Ответы на ФХ. КубГМУ Live. Все формы обучения Вопросы по хирургии

• Название: Все формы обучения Вопросы по хирургии
• Дата: 21.09.2022
• Размер: 2.18 Mb.
• Имя файла: Ответы на ФХ. КубГМУ Live.doc
• Тип: Документы; #689275
• страница: 23 из 32

Дивертикулы ободочной кишки. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение.


Дивертикулы ободочной кишки могут быть истинными и ложными. Ис¬тинный дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание всех слоев стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Истинные дивертикулы встречаются редко; они являются вро¬жденными. При ложных дивертикулах через дефект в мышечной оболочке кишки выпячивается только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой. Дивертикулы бывают оди¬ночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез).

Обычно дивертикулезом называют множественные ложные дивертикулы. Дивертикулез встречается более чем у 50% лиц старше 40 лет. С возрастом заболеваемость возрастает. У женщин дивертикулез встречается с такой же частотой, как у мужчин. Заболеваемость дивертикулезом в XX столетии зна¬чительно возросла. По данным аутопсии, в 1910 г. дивертикулез был обна¬ружен у 5%, а в 1970 — уже у 40%. Это объясняется, с одной стороны, луч¬шим распознаванием дивертикулеза, с другой — изменением условий жизни и питания. У жителей Европы и США дивертикулез локализуется в левой половине толстой кишки, а у жителей Азии — в правой. Следовательно, воз¬никновение дивертикулеза связано не только с характером питания, но и с другими факторами.

Этиология и патогенез. Врожденные дивертикулы развиваются вследст¬вие нарушений, возникающих в период эмбрионального развития. Ложные дивертикулы (дивертикулез) являются приобретенными. Причиной их по¬явления могут быть многие факторы: бедная клетчаткой и шлаками пища, вызывающая запоры и повышение давления в толстой кишке, особенно в сигме и нисходящем отделе; наличие отверстий в местах, где сосуды проникают в стенки кишки; воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку; возраст, гиподинамия, механический фактор. Недостаток расти¬тельной, богатой клетчаткой пищи является наиболее важным фактором, оказывающим влияние на перистальтическую активность толстой кишки, находящуюся под контролем миогенных, нервных и гормональных воздей¬ствий. Моторная функция толстой кишки — сложный процесс, предназна¬ченный для продвижения фекалий в дистальном направлении, всасывания воды, электролитов и ряда других компонентов пищи.

У пациентов с дивертикулезом наблюдается избыточная сократительная способность мышечной оболочки на пищевые и гормональные воздействия, способствующая повышению давления в просвете кишки, особенно в нис¬ходящем отделе и сигме. Усиленные сокращения приводят к гипертрофии мышечной оболочки кишки. Продвижение фекалий осуществляется коор¬динированными сегментарными сокращениями, которые разделяют про¬свет толстой кишки на камеры. Сокращение камеры вызывает повышение давления в ней, способствующее проталкиванию содержимого в следующую открытую, свободную камеру. После опорожнения давление в камере сни-жается. Аналогичный процесс происходит в следующей камере данного сег¬мента кишки. Таким образом, один конец камеры остается открытым, по¬этому фекалии продвигаются в дистальном направлении. Если дистальный конец камеры оказывается временно закрытым в связи с нарушением мото¬рики кишки, то давление в камере понижается за счет перемещения содер¬жимого в проксимальном направлении. Если некоторые камеры в данном сегменте оказываются закрытыми с обоих концов, то сокращения сегмента кишки становятся смешивающими, а не пропульсивными, давление в каме¬ре резко возрастает, достигает 90 мм рт.ст. и более. Высокое давление в про¬свете предрасполагает к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя через слабые участки стенки кишки, подобно выпячиванию грыжи. Та¬кими участками обычно являются места, через которые сосуды проникают в стенку кишки. В результате продолжительного функционирования этого механизма возникает дивертикулез

Патологоанатомическая картина. Дивертикул представляет собой выпя¬чивание стенки кишки, имеющее шейку длиной 3 — 5 мм и тело диаметром0,5—1,5 см. Наиболее часто дивертикулы распо¬лагаются в сигмовидной ободочной кишке и ле¬вой половине ободочной кишки (70—85%). По мере увеличения дивертикула его стенки истон¬чаются, слизистая оболочка атрофируется, созда¬ются условия для перфорации и других осложне-ний. В дивертикуле из-за застоя кала образуются эрозии, язвы, развивается воспалительный про¬цесс (дивертикулит).

Клиническая картина и диагностика. Принято выделять 3 основные клинические формы дивер-тикулеза: 1) дивертикулез без клинических про¬явлений, случайно выявляемый при исследовании кишечника при диспан¬серном осмотре; 2) дивертикулез с клиническими проявлениями; 3) дивер-тикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколиче-ские абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение) .

