увеличивается количество аминокислот - аланин, тирозин, аргинин,аспарагиноваякислота.Втожевремяуменьшаетсяколичествоглютаминовой кислоты, треонина, лизина. Снижение количества глютаминовой кислоты становится понятным, если учесть, что в связи с увеличением содержания аммиакаважнейшиммеханизмомкомпенсациив каждой клетке является соединение его с глютаминовой кислотой, вовлекаемой в образование глютамина. Известно, что в печени образуются следующие плазменные факторы свертывания - I, II, V, VII, X, XI, XII. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности в связи с дефицитом этих факторов, а также активацией фибринолитической системы становится понятной склонность больных к формированию геморрагического синдрома. В классическом виде он наблюдается при циррозе печени. Считают, что в первую очередь снижается количество VII плазменного фактора и в последнюю очередь содержание фибриногена.Дефицит а- глобулина и снижение образования из него ангиотензина II объясняет тенденцию к гипотензии при печеночной недостаточности. Известно, что для образования одной молекулы мочевины в печени требуется три молекулы АТФ. А так как при повреждении печеночных клеток нарушен процесс энергообразования, следствием этого будет нарушение мочевинообразования и увеличение количества аммиака в крови в 4-5 раз. Обладая ток- сическим действием на клетку, он особенно поражает нервные клетки и способствует формированию гепато-церебральной недостаточности и,в конечном итоге, печеночной комы. В связи со снижением образования глюкуроновой и серной кислот нарушается детоксикация таких продуктов, образованных в кишечнике в ходе гниения белков и поступающих в печень, как индол, скатол, кадаверин, путресцин. Они также обладают цитотоксическим действием и имеют важное значение в формировании печеночной комы. В связи с некрозом при тяжелых гепатитах из печеночных клеток в кровеносное русло поступает большое количество ферментов белкового обмена - трансаминаз (глютамино-оксиуксусная и глютамино-лировиноградная) и молочная дегидрогеназа.
В печени происходят такие процессы углеводного обмена как глюконео-генез, гликогенолиз, гликогенез, гликолиз, а также превращение фруктозы и галактозы в глюкозу и синтез сложных соединений, таких как полисахариды, гиалуроновая и глюкуроновая кислоты, гепарин. В связи с нарушением гликогенеза и усилением анаэробного гликолиза в печени уменьшается содержание гликогена. Следствием подавления гликогенеза, гликогенолиза, глюконеогенеза и превращения фруктозы и галактозы в глюкозу является формирование выраженной гипогликемии. В связи с нарушением цикла Кори в печени молочная и пировиноградная кислоты в меньшей степени вовлекаются в образование глюкозы. Это обстоятельство способствует развитию ацидоза при печеночно-клеточной недостаточности. Наконец, необходимо учесть, что при нарушении углеводного обмена возможно образование ацетоина и 2,3-бутиленгликоля, которые обладают цитотоксическим эффектом и играют важную роль в формировании печеночной комы. Накопление таких токсических веществ связано с нарушением лимоннокислого цикла в печени.
