Анатомия. Возможный вариант ответа Нарушены потребности

• Название: Возможный вариант ответа Нарушены потребности
• Анкор: Анатомия
• Дата: 25.03.2022
• Размер: 1.03 Mb.
• Имя файла: 3324.doc
• Тип: Задача; #416183
• страница: 12 из 35

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8
Курушина Е.И. пациентка гинекологического отделения, предъявляет жалобы на боль в области правой ягодицы.

Она говорит, что не может лежать на этой стороне, а в положении сидя испытывает дискомфорт.

При осмотре медсестра обратила внимание на гиперемию и болезненность в верхней части ягодицы. При пальпации определяется уплотнение тканей.

Е.И несколько дней получает инъекции антибиотика, витаминов и масляного раствора синестрола. Препараты вводили внутримышечно, по схеме.

При разговоре с пациенткой медсестра выяснила, что перед введением синестрола раствор подогревали, а последние две инъекции осуществили без предварительной подготовки.

Е.И волнуется по этому поводу и боится вероятности возникновения абсцесса.
Задание:

1. 
   Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
   
2. 
   Сформулируйте проблемы пациентки.
   
3. 
   Составьте план ухода за пациентом.
   

Возможный вариант ответа

Нарушены потребности:

• 
  в безопасности;
  
• 
  комфортного состояния.
  

Проблемы пациента:

• 
  Дискомфорт, вызванный воспалением мягких тканей и провоцируемый мощной инъекционной терапией с нарушением правил введения препаратов.
  
• 
  Беспокойство по поводу возможного возникновения абсцесса.
  

Индивидуальный план ухода

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
			Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Дискомфорт, вызванный воспалением мягких тканей и провоцируемый мощной инъекционной терапией с нарушением правил введения препаратов.	Отсутствие ощущения неудобства и признаков воспаления через 2 суток	1. Создать комфортные условия в постели. 2. Изменить место введения препаратов. 3. Подогреть масляный раствор перед введением. 4. Проводить противовоспалительную терапию. Наложить компресс на область инфильтрата. 5. Проконсультировать пациентку по поводу необходимости принятия физиопроцедур. 6. Предложить обезболивающее средство по назначению врача. 7. Дать рекомендации относительно двигательной активности.	Каждые 6 часов.	Через 24 часа: гиперемия незначительная боль, только при пальпации. Через 48 часов уплотнение, болезненность и гиперемия отсутствуют.	Цель достигли.
Беспокойство по поводу возможного возникновения абсцесса.	Пациентка спокойно обсуждает сложившуюся ситуацию.	1. Провести беседу, дать характеристику сложившейся ситуации, состоянию мягких тканей. 2. Вызвать хирурга для консультации. 3. Выполнить процедуры, назначенные врачом.	Однократно после беседы и через сутки от начала противовоспалительной терапии.	Согласиться через 24 часа с утверждениями относительно улучшения состояния мягких тканей.	Цель достигли.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9
В послеоперационной палате находится больная Попова А.В. Состояние пациентки удовлетворительное.

После осмотра лечащим врачом назначено удаление периферического катетера из вены кисти, длительное использование катетера привело к возникновению флебита.

У пациентки явные признаки воспаления. Кожа в этой области гиперемирована, отечна, при пальпации конечности по ходу вены отмечается болезненность.
Задание:

1. 
   Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
   
2. 
   Сформулируйте проблемы пациентки.
   
3. 
   Составьте план ухода за пациентом.
   

Возможный вариант ответа

Нарушены потребности:

• 
  в безопасности;
  
• 
  комфортного состояния.
  

Проблемы пациента:

— Воспаление вены в результате длительного использования периферического катетера.
Индивидуальный план ухода

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
			Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Воспаление вены в результате длительного использования периферического катетера.	Признаки воспаления отсутствуют на 3 сутки от начала противовоспалительной терапии.	1. Удалить катетер по назначению врача. 2. Пригласить для консультации физиотерапевта. 3. Проводить по назначению врача медикаментозную терапию (гепарин, антибиотики). 4. Наложить компресс (мазевой, полуспиртовой).	Каждые 12 часов.	На 2 сутки боль и гиперемия незначительные, отечность только по ходу вены. На 3 сутки пациент не предъявляет жалоб.	Цель достигли.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10
В терапевтическом отделении на лечении находиться больная с гипертонической болезнью.

