Вопросы к экзамену для 3 курса по практике
 Скачать 3.95 Mb.
|
|
10. 4. Технология накладывания жгута Жгут представляет собой приспособление для временной остановки кровотечения из кровеносных сосудов, а также для создания венозного застоя путем перетягивания конечности и сдавливания ее тканей. Существует несколько видов жгутов: Жгут Эсмарха - толстая резиновая трубка с крючками и цепочкой на концах для закрепления жгута. Ленточный жгут - резиновая полоска шириной 3-4 см. Накладывают его для остановки кровотечения из верхних конечностей и для обескровливания конечности во время операции. Методика накладывания жгутов: поднимают конечность и ровными спиральными ходами ведут жгут от периферии к центру, конец жгута закрепляют узлом или завязками, имеющимися на его конце. Матерчатый жгут - закрутка представляет собой полосы прочной ткани длинной 1 м. и шириной 3 см. с закрутками и застежками на одном конце Закрутка - тесьма такой же ширины и длины, как жгут имеет палочку посредине и матерчатые колечки для фиксации ее конца. Затягивают жгут вращением палочки, скручивающей тесьму закрутки. Конец палочки закрепляют в одной из петель. Этот жгут можно заменить любым кусочком ткани для временной остановки кровотечения. Материал складывают в виде широкой ленты, оборачивают вокруг конечности и связывают его концы двойным узлом, в который вставляют палочку. Вращая ее, затягивают жгут. Для остановки кровотечения жгут следует накладывать выше поврежденного участка так, чтобы исчез периферический пульс. Если жгут затянут слабо, может возникнуть венозный застой и усилиться кровотечение. Чрезмерное стягивание жгутом конечности может привести к сдавливанию нервов с последующими параличами. Для защиты кожи от ущемления под жгут подкладывают расправленную часть одежды, кусок ваты, ткань. Жгут может находиться на конечности не более 2 час. во избежание омертвления тканей. Поэтому тут же после наложения жгута готовят бирочку с указанием времени. При необходимости оставить жгут на более длительное время его распускают на несколько минут, придавливают сосуд пальцем, легко массируют борозду, а затем опять накладывают жгут, но уже на новое месте. Конечность нужно уложить в удобное, возвышенное положение и иммобилизировать ее. Пациент со жгутом должен быть доставлен в лечебное учреждение для окончательной остановки кровотечения. Технология измерения АД. 10.5. Технология измерения АД Во время измерения АД пациент должен спокойно сидеть или лежать, не разговаривать и не следить за ходом измерения, на обна¬женное плечо пациента на 2-3 см. выше локтевого сгиба накладыва¬ют манжету и закрепляют ее так, чтобы между кожей и манжетой проходил только один палец. Рука должна располагаться удобно, ладонью вверх. В локтевом сгибе, под областью пульсации локтевой артерии прикладывают фонендоскоп, закрывают вентиль на груше. и накачивают в манжету воздух, воздух нагнетается до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит па 20 мм рт. ст. тот уровень, при котором перестает определяться и пульсация артерии. Открывают вентиль медленно, со скоростью не более 2 мм. рт. ст. за 1 сек., выпускают воздух из манжеты. Одновременно фонендоскопом выслушивают тоны на локтевой артерии и следят за показаниями шкалы манометра. При появлении над локтевой артерией первых звуков (тоны Короткова) отмечают уровень систолического давления. Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует моменту резкого ослабления или полного исчезновения тонов на локтевой артерии. Чтобы не допустить ошибок при измерении артериального давления, давление в манжете следует поднимать достаточно высоко, а выпуская воздух продолжать выслушивание до полного исчезновения тонов или сниже¬ния на манжетке давления до нуля. Тоны при выслушивании постепенно ослабевают и исчезают. Давление в манжете в момент исчезновения тонов соответствует диастолическому давлению. Цифры на манометре указывают минимальное давление. Трансфузионная терапия, Технология переливания крови. 10.6. Трансфузионная терапия Трансфузионная терапия - вливание крови, ее компонентов, кровезаменителей и других сред - применяется для восстановления кровопотери, при анемии, нарушениях белкового и водно-солевого ба¬ланса организма, вызванных различными патологическими состоя¬ниями, а также для парентерального питания. Гемотрансфузии (переливание крови) показаны в первую очередь при острой кровопотере, для восстановления объема циркулирующей крови. Обычно переливают консервированную донорскую кровь. 10.6.1. Технология переливания крови 1. Для предотвращения осложнений перед переливанием крови определяют: 1) Группу крови реципиента. 2) Группу крови донора. 3) Резус принадлежность реципиента. 4) Пробу на индивидуальную совместимость. 5) Совместимость по резус-фактору. 6) Биологическую пробу. 2. Переливание крови производит врач. Определение групп крови производится при комнатной температуре 15-20 град., при хорошем освещении. Для определения группы крови необходимо иметь: 1) Проверенные свежие сыворотки 3-х групп крови по две раз¬ные серии каждой группы 2) 2 белые тарелки с маркировкой 3-х первых групп крови 0/I, A/II, В/III 3) Пробирку с кровью реципиента. Рядом с обозначением на тарелку наносят по 2 капли сывороток соответствующих групп 2-х разных серий. Каждую пипетку после нанесения капель опускают в тот флакон с сывороткой, из которого ее взяли! 