Известно, что для осуществления только лишь основного обмена требуется, чтобы из печени поступало 2 г глюкозы в час. В условиях же нарушения гликогенеза и дефицита гликогена в печени, а также явлений гипогликемии следует ожидать нарушения и липидного обмена.В печени жирные кислоты интенсивно используются для синтеза нейтральных жиров, фосфолипидов, а также кетоновых тел, особенно при дефиците основного энергетического субстрата -глюкозы. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности имеет место тенденция к увеличению кетоновых тел в крови (кетоз); развитию последнего способствует подавление цикла Кребса и снижение вовлечения в него АцетилКоА, который является в этих условиях источником усиленного кетогенеза. В связи с интенсивной мобилизацией жирных кислот из жирового депо нарастает их количество в крови. Особенно важное значение имеет накопление таких низкомолекулярных жирных кислот, обладающих цитотоксическим эффектом, как масляная, валериановая, капроновая. При печеночно-клеточной недостаточности нарушается процесс образования и выделения желчи, следствием которого является нарушение расщепления, всасывания жиров и жирных кислот, особенно ненасыщенных, которые в организме не синтезируются, а также всасывание жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Если в норме с калом выделяется до 15 % всех принятых жиров, то при печеночной недостаточности - 50 % и более. Такое явление получило название стеатореи. Установлено, что печень и кишечник имеют важное значение в образовании и циркуляции холестерина. В печени и кишечнике образуется 90 % холестерина.За сутки образуется его 1,5-2 г.Такое количество его теряется с желчью. Однако с калом выделяется только 20%.Остальные 80% реабсорбируются в кровь, частично снова поступают в желчь, а частично используются для образования стероидных гормонов. При печеночно-клеточной недостаточности циркуляция холестерина нарушается, количество его в крови повышается (гиперхолестеринемия). При печеночно-клеточной недостаточности нарушается образование фосфолипидов, без которых невозможна мобилизация жира из печени в виде ßлипопротеинов. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности возможно ожирение печени.
Нарушение антитоксической функции печени характеризуется; Снижением обезвреживания леченью: кишечных ядов (фенол, индол, скатол, кадаверин, путресцин, тирамин), ядовитых метаболитов (валериановой, капроновой жирных кислот и др.), экзогенных ядов (грибковые, микробные токсины, ядохимикаты и др.). Снижением инактивации клетками Купфера (звездчатыми ретикулоэндотелиоцита-ми) коллоидальных частиц и микроорганизмов. Иногда, при сильной интоксикации, при угрозе или возникновении печеночной комы применяют препараты, усиливающие детоксицирующкю функцию печени, разгонку ее ферментов, особенно системы микросомального окисления (фенобарбитал).
Портальная гипертензия означает повышение давления в системе вена-порта (рис. 23). Различают внутрипеченочную (цирроз, опухоль, обтурация портальной вены тромбом) и внепеченочную (при сердечной Недостаточности) портальную гипертензию. В норме давление в портальной вене равно 7 мм рт. ст. В результате нарушения оттока крови портальное давление увеличивается В 5-10 раз и более и поэтому портальная гипертензия характеризуется спленомегалией, асцитом, появлением коллатералей ("голова медузы"), кровотечениями. Асцит при портальной гипертензии появляется в 70-80 %. Патогенез асцита При печеночно-клеточной недостаточности представлен на рисунке 24. При печеночно-клеточной недостаточности повышается гидростатическое давление в системе портальной вены, что способствует увеличению транссудации жидкости в брюшную полость. Нарушение оттока по портальной системе ведет к развитию коллатералей между портальной веной и. венами пищевода, а с другой стороны развивается коллатеральное кровообращение около пупка. Вены становятся видимыми и напоминают голову медузы ("голова медузы"), В результате увеличения гидростатического давления и дефицита плазменных факторов свертывания крови (I, II, V, VII, X, XI, XIII) возможны кровотечения, особенно в области вен пищевода. Гипоальбуминемия и снижение онкотического давления также играют важную роль в увеличении транссудации жидкости.При уменьшении притока крови к сердцу снижается и ударный выброс. Кроме этого, снижению ударного выброса способствует генерализованная вазодилятация (как следствие дефицита ангиотензина-II и токсического влияния продуктов метаболизма). Следствием этого является активация юкстагломерулярного аппарата почек и увеличение синтеза и секреции альдостерона. Кроме того, необходимо помнить о нарушении его метаболизма в печени. Поэтому эффекты альдостерона начинают превалировать, в крови увеличивается концентрация натрия, увеличивается осмотическое давление крови и как следствие активируется секреция АДГ и реабсорбция воды в почках, что также способствует экссудации Жидкости в брюшную полость и развитию отеков. В печени увеличивается образование лимфы. Выход ее из лимфатических сосудов также способствует асциту.
Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация) – наследственное заболевание, возникающее традиционно в возрасте от 10 до 35 лет и характеризующееся нарушением синтеза белков и обмена меди, прогрессирующим поражением подкорковых ганглиев и печени. Причины Встречается чаще всего в юношеском возрасте, и, по-видимому, относится к генетически обусловленным ферментопатиям, наследственно передается по аутосомно-рецессивному типу. В сыворотке крови заболевших снижено содержание церулоплазмина, связывающего медь, и значительно усилена абсорбция меди в кишечнике. Вследствие этого происходит повышенное отложение меди в печени (что ведет к развитию цирроза), ганглиях нервной системы (вызывая их токсическое поражение), в коже, по периферии роговиц и в других тканях. В 5—10 раз усиливается выделение меди с мочой. Симптомы Первые проявления заболевания- хореиформные подергивания лица и рук; в других случаях на первый план выдвигается паркинсоноподобная ригидность, осложненная атетозом и крупным тремором. При попытке развести руки в стороны возникает крупный гиперкинез, напоминающий взмахи крыльев птицы. Позже развиваются контрактуры, расстраивается глотание и артикуляция. Лицо маскообразное, не не часто отмечается застывшая улыбка, насильственный смех и плач. Во всех случаях имеет место деменция. В поздних стадиях появляются тяжелые трофические расстройства, сочетающиеся с признаками печеночной недостаточности. Пирамидные симптомы редки, расстройств чувствительности традиционно нет. Ядро клинической картины на всем протяжении заболевания составляют сложные подкорковые нарушения. В крови снижено содержание церулоплазмина и меди, повышено содержание не связанной с церулоплазмином меди и аминокислот в моче. Диагностика Диагноз при выраженности клинических и параклинических признаков (тремор, ригидность, корнеальное кольцо, печеночная патология, нарушения медного обмена) прост. Лечение Рекомендуется специальная диета с низким содержанием меди. Хорошие результаты отмечены от назначения D-пеницилламина (по 20—40 мг/кг каждый день на протяжении длительного времени), который увеличивает выделение меди с мочой.
Кома характеризуется потерей сознания, отсутствием рефлексов, рас- стройствами регуляции жизненно-важных функций. Печеночная кома является проявлением тяжелой гепато-церебральной недостаточности и клинически характеризуется потерей сознания, глубоким, частым дыханием, брадикардией, снижением системного артериального давления, появлением печеночного запаха изо рта. Развитие печеночной комы обусловлено, прежде всего, токсическими веществами, образуемыми в ходе нарушения белкового, углеводного и липидного обмена - аммиаком, индолом, скатолом, кадоверином, путресцином, ацетоном, 2,3-бутеленгликолем, низкомолекулярными жирными кислотами, дефицитом калия. Последнее связано с превалированием эффектов альдостерона. Важное значение принадлежит ацидозу. Известно, что при снижении рН до 7,0 сознание нарушается. Глубокое, частое дыхание (дыхание типа Чейн-Стокса, Куссмауля) при печеночной коме является свидетельством тяжелого некомпенсированного ацидоза. Электрофизиологически отмечено нарушение электроэнцефа- лограммы.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА Наблюдается при интенсивном гемолизе эритроцитов в результате дейст- вия яда грибов, при укусе змей, интенсивном механическом разрушении эритроцитов, действии фенилгидрозина. В крови увеличивается неконъюгированный билирубин, а в связи с большим поступлением конъюгированного билирубина в кишечник интенсивность окраски возрастает. В связи с увеличенной реабсорбцией уробилиногена из кишечника возрастает и его выделение с мочей. В связи с тем, что неконъюгированный билирубин не проходит через стенку капилляров, при данном типе желтухи он не обнаруживается в мозге, склонности к геморрагиям также не наблюдается, т.к. синтез плазменных факторов крови не нарушен, а противосвертывающая система (фибринолитическая) не активируется.
