Вопросы к мдк 0202
 Скачать 270.94 Kb.
|
|
Катетер Нелатон - это одноразовое приспособление, предназначенное для кратковременной или периодической катетеризации, а также для инсталляции лекарственных препаратов в мочевой пузырь. Лубрицированный катетер отличается гидрофильным покрытием, которое, вступая в реакцию с водой, становится скользким и потому не требует использования дополнительных смазок. Благодаря этому риск инфицирования пациента существенно снижается. Мочеточниковый катетер применяется для диагностирования участка почки, отвечающего за накопление и выведение мочи, а также для длительного наружного дренирования мочевыводящих путей. 13. Основные методы лечения онкологических больных в IV клинической стадии. На 3 стадии продолжается активный процесс развития опухоли. Присутствуют метастазы, а также прорастание в ближайшие органы и ткани. Выбор методики лечения данной патологии зависит от расположения злокачественного новообразования, степени его дифференциации и общего состояния больного. Основными методами терапии рака 3 стадии считаются: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Операция – это один из главных методов лечения рака на 3 стадии. Он позволяет удалить материнскую опухоль или значительно уменьшить ее размеры. В зарубежных клиниках подобная терапия проводится с помощью роботизированных систем, в частности робота Да Винчи, или лапароскопических аппаратов, которые уменьшают риски постоперационных осложнений и дают возможность значительно сократить сроки восстановления пациентов. ИММУНОТЕРАПИЯ Современный метод лечения рака, который предполагает стимуляцию естественных сил иммунной системы, направленных на борьбу с опухолью. Он делится на активную и пассивную формы. Активная иммунотерапия настраивает иммунитет онкобольного на то, чтобы он “атаковал” раковые клетки и разрушал их, а пассивная – улучшает и поддерживает противоопухолевые возможности иммунной системы. ХИМИОТЕРАПИЯ Метод лечения онкозаболеваний на поздних стадиях, основанный на уничтожении быстро делящихся клеток, а в частности раковых, посредством специальных химических веществ. Проводится курсами, длительность которых зависит от тяжести болезни. Часто применяется в комплексе с хирургическим вмешательством. Химиотерапия негативно воздействует не только на пораженные опухолью клетки, но и на здоровые. При многоочаговом распространении рака данный метод является единственным эффективным способом борьбы с онкологией. Химическая терапия используется для уменьшения размеров опухоли перед операцией или лазерной терапией и для удаления онкоклеток, оставшихся после хирургического вмешательства. Она позволяет существенно улучшить результаты предыдущих методов лечения рака, а также бороться с рецидивами и метастазами опухоли. РАДИОТЕРАПИЯ Удаление опухоли посредством мощного пучка гамма-лучей. Облучению подвергается само новообразование и зоны регионарного метастазирования. Данная терапия проводится как дистанционным, так и высокодозным способами. Дистанционная радиотерапия (EBRT) подразумевает применение наружного источника радиоизлучения, который расположен вне тела пациента. Высокодозная радиотерапия (HDRB) предполагает использование источника гамма-лучей, который имплантирован непосредственно в тело пациента: установлен вблизи опухоли или в самом новообразовании. Одним из самых востребованных методов радиотерапии является IMRT RAPID Arc (лучевая терапия с модулированной интенсивностью). Он дает возможность направлять всю дозу излучения только на пораженные раком клетки, не затрагивая здоровые ткани. ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ Это медикаментозное лечение рака, которое базируется на применении таргетных препаратов. Данные лекарства “прицельно” воздействуют на злокачественные клетки и уничтожают их. При этом здоровые клетки не повреждаются. Таргетная терапия уменьшает рост опухоли и препятствует ее делению. Она может использоваться как самостоятельный метод лечения, так и в комбинации с химиотерапией. Немаловажно, что таргетная терапия не доступна в странах СНГ. Здесь отсутствуют сертифицированные таргетные препараты, а также стандарты их применения, что является следствием нехватке опыта проведения данной терапии. КРИОТЕРАПИЯ Малоинвазивный способ удаления онкоклеток за счет низких температур (от -90 до -150 градусов). Он способствует мгновенному “замораживанию” опухоли и образованию некротических процессов в ее тканях. Также криотерапия негативно воздействует на кровеносные сосуды, питающие раковые клетки. Данный метод лечения рака проводится с помощью криозонда с игольчатым аппликатором, через который подается жидкий азот или аргон. Криотерапия может быть, как самостоятельным способом лечения онкозаболеваний, так и дополнительным. Последний применяется в том случае, если были обнаружены “остатки” опухоли или точечные рецидивы. Опухоль 4 стадии – это необратимый процесс распространения онкоклеток по всему организму. Лечение данной патологии основывается на поддержании жизненно важных функций организма и обезболивающей терапии. Главными задачами медицинских работников, которые занимаются такими пациентами являются: поддержание нормального функционирования нервной системы и органов онкобольного; сдерживание распространения опухоли в организме; уменьшение скорости роста опухоли и задержка прогрессирования злокачественного новообразования. Чтобы облегчить состояние пациенту на 4 стадии рака, применяются следующие методы: химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия, лучевая терапия и паллиативные хирургические вмешательства. Как правило, данные виды лечения используются комплексно и дают максимально возможный эффект. Иностранные медцентры постоянно разрабатывают и совершенствуют методы терапии злокачественных новообразований на поздних стадиях, которые позволяют продлить жизнь онкобольных до года и более, а также значительно улучшить ее качество. Немаловажно, что часть пациентов, получивших подобное лечение, сохраняют трудоспособность и могут свободно общаться с родными и близкими. 