Вопросы к мдк 0202
 Скачать 270.94 Kb.
|
|
Хирургическое удаление При невозможности удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа, неэффективности консервативного лечения, глубокой перфорации или кровотечении пищевода применяются различные оперативные вмешательства. В зависимости от высоты фиксации чужеродного объекта выполняют эзофаготомию, медиастинотомию, лапаротомию с последующим активным дренированием параэзофагеального пространства, аспирацией и санацией воспалительного очага. После операции, в ходе которой было произведено извлечение постороннего предмета, назначается интенсивное противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение, питание через зонд, в дальнейшем - щадящая диета. Ожог пищевода – повреждение тканей пищевода, возникшее в результате непосредственного воздействия на них агрессивных химических, термических или лучевых агентов. Первыми признаками ожога являются сильная жгущая боль во рту, за грудиной, в эпигастрии; гиперсаливация, рвота, отек губ. В дальнейшем преобладает клиника интоксикации, шока, непроходимости пищевода. Причины возникновения и течение болезни Очень часто причиной ожога пищевода становятся растворы кислот или едких щелочей. В зависимости от объёма выпитой жидкости, её концентрации и вязкости глубина повреждений может быть различной и соответствует следующим степеням ожогов: I степень – происходит повреждение поверхностного слоя эпителия; II степень – возникает сначала поражение, а потом и омертвение глубоких слоев слизистой оболочки и подслизистого слоя; III степень – некроз практически всех слоев стенки пищевода. Патологические изменения, которые развиваются при ожоге пищевода, делят на четыре стадии. На первой стадии слизистая оболочка в месте ожога выглядит отёчной и разрыхленной, наблюдается резкая гиперемия (покраснение). На второй стадии возникает некроз стенки пищевода, которая на некоторых участках отторгается. В результате образуются язвы различной глубины: поверхностные достаточно быстро эпителизируются, а глубокие затягиваются с образованием грануляций. На третьей стадии появившаяся соединительная ткань постепенно образует рубцы и сморщивается. Рубцы в зависимости от степени ожога бывают поверхностными, глубокими и склерозированными (очень плотной консистенции). Весь процесс сопровождается сужением просвета пищевода. На последней, четвертой стадии, в нескольких местах могут образоваться глубокие рубцы, которые потом сморщиваются, достаточно часто вовлекая в процесс окружающую клетчатку. Наблюдается сращение и деформация пищевода. Продолжительность стадий рубцевания и сужения может составлять от 2-х недель до нескольких лет. Клиническая картина Сначала лор пациенты испытывают жжение в глотке, во рту и пищеводе. Потом возникают умеренные боли, которые усиливаются при глотании. Боли могут возникать за грудиной, в спине и эпигастральной области. Через некоторое время возникает дисфагия (расстройство глотательной функции), усиливается слюноотделение (гиперсаливация), рвота с примесью крови. У пациентов наблюдается сильная жажда, охриплость, повышение артериального давления и температуры тела. Также в организме возникают такие серьезные нарушения, как: Шок; Коллапс (острая сосудистая недостаточность); Внутрисосудистый гемолиз (массивное кровотечение и свёртывание крови); Структурные и функциональные поражения почек и печени; Нарушение обмена веществ; Повреждаются центральные и периферические звенья нервной регуляции пищевода, что способствует возникновению спазма и сужению просвета пищевода. Лечение: стационарное. 6. Состав жидкости при ожогах пищевода кислотами. Неотложное лечение подразделяется на местное н общее, включает в себя назначение обезболивающих н антигистаминных средств в виде инъекций и противоядий в виде нейтрализующих едкое вещество жидкостей: при ожогах кислотами – щелочные растворы (1% р-р гидрокарбоната натрия, 0,1% р-ра нашатырного спирта – 15 капель 10% р-ра аммиака на 200 мл воды) Эти средства через 4 ч после отравления малоэффективны, так как ожог пищевода наступает сразу; они направлены на нейтрализацию и связывания ядовитой жидкости, попавшей в желудок и возможно далее в кишечник. 