При очередном контакте с пациенткой медицинская сестра обратила внимание на побледнение кожных покровов, синюшное окрашивание ногтевых пластин и похолодание конечностей. При измерении температура тела пациентки 37,7°.

Больная предъявляет жалобы на сильную головную боль, неприятное ощущение холода, сопровождающееся дрожью во всем теле. Пациентка говорит, что накануне приходила проведать подруга, которая чихала и, видно, занесла инфекцию.
Задание:

1. 
   Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
   
2. 
   Сформулируйте проблемы пациентки.
   
3. 
   Составьте план ухода за пациентом
   

Возможный вариант ответа

Нарушены потребности:

• 
  в поддержании температуры тела;
  
• 
  в инфекционной безопасности;
  
• 
  комфортного состояния.
  

Проблемы пациента:

• 
  Озноб, сопровождающий период подъема температуры тела.
  
• 
  Головная боль, вызванная токсическим состоянием.
  

Индивидуальный план ухода

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
			Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Озноб, сопровождающий период подъема температуры тела.	Период повышения температуры, не вызывающий неприятных ощущений у пациентки после вмешательств сестры.	1. Создать комфортные условия в постели: ■ грелку к ногам; ■ теплое витаминизированное питье; ■ дополнительное одеяло при необходимости. 2. Контролировать уровень подъема температуры.	Каждый 30 минут.	Кожные покровы естественной окраски. нижние конечности теплые на ощупь, -отсутствие дрожи во всем теле.	Цель достигли.
Головная боль, вызванная токсическим состоянием.	Головная боль отсутствует в результате медикаментозной терапии.	1. Ввести обезболивающее средство по назначению врача.	Через 30 минут после инъекции.	-Отсутствие жалоб пациента.	Цель достигли.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11
Медицинская сестра проводит наблюдение за Никулиной Светланой Анатольевной. Два часа назад у нее отмечалась температура 40,3°. Состояние пациентки тяжелое.

Принятое жаропонижающее средство хорошо снижает температуру. На данный момент сестра обратила внимание на появление обильного пота, которым пропиталось все нательное и постельное белье. Пациентка очень слаба, на вопросы отвечает с трудом.

При обследовании: пульс учащенный, слабого наполнения, АД 90/50 мм. рт.ст., температура тела 37,1°.
Задание:

1. 
   Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
   
2. 
   Сформулируйте проблемы пациентки.
   
3. 
   Составьте план ухода за пациенткой.
   

Возможный вариант ответа

Нарушены потребности:

• 
  в поддержании температуры тела;
  
• 
  в инфекционной безопасности;
  
• 
  комфортного состояния.
  

Проблемы пациента:

— Угроза развития сосудистой недостаточности на фоне критического снижения температуры тела.
Индивидуальный план ухода

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
			Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Угроза развития сосудистой недостаточности на фоне критического снижения температуры тела.	Стабильное состояние, не угрожающее жизни пациентки на фоне терапевтических мероприятий.	1. Осуществлять постоянный контроль за показателями сердечнососудистой и дыхательной системы. 2. Проводить гигиенические мероприятия в постели (смена белья, обтирание). 3. Вводить по назначению врача средства, повышающие тонус сосудистой стенки. 4. Контролировать водно-солевой обмен (поить, вводить кровезаменители внутривенно капельно).	Постоянное наблюдение.	Температура тела 36,6— 37,0°. АД 110/70-120/80 мм рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.	Цель достигли.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12
Владимиру, пациенту глазного отделения, с каждым часом становится все хуже и хуже. Он говорит, что ослаб до такой степени, что мечтает только о постели и теплых носках.

Ему неприятны ощущения озноба, мышечная дрожь, кожа, похожая на «гусиную».