3. Капли крови (соотношение между сывороткой и кровью 10:1), группу которой хотят определить, вносят отдельными стеклянными палочками в сыворотку, тщательно перемешивают (постоянно по¬качивая тарелку), наблюдают в течение 10 мин. Если кровь 0/I группы, то агглютинация не произойдет ни в од¬ной из капель сывороток, Если кровь A/II - агглютинации не будет с сыворотками одно¬именной группы, а с сыворотками 0/I и В/III будет агглютинация. Если кровь В/III — агглютинации не будет с сыворотками одно¬именной группы, а с сыворотками 0/I и А/II будет агглютинация. Если кровь AB/IV агглютинация произойдет со всеми сы¬воротками. Контроль AB(IV) гр. крови производят с сывороткой AB(IV). Проба на индивидуальную совместимость. Проба на совместимость по резус-фактору. 10.6.2. Проба на индивидуальную совместимость Каплю крови донора перемешивают с сывороткой крови пациен¬та и наблюдают в течение 5 мин. Появление агглютинации свиде¬тельствует о несовместимости крови. 10.6.3. Проба на совместимость по резус-фактору Необходимые ингридиенты: 1. Сыворотка реципиента. 2. Кровь донора. 3. 33% р-р полиглюкина. 4. Физиологический раствор. Техника: Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 3 мин. На пробирке следует отметить Ф., И., О. и группу крови донора и № флакона с кровью. На дно пробирки пастеровской пипеткой внести 2 капли сыво¬ротки реципиента, одну каплю донорской крови и одну каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешать путем встряхивания и затем медленно поворачивать таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам пробирки. Это растекание содержимого пробирки по ее стенкам делает реакцию более выра¬женной, контакт эритроцитов донора с сывороткой пациента при поворачивании пробирки следует продолжить 3 мин., через 3 мин. в пробирку долить 3-5 мл. физиологического раствора и перемешать содержимое путем 2-3 кратного перевертывания пробирки. НЕ ВЫБАЛТЫВАТЬ! Смотрим в проходящем свете. Наличие агглютинации в пробирке указывает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и потому не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки ос¬тается равномерно окрашенным и не наблюдается признаков агглю¬тинации эритроцитов, это значит, что кровь донора совместима с кровью реципиента. Технология проведения биологической пробы. 10.6.4. Технология проведения биологической пробы Переливание крови начинают с биологической пробы: первые 30-45 мл крови переливают в 3 этапа по 10-15 мл струйно с интервалом в 3 мин. При отсутствии реакции переливать кровь можно. Заканчи¬вая вливание, во флаконе оставляют 5-10 мл крови и хранят ее в холодильнике в течение 2 суток, чтобы в случае возникновения ос¬ложнений подвергнуть ее исследованию. При несовместимости крови 1. Жалобы пациента на боли в поясничной области, груди, конеч¬ностях. 2. Тошнота, может быть рвота. 3. Изменение цвета кожных покровов. При появлении этих при¬знаков, переливание крови необходимо прекратить! Кровь переливается со скоростью 40-60 кап. в минуту. При необ¬ходимости может быть перелита струйно. Кровь, предназначенная для переливания, согревается при комнатной температуре. 28.Требования к флаконам с консервированной кровью. Требования к флаконам с консервированной кровью Кровь хранится в холодильнике при t +4° +6° С. Сроки годности консервированной крови зависят от метода се заго¬товки, состава консервирующих растворов, указанных на флаконе. Переливать кровь можно, если: • плазма над осевшими эритроцитами прозрачная, т. е. нет гемо¬лиза; • сохранена этикетка с данными о заготовке крови донора, запол¬ненная врачом, делавшим забор крови; • флакон с кровью цел, нет трещин, цела упаковка; • флакон с консервированной кровью не имеет сгустков, приме¬сей и пленок. 29. Постинъекционные осложнения. 10.7. Постинъекционные осложнения 1. Если при введении лекарственного средства на месте введения появляется припухлость, значит игла находится не в просвете вены, и лекарство поступает в окружающую клетчатку. Нередко это со¬провождается появлением в месте пункции жжения и боли. Ряд ле¬карственных веществ, особенно 10% р-р хлористого кальция, вызы-вает раздражение п/кож-ной клетчатки или некроз. Если это про¬изошло, нужно оставить иглу на месте, отсоединить от неё шприц, а другим шприцем ввести через иглу в клетчатку 5-10 ми. физраствора, для понижения концентрации попавшего и неё хлористого кальция. Затем производится обкалывание в место пункции 0.25 р-ра новокаина в количестве 10 мл. 2. Если образовалось кровоизлияние на месте прокола, то накладывается полуспиртовой компресс или повязка с гепариновой мазью. 3. Флебит - воспаление венозного ствола. Лечение - повязка с гепариновой мазью, можно использовать полуспиртовые компрессы и с мазью Вишневского. 4. Воздушная эмболия возникает при технических погрешностях, когда в вену попадает воздух, попадание 100 мл. воздуха является смертельным, но серьезные осложнения вызывают и меньшие количества воздуха. Для профилактики эмболии надо правильно и гер¬метично монтировать систему (лучше всего использовать одноразовые системы). 5. Повреждение нервных стволов может произойти при в/м и в/в инъекциях либо механически (при неправильном выборе места инъекции), либо химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом. Тяжесть осложнения может быть различна - от неврита (воспаление нерва) до паралича (выпадение функции). 6. Тромбофлебит - воспаление вены с образованием в ней тромба - наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены или при использовании недостаточно острых игл. Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильт-рата по ходу вены. Температура тела может быть субфебрильной. 7. Сепсис - может возникнуть при грубейших нарушениях правил асептики во время внутривенной инъекции или вливания, а так¬же при использовании нестерильных растворов. К отдаленным осложнениям, которые возникают через 2-3 месяца после инъекции, можно отнести вирусный гепатит В, С (сывороточный гепатит) - инфекционное заболевание, инкубационный пе¬риод которого длится 2-6 месяцев, а также ВИЧ-инфекцию, при которой инкубационный период составляет от 6-12 недель до нескольких месяцев. Аллергические реакции на введение того или иного лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого конъюктивита, отека Квинке. Самая грозная фор¬ма — анафилактический шок. О развитии аллергической реакции на введение лекарственного средства следует немедленно сообщить врачу и приступить к оказанию экстренной помощи. Категорически нельзя вводить в вену масляные растворы и суспензии!!! 30. Осложнения при переливании крови. 10.8. Осложнения при переливании крови Большинство осложнений при переливании крови обусловлены ошибками, допущенными в процессе подготовки или осуществления переливания крови. 1. Все осложнения, обусловленные ошибками, допущенными при проведении серологических проб (ошибки в определении группо¬вой, индивидуальной и биологической совместимости, резус-фактора). К этой группе относится гемотрансфузионный шок. Наступающие в этих случаях гемолиз или несовместимость белковых компонен¬тов плазмы крови донора и реципиента приводят к тяжелым нару¬шениям функций жизненно важных органов. Клинические прояв¬ления: во время транфузии или через некоторое время после нее у пациента появляются признаки беспокойства, стеснение в груди, сильный озноб, резкие боли в области почек и внизу живота, тош¬нота и рвота, пульс учащается, снижается АД, ухудшается сердеч¬ная деятельность, появляются холодный пот, головокружение, циа¬ноз, бледность. Затем наступает потеря сознания, паралич сфинктеров, иногда смерть. Лечение гемотрансфузионного шока состоит в быстром прекра¬щении переливания крови, немедленном выполнении двусторонней паранефральной новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому, ка¬пельном переливании 500-750 мл. одногруппной, индивидуально и биологически совместимой крови и проведении общих противошо¬ковых мероприятий (согревание, введение глюкозы, сердечно-сосу¬дистых, антигистаминных препаратов). 2. Осложнения, вызванные ошибками в технике переливания кро¬ви и нарушением асептики. К этой группе относят осложнения: воздушная эмболия, тромбоэмболия, острое расширение сердца и развитие септического процесса. 3. Осложнения, вызванные недостаточным обследованием донора или пациента. К этой группе осложнений относятся заражения пациента СПИДом, сифилисом, малярией, гепатитом. 4. Переливание негодной гемолизированной или инфицированной крови может привести к гемотрансфузионному шоку или сепсису. Профилактика - соблюдение всех правил хранения крови, (в холодильнике при. t - +2° +6° С), процесса подготовки к переливанию, т. е. определение годности крови, ее групповой и биологической совмес-тности и т. д. 5. Осложнения, связанные с сенсибилизацией реципиента, у особо чувствительных пациентов может развиться анафилактический шок. Первая помощь: • п/к 0,1% р-р адреналина - 1,0, • в/в 10% р-р хлорида кальция, 10-20 мл. медленно!, • антигистаминные препараты, гормоны, • 500 мг аскорбиновой кислоты. 31. Правила ухода за подключенным катетером. 10.9. Правила ухода за подключенным катетером Если у пациента имеется подключенный катетер, необходимо: • в/венные вливания проводить путем прокалывания пробки иглой, предварительно обработав ее спиртом; • после каждого вливания заполнить катетер раствором гепарина (0,1 -0,2 мл гепарина на 5 мл физраствора), проколоть пробку тонкой иглой и удалить иглу со шприцем, не снимая пробки; • ежедневно обрабатывать кожу вокруг катетера спиртом и на¬кладывать асептическую повязку. 32. Технология проведения непрямого (закрытого) массажа сердца. 10.11. Технология проведения непрямого (закрытого) массажа сердца Производится с целью восстановить циркуляцию крови в орга¬низме, т. е. поддержать кровообращение в жизненно важных орга¬нах при остановке сердечной деятельности. Чем раньше массаж будет начат, тем скорее будет получен эффект. Необходимо помнить, что от момента остановки сердца до развития в головном мозге нео¬братимых изменений проходит очень короткий промежуток време¬ни, исчисленный 4-6 мин. В течение этого времени и должны быть начаты реанимационные мероприятия. Для успешного проведения непрямого массажа сердца, пациента необходимо поместить на жесткую поверхность. Если остановка сер¬дца наступила на койке с пружинным матрацем, то пациента надо положить на кровати так, чтобы грудной отдел позвоночника нахо¬дился на твердом изгибе. Для этого верхнюю половину туловища смешают на край кровати; голова при этом будет свисать вниз. Ме¬дицинская сестра должна встать сбоку от пациента и обнажить его грудную клетку. Непрямой массаж сердца производится следующим образом. Левая ладонь помещается на нижнюю треть грудины, а правая кла¬дется на левую. Обе руки должны быть выпрямлены, а плечевой пояс располагаться над грудной клеткой. Массаж осуществляется энергичными резкими надавливаниями на грудину; при этом груди¬на должна смещаться на 3-4 см. к позвоночнику. Число надавлива¬ний - 50-60 в минуту. Сердце сдавливается между грудиной и позвоночником, и кровь из желудочков выбрасывается в аорту и легочную артерию. При прекращении надавливания грудина поднимается, и сердце вновь наполняется кровью из полых вен. Таким образом осуществляется искусственное кровообращение. Массаж следует продолжать до восстановления полноценной самостоятельной деятельности сердца, до появления отчетливого пульса и повышения давления до 80 мм рт. ст. Массаж сердца должен обязательно сопровождаться искусственной вентиляцией легких. 