Наблюдается наиболее часто при воспалении (например, при вирусном гепатите или действии токсических факторов). В связи с повреждением желчных капилляров и развитием отека, желчь поступает в кровь. Одновременно наблюдается уменьшение или полное пре- кращение выделения ее в двенадцатиперстную кишку. Поэтому в крови уве-личивается количество конъюгированного билирубина, а на поздних стадиях и неконъюгированного, т.к. процесс конъюгации достаточно устойчив и на- рушается позже. В связи с увеличением желчных кислот и раздражением рецепторов кожи может наблюдаться зуд. Кал обесцвечивается. Уробилиноген, образуясь в кишечнике; частично всасывается и при поступлении в печень полностью расщепляется. При этом в норме в общий кровоток он почти не поступает и, следовательно, не выделяется с мочей. При печеночной желтухе, еще в преджелтушной стадии, выявляется уробилинурия. Это связано с тем, что поступающий в печень уробилиноген не полностью расщепляется и, поступая в общий кроваток, выделяется с мочей. И только в разгар заболевания при выраженной желтухе и ахолическом кале (внутрипеченочный холестаз), когда в кишечник не поступает билирубин, уробилинурия не выявляется (рис. 25). В связи с нарушением гепатоцитов и как следствие расстройства синтеза плазменных факторов свертывания крови, а также нарушения гемостаза и активацией фибринолиза следует ожидать появления кровоизлияний. 
ОБТУРАЦИОННАЯ ЖЕЛТУХА Наблюдается при закупорке или сдавлении желчных протоков камнем, опухолью, эхинококком. Наиболее часто (70-80 %) подпеченочная желтуха встречается при но- вообразованиях и желчекаменной болезни. В результате нарушения оттока желчи развивается холестаз, давление в желчных капиллярах повышается. Желчные капилляры варикозно расширяются, разрываются и желчь поступает первоначально в лимфу, а затем в кровь. Свидетельством этого является обнаружение желчи при обтурации первоначально в лимфе, затем в крови. В ней обнаруживаются три компонента желчи - конъюгированный билирубин, холестерин и желчные кислоты. В последующем в связи с нарушением конъюгации в крови нарастает и количество связанного с белком билирубина. При полной обтурации желчных протоков наблюдается обесцвечивание кала и с мочей не выделяется уробилиноген. В моче обнаруживается конъюгированный билирубин, что обеспечивает ей цвет пива с ярко-желтой пеной. Нарушается всасывание жира и жирорастворимых витаминов. Развивается стеаторея. Зуд кожи развивается вследствие раздражения рецепторов желчными кислотами. За счет рефлекторных влияний с растянутого желчного протока и желчного пузыря, а также вследствие раздражения рецепторов большой концентрацией желчных кислот формируется брадикардия. В эксперименте брадикардию такого происхождения можно получить введением внутривенно желчи или нагнетанием физиологического раствора в желчный проток. При длительной обтурации появляются расстройства кровообращения, отек с последующим некрозом печеночных клеток и явление цитолиза. Экс- периментально доказано наличие некроза клеток печени уже через несколько чacoв после перевязки желчного протока. Это свидетельствует о развитии явлений печеночной желтухи.
I. Экстраренальные причины: 1. Нервно-психические расстройства (длительный стресс, психические травмы, состояние, сопровождающееся сильной болью – болевая анурия); 2. Эндокринопатия – избыток или недостаток АДГ, альдостерона; 3. Циркуляторные расстройства. Могут быть системными (гипо-, гипертензия) или органными (ишемия, венозная гиперемия почек), изменения физико-химических свойств почек (гипо- и гиперосмия, гипо- или гиперонкия). II. Ренальные 1. Инфекционные поражения почек (пиелонефрит); 2. Инфекционно-аллергические поражения почек (аутоиммунные) – гломерулонефрит; 3. Токсические поражения почек (солями тяжелых металлов – ртути, свинца); 4. Врожденные аномалии развития почек (отсутствие, удвоенная почка и др., врожденная недостаточность ферментов почек).