Медсестра, измеряя температуру, отметила, что руки у Владимира холодные, пальцы с синюшными ногтевыми пластинами. На термометре 37,6°.
Задание:

1. 
   Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
   
2. 
   Сформулируйте проблемы пациента.
   
3. 
   Составьте план ухода за пациентом.
   

Возможный вариант ответа

Нарушены потребности:

• 
  в поддержании температуры тела;
  
• 
  в безопасности;
  
• 
  комфортного состояния.
  

Проблемы пациента:

— Ощущение дискомфорта, вызванное подъемом температуры.

Индивидуальный план ухода

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
			Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Ощущение дискомфорта, вызванное подъемом температуры.	Адаптирован к проявлениям лихорадки, не ощущает дискомфорта после вмешательства медсестры.	1. Создать условия, снижающие неприятные ощущения первого периода лихорадки: ■ согреть пациента (теплое питье, грелки к ногам в постели с теплым одеялом); ■ ввести жаропонижающее средство при повышении t тела более 38°.	При каждом контакте.	Отсутствие мышечной дрожи, похолодания конечностей.	Цель достигли.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 13
Пациенту городской поликлиники Соколову Н.Н рекомендовано проведение гирудотерапии. У Соколова тромбофлебит нижней конечности.

Медицинской сестрой даны рекомендации пациенту по подготовке к процедуре.

Н.Н не совсем понимает взаимосвязь между его тромбом и пиявками, спрашивает, чем они лучше препаратов, которые обычно назначают в этом случае. Интересуется, отчего накануне процедуры нельзя пользоваться косметическими средствами с резким запахом.
Задание:

1. 
   Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
   
2. 
   Сформулируйте проблемы пациента.
   
3. 
   Составьте план ухода за пациентом
   

Возможный вариант ответа

Нарушены потребности:

• 
  комфортного состояния.
  
• 
  в безопасности.
  

Проблемы пациента:

— Дефицит знаний о предстоящей процедуре и особенности подготовки к ней.
Индивидуальный план ухода

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
			Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Дефицит знаний о предстоящей процедуре и особенности подготовки к ней.	Пациент понимает необходимость проведения процедуры при данном заболевании и знает особенности подготовки к ней после беседы с сестрой.	1. Провести беседу и выдать информацию, что: ■ показанием к гирудотерапии является тромбофлебит; ■ в данном случае введенный гирудин способствует растворению тромба и ликвидации воспаления; ■ перед процедурой необходима обработка кожи, без использования пахучих средств; ■ после постановки обязательна кровопотеря и необходима повязка; ■ контроль за повязкой осуществляется в течение 6—24 часов и т.д.	Однократно, после беседы с сестрой.	Выполняет рекомендации медсестры по подготовке к процедуре.	Цель достигли

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 14
Василию Васильевичу на праздновании юбилея друга стало плохо.

Появились сильные головные боли, была рвота, при измерении артериального давления зафиксирован результат — 240/120 мм рт.ст.

Признаки указывали на гипертонический криз. Медицинской сестре, которая была в числе гостей, удалось правильно оценить ситуацию, и она вызвала скорую медицинскую помощь. До приезда «неотложки» пытались оказать помощь и стабилизировать ситуацию, но дома, кроме анальгина, валидола и горчичников, ничего не оказалось.
Задание:

1. 
   Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
   
2. 
   Сформулируйте проблемы пациента.
   
3. 
   Спланируйте доврачебную помощь пациенту в пределах компетенции и возможности сестры.
   

Возможный вариант ответа

Нарушены потребности:

• 
  комфортного состояния;
  
• 
  в безопасности;
  
• 
  выделять шлаки.
  

