Вопросы к мдк 0202
 Скачать 270.94 Kb.
|
|
Лечение Лечение назначается врачом-гастроэнтерологом индивидуально для каждого пациента! Сегодняшние методики позволяют лечить заболевание пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки консервативно. Медикаментозное лечение и диетотерапия в большинстве случаев дают хорошие результаты. Лечение медикаментами направлено на подавление деятельности хеликобактерной инфекции (прием антибиотиков), нормолизация моторной функции и кислотности желудочного сока. При развитии осложнений, возникающих в 25-30% случаев, возможно хирургическое лечение. Оно предполагает иссечение язв, опухолей, резекцию части желудка. Диетотерапия – обязательный компонент в комплексной терапии, она необходима для покоя и стабилизации работы ЖКТ. Физиопроцедуры и санаторно-курортное лечение также показаны для лечения и профилактики рецидивов. Ожоги и рубцовые стриктуры пищевода Повреждения пищевода, могут быть термическими (прием горячей жидкости), химический (случайного или преднамеренного приема кислот (чаще уксусная кислота) или щелочей (чаще нашатырный спирт, каустическая сода). Тяжелое повреждение отделов пищеварительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона (действуют на ткани как окислители). При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность. Наиболее тяжелые повреждения возникают в местах физиологических сужений пищевода (в области надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией). Различать четыре стадии патологоанатомических изменений: I стадия – гиперемия и отек слизистой оболочки, II стадия – некроз и изъязвления (К концу 1-й недели начинается отторжение некротизированных участков от подлежащих тканей и образование поверхностных или глубоких изъязвлений). III стадия – образование грануляций ( Поверхностные изъязвления быстро эпителизируются 1–2 мес). IV стадия – рубцевание. Заживление происходит медленно, сморщивание соединительной ткани и формирование рубца возможно в течение 2–6 мес. Развиваются сращения и деформация пищевода. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химических ожогов может длиться годами (может развиваться раковая опухоль). Клиническая картина. Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, многократная рвота, дисфагия вследствие спазма пищевода в области ожога и отека слизистой оболочки. Глотание невозможно. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено, имеется тахикардия. Отмечают различной степени явления шока: возбуждение или заторможенность, вялость, плохая реакция на окружающую обстановку, сонливость, акроцианоз, тахикардия, снижение артериального давления, глухие тоны сердца, уменьшение количества мочи вплоть до анурии. Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: повышение температуры тела до 39°, заторможенность сменяется возбуждением, иногда возникают бред, мышечные подергивания. Дыхание частое, поверхностное, частота пульса до 120–130 в минуту, артериальное давление снижено вследствие гиповолемии. У больных появляется мучительная жажда в результате дегидратации, дизэлектролитемии. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеинемию. В тяжелых случаях наблюдается гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут быть осиплость голоса, затрудненное-дыхание, асфиксия. В тяжелых случаях развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность). Отравление уксусной эссенцией может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза. У больных появляется желтуха, моча приобретает цвет мясных помоев, отмечается билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия. В результате аспирации у больных может развиться трахеобронхит, пневмония. При прямом повреждении сосудов в области ожога возникают ранние кровотечения. Иногда на 5–7-й день развивается психоз (психическая травма, стресс, боль, ожоговая токсемия). Лечение: стационарное. 1. Больным проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию – введение глюкозо-новокаиновой смеси, нейролептиков (дроперидол), реополиглюкина, гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов. 2. Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды, кортикостероиды. 3. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют путем введения 5% раствора бикарбоната натрия. 4. Для борьбы с гиповолемией проводят парентеральное питание больных в течение 3–4 дней. 5. Для профилактики вторичной инфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия. 6. С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с 1-х суток дают через каждые 30–40 мин по 1–2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, 5% раствор новокаина, антибиотик, с 3-го дня их кормят охлажденной пищей. 7. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" бужирование пищевода. 8. Формированию рубцов препятствует также назначение кортикостероидов (кортизон, преднизолон и др.), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают воспалительные изменения в пищеводе. 9. В настоящее время признано целесообразным проведение раннего (с 9–11-го дня) бужирования пищевода в течение 1–1 1/2 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в течение 2 нед. Слишком раннее, раньше этого срока начатое бужирование дает противоположный эффект, вызывая обострение воспалительного процесса в пищеводе и усиление рубцевания. 10. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротических тканей. 11. Бужирование пищевода небезопасно и может осложниться его перфорацией с развитием гнойного медиастинита и плеврита, поэтому его следует проводить с большой осторожностью. 12. Для профилактики рубцовых стенозов пищевода применяется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая уменьшает глубину зоны некроза, отграничивает лейкоцитарную инфильтрацию, способствует очищению раневой поверхности и вызывает эпителизацию ее к концу 1-го месяца. ГБО подавляет образование соединительной ткани, что приводит к развитию более рыхлого, тонкого и эластического рубца пищевода. 13. При возникновении ранних кровотечений проводят гемостатическую терапию. 14. При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосу-дистого гемолиза необходимо применение ощелачивающей терапии (5% раствор бикарбоната натрия) и форсированного диуреза. 15. При развитии острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. 16. При поражении гортани и развитии асфиксии больным накладывают трахеостому. 17. При перфорации пищевода необходимо срочное хирургическое вмешательство. 18. В течение всего острого периода заболевания нужен тщательный уход за полостью рта. 19. Для контроля за изменениями в пищеводе периодически проводят эзофагоскопию. 64. См вопрос 6 65.Ранения головы, шеи, лица. Особенности лечения и оказания медицинской помощи. Оказание доврачебной помощи при ранениях головы и шеи. В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ОСТАНОВИТЬ КРОВОТЕЧЕНИЕ И ПРЕДОТВРАТИТЬ ПОПАДАНИЕ В РАНУ ВТОРИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ. На рану накладывают стерильную салфетку и повязку Необходимое мероприятие первой помощи при ранении вен шеи, способствующее также остановке кровотечения, — это быстрое пальцевое прижатие, искусственное дыхание с прекращением давления в момент выдоха, тампонада и давящая повязка; иммобилизация головы. Больной подлежит направлению на срочное хирургическое лечение. Кровотечение из крупных артерий шеи останавливают прижатием в ране и на протяжении, на середине шеи кнутри от грудно-ключично-сосковой мышцы, к бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка. Возможна остановка кровотечения тампонадой раны, причем при профузных кровотечениях необходимо стягивать кожу швами над тампонами для их удержания. При ранениях гортани и трахеи основная опасность, угрожающая раненому - это попадание в дыхательные пути большого количества крови, поэтому первая помощь должна быть направлена на ликвидацию угрозы асфиксии. Больной должен находиться в полусидячем положении, рану оставляют открытой для оттока крови, иногда можно вводить трахеотомическую трубку через рану, в других случаях, при угрозе удушья, необходима трахеотомия. Раненные в шею подлежат самой срочной госпитализации для первичной хирургической обработки ввиду возможности повреждения органов шеи. Лечение В стационаре при ранениях сосудов шеи проводят окончательную остановку кровотечения. При ранениях пищевода и трахеи проводят первичную хирургическую