14. Методы лечения пролежней. • I стадия – кожный покров без повреждения, эпидермис интактен, отмечается эритема кожи в месте формирования пролежня, сохраняющаяся в течение 30 мин после изменения положения тела; • II стадия – поверхностный дефект кожи в виде поражения эпидермиса, иногда с захватом дермы, что может проявляться в виде пузыря, который наполнен содержимым бурого цвета, на фоне эритемы кожи или в виде очага воспаления; • III стадия – поражение кожи на всю ее толщину, образование язв с боковыми карманами; в центре язвенного образования, которое обращено внутрь, отмечаются очаги некроза и формирования свища за счет истончения кожного покрова; • IV стадия – деструкция кожи и глубжележащих расположенных тканей; процесс некротизации захватывает подкожные структуры: фасции, мышцы и сухожилия, элементы сустава и костные образования. Пациенты с пролежнями I стадии не нуждаются в хирургическом лечении. Главными задачами лечения на этой стадии являются защита раны от инфекции и активная профилактика прогрессирования некротического изменения тканей. С целью предотвращения дальнейшего воздействия повреждающих факторов необходимо переворачивать пациента в кровати каждые 2 ч либо применять специальные средства для уменьшения локального давления на ткани. К последним относятся специальные кровати, матрацы, подушки, заполненные пеной, водой, воздухом, гелем или комбинацией этих материалов, оснащенные системами регулируемого давления и вибрации, обеспечивающие прерывистость давления. Следует соблюдать простые гигиенические правила ухода за лежачими больными, следить за чистотой и состоянием их кожи. Местное лечение формирующейся пролежневой язвы требует грамотного подхода и включает тщательную обработку области измененной кожи средствами, не обладающими ионообменными свойствами (физиологический раствор, камфорный спирт). Данный выбор средств имеет принципиальное значение, поскольку препараты, обладающие ионообменными свойствами (хлоргексидин, йодинол, повидон-йод и др.) нарушают проницаемость клеточных мембран, подавляют защитные функции клеток и создают благоприятные условия для развития микрофлоры и дальнейшего прогрессирования пролежня. После обработки пролежня важно применение средств, улучающих местное кровообращение и трофическое обеспечение тканей. Пациенты с пролежнями II стадии также не нуждаются в хирургическом лечении. На этой стадии продолжается проведение активной профилактики прогрессирования некротического изменения тканей, достаточно ограничиться тщательной обработкой пролежневого дефекта, которая заключается в удалении общего загрязнения и эпидермиса в местах образования пузырей. Деэпителизированные участки кожи (так же как и на I стадии пролежневого процесса) не следует обрабатывать ионообменными антисептиками. Допустимо промывание раны физиологическим раствором, перекисью водорода. Для эпителизации измененных участков кожи в настоящее время в арсенале врача имеется широкое многообразие повязок, отличающихся по физическим свойствам, химическому составу, добавляемым в них лекарственным веществам [2] для лечения пролежневой раневой поверхности с учетом стадии, наличия или отсутствия некроза, площади поражения. Это и прозрачные пленочные повязки с клеящейся поверхностью, вафельные гидроколлоидные гидрогелевые повязки, полупроницаемые повязки на основе гидрополимера, губчатые повязки с верхним слоем из воздухопроницаемого полиуретана, который препятствует проникновению бактерий и жидкости. Задачами лечения пролежней III стадии являются предупреждение дальнейшего прогрессирования некротического изменения подкожных тканей и удаление некрозов хирургическим путем, очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбция отделяемого и предохранение заживающей раны от высыхания. Для местного лечения пролежней на этой стадии существует несколько групп препаратов, применение которых зависит от фазы раневого процесса. На этапе некротически-воспалительных изменений применяют местные антисептики (раствор Бeтaдина, мирамистин, перекись водорода, хлоргексидин), некролитические препараты (трипсин, химотрипсин, террилитин, коллагеназа), гиперосмолярные препараты и противовоспалительные средства (гидрокортизон, дексаметазон). Значительное ослабление неприятного запаха из пролежневых язв достигается применением в качестве перевязочного материала 0,75% метронидазолового геля. На этапе регенерации применяют стимуляторы репарации тканей (диоксометилтетрагидропиримидин, винилин, цинка гиалуронат, декспантенол). На IV стадии формирования пролежня происходит глубокий некроз с вовлечением в патологический процесс мышц, сухожилий, суставных капсул и костей. Лечение заключается в некрэктомии, очищении пролежневой раны и стимуляции регенерации заживающей язвы. Медикаментозная терапия схожа с таковой, применяемой при лечении пролежней III стадии. Полное хирургическое иссечение всех мертвых тканей невозможно и нецелесообразно, поскольку точно определить границы некроза довольно сложно. Хирургическое очищение раны проводится с максимально возможным сохранением живых тканей в зонах суставных сумок, сосудисто-нервных пучков. Обязательным условием для хирургического лечения пролежня является его тщательная комплексная предоперационная подготовка, которая может продолжаться от 2–3 мес. до 1 года. Комплексное применение средств с рациональной антибактериальной терапией позволяет добиться быстрого очищения язвы и стабилизации состояния больного. Особенно эффективны мази на водорастворимой основе, поскольку они позволяют обеспечить выраженный дегидратационный эффект и положительно влияют на процессы заживления. Одним из эффективных антибактериальных препаратов является средство Бeтaдин, представляющее собой комплекс поливинилпирролидона и йода. Препарат обладает универсальным спектром активности: подавляет грамположительные бактерии, включая энтерококки и микобактерии, грамотрицательные бактерии, в т. ч. псевдомонады, ацинетобактерии, клебсиеллы, протей, споры бактерий, грибы, вирусы, включая вирусы гепатита В и С, энтеро- и аденовирусы, а также анаэробные, спорообразующие и аспорогенные бактерии. 