Проблемы пациента:

— Угроза стабильному состоянию в связи с резким подъемом артериального давления.
Планирование доврачебной помощи в пределах компетенции сестры

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
			Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Угроза стабильному состоянию в связи с резким подъемом артериального давления.	Стабилизация критического состояния на период прибытия скорой помощи и оказания квалифицированной помощи.	1. Успокоить больного, создать комфортное положение в постели со слегка возвышенным плечевым поясом. 2. Осуществить подачу свежего воздуха, снять стесняющую одежду. 3. Поставить горчичник на область затылка, икроножные мышцы. 4. Дать валидол под язык. 5. Контролировать уровень АД	Каждые 20-30 минут	Уровень АД.	Цель достигли. Пациент спокоен, уровень АД 210/110 мм рт.ст.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 15
Востриковой Светлане Сергеевне, пациентке хирургического отделения, назначено 5—6 разовое питание. Она очень слаба, находится на постельном режиме. Кормление пациентки осуществляют дежурные медсестры, но в основном эту обязанность взяли на себя ее родные.

Последнее время Светлана Сергеевна чаще стала отказываться от пищи, говорит, что предлагают ей отвратительные блюда, совершенно без вкуса. Родные недоумевают, считают, что это капризы, так как сами для нее готовят, а домашняя пища раньше ей очень нравилось.

При обследовании пациентки медицинской сестрой выявлено наличие плотного темно-серого налета на языке, трещины на губах.

Постовой сестрой обработана ротовая полость. Даны рекомендации родным по уходу за поверхностью языка, полосканию рта после каждого приема пищи.
Задание:

1. 
   Определите, какие потребности нарушены у пациентки.
   
2. 
   Определите проблемы пациентки.
   
3. 
   Составьте план ухода за пациенткой.
   

Возможный вариант ответа

Нарушены потребности:

• 
  в безопасности;
  
• 
  в питании;
  
• 
  комфортного состояния.
  

Проблемы пациента:

— Снижение аппетита, вызванное недостаточной гигиеной ротовой полости.
Индивидуальный план ухода

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
			Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Снижение аппетита, вызванное недостаточной гигиеной ротовой полости.	Полноценное питание после восстановления ощущения вкуса во рту.	1. Обработать ротовую полость: ■ удалить налет с поверхности языка (при затруднении использовать аппликации с раствором буры в глицерине); ■ чистить зубы (можно без пасты); ■ осуществлять орошение/полоскание раствором антисептика (фурацилина, перманганата кальция); 2. Обработать поверхность губ. 3. Обучить гигиеническим навыкам родных пациентки.	Ежедневно.	Принимает всю предложенную порцию. Поверхность языка и слизистых оболочек без изменений.	Цель достигли.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 16
Пациент третьи сутки находится в послеоперационной палате. Сохраняются сильные боли в области операционной раны, усиливающиеся при кашле.

При обследовании объективно: дыхание жесткое, затрудненное, при аускультации прослушиваются хрипы.

Пациент старается не кашлять, непроизвольно задерживает отхождение мокроты, хотя в трахее она определяется. Он говорит, так лучше, потому что боится расхождения швов.
Задание:

1. 
   Определите, какие потребности нарушены у пациента.
   
2. 
   Определите проблемы пациента.
   
3. 
   Составьте план ухода за пациентом.
   

Возможный вариант ответа

Нарушены потребности:

• 
  в безопасности;
  
• 
  в дыхании;
  
• 
  комфортного состояния.
  

Проблемы пациента:

• 
  Боль в области послеоперационной раны.
  

• 
  Риск развития послеоперационной пневмонии в результате наличия застойных явлений в легких.
  

• 
  Опасение относительно расхождения швов, провоцируемое кашлем.
  

