Вопросы к экзамену для студентов педиатрического факультета 20112012 уч г
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Гипоксия. Классификация гипоксических состояний. Экзогенная гипоксия и эндогенная (дыхательная и циркуляторная). Экзогенная гипоксия и эндогенная (гемическая и тканевая). Гипоксия (hypoxia) - нарушение окислительных процессов в тканях, возникающее при недостаточном поступлении кислорода или нарушении его утилизации в процессе биологического окисления (кислородная недостаточность, голодание). В зависимости от этиологического фактора, темпа нарастания и продолжительности гипоксического состояния, степени гипоксии, реактивности организма и т.д. проявление гипоксии может значительно варьировать. Возникающие в организме изменения представляют собой совокупность: 1) непосредственных последствий воздействия гипоксического фактора, 2) вторично возникающих нарушений, 3) развивающихся компенсаторных и приспособительных реакций. Эти явления находятся в тесной связи и не всегда подаются четкому разграничению. Классификация основных типов гипоксий (1979): 1. гипоксическая 2. дыхательная 3. кровяная 4. циркуляторная 5. тканевая 6. гипербарическая 7. гипероксическая 8. гипоксия нагрузки 9. смешанная - сочетание различных видов гипоксий. Классификация гипоксий по тяжести: 1) скрытая (выявляется только при нагрузке), 2) компенсированная - тканевой гипоксии в состоянии покоя нет за счет напряжения систем доставки кислорода, 3) выраженная - с явлениями декомпенсации (в покое - недостаточность кислорода в тканях), 4) некомпенсированная - выраженные нарушения обменных процессов с явлениями отравления, 5) терминальная - необратимая. Классификация по течению: по темпу развития и продолжительности течения: а) молниеносная - в течение нескольких десятков секунд, б) острая - несколько минут или десятков минут (острая сердечная недостаточность), в) подострая - несколько часов, г) хроническая - недели, месяцы, годы. Дыхательный (легочный) тип гипоксии возникает в результате недостаточности газообмена в легких в связи с альвеолярной гиповентиляцией, нарушениями вентиляционно-перфузионных отношений, или при затруднении диффузии O2, нарушения проходимости дыхательных путей, либо расстройства центральной регуляции дыхания. Уменьшается минутный объем вентиляции, снижается парциальное давление O2 в альвеолярном воздухе и напряжение O2 в крови и к гипоксии присоединяется гиперкапния. Кровяная гипоксия (гемический тип) возникает как следствие уменьшения кислородной емкости крови при анемиях, гидремии и нарушении способности Hb связывать, транспортировать и отдавать тканям O2, при отравлении CO, при образовании метгемоглобина (MetHb) и некоторых аномалиях Hb. Для гемической гипоксии характерно сочетание нормального напряжения O2 в артериальной крови с пониженным его содержанием в тяжелых случаях до 4-5 об%. При образовании карбоксигемоглобин (COHb) и MetHb насыщение оставшегося Hb и диссоциация оксиHb в тканях могут быть затруднены и поэтому напряжение O2 в тканях и венозной крови оказывается значительно пониженным при одновременном уменьшении артерио-венозной разницы содержания кислорода. Циркуляторная гипоксия (сердечно-сосудистый тип) возникает при нарушениях кровообращения, приводящих к недостаточному кровоснабжению органов и тканей при массивной кровопотере, обезвоживании организма, падении сердечно-сосудистой деятельности. Циркуляторная гипоксия сосудистого происхождения развивается при чрезмерном увеличении емкости сосудистого русла вследствие рефлекторных и центрогенных нарушений вазомоторной регуляции недостаточности глюкокортикоидов, при повышении вязкости крови и наличии других факторов, препятствующих нормальному продвижению крови через капиллярную сеть. Для газового состава крови характерно нормальное напряжение и содержание O2 в артериальной крови, снижение их в венозной и высокая артерио-венозная разница по O2. Тканевая гипоксия (гистотоксическая) возникает вследствие нарушения способности тканей поглощать O2 из крови или в связи с уменьшением