7. Ранения головы, шеи, лица. Особенности лечения и оказания медицинской помощи. Общие принципы оказания помощи при повреждениях головы и шеи Объем медицинской помощи зависит от медико-тактической обстановки и является максимально возможным для конкретной ситуации. Лечебно-диагностические мероприятия на месте ЧС проводят врачи любой специальности. Объем помощи на месте ЧС: Оценка общего состояния. Восстановление дыхания. Временная остановка кровотечения. Необходимо приступить к восполнению кровопотери. Следует закрыть, тампонировать рану асептической повязкой. Обезболивание. Иммобилизация шеи воротником жесткой фиксации. Проведение хирургического и элементарного неврологического осмотра. Эвакуация с места максимальной опасности (происшествия) на жесткой поверхности, на спине с иммобилизацией шеи воротником жесткой фиксации. 8. Повязка на нос, подбородок. Пращевидная повязка Накладывается при небольших повреждениях теменной, затылочной, височной областях, в области носа и подбородка. При наложении повязки необходимо отмерить бинтом расстояние вокруг головы и лица и отрезать необходимой длинны полоску бинта. Сложить полученный отрезок бинта вдвое и разрезать свернутые концы сложенного отрезка бинта до оставленной середины (около 10 см). Приготовленную пращевидную повязку серединной наложить на поврежденную область, а отрезки перекрещиваясь завязываются на противоположной стороне головы. 9. Этапы лечения инфицированной раны голени через 5,5 часов с момента травмы. Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойных очагов, а также промывании раны антисептиками. В последующем при перевязках используются сорбенты и протеолитические ферменты. В фазе регенерации основное внимание уделяется стимуляции иммунитета и защите нежных грануляций от случайного повреждения. В фазе эпителизации и рубцевания при больших, длительно незаживающих ранах выполняют кожную пластику. 10. Препараты для остановки легочного кровотечения. ЛЕЧЕНИЕ Целью лечения является остановка лёгочного кровотечения, предупреждение аспирации и профилактика его рецидива. (Уровень D). Показанием к госпитализации является примесь любого количества крови в отделяемой мокроте. (Уровень D). Больные с подозрением на лёгочное кровотечение должны быть доставлены в специализированный стационар, имеющий в штате торакального хирурга, рентгенэндоваскулярного хирурга и необходимое техническое обеспечение для выполнения компьютерной томографии, ригидной бронхоскопии, ангиопульмонографии и возможной эмболизации артерий. (Уровень D). Транспортировка пациентов с II-III ст. ЛК должна осуществляться в положении Фоулера (лёжа с приподнятым изголовьем на 150) или полусидя с целью обеспечения эффективного откашливания мокроты и/или крови и профилактики аспирации в противоположное легкое и асфиксии. (Уровень D). В период транспортировки необходим контроль артериального давления. При АД выше 140/90 мм рт.ст. необходимо обеспечить снижение артериального давления посредством применения антигипертензивных препаратов быстрого действия (каптоприл, нифедипин и др.). Снижение систолического АД ниже 80 мм рт.ст. требует противошоковой терапии и коррекции волемических нарушений. (Уровень D). При подозрении на ЛК независимо от его степени необходимо полностью ограничить приём пищи и жидкости. (Уровень D). Задачи при ЛК1: • обеспечение проходимости дыхательных путей, профилактика асфиксии; • подавление мучительного кашля; • антифибринолитическая терапия; • медикаментозная коррекция давления в системе малого круга кровообращения (по показаниям); • коррекция анемии (по показаниям); • лечение основного заболевания. Для устранения упорного и мучительного кашля применяют кодеин 0,015–0,02 г, гидрокодеон фосфат по 0,005 г., этилморфина гидрохлорид или дионин (внутрь по 0,01 г) (Уровень D). Основные позиции гемостатической фармакотерапии: • Антифибринолитическая терапия. Внутривенное введение раствора Транексамовой кислоты позволяют значительно уменьшить продолжительность и объём кровопотери при ЛК независимо от причины последнего (Уровень A); Внутривенное введение раствора Аминокапроновой кислоты способствует остановке кровотечения (Уровень D); Внутримышечное введение раствора Этамзилата 500 мг/сут эффективно при легочном кровотечении (Уровень D); Гормонотерапия с гемостатической целью: • Кортикостероидная терапия эффективна при легочном кровотечении. Эксперты рекомендуют Дексаметазон 2-4 мг/сут. (Уровень D); • р-р Адреналина через небулайзер 4 р/д (1 мл раствора Адреналина совместно с 5 мл 0.9% раствора NaCl) способствует остановке легочного кровотечения (Уровень D); • р-р Вазопрессина (синтетический