Нарушение фильтрации связано как с внутри-, так и внепочечными изменениями. Наиболее часто уменьшение гидростатического давления связано с развитием шока, кровопотери, коллапса, атеросклеротическими изменениями сосудов, тромбозе их (например, при ДВС-синдроме). Увеличение фильтрации наблюдается при повышении гидростатического давления, чаще всего за счет сужения выносящей артериолы. Это наблюдается на начальных этапах гипертензий, в первой стадии лихорадки, гипертермии. Нарушение фильтрации может наблюдаться и при изменениях онкотического давления. Уменьшение фильтрации имеет место при увеличении количества белков крови при гиперпротеинемиях, переливании белковых кровезаменителей, миеломной болезни, обезвоживании и др. Наоборот, при гипопротеинемиях (прием большого количества жидкости, переливание плазмозаменителей) увеличивается фильтрация за счет повышения эффективности фильтрационного давления. Повышение внутрипочечного давления и уменьшение фильтрации наблюдается при застойных явлениях в почках (цирроз печени, недостаточность сердца, воспаление почек, стриктуры мочеточника и уретры, закупорка Мочевыводящих путей камнем и т.д.). Наконец, увеличение фильтрации наиболее часто наблюдается при поражении капилляров клубочков почки, (например, гломерулонефрит). При этом в первичную мочу поступают не только белки, но и форменные элементы - эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. 25.Расстройства канальцевой реабсорбции, секреции и экскреции в почках. При избытке воды в организме, концентрационная способность почек уменьшается и удельный вес мочи снижается, а при обезвоживании или в ноч-ное время усиливается реабсорбция воды под действием АДГ и может снижать-ся секреция К Поэтому удельный вес мочи повышается. Реабсорбция воды в промаксимальных отделах нефрона осуществляется по осмотическому градиенту, а в дистальном- под влиянием АДГ. Нарушение реабсобции воды имеет место при дефиците антидиуретиче-ского гормона или нечувствительности к нему(несахарный диабет), а также при увеличении осмотического давления(например, при сахарном диабете) плазмы крови и первичной мочи. Реабсорбция глюкозы происходит в проксимальном отделе нефрона и связана с активностью фермента гексокиназы, под влиянием которого с исполь-зованием АТФ происходит фосфорилирование глюкозы, и в фосфорилированном виде она реабсорбируется. Реабсорбция глюкозы идет против высокого концентрационного градиента с одновременным присоединением натрия. По-этому в цитоплазму канальцевого эпителия поступают одновременно глюкоза и натрий. Поэтому при наследственно-обусловленной энзимопатии по этому ферменту в почках реабсорбция глюкозы нарушается(почечный диабет) и, несмот-ря на то, что количество ее в крови нормальное, содержание ее в моче повыша-ется. Возможна также блокада активности гексокиназы отравляющими вещест-вами типа флоридзина. При сахарном же диабете имеет место и нарушение ак-тивности гексокиназы и увеличение осмотического давления вследствие увели-чения концентрации глюкозы в плазме крови. Поэтому при повышении уровня глюкозы в крови свыше170-180мг% (9-10 ммол/л) в моче увеличивается коли-чество глюкозы(глюкозурия) В первичную мочу поступает достаточно большое количество белка, од-нако за счет его реабсорбции по механизму пиноцитоза в окончательной моче белок практически не обнаруживается(только около20-75 мг/сут.). Часть реаб-сорбированного белка в лизосомах канальцевого эпителия расщепляется, ос-тальной в неизмененном виде поступаете кровь. При воспалительных процессах в почках за счет нарушения, как фильтрации, так и реабсорбции экскреция белка увеличивается до50 г/сут., а в результате его свертывания в канальцах образу-ются цилиндры, которые также обнаруживаются в окончательной моче. Реабсобция аминокислот осуществляется по специальным для каждой группы аминокислот системам, и при поражении канальцев их реабсорбция