15. Этапы лечения укушенной раны (собакой). Укушенная (кусаная) рана возникает при укусах диких или домашних животных (кошек, собак и других, например грызунов), а также человека. Данный вид раны характеризуется высокой степенью первичной инфицированности благодаря огромному количеству содержащимся в слюне и ротовой полости животных и человека патогенных микробов. Именно поэтому укушенные раны плохо заживают и часто нагнаиваются. Наиболее тяжёлым осложнением укуса животных является бешенство (вирусная инфекция, распространена среди диких животных, передаётся через укусы или ослюнение повреждённой кожи, как домашним животным, так и человеку). При подозрении на бешенство необходимо введение антирабической сыворотки. Лечение укушенных ран. Все укушенные раны должны быть промыты с мылом. После первичного туалета ссадины и царапины обрабатывают бриллиантовым зеленым, накладывают асептическую повязку. Более глубокие повреждения подлежат первичной хирургической обработке (ПХО). ПХО делают под местной инфильтрационной анестезией, при глубоких ранах бывает показано вмешательство под наркозом. Во время ПХО из раны удаляют сгустки крови и инородные предметы, иссекают все нежизнеспособные ткани, иссекают края раны. Швы на укушенные раны накладывать не рекомендуется, т.к. очень высок риск нагноения. Рана очищается и заживает вторичным натяжением. В случае сохранения обширного дефекта после очищения раны возможно наложение вторичных швов или кожная пластика. В некоторых случаях допускается наложение первичных отсроченных швов с установкой дренажно-промывной системы. Наряду с первичной хирургической обработкой пациентам с укушенными ранами проводят общее лечение, направленное в первую очередь на борьбу с раневой инфекцией. Антибактериальную терапию проводят в течение 5 – 7 дней. При укусах различных животных раневая инфекция имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии. Для укуса собаки характерно наличие в ране S. viridans, S. aureus, P. multocida, бактероидов, фузобактерий и др. Показаны амоксиклав, ципрофлоксацин, линкомицин. Важно помнить о том, что заболевание человека бешенством ведет к неминуемой смерти и лечить этот недуг при его возникновении и развитии не удается никакими средствами. После укусов животных, особенно собак, следует обязательно сделать прививку от бешенства, но здесь важно помнить и о том, что эффективной такая мера будет лишь в первые дни после получения травмы. Срок проведения такой прививки составляет всего 10 суток после укуса, поэтому лучше всего обращаться к врачу сразу же, не затягивая времени. 16. Остановка кровотечения из лунки удаленного зуба. Остановку кровотечения из лунки проводят в условиях стоматологической клиники. Под анестезией удаляют кровяной сгусток, высушивают лунку и окружающие участки альвеолярного отростка. После чего определяют причину кровотечения. Остановку артериального кровотечения проводят путем наложения швов на рану и сближения её краев, перевязки сосуда или прошивание тканей. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить электрокоагуляцией кровоточащего участка тканей или наложением мелкого кристаллика KMnO4 с изоляцией окружающих тканей. Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегородки, останавливают, сдавливая участки кости хирургическими щипцами, зажимом или иглодержателем. Прижиганием кровоточащего участка кости. Для остановки кровотечения из глубины лунки производят её тампонаду различными средствами (йодоформная турунда, турунда с димексидом, гемостатическая губка, колапол, колапан, кетгут, тампон с капрофером или аминокапроновой кислотой). После удаления сгустка крови лунку промывают перекисью водорода, высушивают и туго тампонируют лунку начиная с её дна. Назначают холод (лед) на мягкие ткани лица. Через 20-30 минут при отсутствии кровотечения больного отпускают. Если кровотечение продолжается, лунку вновь тщательно тампонируют. Турунду из лунки извлекают только на 5-6-й день, когда начинается гранулирование её стенок. Преждевременное удаление турунды может привести к повторному кровотечению. Одновременно с остановкой кровотечения местными способами применяют средства, повышающие свертывание крови. При кровотечении, связанном с низким содержанием протромбина в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз), назначают аналог витамина К-викасол. Можно также назначить эпсилонаминокапроновую кислоту. Быстрым кровоостанавливающим действием отличается дицинон. Больным, страдающим гипертонической болезнью, одновременно с остановкой кровотечения местными средствами проводят гепотензивную терапию. После снижения артериального давления кровотечение прекращается. При обильном и длительном кровотечении, не прекращающемся несмотря на проведенные общие и местные гемостатические лечебные мероприятия, показана срочная госпитализация больного. 