аналог антидиуретического гормона) через небулайзер (5 Ед (1 мл) совместно с 1-2 мл физиологического раствора) способствует остановке легочного кровотечения (Уровень D). Должна проводиться медикаментозная терапия основного заболевания: антибактериальная терапия при воспалительных процессах, противотуберкулёзная химиотерапия при установлении диагноза туберкулёза органов дыхания. Кроме того необходима коррекция артериальной гипертензии и кардиотропная терапия по показаниям. Эндоскопические способы гемостаза: При фибробронхоскопии наряду с диагностическими манипуляциями возможно выполнение гемостатических процедур: коагуляция видимого источника кровотечения (как правило, опухоли), бронхиальный лаваж кровоточащего бронха охлаждённым физиологическим раствором, эндобронхиальное введение различных гемостатических и вазоактивных средств (Этамзилат, Адреналин), окклюзия бронха (установка клапанного бронхоблокатора, тампона). На фоне консервативной терапии, как правило, удаётся добиться остановки ЛК I степени и выиграть время для радикального вмешательства при наличии резектабельной органической патологии. Эндоваскулярный гемостаз: Должен быть рассмотрен при неэффективности консервативного и эндоскопического способов гемостаза. На фоне консервативной терапии, как правило, удаётся добиться остановки ЛК I степени. Хирургическое вмешательство: Показания к хирургическому вмешательству выставляются в соответствии с установленным диагнозом. 11. Основные методы профилактики и лечения гнойных маститов. Мастит – это воспалительное поражение молочной железы, протекающее в острой или хронической форме. Возникает при инфицировании тканей патогенной микрофлорой и имеет тенденцию к распространению. Выделяют несколько путей попадания патогенной микрофлоры в ткани молочной железы: попадание микробного агента через расширенные молочные ходы в послеродовой период; занесение микроба в результате травмы молочной железы или через трещины на сосках; распространение возбудителя из близлежащих пораженных очагов. Таким образом в соответствии с механизмом инфицирования различают: лактационный мастит; нелактационный мастит. Принято считать, что основным возбудителем данного заболевания является золотистый стафилококк. Именно он в своем большинстве провоцирует развитие гнойно-воспалительных процессов у человека. Однако для его проникновения необходимо наличие благоприятных условий. К ним относятся: заболевание мастопатией; послеоперационные изменения тканей; врожденные аномалии развития молочной железы; тяжело протекающая беременность, роды; наличие сопутствующих заболеваний; перенесенные острые вирусные, бактериальные инфекции. Формы: серозная форма – наличие тяжести и болезненных ощущений в груди, при пальпации прощупывается небольшое образование с четкими границами. Возможно повышение температуры и ухудшение общего состояния; инфильтративная форма – границы образования в молочной железе становятся нечеткими, нарастает болезненность. Молочная железа увеличивается в размерах. Общее состояние ухудшается, температура поднимается до более высоких цифр; деструктивная форма – в этой стадии происходит массивный выброс токсинов в кровь, что обуславливает высокую температуру, значительную слабость у пациентки. Молочная железа воспалена, остро болезненна, отечна. Кожа в этой зоне краснеет, а подмышечные лимфоузлы начинают отдавать болью. Диагностика мастита Выраженная симптоматика заболевания не вызывает каких-либо затруднений с постановкой диагноза. Процесс диагностики базируется на выяснении жалоб пациентки и на объективном обследовании её молочных желез. Что касается лабораторной диагностики, то типичными исследованиями будут: цитология молока – обнаружение в нем эритроцитов, свидетельствующих о воспалении; бактериологический анализ молока на предмет обнаружения, идентификации и подсчета микроорганизмов; общий анализ крови; общий анализ мочи; Лечение мастита Тактика лечения заболевания зависит от особенностей его течения, формы и других факторов, определяемых индивидуально при каждом отдельном клиническом случае. Первоочередной задачей будет уменьшение роста числа патогенных бактерий при одновременном влиянии на воспалительный процесс с целью его уменьшения. Параллельно, при необходимости, терапияпредусматривает подбор обезболивающих средств. Терапевтическое лечение При негнойных формах мастита применяются консервативные методики