33. Технология проведения искусственного дыхания. 10.12. Технология проведения искусственного дыхания Производится с целью периодического замещения воздуха в лег¬ких при отсутствии или недостаточности естественной вентиляции. ПВЛ лучше выполнять с помощью ручных приборов мешка Амбу Д11-10, КАМА, РДА-1 и др. При отсутствии респиратора нельзя терять минуты на его доставку и необходимо сразу начать ИВЛ экспи¬раторным способом. Способ изо рта в рот. Эффективность при этом способе достигается максимальным запрокидыванием головы пациента назад. При этом, корень языка и надгортанник смещаются вперед и открывают свободный доступ воздуха в гортань. Стоя с боку, медицинская сестра одной рукой надавливает запястьем на лоб пациента и запрокидывает его голову, а другую руку подкладывает под шею. В основе искусственной вентиляции легких лежит ритмичное вдувание воздуха из дыхательных путей медицинской сестры в дыхательные пути пациента под положительным давлением. При проведении ИВЛ рот пациента должен быть постоянно открыт. Способ изо рта в нос. Вдувание воздуха в дыхательные пути про¬изводится через нос: рот пациента при этом должен быть закрыт. Данный способ принципиально не отличается от описанного выше. При наличии дыхательного меха (мешка Амбу) или маски ИВЛ лучше выполнять с их помощью, так как это улучшает физиологическую основу вентиляции в дыхательные пути вводится воздух, обогащенный кислородом. При этом маска должна туго прижиматься вокруг носа и рта пациента. 34. Технология остановки наружною кровотечения. 10.13. Технология остановки наружною кровотечения Наружные кровотечения (носовые, кровотечения из варикозно расширенных вен нижних конечностей, из послеоперационных ран нижних и верхних конечностей) требуют немедленной остановки. Медицинская сестра должна владеть основными техническими при¬емами временной остановки наружного кровотечения. Возникшее кровотечение проще остановить путем тампонады раны, наложения давящей повязки, приданием конечности припод¬нятого положения, а также прижатием главных артериальных ство¬лов. Однако более эффективным способом временной остановки кровотечения является круговое перетягивание конечности с помо¬щью специального жгута Эсмарха, представляющего собой резино¬вую трубку длиной около 1,5 м с крючком и цепочкой на концах. Жгутом производится круговое сдавливание мягких тканей конеч¬ности вместе с кровеносными сосудами и прижатие их к кости. Необ¬ходимо помнить, что жгут на голое тело накладывать нельзя. Предва¬рительно на кожу должна быть наложена мягкая ткань (марля, бинт, ткань одежды). О возникшем кровотечении необходимо немедленно сообщить врачу. Помощь медицинской сестры, хорошо владеющей техникой про¬ведения реанимационных мероприятий, безусловно будет способ¬ствовать успешному лечению пациента. 35. Меры по предупреждению ВИЧ-инфекции и сывороточного гепатита при трансфузиях донорской крови и ее компонентов. 11. О мерах по предупреждению ВИЧ-инфекции и сывороточного гепатита при трансфузиях донорской крови и ее компонентов Профилактику сывороточного гепатита должна обеспечить сис¬тема следующих мероприятий: а) тщательное врачебное, серологическое и биохимическое обследование всех категорий доноров при каждой кроводаче; б) максимальное ограничение числа доноров в отношении одного реципиента крови или ее препаратов; в) регулярное эпидемиологическое расследование случаев сыво¬роточного гепатита и СПИДа; г) выявление доноров — источников сывороточного гепатита, СПИДа и отстранение их от донорства. Все категории доноров при каждой кроводаче подлежат комплекс¬ному клинико-лабораторному обследованию с обязательным исследованием крови на австралийский антиген, на определение АлАТ, АсАТ и СПИД. Не допускаются к донорству лица, у которых в результате обследования установлены: • перенесенные в прошлом вирусные гепатиты «В» и «С», независимо от давности заболевания; • наличие австралийского антигена в сыворотке крови; • наличие антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови; • наличие вируса СПИДа в сыворотке крови; • наличие хронических заболеваний печени, в том числе токси¬ческой природы и неясной этиологии; • наличие клинических и лабораторных признаков патологии печени; • контакт в семье или в квартире с больным вирусным гепатитом на период 6 месяцев с момента его госпитализации; • получение за последние 6 месяцев переливания крови и ее ком¬понентов. Для переливания крови и ее компонентов использовать только одноразовые системы. В каждом отделении ЛПУ тщательно вести журнал регистрации переливания крови (ф-9) с указанием всех реквизитов препарата крови, учреждения, приготовившего препарат, даты заготовки кро¬ви, фамилии, имени и отчества донора и соответствующего реципи-ента, номера истории болезни и даты трансфузии; • тщательная регистрация каждой трансфузии крови и ее препа¬ратов в истории болезни реципиента; • вклеивание в истории болезни документов, сопровождающих кровь и ее компоненты таким образом, чтобы сохранить всю имею¬щуюся в них информацию. Выписка из приказа МЗ СССР № 408 от 12.07.89г. 36. Профилактика ВИЧ-инфекций и вирусных гепатитов В и С у медицинских работников. 