Индивидуальный план ухода

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
			Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Боль в области послеоперационной раны.	Уровень боли, не вызывающий беспокойство пациента.	1. Ввести по назначению врача обезболивающее средство.	Через 20-30 минут после инъекции.	Отсутствие жалоб на болевые ощущения.	Цель достигли.
Риск развития послеоперационной пневмонии, в результате наличия застойных явлений в легких.	Отсутствие факторов, влияющих на развития пневмонии.	1. Провести беседу относительно факторов, провоцирующих воспаление (наличие мокроты и ее застой, сниженная двигательная активность, нарушение кровообращения и недостаточная вентиляция легких, риск инфицирования). 2. Рекомендовать дыхательную гимнастику, вибромассаж, ингаляции, горчичники. 3. Осуществлять антибактериальную терапию по назначению врача.	Ежедневно.	Наличие двигательной активности. Отсутствие мокроты и кашля. Выполнение дыхательной гимнастики. Температура тела 36,6-36,9°	Цель достигли.
Опасение относительно расхождения швов, вызванное кашлем.	Спокоен, так как понимает не обоснованность своего опасения после вмешательства сестры.	1. Провести беседу об отсутствии признаков воспаления и несостоятельности у пациента. 2. Напомнить о поведении пациента во время кашля. 3. Создать условия для лучшего отхождения мокроты (возвышенное положение в постели, тепловые процедуры, дыхательная гимнастика). 4. Выдать при необходимости и по назначению врача успокаивающее средство.	Ежедневно.	Адекватное поведение. Отсутствие кашля, признаков воспаления операционного шва.	Цель достигли.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 17
И нейрохирургическом отделении находится пациентка Иванова Светлана, 23 лет. Диагноз при поступлении: компрессионный перелом позвоночника с нарушением функции тазовых органов.

Состояние пациентки средней тяжести. Сознание сохранено. Двигательная активность и чувствительность в нижних конечностях — отсутствует. Отмечается недержание мочи. Для отхождения мочи введен постоянный урологический катетер.

У постели Светланы постоянно находится кто-то из родственников. На третий день после травмы ее мама обратила внимание на постоянно промокающую мочой подкладную пеленку.

При осмотре пациентки в области промежности и вокруг катетера обнаружены признаки мацерации, багровое пятно на крестце. Моча выделяется по катетеру и мимо, раздражая при этом окружающие ткани.
Задание:

1. 
   Определите, какие потребности нарушены у пациентки.
   
2. 
   Определите проблемы пациента, родственников.
   
3. 
   Составьте план ухода за пациенткой.
   

Возможный вариант ответа

Нарушены потребности:

• 
  в выделении;
  
• 
  комфортного состояния;
  
• 
  в безопасности.
  

Проблемы пациента:

• 
  Пролежни, вызванные отсутствием двигательной активности и раздражающим воздействием подтекающей мочи.
  
• 
  Риск инфицирования мочевого пузыря, провоцируемый наличием постоянного катетера.
  

Индивидуальный план ухода

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
			Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Риск инфицирования мочевого пузыря, провоцируемый наличием постоянного катетера.	Отсутствие признаков воспаления на всем протяжении постоянной катетеризации.	1. Создать функционирование герметичной асептической системы (катетер + контейнер мочесборника). Многократно в течение суток опорожнять мочесборник через отводной портал. 2. Менять катетер и мочеприемник каждые 3-5 дней. 3. Обрабатывать поверхность катетера и окружающей области антисептическими растворами. 4. Осуществлять проведение антибактериальной терапии по назначению врача. 5. Осуществлять промывание катетера антисептиком по назначению врача и наличии признаков воспаления	Ежедневно.	Отсутствие боли,t тела 36,6-36,9°, кожные покровы естественной окраски, моча без примеси.	Цель достигли.
Пролежни, вызванные отсутствием двигательной активности и раздражающим воздействием подтекающей мочи.	Отсутствие пролежней при проведении сестрой профилактических мероприятий.	1. Осуществить повторную катетеризацию по назначению врача. 2. Осуществлять мероприятия по профилактике пролежней: ■ гигиенические процедуры в постели; ■ увеличение двигательной активности; ■ частую смену положения тела пациента; ■ рациональное питание; ■ улучшать кровообращение в местах сдавления мягких тканей.	Каждые 2 часа.	Кожные покровы без признаков повреждения, естественной окраски. Отсутствие раздражающего воздействия мочи на кожу.	Цель достигли.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18
Синицына О.П. находится в отделении неврологии. Поступила с острым нарушением мозгового кровообращения.

Пациентка жалуется на сильное головокружение, она не в состоянии поднять голову от подушки.

О.П. отказывается от еды, обосновывая свой отказ тем, что полноценное питание провоцирует опорожнение кишечника, а пользоваться судном в кровати она не хочет.