обработку, ушивание стенок с последующим дренированием. Уход в послеоперационном периоде Пациенты с ранениями шеи нуждаются в тщательном уходе и наблюдении. Их помещают на функциональную кровать в полусидячем положении. Медицинская сестра следит за состоянием повязки для профилактики вторичных кровотечений, обеспечивает проведение кислородотерапии через катетер, следит за функцией дыхания и кровообращения. Пациентам с ранением пищевода после операции запрещают пить и принимать пищу через рот. Кормление осуществляется через зонд, введённый в желудок через нижний носовой ход. После трахеостомии возможно развитие опасных осложнений. приводящих к асфиксии. Может закупориться слизью внутренняя канюля трубки, или она может выпасть при ненадёжной фиксации, может развиться отёк слизистой трахеи в результате травматизации её трахеотомической трубкой, нагноение раны, кровотечение. Поэтому в первые дни после операции пациента нельзя оставлять одного даже на короткое время, так как пациент сам позвать помощь не может. Невозможность общаться угнетает пациента. Необходимо объяснить ему, что он сможет говорить, если прикроет наружное отверстие трахеотомической трубки пальцем, обёрнутым стерильной салфеткой. Алгоритм оказания первой помощи при ранениях головы без инородного предмета в ране 1. Оцените вероятную скорость приезда "скорой помощи". Если карета скорой медицинской службы сможет приехать в течение получаса, то следует вызвать ее немедленно и затем начать оказание первой помощи пострадавшему. Если "скорая помощь" не приедет в течение 20 – 30 минут, то следует начать оказание первой помощи, после чего организовать доставку пострадавшего в больницу собственными силами (на своей машине, на попутном транспорте, вызвав друзей, знакомых и т.д.); 2. Положить человека в горизонтальное положение на ровную поверхность, например, пол, землю, лавку, стол и т.д. Под ноги подложить валик из любого материала, чтобы нижняя часть тела оказалась приподнята на 30 – 40o; 3. Если человек без сознания, следует запрокинуть его голову назад и повернуть набок, поскольку именно в такой позиции воздух сможет свободно проходить в легкие, а рвотные массы будут удаляться наружу, не угрожая закупорить дыхательные пути; 4. При наличии открытой раны на голове не пытайтесь ее промывать, ощупывать или заправлять обратно в полость черепа выпавшие ткани. Если имеется открытая рана, следует сверху на нее просто положить чистую салфетку и не туго примотать ее к голове. Все остальные повязки следует накладывать, не затрагивая данного участка; 5. Затем осмотрите поверхность головы на предмет наличия кровотечения. Если кровотечение имеется, то его необходимо остановить наложением давящей повязки. Для этого прямо на место, из которого течет кровь, необходимо положить кусок чистой ткани или сложенную в 8 – 10 слоев марлю. Сверху на марлю или ткань положить какой-либо твердый предмет, который будет давить на сосуд, останавливая кровотечение. Можно использовать любой небольшой плотный предмет с ровной поверхностью, например, шкатулку, пульт управления от телевизора, кусок мыла, расческу т.д. Предмет привязывают к голове плотной повязкой из любого имеющегося материала – бинта, марли, куска ткани, разорванной одежды и т.д.; 6. Если давящую повязку наложить нельзя, то голову просто плотно заматывают любым перевязочным материалом (бинты, марли, куски ткани или одежды), закрывая место, из которого сочится кровь; 7. Если материалов для наложения повязки нет, то следует остановить кровотечение, плотно прижав поврежденный сосуд пальцами к костям черепа. Следует прижимать сосуд к костям черепа в 2 – 3 см выше раны. Удерживать сосуд зажатым, пока кровь не перестанет сочиться из раны; 8. После остановки кровотечения и изоляции открытой раны салфеткой необходимо придать пострадавшему лежачее положение с приподнятыми ногами и укутать его одеялами. Затем следует дождаться "скорую помощь" или самостоятельно транспортировать человека в больницу. Транспортировка производится в том же положении – лежа с поднятыми ногами. Доврачебная помощь ранения лица Доврачебная помощь пострадавшему без сознания оказывается по следующему алгоритму. Уложить пострадавшего на живот или