лечения. В качестве основных препаратов используют антибиотики, подобранные на основании определения чувствительности текущей патогенной микрофлоры. Для уменьшения болевого синдрома и нормализации температуры тела назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Если грудное кормление становится невозможным по той или иной причине, то в период острой фазы воспаления рекомендуют использование электрического молокоотсоса. Как правило, при назначении антибиотиков на начальных этапах болезни грудное вскармливание не прекращают, поскольку гной в молоке отсутствует. Не нужно бояться, что антибиотики, принятые матерью, плохо повлияют на здоровье кишечника ребенка. Многие препараты просто не попадают в грудное молоко, к тому же, для профилактики в этой ситуации детям обычно назначают препарат, восстанавливающий нормальную кишечную микрофлору. При неэффективности оральных антибиотиков проводят внутримышечное, внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, которое повторяют на протяжении ещё 48 часов после нормализации температуры. Хирургическое лечение Если лечение начато на поздней стадии и гнойник уже сформировался – необходимо хирургическое вмешательство. Оно заключается во вскрытии гнойной полости и установке дренажа для оттока гнойных масс. Для этого выполняют надрезы в форме полумесяца либо в радиальном направлении вдоль хода молочных проток, не задевая сосок и околососковую область. При множественных абсцессах нередко требуется сделать несколько небольших разрезов. Подобных операций не нужно бояться – это эффективная методика лечения, не допускающая дальнейшего развития патологии. К тому же, хирург всегда учитывает важность сохранения функции и эстетики внешнего вида молочной железы. Операции проводятся под общей анестезией. После операции обязательно осуществляется антибиотикотерапия и симптоматическое лечение, определяющиеся врачом в индивидуальном порядке. ПРОФИЛАКТИКА Во избежание данного заболевания необходимо соблюдение: правил личной гигиены; ухода и заживления трещин и повреждений молочной железы; режима кормления и сцеживания молока. 12. Методы выведения мочи у мужчин и женщин Катетеризация мочевого пузыря Показания: задержка мочи, острая или хроническая; необходимость точной оценки диуреза, напр, ежечасно (у пациентов в тяжелом состоянии, например, гемодинамически нестабильных или в случае пациентов, которые отказываются сотрудничать); гематурия с наличием тромбов в мочевом пузыре; забор мочи для анализа, если вы не можете получить необходимый образец мочи; язвы и другие серьезные раны, если адекватный уход не возможен из-за недержания мочи, а другие методы отведения мочи не эффективны; после травмы, если другие способы отведения мочи сопряжены с усилением боли. Катетеры бывают нескольких видов, но в основном сейчас во врачебной урологической практике используется катетер Фолея. Это самый распространенный и востребованный вид катетеров. Это мочевой катетер с надувным баллоном для наполнения стерильной жидкостью (водой или физиологической раствором), который фиксирует катетер в мочевом пузыре. С другой стороны трубка присоединяется к специальной емкости (пакету) в котором накапливается моча. Катетеры Фолея могут быть с разным количеством внутренних каналов, изготовленные из разного материала. Также они отличаются покрытием. Латексный двухканальный катетер с силиконовым покрытием - недорогой вариант. Самый дорогой - силиконовый катетер с серебряным покрытием. Преимущества силиконового катетера с серебряным напылением в том, что серебряный слой сдерживает размножение болезнетворных микробов, уменьшая вероятность развития инфекции мочевыводящих путей. Поэтому после установки катетера он может оставаться внутри более длительный срок. В данном случае более высокая цена означает больший уровень безопасности и снижение риска инфекций при катетеризации. Силиконовый катетер без специального покрытия может использоваться в тех случаях, если есть аллергия на латекс. Силикон сам по себе имеет свойство препятствовать отложению солей на внутреннем слое катетера. Выведение мочи возможно двумя путями: 1. В режиме постоянного открытия запорного устройства отток мочи происходит малыми порциями в присоединенный к рукаву мешкообразный мочеприемник. 2. При закрытом состоянии, когда отток мочи проводится разом, за определенный промежуток времени, непосредственно в туалет или накопительный мешок. |