на-рушается. Нарушение реабсорбции ионов натрия и секреции ионов калия имеет ме-сто при изменении образования альдостерона в клубочковой зоне надпо-чечников и глюкокортикоидов При избы-точном образовании минералкортикоидов реабсорбируется натрий и наоборот усиливается секреция ионов калия (синдром Конна, вторичный альдостеро-низм). При недостаточном образовании альдостерона, которое может наблю-даться при острой или хронической кортикостероидной недостаточности проис-ходит усиленное выведение натрия и задержка в крови калия. Нарушение реаб-сорбции кальция и фосфора связано с изменением содержания паратгормона. При избытке паратирина реабсорбируются ионы кальция и секретируется фос-фор, и наоборот. В почках секретируются ионы калия, водорода, антибиотики, рентгенкон-трастные вещества. Поэтому при патологии почек, особенно дистальных отде-лов нефрона эта функция будет нарушаться и как следствие- изменение ионно-го состава, рН крови, накопление лекарственных средств и изменение их эффек-тов 26.Основные нарушения функции почек и их проявления. Две гло-бальные функции почек: 1. Экстреторная(выведение или задержка электролитов, воды, продуктов обмена, ионов водорода). 2. Регуляторная (регуляция АД, гемопоэза, кальция, гемостаза, имму-нитета). Выполнение указанных функций возможно за счет ряда процессов, про-исходящих в почках, таких как фильтрация, реабсорбция, секреций, а также синтеза новых соединений типа ренина, ангиотензина, кининов, простагланди-нов, витамина Д, эритропоэтинов. ОСНОВНЫЕ НАРУШЕНИЯ -нарушения фильтрации В условиях патологии наблюдается как уменьшение, так и увеличение процессов фильтрации, и связано это с изменением гидростатического, онкоти-ческого, внутрипочечного давления, а также состояния мембраны капилляров клубочка. Нарушение фильтрации связано как с внутри-, так и внепочечными из-менениями. Наиболее часто уменьшение гидростатического давления связано с развитием шока, кровопотери, коллапса, атеросклеротическими изменениями сосудов, тромбозе их(например, при ДВС-синдроме). Увеличение фильтрации наблюдается при повышении гидростатического давления, чаще всего за счет сужения выносящей артериолы. Это наблюдается на начальных этапах гипертензий, в первой стадии лихорадки, гипертермии. В эксперименте это моделируется введением адреналина и повышением системно-го артериального давления до150-160 мм.рт.ст. При резко выраженной гипер-тензий, когда спазмируется и приносящая артерия клубочка, эффективная фильтрация уменьшается вследствие снижения гидростатического давления в капиллярах клубочков почки. Нарушение фильтрации может наблюдаться и при изменениях онкотиче-ского давления. Уменьшение фильтрации имеет место при увеличении количества белков крови при гиперпротеинемиях, переливании белковых кровезаменителей, мие-ломной болезни, обезвоживании и др. Наоборот, при гипопротеинемиях(прием большого количества жидкости, переливание плазмозаменителей) увеличивается фильтрация за счет повышения эффективности фильтрационного давления. Повышение внутрипочечного давления и уменьшение фильтрации на-блюдается при застойных явлениях в почках (цирроз печени, недостаточность сердца, воспаление почек, стриктуры мочеточника и уретры, закупорка Моче-выводящих путей камнем и т.д.). Наконец, увеличение фильтрации наиболее часто наблюдается при по-ражении капилляров клубочков почки, (например, гломерулонефрит). При этом в первичную мочу поступают не только белки, но и форменные элементы - эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. -нарушение реабсорбции -нарушение процессов секреции В условиях патологии почек обычно не наблюдается изолированного по-ражения процессов фильтрации, реабсорбции, секреции и инкреции. Чаще по-ражение почек в зависимости от степени выраженности и характера клинико-лабораторных признаков проявляется в виде следующих синдромов: 1. Мочевой синдром. 