эффективности биологического окисления из-за резкого уменьшения сопряжения окисления и фосфорилирования из-за угнетения биологического окисления различными ингибиторами, нарушения синтеза ферментов или повреждения мембранных структур клетки, например, отравление цианидами, тяжелыми металлами, барбитуратами. При этом напряжение, насыщение и содержание O2 в артериальной крови может до определенного момента быть нормальными, а в венозной крови значительно превышают нормальные величины. Уменьшение артерио-венозной разницы по O2 характерно для нарушения тканевого дыхания. Изменения обмена веществ раньше всего возникает со стороны углеводного и энергетического обмена. Во всех случаях гипоксии первичным сдвигом является дефицит макроэргов. Усиливается гликолиз, это приводит к падению содержания гликогена, нарастанию пирувата и лактата. Избыток молочной, пировиноградной и других органических кислот способствует развитию метаболического ацидоза. Возникает отрицательный азотистый баланс. В результате расстройств липидного обмена развивается гиперкетонемия. Нарушается обмен электролитов и в первую очередь процессы активного перемещения и распределения ионов на биологических мембранах, возрастает количество внеклеточного калия. Последовательность изменений в клетке: повышение проницаемости клеточной мембраны → нарушение ионного равновесия → набухание митохондрий → стимуляция гликолиза → уменьшение гликогена → подавление синтеза и усиление распада белков → деструкция митохондрий → эргастоплазмы, внутриклеточного сетчатого аппарата → жировая декомпозиция клетки разрушение мембран лизосом → выход гидролитических ферментов - аутолиз и полный распад клетки.
Приспособительные и компенсаторные реакции. При воздействии факторов, вызывающих гипоксию, сразу же включаются реакции, направленные на сохранение гомеостаза. Различают реакции, направленные на приспособление к относительно кратковременной острой гипоксии (возникают немедленно) и реакции, обеспечивающие приспособление к менее выраженной, но длительно существующей или повторяющейся гипоксии. Реакции системы дыхания на гипоксию - это увеличение альвеолярной вентиляции за счет углубления и учащения дыхательных экскурсий и мобилизации резервных альвеол. Увеличение вентиляции сопровождается усилением легочного кровотока. Компенсаторная гипервентиляция может вызвать гипокапнию, которая в свою очередь компенсируется обменом ионов между плазмой и эритроцитами, усиленным выведением бикарбонатов и основных фосфатов с мочой. Реакции системы кровообращения выражаются учащением сердечных сокращений, увеличением массы циркулирующей крови за счет опорожнения кровяных депо, увеличения венозного притока, ударного и минутного ОС, скорости кровотока и перераспределения крови в пользу мозга и сердца. При адаптации к длительной гипоксии может происходить образование новых капилляров. В связи с гиперфункцией сердца и изменениями нейро-эндокринной регуляции может наступить гипертрофия миокарда, имеющая компенсаторно-приспособительный характер. Реакции системы крови проявляются повышением кислородной емкости крови за счет усиленного вымывания эритроцитов из костного мозга и активации эритропоэза за счет усиленного образования эритропоэтических факторов. Большое значение имеют свойства Hb связывать почти нормальное количество O2 даже при значительном снижении парциального давления O2 в альвеолярном воздухе и в крови легочных капилляров. Вместе с тем Hb способен отдавать большее количество O2 даже при умеренном снижении pO2 в тканевой жидкости. Усилению диссоциации O2Hb способствует ацидоз. Тканевые приспособительные механизмы - ограничение функциональной активности органов и тканей, непосредственно не участвующих в обеспечении транспорта O2, увеличение сопряженности окисления и фосфорилирования, усиление анаэробного синтеза АТФ за счет активации гликолиза. Увеличивается синтез глюкокортикоидов, которые стабилизируют мембраны лизосом, активируют ферментные системы дыхательной цепи. Увеличивается количество митохондрий на единицу массы клетки.