17. Этапы лечения инфицированной раны голени через 20 мин с момента травмы. Современной тенденцией в хирургическом лечении ран, осложненных раневой инфекцией является принцип активного хирургического лечения, включающий три основных компонента: – хирургическую обработку гнойного очага; – раннее закрытие раневой поверхности; – активное дренирование. Вопрос о показаниях к вторичной хирургической обработке следует решить на 3–5-е сутки после ранения, так как именно в эти сроки заканчивается формирование вторичного некроза как результата нарушений кровоснабжения тканей из-за травмы. Развившаяся раневая инфекция определяет показания к устранению вторичного некроза из-за действия микробов. Поэтому ВХО может быть повторной. Решающее значение в достижении целей профилактики и лечения раневой инфекции с помощью первичной или вторичной хирургической обработки (ПХО и ВХО) имеют: 1) рассечение мягких тканей и фасциальных футляров, позволяющее не только хорошо осмотреть рану, но и обеспечивающее восстановление жизнеспособности тканей за счет декомпрессии отечных тканей и улучшения их кровоснабжения; Необходимо максимально сберегательное отношение к коже и стремление при первой разумной возможности к восстановлению кожного покрова; 2) иссечение, обеспечивающее очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей, освобождающее организм от необходимости нагноения, как биологического этапа заживления раны, и излишних энергетических затрат на этот процесс. Объем иссечения, как главного элемента ХО, определяется: – границами некроза; – границами гнойного и серозного воспаления живых тканей; – видом пораженных тканей; – анатомической и функциональной целесообразностью; – возможностями сохранения тканей, пораженных раневой инфекцией, с помощью консервативного лечения; – состоянием пациента. Подлежат безусловному удалению, помимо мертвых тканей, пораженные инфекционным процессом плотная соединительная ткань (участки сухожилий, фасций), хрящевая ткань и кость. Инфекционный процесс в этих тканях консервативными способами остановить нельзя; 3) создание тканевых барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции, тщательный гемостаз, предотвращение образования гематом, замкнутых пространств, обеспечивающие подавление возбудителей раневой инфекции путем устранения оптимальных условий для колонизации и размножения; 4) применение при хирургической обработке ран, осложненных раневой инфекцией, преимущественно общего обезболивания. При обширных гнойных ранах местная анестезия не может создать обезболивания, достаточного для удаления всех нежизнеспособных тканей, дренирования и наложения швов. 18. «Домашний» способ временной остановки желудочного кровотечения Метод временной остановки кровотечения в данном случае: Уложить больного на ровную поверхность (на спину). Приподнять ему ноги. Под них можно подложить чемодан, валик из одеяла, табурет и пр. Разместить в зоне предполагаемого кровотечения холод. Мешочек со льдом следует периодически убирать на 2 минуты, чтобы предотвратить отморожение. Пострадавшему запрещено предлагать пищу, напитки и медикаменты. До приезда бригады скорой помощи он должен находиться в неподвижном состоянии. Основные симптомы желудочно-кишечного кровотечения: слабость без видимой на то причины, обмороки, холодный пот, постоянная жажда, посинение пальцев и слизистой губ, частый слабый пульс, снижение показателя артериального давления. 19. Этапы перевязки ожогового больного: 1. Первая стадия раневого процесса (фаза экссудации): применяют мази на современной гидрофильной полимерной основе. Представителями данной группы мазей являются левомеколь, нитацид, мирамистиновая мазь и др. При болевом синдроме используют мази левосин и офлокаин, так как в их состав входит местный анестетик. Все перевязки осуществляются только после гигиенических ванночек с антисептиками. Применение мазей на жировых ланолин-вазелиновых или эмульсионных основах в первой фазе раневого процесса противопоказано в связи с выраженной экссудацией, нейтрофильной и макрофагальной реакцией, результатом которых является образование гноя. 2. Вторая стадия раневого процесса (фаза пролиферации): наиболее рационально в этой стадии назначать многокомпонентные мази, состоящие из антибактериального вещества и синтетической основы, в состав которой входит пропиленгликоль, вазелиновое масло, спирты высших кислот, обеспечивающие оптимальные условия для репаративных процессов. Мази с выраженным гиперосмолярным эффектом в данной ситуации применять нецелесообразно, так как они ведут к высыханию раны и нарушению процессов репарации. 3. Третья стадия раневого процесса (фаза рубцевания): на данной стадии раневого процесса показаны мази, содержащие глюкокортикостероидные гормоны и антибактериальный компонент, используют также мази на жировой основе для исключения (предотвращения) травмирования молодого эпидермиса. Представленные принципы местного лечения ран идентичны и для лечения глубоких ожоговых ран. Однако основным и единственным радикальным способом лечения глубоких ожогов является хирургическое удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия) с последующим закрытием раны расщепленными или сложными лоскутами. Противосудорожные препараты. Для лечения эпилепсии используют 3 основных механизма: Стабилизация мембранного потенциала нервных клеток за счет влияния на ионные каналы. Благодаря этому ионы К+ остаются в клетке, а ионы Na+ снаружи. Воздействие может осуществляться также через Ca2+-каналы. Это сохраняет «покой» на мембране нервных клеток. Подавление процессов, участвующих в возбуждении. Усиление тормозящих механизмов. -Депакин Хроносфера, Конвулекс, Энкорат хроно. Препараты вальпроевой кислоты. Обладают миорелаксирующим действием и усиливают тормозные процессы в головном мозге. Может замедляться всасывание препарата при приеме с пищей. К побочным эффектам отнесены: увеличение массы тела, выпадение волос, проблемы с желудочно-кишечным трактом, тремор. -Карбатол. Относятся к препаратам карбамазепина, используются при больших судорожных припадках и смешанных формах эпилепсии. Противопоказания абсансные и миоклонические припадки. Побочные эффекты: головокружение, сонливость, головная боль, но прекращение приема вызывает чаще кожная сыпь. -Бензонал. Относятся к группе барбитуратов. Могут применяться при любых типах приступов эпилепсии. Часто применяется у младенцев. Выражено замедление психических процессов. У детей бывает обратная