О.П. считает, что через 2—3 дня встанет и будет самостоятельно ходить в туалет. Она планирует расширить свое меню, как только восстановится ее независимость.

Медицинская сестра пытается рассказать пациентке о последствиях нарушения режима.
Задание:

1. 
   Определите, какие потребности нарушены у пациентки.
   
2. 
   Определите проблемы пациентки.
   
3. 
   Составьте план ухода за пациенткой.
   

Возможный вариант ответа

Нарушены потребности:

• 
  в выделении;
  
• 
  комфортного состояния;
  
• 
  в питании;
  
• 
  в безопасности.
  

Проблемы пациента:

• 
  Неадекватное питание в результате нежелания пользоваться судном в постели.
  
• 
  Риск нарушения режима в результате желания осуществлять самоуход.
  

Индивидуальный план ухода

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
			Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Неадекватное питание в результате нежелания пользоваться судном в постели.	Полноценное питание, соответствующее потребностям пациентки на протяжении всего периода постельного режима.	1. Провести беседу о необходимости положительного воздействия сбалансированного питания на процессы, протекающие в организме на клеточном уровне. 2. Рекомендовать прием пищи, необходимой для данной патологии. 3. Предложить пользоваться услугами медицинского работника для подачи судна и опорожнения кишечника. 4. Организовать гигиенические мероприятия в постели после отправления естественных нужд.	Ежедневно	Трехразовое питание. Отправление естественных нужд в судно.	Цель достигли. Пациентка выполняет рекомендации сестры.
Риск нарушения режима в результате желания осуществлять самоуход.	Пациентка соблюдает режим на протяжении опасного для жизни периода.	1. Провести беседу относительно соблюдения режима активности. 2. Дать рекомендации пользоваться услугами родных и медицинских работников по оказанию гигиенической помощи. 3. Сделать акцент на обязательном выполнении рекомендаций врача. 4. Объяснить наличие факторов риска, провоцирующих развитие осложнений заболевания, и их предотвращение.	Ежедневно при каждом контакте.	Соблюдение режима активности.	Цель достигли.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 19
В приемное отделение доставлен пациент в состоянии сильного алкогольного опьянения. Во время транспортировки отмечалась рвота. Показанием к госпитализации являются множественные раны, требующие обработки и соответствующего наблюдения.

Объективно: пациент лежит на каталке, на вопросы не отвечает, на внешние раздражители с трудом реагирует. При дыхании резкий запах алкоголя, слышно прерывистое, клокочущее дыхание. АД 120/70 мм. рт.ст, пульс частый.

Дежурный персонал оформление поступившего проводит по документам, находившимся в кармане пиджака.
Задание:

1. 
   Определите проблемы пациента, медработников.
   
2. 
   Составьте план ухода за пациентом.
   

Возможный вариант ответа

Нарушены потребности:

• 
  в безопасности;
  
• 
  в дыхании;
  
• 
  в выделении.
  

Проблемы пациента:

— Угроза аспирации рвотных масс.
Индивидуальный план ухода

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
			Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Угроза аспирации рвотных масс.	Отсутствие риска асфиксии в результате организации профилактических мероприятий.	1. Придать безопасное положение пациенту (повернуть голову на бок). 2. Застелить грудь и плечо пациента пеленкой, поставить лоток к щеке пациента. 3. Следить за дыханием, наличием предвестников рвоты. При наличии рвоты оказать помощь. 4. Выполнить за короткие сроки транспортировку пациента в отделение для промывания желудка и проведения медикаментозной терапии.	Постоянный контроль на протяжении всего угрожающего пациенту периода.	Наличие свободного дыхания. Отсутствие рвоты.	Цель достигнута.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20
Пациент на амбулаторном приеме поделился своим горем. Он тяжело переживает утрату своего имущества (пожар на даче). Прошло несколько месяцев, а ощущение страдания не покидают его. Появилась бессонница, чисто механически, без аппетита принимает пищу. Понимает, что надо взять себя в руки и жить дальше, иначе начнутся проблемы со здоровьем, но ничего с собой сделать не может. Он неоднократно отмечал появление неприятных давящих ощущений в области сердца и страх при их появлении.
Задание:

1. 
   Определите, какие потребности нарушены у мужчины.
   