12. Профилактика ВИЧ-инфекций и вирусных гепатитов В и С у медицинских работников ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты В и С относятся к категории преимущественно хронических инфекционных заболеваний, завершающихся развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), а при гепатитах цирротической стадии с возможным развитием гепатоцеллюлярной карциномы. Заражение медицинского работника чаще всего происходит при загрязнении кожи и слизистых оболочек биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором, спермой и др.) и при травматизации их во время выполнения медицинских манипуляция (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и др.). Следует отметить, что заражение вирусами гепатитов В и С, в отличии от ВИЧ происходит значительно легче и чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вируса во внешней среде. Риску профессионального инфицирования чаще всего подвержены медицинские работники, которые соприкасаются с кровью и её компонентами. В первую очередь, это сотрудники гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, хирургических и гемодиализа отделений, процедурных кабинетов, лаборанты и т. д., а также лица, работающие на производстве по заготовке крови, ее компонентов и ее препаратов. Учитывая возможную инфицированность крови и биологического материала человека вирусами СПИДа, гепатитов, цитомегаловирусами, рядом онкогенных вирусов правила профилактики про¬фессионального заражения распространяются на все лечебно-про-филактические учреждения, независимо от профиля. Эти правила сводятся к максимальному предотвращению возможности загрязне¬ния кожи и слизистых. Для профилактики профессионального инфицирования необ¬ходимо: • при выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь, выходить в которой за пределы лабораторий, отделений запрещается; • все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или др. биологическими жидкостями, проводить в перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатываются 70% спиртом, 3% хлорамином, спиртовым раствором хлоргексидина и др. • мед. работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов-перчаток и рук; • при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуаль¬ным полотенцем; • если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты. При попадании на слизистую оболочку - обработать 1% раствора протарго¬ла, на слизистую оболочку рта - полоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцево-кислого калия, или 1% раствором борной кислоты; • при угрозе разбрызгивания крови и сыворотки, обломков костей следует применять средства защиты глаз и лица: защитную маску, очки, защитные щитки; • разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструмента, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания); • мед. работники, имеющие раны на руках, эксудативные пора¬жения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем; • бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью; • поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью - немедленно) обрабатываются 3% раствором хлорамина или 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Причем, если поверхность загрязнена кровью или сыво¬роткой, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 минут; • заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе; • запрещается принимать пищу, курить и пользоваться космети¬кой на рабочих столах; • не стоит проводить никаких парентеральных и лечебно-диаг¬ностических процедур мед.персоналу в тех помещениях, которые предназначены для обслуживания больных. Для надежной защиты медицинских работников от гепатита В проводится 3-кратная иммунизация по схеме 0-1-6, т.е. через 1 и 6 месяцев после первой прививки (вакцины компании «Мерк, Шарп & Доум», либо «Смят Клейн Бичен», либо «Комбиотек»). В тех случаях, когда произошла травматизация рук и других час¬тей тела с загрязнением кожи и слизистых биологическими жидко¬стями, мед. работнику, не привитому ранее против гепатита В, прово¬дится иммунизация по эпидимическим показаниям так же 3-кратно в более короткие сроки (по схеме 0-1-2) с ревакцинацией через 12 ме¬сяцев (тел.: 277-5671). Прививка в этих случаях должна проводится как можно скорее - не позднее 1-2 суток после травмы. Травмы мед.работников должны учитываться в каждом лечебно профилактическом учреждении. Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6-12 месяцев у врача-инфекциониста. Медицинское наблюдение прово¬дится с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепати¬тов В, С и ВИЧ-инфекции. Хотя первейшей мерой профилактики заражения медицинского персонала вирусом СПИДа является предотвращение непосредственного контакта с кровью и жидкостями инфицированного организма, но, если вследствие повреждения кожи или слизистых оболочек медработни¬ка такой контакт все же случается, необходимо прибегнуть к посттрав¬матической профилактике (ПТП) с помощью таких антиретровирусных средств, как азидотимидин (ретровир), индинавир (криксиван), эпивир (ламивудин) и некоторые другие. /CDC, MMMWR; 1996; 45:468-72: JAMA, 1996 July 10; 276(2). Контрольными исследованиями установлено, что азидотимидин эффективен в посттравматической ВИЧ-профилактике. Азидотими¬дин примерно