2. Нефротический синдром. 3. Остронефретический синдром. 4. Острая почечная недостаточность. 5. Хроническая почечная недостаточность. 6. Почечная гипертензия. 27.Изменения диуреза и состава мочи при патологии почек. О нарушении функции почек можно судить по ряду важных показателей (ренальных и экстраренальных): функциональным пробам- (проба Земницкого-сбор мочи каждые3-4 часа с анализом количества и удельного веса), изменению количества, удельного веса и состава мочи, концентрационной способности почек, изменению системного артериального давления, анемии, изменению рН и водно-электролитного баланса(отеки). В норме взрослым человеком выделяется 1,5-2 л. мочи. Увеличение ко-личества мочи называется полиурией, уменьшение- олигурией, а прекращение мочеотделения- анурией. Увеличение мочеотделения ночью получило название никтурии. Важным показателем является удельный вес мочи. В норме он равен 1,002-1,035. Уменьшение удельного веса ниже1,010 называется гипостенурией. При неизменном удельном весе вне зависимости от времени суток, характера принимаемой пищи и водного режима, когда удельный вес постоянно поддер-живается на уровне 1,003-1,005 формируется явление изостенурии. При патоло-гии почек, кроме изменения концентрации остаточного азота, электролитного баланса и рН крови, в моче могут обнаруживаться эритроциты(гематурия), уве-личение количества лейкоцитов, появление цилиндров. Причем гематурия, свя-занная с поражением клубочковой зоны, характеризуется тем, что эритроциты обычно выщелочены, в то время как при гематурии, связанной с поражением мочевыводящих путей, эритроциты остаются неповрежденными(невыщелочен-ными). 28.Ренальные проявления патологии почек. Почечные факторы (ренальные) – факторы, находящиеся в самих почках, вызывающие нарушения мочеобразования и мочевыделения. Все формы повреждения почек, их основных функционирующих элементов – клубочков и канальцев приводят к нарушению функций почек. Среди них большое место занимают воспалительные, дистрофические, склеротические процессы, нарушения кровообращения в почках, почечнокаменная, мочекаменная болезни, отложение в почках солей тяжелых металлов (сулемовая почка, серебряная почка) и т.д. Механизм. 1.прямое повреждение ткани почек инфекционными возбудителями (например, при пиелонефрите); 2. нарушение кровообращения непосредственно в почках, особенно ишемия — при атеросклерозе, тромбозе или тромбоэмболии. 29.Экстраренальные проявления патологии почек. Экстраренальные симптомы патологии почек и мочевыводящих путей Проявляются в виде -Гипертензии -Отеков -Анемии -Лихорадки а при хронической почечной недостаточности и многими другими симптомами(расстройства рит-ма сердца, эндокринной системы и нервной системы, дыхания, желудочно-кишечного тракта) 30.Этиология и патогенез нефротического синдрома. Механизмы формирования основных проявлений нефротического синдрома. Нефротический синдром — состояние, характеризующееся генерализованными отеками, массивной протеинурией (выше 50 мг*кг/сут или выше 3,5 г/сутки), гипопротеинемией и гипоальбуминемией (менее 20 г/л), гиперлипидемией (холестерин выше 6,5 ммоль/л). Характерен для поражения канальцевого аппарата почек. По своему происхождению нефротический синдром мо-жет быть: 1. Первичным(75 %) (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз, поли-кистоз почек, опухоли, нефропатии беременных). 2. Вторичным(25 %) причем как инфекционного(хронические инфекции, нагноительные процессы, туберкулез), так и неинфекционного характера (кол-лагенозы, диабет, аллергия). В основе патогенеза нефротического синдрома лежат иммунологические механизмы. Поражение клубочкового и канальцевого аппарата происходит за счет развития иммунологического конфликта, т.