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИЙ ЖЕЛУДКА. Основные функции желудка - это: _1) рез .е _рвуарная, _2) секреторная, _3) двигательная, _4) всасывательная, _5) . в _ыделительная. В настояшее время выделяют три взаимосвязанные фазы же- лудочной секреции: _нейрогенную (вагальную), .ж _елудочную _(гастритную) и кишечную, . регулируемую раздражениями рецепто- ров и гормонами тонкой кишки. _Пониженная кислотность желудочного сока . - часто встре- чается состояние (при остром и хроническом гастрите, опухо- лях желудка, обезвоживании организма), но оно редко позволя- ет поставить точный диагноз. Когда железы желудка теряют способность выделять HCl и ферменты, то говорят об _ахи .л _ии ., что встречается при атрофических гастритах, раке желудка, анемии В12. При снижении бактерицидного действия HCl возмож- но развитие процессов брожения и гниения. Стимулировать выработку желудочного сока (в том числе HCl) могут n.vagus, гастрин, холецистокинин, гормоны, ги- пофиза и надпочечников, инсулин, тиреоидные гормоны. Если в норме вырабатывается около 2 л жел.сока/сут., то при гиперсекреции этот показатель в 0,5-1.5 раза выше, соп- ровождаясь _ гиперхлоргидрией . (повышение HCl). Гиперсекреция встречается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперс- тной кишки, пилороспазме и пилоростенозе, под влиянием алко- голя, горячей пищи и некоторых лекарственных препаратов. Детальное изучение количества и кислотности желудочного сока, определяемых при последовательном применении механи- ческого и химического раздражителей, позволило выявить мно- жество типов желудочной секреции: один-нормальный и четы- ре-патологических. В их основу положено: уровень базальной секреции HCl (натощак), время снижения ph до 1.0 после проб- ного завтрака (стимулированной секреции). Стимуляторами секреции в клинике служат вещества, уве- личивающие цАМФ в секреторных клетках. Таковыми являются: _теофеллин, гастрин, гистамин, кофеин. Типы желудочной секреции: 1) _ нормальный . (ph=1.7-5.0), 2) _ астенический . (ph=1.2-3.0), 3) _ возбудимый . (ph=0.8-2.0), 4) _ инертный . (ph=6.0-8.0), 5) _ тормозной . (ph=6.2-8.0), У детей раннего возраста наблюдается низкая кислотность желудочного сока, возрастающая к 8-10 месяцу и достигает по- казателей взрослых к трем годам. _Усиление перистальтики (гиперкинез) . связано с повышени- ем тонуса n.vagus,приемом грубой пищи, алкоголя, гистамина, холиноподобных веществ и стрессом. Не последнюю роль играют расстройства гуморальной регуляции. Нормальную перистальтику поддерживает полипептид, вырабатываемый энтерохромаффинными клетками тонкой кишки - мотилин. Его продукция усиливается при повышении ph содержимого двенадцатиперстной кишки и тор- мозиться при его снижении. Гиперкинез наблюдается при гаст- ритах и язве, при почечной или печеночной колике. При этом может повышаться кислотность желудочного сока, который , по- падая в двенадцатиперстную кишку, вызает длительное закрытие привратника и замедление эвакуации содержимого желудка (эн- терогастральный рефлюкс). _Снижение перистальтики (гипокинез) . чаще всего наблюда- ется при гастрите, при гастроптозе, похудении и астении, по- вышенном содержании жира в пище, неприятных вкусовых ощуще- ниях, страхе. Тормозят двигательную функцию желудка _ гастро- _ингибирующий . и _ вазоактивный интестинальные пептиды ., _ секретин - продукты тонкого кишечника. Гипокинез может сопровождаться рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, что проявляется _изжогой .. Тяжелым растройством, ведущим к нарушению эвакуации пищи из желудка, является _ пилороспазм ., встречающийся при яз- венной болезни, гастритах, пилородуодените, полипах желудка. Он сопровождается комплексным усилением перистальтики и ги- пертрофией мышечной оболочки желудка. К явлениям пилороспаз- ма может присоединиться гипертрофический стеноз привратника (особенно у детей в раннем возрасте). ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ _В этиологии язвенной болезни . имеют значение чрезвычай- ные, или экстремальные, воздействия на организм - тяжелые психические стрессы, перенапряжение, что подтверждается ста- тистикой в годы 2 мировой войны. Определенную роль играют местные неблагоприятные воздействия на желудок и погрешности в питании (нерегулярный прием пищи, чрезмерно горячая пища, алкоголь, острая пища), наследственная предрасположенность, преобладание парасимпатотонуса, гипокинезии. _Патогенез . этого заболевания сложен и до сих пор во мно- гом не объяснен. Существует трактовка язвы как психосомати- ческого заболевания (кортико-висцеральная теория Курцина-Бы- кова, согласно которой пусковым фактором являются нарушения высшей нервной деятельности под влиянием неблагоприятных экстеро- и интероцептивных сигналов). Нарушаются взаимоотно- шения между корой головного мозга и подкорковыми центрами регуляции вегетативных функций. Отсюда - повышение секреции HCl, нарушение микроциркуляции в стенке желудка и двенадца- типерстной кишки, развитие дистрофических процессов. Под действием стрессовых гормонов (прежде всего, глюкокортикои- дов) нарушается адгезивность клеток слизистой, возникает пе- реваривание слизистой пепсином. Ульцерогенный эффект глюко- кортикоидов реализуется через ингибирующий эффект на синтез простагландинов, которые, в свою очередь, ингибируют секре- цию HCl в желудке. Нельзя отрицать и патогенетическую значимость _ инфекци- _онно-аллергических процессов .. Предполагают, что заболевание начинается с попадания _ Кампилобактерии пилоридис . в желудок через рот. Там бактерия внедряется в защитный слой слизи и прикрепляется к апикальной части клеток эпителия. Наиболее активно заселяется бактериями антральный отдел желудка и лу- ковицы двенадцатиперстной кишки, где для них имеются благоп- риятные условия. Вследствие адгезии бактерий на клетках эпи- телия формируется локальный иммунный ответ - т.е. выработка антител разного типа. Причем определенные иммуноглобулины высокоспецифичны по отношению к антигенам бактерий и не дают перекрестных реакций ни с одним представителем кишечной фло- ры. В пораженную слизистую устремляются лейкоциты (преиму- щественно полиморфноядерные нейтрофилы). Инфильтрируя ее, они вызывают характерную воспалительную реакцию,проявляющую- ся отеком, гиперемией, нарушением трофики, что предшествует дегенеративным изменениям слизистой. На поверхности образу- ется эрозия, а затем - язва. Доказательство этой точки зрения на патогенез язвенной болезни следует из высокой лечебной эффективности ряда анти- бактериальных и кислотоснижающих препаратов. Фоном для описанных ранее патогенетических реакций мо- гут служить гуморальные нарушения (увеличение уровня гиста- мина, гастрина, инсулина).
В кишечние осуществляется _ дистантное . (полостное) и _мембранное . (пристеночное) пищеварение. Поступление HCl, жиров, белков, углеводов и частично переваренных пищевых продуктов из желудка в верхнюю часть двенадцатиперстной кишки вызывает секрецию, по крайней мере, пяти разных гормонов: _ секретина, холецистокинина, желудоч .но _- _го ингибиторного пептида, мотилина, вазоактивного интести- _нального пептида ., _ энт .е _роглюкогона, соматостатина ., участвующих в регуляции процессов пищеварения. Суть полостного пищеварения заключается в разрушении крупных молекул, поступивших из желудка, под действием фер- ментов поджелудочной железы: _ трипсиногена, химотрипсиногена, _аминопептидазы, дипептидазы, проэластазы. . Эти ферменты рабо- тают уже в слабо щелочной среде. При отсутствии желчи и соответственно желчных кислот ( _ахолии .) нарушается переваривание липидов, которые выводятся с калом ( _стеаторея .). К аналогичным эффектам приводит наруше- ние секреции панкреатического сока, содержащего основные пи- щеварительные ферменты. Это состояние обозначают как _ панкре- _атическая ахилия . по аналогии с нарушением секреции HCl в же- лудке. Причиной панкреатической ахилии являются закупорка или сдавление протока поджелудочной железы, нарушение нейро- гуморальной регуляции и секреции. _Особенности мембранного пищеварения: . 