на 79% уменьшает риск ВИЧ-сероконверсии после посттравматического ВИЧ-инфицирования. Перспективные иссле¬дования применения азидотимидина для ВИЧ-инфицированных женщин и их детей показывают, что непосредственный профилак¬тический эффект азидотимидин на плод и/или новорожденного выражается в 67%-ном уменьшении перинатальной ВИЧ-транмиссии, защитный эффект изидотимидииа лишь частично объясняется уменьшением титра ВИЧ в материнской крови. Посттравматичес¬кая профилактика (ПТП) точно так же снижает ретровирусную активность. В среднем риск ВИЧ-инфекции при чрезкожном проник¬новении крови от ВИЧ-пациента составляет 0,3%. Наиболее высо¬кий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кож-ных покровов, подвергшихся воздействию видимой крови на медицинском инструментарии, при соприкосновении с инструмен¬том, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой при флеботомии); или в организме больного (следовательно, имев¬шего высокий титр ВИЧ). Чем больший объем крови был задейство-ван, тем выше риск. При поверхностных повреждениях крови риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1% и менее в зависи¬мости от объема крови и титра ВИЧ. Пока данные об эффективнос¬ти и токсичности ПТП, а также риске ВИЧ-инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограничены. Однако, в большинстве случаев подобные травмы не приводят к ВИЧ-инфецированию. Поэтому при назначении ПТП следует принимать в расчет ее потен¬циальную токсичность. Если есть такая возможность, лучше обра¬титься за рекомендациями к экспертам в области антиретровирусной терапии и ВИЧ-трансмиссии. Известно, что сочетание азидотимидина (ретровира) и ламивудина (эпивира) увеличивает антиретровирусную активность и пре¬одолевает формирование резистентных штаммов. Добавление протеазы (индинавир, саквинавир) особенно показано при случаях, свя-занных с высоким риском инфицирования. Однако, учитывая вероят¬ность возникновения резистентных штаммов, добавление ингибиторов протеазы целесообразно и при ситуациях меньшего риска. 37. Степени риска заражения ВИЧ-инфекцией учитывая ВИЧ-статус пациент. Положительный и отрицательный. Положительный ВИЧ-статус – в крови человека обнаружены антитела к ВИЧ-инфекции, что указывает на инфицирование вирусом Отрицательный ВИЧ-статус – антител к ВИЧ-инфекции в крови не обнаружено. Человек здоров    38. Технология взятия кропи из вены для лабораторных исследований. 13. Технология взятия кропи из вены для лабораторных исследований Для биохимического исследования крови по нескольким пара¬метрам (исследование обмени Солкой, липидов, активности фермен¬тов и др.) следует направлять в лабораторию венозную кровь в хими¬ческой пробирке 8-10. Результаты исследования во многом зависят от техники взятия крови, используемых при этом инструментов, со¬судов, в которых хранится кровь. При взятии крови игла должна быть с коротким срезом и достаточно больших размеров, чтобы не трав¬мировать противоположную стенку вены и не вызвать повреждения эритроцитов с последующим гемолизом. Для многих веществ име¬ется очень высокий перепад концентраций между эритроцитами и плазмой, так что даже незначительный гемолиз может обусловить резкое повышение концентрации определенных веществ в плазме (калия, активности КФ, АСаТ, АЛаТ, ЛДГ). В вене должен быть со¬здан минимальный стаз (продолжительный стаз крови в венах руки повышает концентрацию кальция, общего белка). Кровь брать сухим охлажденным шприцем, спускать без иглы в сухую пробирку не встряхивая.   39. Клинический анализ крови , Кровь для определения группы и резус-фактора. 13.1. Клинический анализ крови Кровь на клинический анализ берется из вены во флакон с трилоном в количестве 2 мл. После взятия кровь аккуратно перемешать с консервантом. При необходимости повторить отдельные гематоло¬гические тесты, пациента направляют в лабораторию для взятия крови из пальца. Лаборант в отделении берет у пациента натощак кровь из пальца. Не рекомендуется взятие крови после физической нагрузки, после применения медикаментов, особенно при в/м или в/в введении их, после воздействия рентгеновских лучей и физиоте¬рапевтических процедур. Повторные исследования необходимо про-изводить в одни и те же часы, т. к. морфологический состав крови подвержен колебаниям на протяжении суток. При невыполнении вы¬шеуказанных правил результаты исследований будут несравнимы между собой и могут привести к ошибочному толкованию. 13.2. Кровь для определения группы и резус-фактора Из вены 5,0-6,0 мл. в сухую пробирку без предварительной под¬готовки. Каждая пробирка с приклеенной этикеткой, на которой Ф., И., О., группа крови, Ph фактор, № истории болезни. 40. Кровь на С-реактивный белок и на ревматоидный фактор. 13.3. а) на С-реактивный белок б) на ревматоидный фактор в) для определения титра аитистрептолизина-0 Натощак из вены в сухую пробирку 5,0 мл можно все в одну пробирку, но три разных направления. 41. Посев крови на стерильность. 