реакция и развивается гиперреактивность. Они снижают двигательную активность, могут вызывать сонливость. Противосудорожное действие реализуется за счет препятствия возникновения и распространения импульса из очага активности. -Фризиум, Реланиум, Мерлит. Относятся к группе бензодиазепинов. Особенно часто используются при прогрессирующей миоклонической эпилепсии. Но со временем эффект может снижаться и развиваться зависимость. -Топамакс (топирамат). Действует на разные механизмы в предотвращении приступов, эффективен у взрослых и у детей. Начинают прием с минимальных доз и медленно увеличивают. С осторожностью применяется у детей с нарушениями речи, а также при проблемах со сном. Один из побочных эффектов — потеря веса, поэтому не следует применять у «худых» пациентов. -Ламиктал, Памолен. Действующее вещество ламотриджин. Эффективен при любых видах припадков, но при миоклонии рекомендуется избегать. Основной побочный эффект — сыпь, выраженность которой резко возрастает при комбинациях с вальпроатами и карбамазепином. 21. Фазы бактериального воспаления и методы лечения в каждой фазе. Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса. В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения: Удаления гноя и некротических тканей; Уменьшение отека и экссудации; Борьба с микроорганизмами; Методы лечения Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса Дренирование ран: пассивное, активное. Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б - тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия. Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты - трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация. Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану. Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса Задачи: Противовоспалительное лечение Защита грануляций от повреждения Стимуляция регенерации Этим задачам отвечают: мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции регенерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования. препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ. применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием. Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания) Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, низкоэнергетическое лазерное облучение. При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику. 22. Противошоковые мероприятия при укусе ядовитых змей. -Пораженную конечность иммобилизовать при помощи импровизированной повязки или лонгеты. -Отсасывание яда должно проводится в первые 5-10 минут после нанесения укуса, т. к. в более поздние сроки оно уже не так эффективно. Своевременное выполнение этого мероприятия неотложной помощи помогает удалить из организма около 50% яда. При возможности для этой процедуры лучше применять отсос или резиновую грушу. -Продезинфицировать рану перекисью водорода, хлоргексидином, слабым раствором марганцовки или зеленкой. Для обработки раны лучше не использовать спирт или спиртовые растворы. -Наложить на рану нетугую повязку из чистой ткани или бинта и умеренно сдавливающую повязку на всю конечность (палец должен свободно проникать под поверхность повязки и не доставлять пострадавшему дискомфортных ощущений). -Приложить холод к месту укуса. При использовании льда его следует через каждые 5-7 минут снимать (для профилактики обморожения тканей). -Для снижения симптомов интоксикации пострадавшему следует как можно больше пить (до 3-5 литров питьевой или щелочной минеральной воды в день), принять витамин К и С. Ощелачивание воды можно провести при помощи приготовления содового раствора: 1-2 чайные ложки соды на 1 л воды. При возможности следует поставить капельницу с 5% раствором глюкозы (400 мл). -Дать больному принять антигистаминные препараты (Димедрол, Лоратадин, Тавегил, Левоцетиризин) или ввести внутримышечно (1 мл 1% раствора Димедрола, Пипольфена или Супрастина). -Дать больному принять глюкортикоидные препараты (Дексаметазон – 2-4 мг/сутки, Преднизолон – 5 мг/сутки) или ввести их внутримышечно (Преднизолон – 30-60 мг, Дексаметазон – 80 мг). -При признаках дыхательной и сердечной недостаточности больному вводят Кордиамин, Эфедрин и Кофеин. -При остановке дыхания и сердечной деятельности выполняется искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. 23. Шок (торпидная фаза). Неотложная помощь. При торпидной фазе шока, следует устранить запредельное торможение нервных центров новокаиновой блокадой симпатических ганглиев или симпатического ствола; по Г. Шушкову, прежде всего необходимо снять парабиотическое состояние периферических нервных приборов и проводящих путей соматического и вегетативного отделов нервной системы Временная остановка кровотечения с помощью жгута, тугой повязки и освобождение от травмирующего агента – это доврачебная, первая помощь при болевом шоке. Восстановительная терапия для проходимости дыхательных путей (удаление инородных тел). Важно обеспечить свободное дыхание. Для этого раненого укладывают на ровную поверхность в удобной позе и освобождают дыхательные пути от посторонних тел. Если одежда стесняет дыхание, ее следует расстегнуть. Если дыхание отсутствует, проводят искусственную вентиляцию легких. Обезболивание (Новалгин, Анальгин, Кеторол). На самом деле самое эффективное средство против болевого травматического шока, снять боль с помощью внутривенного введения наркотических анальгетиков. При переломах конечностей необходимо произвести первичную иммобилизацию (обеспечение неподвижности травмированных конечностей) при помощи подручных средств. При отсутствии таковых, руки приматываются к телу, а нога – к ноге. Предупреждение переохлаждения. Необходимо успокоить травмированного и накрыть его какиминибудь теплыми вещами, чтобы не допустить переохлаждения. Обеспечение потерпевшего обильным питьем (за исключением потери сознания и травм брюшной полости). Возможно, только