1) ферменты кишечных клеток и поджелудочной железы фик- сируются на клеточных мембранах ворсинок, этому способствует и то, что 2) энтеропептидаза вырабатывается клетками слизистой и активирует трипсиноген непосредственно у стенки кишечника; 3) микробы просвета кишечника не могут использовать аминокислоты, сахара, жирные кислоты, т.к. размеры микробов больше просветов между выростами щеточной каемки. Благодаря огромной площади микроворсинок, к тому време- ни, когда пищевой комок пройдет приблизительно 750 см тонко- го кишечника, всосется около 90% переваренного материала, причем процесс этот _ активный .. Мембранное пищеварение может нарушаться при поражении слизистой кишечника (энтериты, лучевые поражения),заболева- ниях поджелудочной железы, изменении ферментативного слоя кишечной поверхности и нарушениях активного транспорта пита- тельных веществ. Генерализованные нарушения всасывания . связаны с: 1. _ атрофией ворсинок . - т.е. уменьшается площадь всасы- вающей поверхности. Состояние может индуцироваться повышен- ной чувствительностью к клейковине ( _глютеновая энтеропатия) ., при тропическом спру, идиопатической стеаторее; 2. _ хирургической резекцией . значительной части тонкого кишечника; 3. _ обширным инфильтратом и воспалением слизистой кишеч- _ника . (как правило, на фоне измененной микрофлоры); 4. _ после гастрэктомии .; 5. _ карциноидным синдромом ., который связан с образовани- ем избытка серотонина опухолями, содержащими аргентаффинные клетки, и возникающими обычно в тонком кишечнике, а также их метастазами, локализованными, как правило, в печени. Недос- таточность всасывания, видимо, обусловлена стимуляцией пе- ристальтики серотонином и быстрым пассажем пищи; 6. _ заболеваниями поджелудочной железы - . нарушение вса- сывания обусловлены недостаточностью переваривания и затра- гивает преимущественно высокомолекулярные соединения. Двигательная функция кишечника может быть либо усилена, либо ослаблена. _ Усиление . происходит при воспалении (энтерит, колит) под влиянием механических, либо химических раздраже- ний плохо переваренной пищей, под действием бактериальных токсинов, при расстройстве нервной и гуморальной регуляции. Повышение тонуса блуждающего нерва стимулирует моторику, так же, как и серотонин, гастрин, мотилин. Вазоактивный интести- нальный пептид тормозит ее. Клиническим выражением этих воз- действий является диарея, которая в ряде случаев может иг- рать защитную роль. Однако длительный и обильный понос может закончиться эксикозом и даже коллапсом. _Ослабление . перистальтики наступает при малом объеме пи- щи с недостаточным содержанием клетчатки, при повышенном пе- реваривании ее в верхних отделах ЖКТ, при пониженной возбу- димости центра блуждающего нерва. В итоге - не диарея, а за- пор. Застой кала, брожение, гниение, метеоризм - вот набор тех нарушений, которые сопровождают ослабление моторики ки- шечника. При определенных условиях (колиты, энтериты, непроходи- мость кишечника) барьерная функция кишечника снижается, и его условно-патогенная флора может оказывать токсическое действие за счет активации декарбоксилирования аминокислот. Образуются токсичные амины - _ кадаверин, тирамин, путр .е _сцин, _гистамин, индол, скатол . - которых в норме не много, но при патологии за счет брожения и ферментации их уровень резко возрастает. В таких случаях говорят о _кишечной аутоинтокси .- _кации .. Гибель собственно микрофлоры (например, при длитель- ной антибиотикотерапии) приводит к развитию дисбактериозов - тяжелых диспептических расстройств, терапия которых в ряде случаев весьма затруднительна. _Основная функция толстого кишечника . - реабсорбция электролитов и воды. Главным фактором изменения количества жидкости и ионов в содержимом толстого кишечника является, по-видимому, реабсорбция натрия за счет его активного транс- порта. В ободочной кишке здорового взрослого человека всасы- вается около 0.5 литра воды (в сутки), для детей этот пока- затель выше. При колитах, т.е. воспалительных поражениях толстого кишечника, нарушаются многие обменные процессы, не говоря уже о малоприятных симптомах этого заболевания. |