13.10. Посев крови на стерильность Берут у постели пациента или в перевязочной стерильным шпри¬цем. Нельзя пользоваться шприцем со «стерильного стола», нельзя про¬верять проходимость шприца и иглы воздухом, чтобы избежать по¬падания микроорганизмов из воздуха. Посев на питательные среды не¬обходимо проводить во время подъема температуры, в начале появле¬ния лихорадки до начала антибактериального химиотерапевтического лечения или через 12-24 часа после последнего введения. Кожу над пун¬ктируемой веной обрабатывают 70 град, спиртом, затем 5% настойкой йода, затем снова спиртом. Если у пациента стоит подключичный ка¬тетер, можно воспользоваться им для получения крови. Для этого дают свободно стечь некоторому количеству крови в пробирку, затем на¬бирают кровь в шприц. Посев крови осуществляется у постели пациен¬та в две среды «Двойную» и «Среду для контроля стерильности» по 5 мл. в каждый флакон. Для этого предварительно снимается бумажный колпачок вместе с ватно-марлевой пробкой, а бумажный вкладыш про-калывается иглой и выпускается кровь. При посеве крови на второй флакон со средой часть крови должна остаться в шприце, что умень¬шает риск загрязнения посева. Флаконы со средами выдаются баклабораторией и могут храниться в отделении до нужного момента в холо¬дильнике при температуре + 4, + 6 градусов, перед посевом среды со-греваются при комнатной температуре. Засеянные среды хранятся при комнатной температуре, затем доставляются в лабораторию.   42. Кровь на гемокультуру (тифопаратифозную группу инфекций). 13.11 Кровь на гемокультуру (тифопаратифозную группу инфекций) Забор крови производится на высоте подъема температуры в лю¬бое время суток на среду «Желчный бульон». Следует помнить, что бактериемия при брюшном тифе предполагается в первые 10-15 дней от начала заболевания. Кровь забирается с соблюдением правил асептики и у постели пациента засевается в питательную среду (5 мл., крови на 50 мл. среды). Содержимое флакона тщательно перемешивается и доставляется в баклабораторию. Если посев осуществлен после 15.00, он оставляется при комнатной температуре до утра и направляется в лабораторию. 43. Кровь на серологические исследования. 13.12. Кровь на серологические исследования 1. РНГА с риккетсиозным диагностикумом. 2. РНГА с сальмонеллезным 0 комплексным фа-диагиостикумом. 3. РНГА с дизентерийными диагностикумами. 4. РНГА с псевдотуберкулезным и кишечноиерсениозным диаг¬ностикумами. 5. Реакция Райта-Хеддельсона на бруцеллез. 5-7 мл. крови из локтевой вены забирают в стерильную пробир¬ку натощак, дважды через 10-14 дней (для получения парных сыво¬роток). Это поможет определить фазу инфекционного процесса и степень иммунного ответа организма. 44. Кровь на коагулограмму. 13.13. Кровь на коагулограмму Кровь берется до метки в пробирки , взятые в лаборатории накануне. При исследовании свертывающей и антисвертывающей систем крови (показатели коагулограммы) следует выполнить следующий порядок забора крови: 1. Кровь брать строго натощак. 2. Кожа над местом прокола обрабатывается спиртом (не эфиром!) Прокол производят после высыхания спирта. Желательно кровь брать без наложения жгута, т. к. перетяжка ко¬нечности активирует свертывание крови, тромбоцитарный гемос¬таз и особенно фибринолиз. При плохих венах допустимо кратков¬ременное (лишь во время входа иглы в вену, не более 2-х минут) наложение слабой перетяжки - не более 30 мм ртутного столба. Пункция должна быть, по возможности, малотравматичной. Длительные поиски вены, как и очень медленный ток крови из иглы, снижают точность исследования. Кровь в пробирки, предва¬рительно взятые в лаборатории, набирают свободным током, перемешивая ее с антикоагуляцитом покачиванием или легким встряхива¬нием (без вспенивания). Интенсивное встряхивание и вспенивание усиливает гемолиз эритроцитов, что искажает многие параметры коагулограммы. Первые 5-6 капель крови выпускаются на тампон и для исследования не берутся, т. к. в них может быть заметная при¬месь тканевого тромбопластина. 3. При назначении нескольких исследований сначала берется кровь на коагулограмму, протромбированный индекс, фибриноген. 45. Кровь на фибриноген, протромбин. 13.14. Кровь на фибриноген, протромбин Кровь берется до метки, в пробирки, накануне взятые в лаборато¬рии, и аккуратно перемешивается. (Технология взятия крови, как 13.13).; 46. Забор крови на СПИД. 13.18. Памятка по забору и доставке крови на СПИД Забор крови 1. В сухую центрифужную пробирку забрать 4-5 мл. венозной крови. 2. Пробирки с кровью нужно пронумеровать. Номера на пробирках и направлениях должны совпадать. Пробирки закрываются ватно-марлевой или резиновой пробкой и устанавливаются в контей¬нер с уплотнителем (вата, поролон). 3. Категорически запрещается забор крови в пробирки с отбиты¬ми краями. 4. Работать с исследуемым материалом только в резиновых пер¬чатках, все повреждения кожи на руках должны быть закрыты лей¬копластырем или напальчником. Особое внимание следует обращать на условия забора крови, чтобы исключить заражение. Работать надо осторожно во избежание случайных уколов иглой, разбитой посудой. 5. Кровь может храниться в холодильнике не более суток. Не подлежат доставке в лабораторию гемолизированная и проросшая кровь. Каждая пробирка маркируется, составляется направление в 2-х эк¬земплярах. Доставка крови Забранную кровь необходимо доставить в лабораторию в день забора с 8.30. до 10.00. 1. Кровь доставляется в лабораторию в жестяном контейнере. 2. Отдельно доставляется направление со сведениями об обсле¬дуемых лицах. Необходимо указать: • диагноз, • регистрационный номер, • номер истории болезни, • отделение, палату, • Ф., И., О. (полностью), • пол, • возраст, • домашний адрес (полностью), • код, • дату забора крови, • дату доставки материала, • фамилию лица, забравшего материал. Направления доставляются в 2-х экземплярах: 1 экземпляр - направление на каждого обследуемого, 2 экземпляр — общее направление, где списком перечислены сведения о всех обследуемых. 