на бок поврежденной стороной. Повернуть голову в сторону повреждения. Наложить асептическую давящую повязку. Проверить проходимость дыхательных путей, удалив из ротовой полости сгустки крови, рвотные массы, инородные тела (сломанные зубы, протезы). Вывести язык (до зубов!) для профилактики асфиксии. Примечание. Запрещается извлекать язык изо рта во избежание его прикусывания при транспортировке. Зафиксировать язык с помощью воздуховода или булавкой и бинтом. Провести простейшие противошоковые мероприятия. Транспортировать пострадавшего в ЛПУ. Лечение ПХО ран лица выполняется в течение первых суток. Операцию должен проводить челюстно-лицевой хирург, чтобы предупредить возможные осложнения: деформацию лица, ограничение подвижности нижней челюсти, сужение носовых отверстий и др. При лечении ран лица местно применяются сульфаниламиды и антибиотики. Лучший шовный материал - конский волос. 66. См вопрос 8 67. Лечение фурункулов головы, шеи, лица. Лечение фурункулов головы Для устранения проблемы назначают: антибактериальную терапию; наружное применение антисептиков, салициловой кислоты, мази Вишневского или ихтиола. В результате, как правило, довольно быстро происходит самостоятельный прорыв гнойника, после чего кожу на его месте необходимо тщательно обрабатывать антисептиком, а также применять заживляющие мази. Категорически запрещено самостоятельно выдавливать чирей, поскольку это существенно повышает риск развития серьезных осложнений, таких как заражение крови или энцефалит. Опасно и отсутствие лечения: в этом случае заболевание может принять хроническую форму, которая нередко приводит к формированию абсцесса. Довольно редко требуется хирургическое вскрытие нарыва, после которого на коже может остаться небольшой шрам. Профилактика дальнейшего появления фурункулов на голове подразумевает прием витаминных препаратов с рекомендованной специалистом периодичностью, сбалансированное питание, тщательный и регулярный гигиенический уход за волосами с применением качественных, подходящих по типу кожи шампуней и другой косметической продукции. Методы лечения фурункула на лице В основном неосложненные фурункулы не требуют хирургического вмешательства. В подобных случаях используются консервативные методики, наиболее эффективными среди которых считаются: УФ-терапия — это процедура ультрафиолетового излучения, которая благодаря антибактериальным свойствам лучей ультрафиолета способствует активизации регенеративных процессов в тканях; Лазеротерапия — процедура воздействия на кожу лазерным излучением, приводит к снижению болезненных ощущений, нормализации регенерации тканей и кровотока, а также уничтожению патогенных микроорганизмов; Т-активин — это иммуностимулятор, который назначается для образования и активации иммунных клеток — лейкоцитов; Интерферон, ронколейкин — лекарственные препараты, которые используются для стимуляции общих защитных функций организма; Антистафилококковый иммуноглобулин — лекарственное средство, которое содержит специфические антитела, обеспечивающие защиту организма от болезнетворных микроорганизмов; Антибактериальные препараты. Выбор наиболее эффективного терапевтического средства будет зависеть от локализации, размеров, количества и стадии воспалительного процесса, а также состояния здоровья пациента. Терапия фурункулеза на лице антибиотиками При неосложненных формах фурункула антибиотикотерапия не назначается. Лечение антибиотиками показано в следующих случаях: Осложнения фурункулов (тромбофлебит, лимфангит, лимфаденит); Множественное образование гнойников; Появление фурункулов на фоне других патологий (ВИЧ, тяжелые инфекции, сахарный диабет); Локализация гнойников на лице. Для терапии гнойничковых образований могут использоваться следующие антибактериальные препараты: Пенициллины (амоксиклав, амоксициллин, ампициллин) — антибиотики широкого спектра, которые назначаются для борьбы со стафилококковой инфекцией и другими болезнетворными микроорганизмами; Цефалоспорины (цефотаксим, цефуроксим, цефтриаксон, цефазолин) — группа антибактериальных препаратов, которая по своим терапевтическим свойствам считается более эффективной, нежели пенициллины. Выпускается в виде порошков для инъекций