е. либо в результате отложения в почках иммунных комплексов или же в результате взаимодействия антител с антигенами базальной мембраны клубочков с сопутствующим нарушением кле-точного иммунитета. Возникающее иммунное повреждение обязательно сопро-вождается развитием иммунного воспаления с нарушением функции клубочко-вого и вовлечения в процесс канальцевого аппарата. В иммунологическом конфликте принимают участие антитела класса IgM, IgM+IgG, IgM+IgG+IgA. Только в некоторых случаях иммунный генез происхождения нефроти-ческого синдрома остается не доказанным. В патогенезе нефротического синдрома определенную роль играют ме-таболические изменения в клубочках. Полагают, что в подоцитах клубочков нарушается синтез вещества базальной мембраны, в результате чего она утрачи-вает отрицательный заряд, перестает отталкивать электронегативные белки, приобретает утолщенный и разрыхленный характер. Таким образом, нефротический синдром является полиэтиологическим, но в то же время монопатогенетическим процессом. Для него характерны сле-дующие клинико-лабораторные признаки: 1. Большая протеинурия; 2. Гипопротеинемия; 3. Диспротеинемия; 4. Гиперлипидемия; 5. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена; 6. Отеки. 31. Этиология и патогенез остронефритического синдрома. Механизмы формирования основных проявлений остронефритического синдрома. Нефритический синдром - это воспаление клубочков почек с признаками азотемии, то есть снижении клубочковой фильтрации, при выраженной протеинурии, гематурии и задержкой в организме солей и жидкости с последующим развитием артериальной гипертёнзии. Нефритический синдром - это не болезнь и не диагноз, это совокупность симптомов, похожих на нефрит, чаще острый. Этиология (факторы,вызывающие это заболевание) В модели развития нефритического синдрома, практически всегда присутствует постстрептококковый или любой другой формы нефрит. При чём, из всех стрептококков, только В-гемолитический стрептококк может стать причиной развития нефритического синдрома. Обычно синдром, даже острый, начинает развиваться постепенно и, как правило незаметно, на каком-то этапе нефрита и только под действием каких-то внешних факторов, например переохлаждение, стрептококковая ангина и так далее, начинает бурно проявляться. Такое начало нефритического синдрома называют острым, так как симптомы возникают внезапно, но следует понимать, что сам процесс развития наступил наверняка намного раньше. В некоторых случаях процесс нарастает постепенно и тогда речь идёт об подостром нефритическом синдроме. Если симптомы то проявляются, то исчезают с различным интервалом времени, обычно в несколько месяцев и даже каждые полгода, то такой нефритический синдром принято считать хроническим рецидивирующим. Второй причиной развития нефритического синдрома могут различные аутоиммунные заболевания, например системная красная волчанка, васкулит и так далее. Нефритический синдром развивается в следствии накопления на базальной мембране клеток клубочков комплемента. Усиленная экскреция ионов водорода или токсический фактор неинфекционного характера также может стать причиной образования нефритического синдрома.
Патогенез (что происходит?) во время Острого нефритического синдрома
Патоморфология - Диффузный пролиферативный эндокапиллярный гломерулонефрит - Инфильтрация клубочков нейтрофилами и моноцитами. - Стенки капилляров клубочков истончены и хрупкие. - Дискретные отложения белка (при электронной микроскопии - электронноплотные отложения), выступающие из наружной поверхности стенки капилляров в просвет капсулы и соответствующие наблюдаемым при электронной микроскопии. электронноплотным отложениям. - Сегментную экстракапиллярную пролиферацию (полулуния) выявляют в нескольких клубочках, диффузное образование полулуний нехарактерно. - В просветах дистальных канальцев обнаруживают эритроцитарные цилиндры. - Зернистые отложения IgG в периферических петлях капилляров и в мезангии, сопровождающиеся отложениями компонента комплемента СЗ и пропердина и реже отложениями Clq и С4. |