при отсутствии травм брюшной полости требуется обеспечить пострадавшему обильное питье (теплый чай). Терапия неопасных повреждений. Первые жизнеобеспечивающие мероприятия носят, как правило, временный характер (транспортная иммобилизация, наложение жгута и повязки), осуществляются непосредственно в месте происшествия. Прерывание импульсации (противоболевая терапия). Достигается при сочетании трех методов: местной блокады; иммобилизацией; использования нейролептических средств и аналгетиков. Нормализация реологических свойств крови. Достигается за счет введения кристаллоидных растворов. Коррекция метаболизма. Медицинское лечение начинается с устранения респираторного ацидоза и гипоксии при помощи ингаляции кислородом. Можно сделать искусственную вентиляцию легких. Кроме того, внутривенно с помощью инфузионного насоса вводятся растворы глюкозы с инсулином, натрия бикарбоната, магния и кальция. Профилактика шока. Предполагает сестринский уход, соответствующее лечение дыхательной острой недостаточности (синдром шокового легкого), изменений со стороны миокарда и печени, почечной острой недостаточности (синдром шоковой почки). 24. Индивидуальная и биологическая пробы. Проба на индивидуальную совместимость Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят крупную каплю {0,1 мл) сыворотки крови реципиента и маленькую капельку (0,01 мл) крови донора из флакона и смешивают их между собой, периодически покачивая тарелку (пластинку). Реакция проводится при температуре 15 - 25°С, результаты оценивают через 5 минут: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость — такую кровь данному больному переливать нельзя. б) Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору После того как установлена совместимость крови донора и реципиента по системе АВО, необходимо установить совместимость в отношении резус-фактора. Проба на совместимость по резус-фактору может быть проведена в одном из двух вариантов: - проба с использованием 33% полиглюкина; - проба с использованием 10% желатина. В клинической практике наибольшее распространение получила проба с полиглюкином. Проба с использованием 33% полиглюкина. Реакция проводится в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. После этого содержимое перемешивают, наклоняя пробирку и вращая ее вокруг оси, распределяя содержимое по стенкам ровным слоем. Пробирку вращают в течение 5 минут, после чего добавляют 3-4 мл физиологического раствора и аккуратно перемешивают, 2-3 раза наклоняя пробирку до горизонтальной плоскости (не взбалтывая!). После этого оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору, такую кровь переливать нельзя. Равномерное окрашивание содержимого в пробирке, отсутствие реакции агглютинации указывает на совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору. Биологическая проба Струйно вводят 10—15 мл крови внутривенно и систему перекрывают. Оценивают состояние больного: жалобы на появление болей в поясничной области, эпигастрии, в области сердца, головную боль. Считают пульс и измеряют артериальное давление. Появление жалоб, учащение пульса, снижение АД, появление одышки свидетельствуют или о биологической несовместимости крови, или об анафилактической реакции больного на чужеродный белок. При отрицательной реакции струйное внутривенное введение крови с перерывами на 3 минуты повторяют еще два раза. В течение этих 10 минут тщательно наблюдают за состоянием больного. При отсутствии реакции переливают всю оставшуюся кровь, продолжая наблюдение за больным. При несовместимости крови донора и реципиента во время биологической пробы поведение пациента становится беспокойным: появляются тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в животе, и очень важный признак - боли в поясничной области.При появлении этих признаков кровь считают несовместимой и гемотрансфузию не проводят. 25. Перелом костей бедра. Основные этапы лечения, транспортировка. Перелом верхнего конца бедра Производят шинирование перелома шиной Дитерихса (состоит из 2 деревянных элементов. Длинная часть шины представляет собой доску с просверленными через равные промежутки отверстиями, короткая часть представляет собой доску с втулкой, которая вставляется в отверстия в первом элементе шины, и позволяет обеспечить иммобилизацию конечности во второй плоскости), вводят обезболивающее средство (2мл 50% раствора анаьлгина). В травматологическом отделении проводят скелетное вытяжение на шине Белера (Шина Белера необходима для того, чтобы погасить постоянно появляющиеся механические колебания системы нога - блок - груз в процессе лечения больного, лежащего в травматологической кровати) за бугристость большеберцовой кости. Перелом диафиза бедра В первую очередь вводят обезбол (2мл 50% раствора анальгина). Чтобы шинировать перелом используют шину Дитерихса. В стационаре проводится повторная аналгезия с дальнейшим скелетным вытяжением на шине Белера за бугристость большеберцовой кости. При вытяжении ось должна совпадать с осью бедра. Необходимо положить валик в подколенную область и под ахиллово сухожилие. Смещение по длине контролируется грузом до достижения анатомической длины конечности. Смещение по ширине достигается тягой и контролируется рентгенологически. Критерии для снятия скелетного вытяжения: через 2 месяца определяют симптом прилипшей пятки и если он отрицательный, то вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку на 2 месяца. Транспортировка только в положении лёжа. 26. Повязка на голову. Повязка на глаз Повязку на правый глаз начинают с закрепляющих оборотов бинта против часовой стрелки вокруг головы. Далее бинт ведут с затылка под правым ухом на правый глаз. Затем ходы чередуют: один – через глаз, другой – вокруг головы. Пращевидная повязка На нос, губы, подбородок, лоб, а также на всё лицо удобно накладывать пращевидную повязку. Для её приготовления берут кусок широкого бинта (марлю, салфетку, ткань) длиной около метра и с каждого конца разрезают по длине, оставляя целой среднюю часть. Под повязку на раневую поверхность накладывают стерильную салфетку или бинт. Чепец Данная повязка используется при ранениях волосистой части головы. 