и разведения; Гентамицин — мощный антибиотик, выпускаемый в виде мазей, растворов для инъекций и таблеток. Противопоказан беременным женщинам и детям; Тетрациклин — препарат широкого действия, предназначенный для борьбы со многими болезнетворными микроорганизмами. Может использоваться для местной и общей терапии фурункулов; Левомицетин — мощное антибактериальное средство, используемое для местной терапии гнойников. Препарат, его дозу и продолжительность терапевтического воздействия определяет врач с учетом индивидуальных особенностей пациента и характера патологического состояния. Лечение фурункула на шее медикаментозными средствами Медикаментозная терапия назначается строго индивидуально в зависимости от клинических особенностей, наличия осложнений и исходного состояния больного. Основные принципы лечения сводятся к следующему: местная или системная антибиотикотерапия, индивидуализированная под каждый конкретный случай; дезинтоксикационная терапия по показаниям; неспецифическая десенсибилизирующая терапия; иммунокоррегирующие средства; адаптогены и другие общеукрепляющие средства; витамины и минералы; протеолитические ферменты; симптоматическая терапия. 68. Повязка на один и оба глаза. Повязки не должна сильно давить на глазное яблоко. При наложении монокулярной повязки на один глаз необходимо прикрыть глаз защитной или лечебной ватно-марлевой прокладкой и сделать циркулярный закрепляющий ход вокруг головы через лобные и затылочные бугры, начиная со стороны больного глаза. Затем провести сзади бинт под мочкой уха со стороны больного глаза через щёку вверх, закрывая больной глаз. Повторить циркулярный ход вокруг головы и через область глаза несколько раз, делая закрепление повязки на последнем циркулярном ходе. При наложении бинокулярной повязки на оба глаза необходимо прикрыть глаза ватно-марлевыми прокладками и сделать циркулярный ход вокруг головы через лобные и затылочные бугры. После того, как сделан циркулярный закрепляющий ход и второй вход через мочку уха и глаз, делают ещё один закрепляющий ход, а затем, опускаясь со лба, третьим ходом закрывают другой глаз и ведут бинт под мочкой уха и снова возвращаются на закрепляющий циркулярный ход. Таким образом, чередовать три хода несколько раз и сделать закрепление повязки на последнем циркулярном ходе. 69. Особенности лечения гнойно-воспалительных заболеваний головы, шеи, лица, полости рта. Лечение больных фурункулами лица должно осуществляться в специализированном челюстно-лицевом стационаре. Начальные неосложненные формы заболевания лечат консервативно. Лечение заключается в обкалывании инфильтрата антибиотиками и во внутримышечном их введении, в назначении сульфаниламидных препаратов и гипосенсибилизирующей терапии. Местно применяют УВЧ, УФО. Хорошие результаты получены при использовании гелиево-неонового лазера рентгенотерапии в противовоспалительных дозах. На 2—3 сут. после начала лечения обычно отмечается стихание воспаления: рассасывается инфильтрат, уменьшается отек, исчезает гиперемия, стихают боли. Благоприятные исходы, по данным ряда авторов, достигаются при применении гипотермии и вакуум-терапии Диагноз рожистого воспаления ставят на основании клинических проявлений. Лечение больных всегда стационарное. Оно включает антибактериальную, гипосенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. При развитии флегмонозной и некротической форм используют оперативное лечение. 70. Повязка на голову. Она может быть одно- или двухслойная. Для однослойной повязки отрезается кусок бинта N5-6 длиной на 2-3 см больше расстояния от темени до надбровных дуг. Предварительно на свободном конце бинта, отступив 2см, делается поперечный разрез на ¼ ширины для образования фиксирующей петли, которую после наложения повязки спускают на подбородок. Бинт сзади доходит до границы затылочной области с шеей, спереди – до надбровных дуг. Для двухслойной повязки берется отрезок бинта вдвое большей длины. Первый слой одевается обычно, затем свободный конец бинта перекручивается вокруг оси в теменной области и покрывает первый слой повязки. При ранении лица бинт накладывается на голову до шеи, закрывая лицо. Ножницами прорезают отверстия для глаз, рта и носа. |