2. 
   Определите проблемы.
   
3. 
   Составьте план действий, дайте рекомендации.
   

Возможный вариант ответа

Нарушены потребности:

• 
  в безопасности;
  
• 
  в сне и отдыхе;
  
• 
  в пище;
  
• 
  комфортного состояния.
  

Проблемы пациента:

• 
  Дисфункциональное переживание горя, проявляющееся в виде бессонницы, снижения аппетита и появлении неприятных ощущений за грудиной.
  

Индивидуальный план ухода

Проблемы пациента	Цель/ ожидаемые результаты	Сестринские вмешательства	Оценка эффективности ухода
			Кратность оценки	Оценочные критерии	Итоговая оценка
Дисфункциональное переживание горя, проявляющееся в виде бессонницы, снижения аппетита и появлении неприятных ощущений за грудиной.	Примет ситуацию как свершившийся факт, восстановит силы для преодоления постигшего горя.	1. Провести беседу для выявления уровня тревожности пациента. 2. Осуществить ЭКГ-исследование сердца по назначению врача. 3. Дать рекомендации относительно коррекции режима питания и отдыха. 4. Посоветовать расширить круг общения, не замыкаться в себе. 5. Рекомендовать при необходимости консультацию психоневролога.	Ежедневно	Наличие полноценного сна и аппетита. Отсутствие неприятных ощущений в области грудины. Адекватная реакция на произошедшую потерю.	Цель достигнута. У пациента отсутствуют жалобы на изменение физического и психоэмоционального состояния.

1. 
   При проведении пациенту полной санитарной обработки, медсестра обнаружила у него педикулез. Какую документацию она должна оформить в этом случае?
   
2. 
   Палатная медсестра получила лист назначений от врача. В нем отмечены следующие медикаментозные назначения:
   

анальгин в\м – ежедневно

димедрол – на ночь

ампициллин 0,25 – 4 раза в день

в какие документы медсестра запишет назначения.

3.При взвешивании пациента, медсестра попросила его разуться и встать босиком на площадку весов. Взвесив пациента, она отметила результат в температурном листе и стала взвешивать следующего пациента. Оцените правильность действия медсестры.

4.Медсестру вызвали в палату к больному. Она увидела, что он лежит на правом боку, прижав колени к животу, больной стонет, жалуется на боль в животе. Дайте характеристику положения больного?

5.Пациент бледен, пульс ритмичный, частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление 70/20 мм.рт.ст. Как называется такой пульс?

6.Пациент бледен. Кожные покровы влажные. АД 80/40 мм.рт.ст. дайте оценку артериального давления.

7.Выполняя манипуляцию «измерение температуры», медсестра при осмотре подмышечной области больного обнаружила наличие гиперемии. Протерев насухо подмышечную область больного, она поместила резервуар термометра в подмышечную впадину так, чтобы он полностью соприкасался с кожей. Оцените действия медсестры

8.Дежурная медсестра была занята с тяжелобольным и не провела термометрию больным с 17 -19 час. Она решила исправить положение и после ужина провела измерение температуры. Как Вы оцениваете данную ситуацию?

9.Больному Х. назначены горчичники. Но к вечеру у него поднялась температура до 39 градусов С. Больной уговаривает медсестру поставить ему горчичники. Как поступить?

10.У больного кардиологического отделения разболелся живот. Он обратился к медсестре с просьбой сделать ему очистительную клизму, так как такое состояние не впервые. Он всегда при этом пользуется клизмой. Какова тактика медсестры?

11.При введении толстого желудочного зонда (для промывания желудка) больной начинает синеть, задыхается. В чем причина данного осложнения? Какова тактика медсестры.

12.При постановке очистительной клизмы, через несколько минут из кишечника выделилась только вода. Как расценить эффективность клизмы? Что предпринять.