2. Укрепляется чепец на ране с помощью полоски бинта, которая подвязывается под подбородком. Для этого перед непосредственным наложением повязки от бинта отрывают кусок размером 0,6-1 м и кладут серединой поверх стерильной салфетки, закрывающей рану, на область темени. Концы бинта спускают вертикально вниз впереди ушей пострадавшего. Сам пострадавший или помощник перевязывающего должен удерживать концы бинта в натянутом состоянии (без причинения боли пострадавшему) вниз и немного в стороны всё время наложения повязки. Делается два-три закрепляющих хода бинтом (другим) вокруг головы. Затем, продолжая круговой ход бинта вокруг головы ото лба к затылку, пройдя свисающий конец завязки, бинт оборачивают вокруг неё и ведут косо на затылок. Обогнув затылок и пройдя в направлении лба противоположный свисающий конец завязки, снова оборачивают бинт вокруг него и ведут косо на лоб. Чередуя ходы бинта через затылок и лоб, каждый раз направляя его всё более вертикально, на темя, закрывают всю волосистую часть головы. После этого двумя-тремя круговыми ходами закрепляют повязку. Концы завязок закрепляют узлом (бантом) под подбородком. Крестообразная Актуальна при ранениях и травмах затылочной части головы. Для её наложения нужен длинный бинт шириной 10-12 сантиметров. Если поражённый в сознании, его усаживают на стул, лицом к бинтующему. В правую руку берётся катушка бинта, в левую – полоска бинта. Конец бинта прикладывается к затылку, после чего его обматывают вокруг головы дважды по часовой стрелке. Доведя бинт до затылка, его опускают к шее, проводят под ухом и снова обматывают вокруг головы. Выполняется несколько оборотов вокруг головы, перекрывая затылок с последующим разом на две трети. Повязка завершается круговым движением бинта, после чего его завязывают в области лба. Уздечка Для наложения повязки уздечка необходимо сделать два циркулярных закрепляющих хода вокруг головы чрез затылочные и лобные бугры. Провести бинт косо по затылочной области, под ушной раковиной к подбородку и провести вертикально вверх до противоположной стороны подбородка, сделать несколько вертикальных круговых ходов через теменную и подбородочную области, спереди ушных раковин. Затем из под подборочной области вывести бинт на затылок, провести косо вверх, выйти на лоб, сделать циркулярные ходы вокруг головы через затылочные и лобные бугры и здесь же закрепить повязку. Гиппократ 1. Усадить пациента лицом к себе, успокоить, объяснить ход предстоящей манипуляции. 2. Взять 2 бинта, развернутых на длину 15 см. 3. Наложить конец одного бинта на конец другого (свернуть один навстречу другому). Получиться бинт с 2-мя головками. 4. Взять бинт с двумя головками в левую и правую руку. 5. Приложить бинт к лобной части головы и вести обе головки бинта к затылочной области. 6. Сделать перегиб. Бинт в левой руке вести через теменную область головы к лобной, бинт в правой руке вести вокруг головы к лобной части. 7. Переложить головки бинта: левую головку – в правую руку, а правую головку – в левую руку. 8. Сделать перегиб в области лба. Бинт в левой руке вести через теменную область головы к затылку ( на ½ предыдущего тура), бинт в правой руке ведем вокруг головы к затылку. 9. Переложить головки бинта и бинтовать так до тех пор, пока не закроется теменная область головы. 10. Зафиксировать бинт в левой руке в области затылка; бинтом в правой руке сделать закрепляющий тур вокруг головы. 11. Сделать перегиб в области затылка, вести бинт правой и левой рукой навстречу друг другу к лобной части головы. 12. Завязать узел. Срезать остатки бинта. Узловая повязка головы применяется при кровотечениях из области виска. В область височной артерии на рану накладывают плотно свернутую стерильную салфетку. Бинтование двуглавым бинтом начинают горизонтальным ходом со стороны, противоположной ранению. При встрече над раной двух головок бинта оба отрезка бинта перекручиваются и, образуя угол, разводятся в противоположные стороны в направлении, перпендикулярном к предыдущему ходу бинта 27. Перелом костей голени. Основные этапы лечения, транспортировка. Для транспортировки больного нужно наложить шину от верхней трети бедра до конца пальцев стопы (лестничную или надувную). Для обезбола вводят 2мл 50% анальгина. Транспортировка производится на носилках. Лечение 1. Репозиция костных отломков, заключающаяся в придании кускам кости нормального положения, необходимого для последующего правильного срастания. Репозиция может осуществляться руками хирурга одномоментно под местной анестезией, при помощи системы скелетного вытяжения или в ходе операции. Операция проводится либо при открытых переломах, либо при неудачной репозиции руками или методом скелетного вытяжения. Если после репозиции костных отломков на ноге очень большой отек, то голень укладывают на шину Белера на систему скелетного вытяжения до тех пор, пока отечность не уменьшится. Только после схождения отека на ногу накладывается гипсовая повязка. 