47. Порядок работы процедурной медсестры с кабинетами и отделениями переливания крови. 14. Порядок работы процедурной медсестры с кабинетами и отделениями переливания крови 1. Выдача крови, кровезаменителей в плановом порядке по тре¬бованию лечащего врача проводится с 9.00 до 11.00. 2. Заявки на кровь, компоненты крови, кровезаменители выпи¬сываются на форменных аптечных бланках с указанием количества, Ф., И., О. пациента, диагноза, № истории болезни и доставляются в ОПК до 14.00, вместе с историей болезни. 3. В экстренных случаях требование на кровь, кровезаменители подписывает начмед и кровь получают в течение дня. 4. Кровь на операцию заказывает зав. отделением или лечащий врач, по заявке. Верхнюю часть требования заполняет лечащий врач или зав. отделением, нижнюю сотрудники ОПК. При получении крови необходимо поставить число, название от¬деления, операцию, фамилию сотрудника, получившего кровь. 48. Инфекционный контроль. 15. Инфекционный контроль Инфекционный контроль - это система эффективных профилак¬тических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных инфекций, основанная на результатах эпидемической диагностики. Целью инфекционного контроля являются снижение заболеваемо¬сти, летальности и экономического ущерба от госпитальных инфек¬ций. Госпитальная инфекция - это любые инфекционные заболева¬ния, проявившиеся в условиях стационара. К госпитальным инфек¬циям также относятся случаи инфицирования медицинских работни¬ков ЛПУ, возникшие в результате их профессиональной деятельности. Требования к выполнению санитарно-противоэпидемического и стерилизационно-дезинфицирующего режимов регламентируются приказами МЗ СССР № 288/76, № 720/78, МЗ РФ № 170/94, ОСТом 42 21-2-85 и методическими указаниями по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначе¬ния МУ-287-Ш от 30.12.98 г. 49. Основные требования к работе процедурной медсестры. 15.1. Основные требования к работе процедурной медсестры В целях предупреждения инфицирования пациентов необходи¬мо проводить все виды инъекций, строго соблюдая правила асепти¬ки и антисептики. Для каждого пациента используется индивиду¬альный стерильный шприц и игла. Все манипуляции процедурная медсестра проводит в стерильных перчатках. Для выполнения парантеральных вмешательств используется стерильная укладка, кото¬рая состоит из лотка и стерильной пеленки. Стерильная укладка готовится на 1 рабочую смену (б часов). Пин¬цеты, корнцанги и другой медицинский инструментарий для захва¬та стерильного материалам процедурных кабинетах хранят в сухом виде на стерильной поверхности (в лотке между двумя слоями сте¬рильной пеленки). Замену использованных пинцетов и другого ин¬струментария для захвата стерильного материала проводят как мож¬но чаще. Хранить стерильные изделия в растворе 90 градусного спирта не следует, так как спирт не оказывает стерилизующего действия и в нем могут выживать устойчивые формы микроорганизмов (споры), что может привести к вторичному обсеменению ранее простерилизованных изделий. Использованные шприцы, иглы, катетеры, перчатки, системы для инфузионной терапии и переливания крови перед утилизацией под¬вергают дезинфекции по одному из разрешенных режимов. Лабораторная посуда для определения группы крови после ис¬пользования должна подвергаться дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации, согласно инструкции МЗ РФ от 1991 г. По мерам профилактики распространения инфекционных заболе¬ваний при работе в КДЛ ЛПУ и приказа МЗ РФ № 408 /89 г. 50. Дезинфекция, ПСО, общие положения. 15.2. Дезинфекция, ПСО, общие положения Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация из¬делий медицинского назначения (далее изделия) направлены на про¬филактику внутрибольничных инфекций у пациентов и персонала лечебно-профилактических учреждений. Дезинфекцию изделий проводят с целью уничтожения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов-вирусов ( в том числе возбудителей парентеральных вирусов гепатитов, ВИЧ- инфекции), бактерий (включая микобактерии туберкулеза), грибов (включая гри¬бы рода Кандида) - на изделиях медицинского назначения, в их кана-лах и полостях. Дезинфекции подлежат все изделия после применения их у паци¬ента. После дезинфекции изделия применяют по назначению или (при наличии показаний) подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации. В качестве средств дезинфекции, предстерилизацион¬ной очистки и стерилизации используют только разрешенные в уста¬новленном порядке в Российской Федерации физические и химичес-кие средства. При выборе средств следует учитывать рекомендации изготови¬телей изделий, касающиеся воздействия конкретных средств (из числа разрешенных в нашей стране для данной цели) на материалы этих изделий. При проведении дезинфекции, предстерилизацион¬ной очистки и стерилизации допускается использование только того оборудования (установки, моечные машины, стерилизаторы и др.), которое разрешено в установленном порядке к промышленному выпуску и применению (в случае импортного оборудования - раз¬решенного к применению) в Российской Федерации. Емкости с растворами дезинфицирующих, моющих, стерилизу¬ющих средств должны быть снабжены крышками, иметь надпись с указанием названия средства, его концентрации, назначения, даты приготовления (для готовых к применению средств, разрешенных для многократного использования, указывают дату начала исполь¬зования средства). 51. Дезинфекция физическими методами. |