13.Больной жалуется на вздутие живота. Введение газоотводной трубки из –за скопления в кишечнике плотных каловых масс, затруднено. Как поступить?

14.Медсестра, зайдя в палату, увидела, что пациент, которого готовят к колоноскопии – ест бутерброд, ржаной хлеб, мясо, свежий огурец. Тактика медсестры?

15.Во время взвешивания больного с отеками, больной сказал (и продемонстрировал медсестре), что он умеет сам пользоваться весами. На это медсестра предложила больному взвешиваться самостоятельно каждые 3 дня, о результатах взвешивания сообщать ей. Права ли медсестра? Почему?

16.Больному назначено исследование мочи по Зимницкому. Медсестра разбудила больного в 7 часов утра и он помочился в 1-й флакон (6-9ч.). В чем ошибка?

17.Пациент обратился к медсестре с просьбой дать ему грелку, так как у него острая боль в животе. Пациент страдает язвенной болезнью желудка. Медсестра приложила грелку пациенту к животу. Правильно ли она поступила?

18.Медсестра выполняет процедуру – постановка согревающего компресса: смочила салфетку в полуспиртовом растворе, хорошо отжала и приложила к телу. Покрыла салфетку ватой, затем вощеной бумагой и забинтовала. Правильно ли она выполнила процедуру?

19.Из- за отсутствия иглы нужного размера процедурная медсестра сделала внутримышечную инъекцию 50% раствора анальгина иглой для подкожной инъекции. Что может стать результатом таких действий.

20.В приемное отделение больницы случайным транспортом доставлена молодая женщина, пострадавшая в автомобильной катастрофе на загородной трассе,30 минут назад. Дежурная медсестра констатировала смерть в связи с отсутствием пульса на сонных артериях и сочла нецелесообразным проведение реанимационных мероприятий. Оцените действия медсестры? Тактика медсестры.
Эталоны ответов

1.Необходимо сделать отметку в истории болезни, заполнить экстренное извещение в СЭС,

2. Инъекции необходимо записывать в журнал назначений процедурного кабинета, остальные назначения выполнит палатная медсестра.

3.Необходимо перед взвешиванием пациента постелить на площадку весов клеенку, а после взвешивания обработать её дезинфицирующим раствором.

4.Пациент занимает вынужденное положение, которое приносит ему облегчение.

5. Нитевидный.

6. Артериальная гипотензия.

7. Измерять температуру при изменениях в подмышечной впадине (покраснение) нельзя. Необходимо измерить температуру в другом месте.

8. Температура измеряется после отдыха и перед едой. Если нарушить эти условия, то показания будут другие.

9. Лихорадка является противопоказанием для постановки горчичников.

10. Необходимо поднять кружку выше или изменить положение наконечника, если это не помогает, то нужно вынуть наконечник и промыть его под сильной струей воды.

11. Это означает, что зонд попал не в пищевод, а в гортань или трахею. Следует немедленно извлечь и ввести снова.

12.Клизма неэффективна, следует больному сделать послабляющую клизму.

13. Поставить больному очистительную клизму.

14. Объяснить пациенту, что ржаной хлеб и огурцы способствуют газообразованию в кишечнике, а значит не должны употребляться в период подготовки к исследованию.

15. Нет не права. Больной не знает, что необходимо взвешивать в одно и то же время, натощак, опорожнив кишечник и мочевой пузырь. в нижнем белье. Кроме того, клеенка на весах должна протираться 2-х кратно 1% раствором хлорамина.

16. Медсестра должна была разбудить пациента и предложить ему помочиться в 6 утра в унитаз.

17. Медсестра совершила грубую ошибку. При болях в животе без осмотра врача грелку ему применять нельзя.

18. Медсестра поступила неправильно. Второй слой компресса – вощеная бумага.

19. Может образоваться инфильтрат, даже абсцесс.

20. Действия медсестры неверны. Ей было известно только время катастрофы, когда же наступила смерть неизвестно. При отсутствии признаков биологической смерти, она должна была немедленно приступить к проведению реанимационных мероприятий и одновременно вызвать врача.