2. Фиксация костных отломков в нормальном положении при помощи различных приспособлений, таких, как спицы Киршнера, боковые петли, болты, пластины, аппараты Илизарова, Костюка, Калнберза, Ткаченко, Гофмана и др. 3. Иммобилизация конечности путем наложения гипсовой лонгеты или установки компрессионно-дистракционных аппаратов (например, Илизарова, Костюка, Калнберза, Ткаченко, Гофмана и др.) на несколько недель или месяцев, пока не образуется костная мозоль, и перелом не срастется. Лечение проксимальных переломов голени Сразу после поступления больного в стационар в область травмы вводят обезболивающий препарат (Новокаин, Лидокаин и др.), производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся в нем кровь. Если перелом закрытый и без смещения, то сразу после обезболивая накладывают на ногу гипсовую повязку на 1 месяц. По истечении месяца гипс снимают и назначают реабилитационные мероприятия. Полноценно нагружать ногу можно через 2 месяца после получения травмы. Операции при переломе голени производят при наличии следующих показаний к ним: Переломы, при которых невозможно провести репозицию отломков консервативными методами; Двойные переломы большеберцовой кости с сильным смещением; Изменение нормальной позиции мягких тканей; Опасность разрыва кожи, сдавления нервов или сосудов костными отломками; Открытый перелом. 28. Повязка на стопу. Восьмиобразная повязка на голеностопный сустав. Повязка накладывается с целью иммобилизации голеностопного сустава. При наложении повязки на голеностопный сустав необходимо сделать циркулярный закрепляющий ход бинта в области голеностопного сустава. Затем перевести бинт наискось через тыл стопы и сделать циркулярный тур вокруг стопы. Затем направить бинт косо вверх по тыльной поверхности стопы и наложить циркулярный тур вокруг голеностопного сустава. Повторить восьмиобразные ходы до полной иммобилизации стопы. Черепашья повязка Сходящаяся черепашья повязка: · сделать первый циркулярный тур ниже локтя (колена) на 10-12 см; · вести второй косой тур косо по локтевой ямке (подколенной) на плечо (бедро), обходя его сзади; · делать восьмиобразные витки и постепенно сходиться к локтевому отростку (подколенной ямке); · провести последний, фиксирующий, тур через локтевой отросток (коленную чашечку). Закрепить повязку вокруг сустава. Расходящаяся черепашья повязка: · сделать первый циркулярный (фиксирующий) тур через локтевой (коленный) сустав; · делать восьмиобразные витки от предплечья к плечу (от голени к бедру), расходящиеся от середины, т. е. от первого тура, и постепенно закрывающие весь сустав. Перекрест бинта производится на передней поверхности при бинтование локтевого сустава и на задней поверхности при бинтование коленного сустава; Повязка на всю стопу: 1. Закрепляющий тур делают над голеностопным суставом. 2. Затем несколькими ходами по боковым поверхностям стопы от пятки к большому пальцу закрывают пальцы стопы. 3. Спиральными ходами от пальцев стопы до пятки закрывают всю стопу. 4. Повязку заканчивают циркулярным ходом бинта вокруг голеностопного сустава. Повязка на пяточную область: первый тур бинта накладывают через пяточный бугор; • второй тур бинта накладывают выше первого; • третий — направляют ниже первого; • четвертый тур бинта проходит через пятку перпендикулярно первым турам; • закрепляющий тур — вокруг голеностопного сустава. Повязка на большой палец: Повязка начинается с фиксирующего тура над лодыжкой. Затем по тыльной внутренней стороне стопы бинт проводится к большому пальцу, идёт вокруг пальца и по тыльной внутренней стороне стопы возвращается на голеностопный сустав и фиксируется закрепляющим туром бинта. 29.Черепно-мозговая травма (сотрясения, ушиб головного мозга). Основные этапы лечения и реабилитации. Ушиб В условиях травматической болезни пагубное воздействие на головной мозг может оказать пониженное или повышенное внутричерепное давление, сниженное насыщение крови кислородом, высокая температура и повышение уровня глюкозы в крови. В связи с этим выделяют главные направления терапии лиц с ушибами тяжёлой степени: поддержка дыхания (аппаратами искусственной вентиляции лёгких, кислородной маской); коррекция кровообращения и инфузионная терапия (медикаментозно); лечение внутричерепной гипертензии; нейропротекция — защита нейронов от повреждений, проводится лекарственными препаратами. Базовая терапия. Пострадавшим с тяжёлой ЧМТ создают свободную проходимость дыхательных путей за счёт удаления слюны, крови и рвотных масс. По потребности применяют седативные препараты и миорелаксанты (предназначены для расслабления мускулатуры, блокирования нервных импульсов и уменьшения болевого синдрома.). Необходима коррекция повышенной температуры тела (с помощью жаропонижающих препаратов и/или методов физического кондиционирования)]. Развитие судорожного синдрома у лиц с ушибом головного мозга считается опасным и требует немедленной реакции. Судороги всегда сопровождаются стремительной внутричерепной гипертензией, увеличением объёма внутричерепных гематом, повышенным потреблением кислорода головным мозгом, его кровенаполнением и усилением отёка мозга. Профилактическое использование противосудорожных препаратов (по данным многоцентровых исследований) у лиц с ЧМТ снижает вероятность появления судорог в остром периоде, но не уменьшает риска их возникновения в отдалённом периоде. Коррекция кровообращения и инфузионная терапия. Более половины пациентов со снижением бодрствования до сопора и комы при поступлении в стационар находятся в состоянии обезвоживания. Причиной являются кровотечения, недостаточное поступление жидкости, перегревание, рвота и/или несахарный диабет. Выполнение адекватной инфузионной терапии (внутривенного введения лекарственных растворов и препаратов с помощью капельницы), даёт возможность добиться нормального общего объёма крови, нормализовать сердечный выброс и доставку крови и кислорода к мозгу. Травмированный мозг крайне чувствителен к низкому артериальному давлению (ниже 90 мм рт. ст.), которое здоровый мозг переносит нормально. Поэтому ведение больных с тяжёлой ЧМТ подразумевает поддержание артериального давления (АД должно быть не менее 90 мм рт. ст.), что необходимо для адекватной перфузии головного мозга (обеспечения его кислородом и глюкозой) в условиях отёка. Однако следует избегать агрессивных попыток поддерживать давление с помощью вазопрессоров (сосудосуживающих препаратов) из-за риска респираторного дистресс-синдрома (отёка легких с нарушением дыхания) и отёка мозга. |