С развитием дивертикулита (у 10—20% больных) появляются боли в ле¬вом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более выраженном дивертикулите наблюдается неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. При этом воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, уме¬ренное напряжение мышц.

Клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки может на¬поминать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертику-лита восходящей ободочной кишки — острый аппендицит. При перфорации ди¬вертикула в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку — флегмона, при перфорации в клетчатку, располо¬женную между листками брыжейки тол-стой кишки, — параколический абсцесс. Гнойные осложнения проявляются свой-ственными им симптомами.

Другим осложнением дивертикулита являются формирующиеся в замк¬нутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку ведет к вы¬здоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается пери¬тонит, при прорыве в подпаявшийся полый орган — внутренний свищ. Ча¬ще всего свищи возникают между петлями кишки, мочевым пузырем и вла¬галищем. Возможно возникновение наружных свищей. Пузырно-кишечные свищи, проявляющиеся пиурией, выделением газа или частиц кала при мо¬чеиспускании, обычно образуются у мужчин.

Кровотечение наблюдается у 3—5% больных дивертикулезом толстой кишки, возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.), так и примесью малоизмененной крови в кале (в зависи¬мости от локализации дивертикула). Механизм этого осложнения заключа¬ется в аррозии артериального сосуда, расположенного у шейки дивертикула. Длительно существующий дивертикулит ведет к спаечному процессу, след¬ствием которого нередко является непроходимость кишечника.

Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, резуль¬татах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рент¬генограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо вид¬ны выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и разду¬вания ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сег¬мент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно уви¬деть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения. Следует помнить, что грубое колоноскопическое и рентгенологическое исследования опасны в связи с возможностью пер¬форации дивертикула.

Лечение. Консервативное лечение включает диету, богатую растительной клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд, метеоспазмил и др.). Следует воздерживаться от назначения слабительных средств, так как мож¬но вызвать повышение давления в кишке. Больные с острым дивертикули-том, сопровождающимся высокой температурой тела и другими признаками синдрома системной реакции на воспаление, подлежат госпитализации. В этих случаях назначают антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола и гентамицина или другого препарата из группы аминогликозидов), инфузионную терапию для коррекции водно-электро¬литных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего при за¬порах рекомендуется использовать лактулозу (нормазе) по 30 мл ежедневно.

Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непрохо¬димости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяже¬лом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют по¬раженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободоч¬ной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно со¬четать эти операции с миотомией ободочной кишки.

Хирургическому лечению подлежат до 30% больных с кровотечением (промывается кровоточащий сосуд, инвагинируется дивертикул в просвет кишки, если это удается технически). Смертность при экстренных операци¬ях достигает 20%.

86. 
    Полипы и полипоз ободочной кишки. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Осложнения.
    

Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, они склонны к малигнизации. Полипы обнаруживают у 10—12% проктологических больных, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре выполняют колоноскопию, — у 2—4%. Мужчины заболевают в 2—3 раза чаще, чем женщины.

Полипы могут быть одиночным и множественными. Обычно их диаметр равен 0,5—2 см, но изредка они достигают 3—5 см и более. По­липы имеют ножку и свисают в просвет кишки, реже расположены на ши­роком основании. Выделяют ювенильные, гиперпластические, аденоматоз-ные (железистые), ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный).

Ювенильные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Макроскопически полипы имеют вид виноградной грозди, обладающей ножкой, поверхность их глад­кая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизменен­ной слизистой оболочкой. Они являются характерными железисто-кистозными образованиями, в которых строма преобладает над железистыми эле­ментами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются.

Гиперпластические (метапластические) полипы — мелкие (2—4 мм) образования, чаще имеют форму конуса. В них сохраняется нормаль­ное строение слизистой оболочки кишки с правильными строением и ори­ентацией желез при значительном увеличении их числа, за счет чего и соз­дается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Малигнизируются очень редко.

Аденоматозные (железистые) полипы наблюдаются наибо­лее часто (90%). Аденоматозный полип имеет вид опухоли с гладкой по­верхностью, округлой формы, располагается на ножке на широком основа­нии, представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки, постро­ен из разнообразных по форме желез, нередко кистозно-расширенных, вы­стланных цилиндрическим эпителием. Эти полипы часто малигнизируются при размерах более 2 см — в 50% случаев (чем больше размеры полипа, тем чаще выявляют малигнизацию).

Ворсинчатый полип (аденопапиллома) имеет дольчатое строение, бархатистую поверхность, покрыт тонкими нежными ворсинками.

Ворсинчатая опухоль выступает в просвет кишки, расположена на широ­ком основании (узловая форма). Одной из разновидностей ворсинчатых опу­холей является стелющаяся, ковровая форма, при которой опухолевого узла нет. В таком случае процесс распространяется по поверхности слизистой обо­лочки, занимая иногда довольно большую площадь по всей окружности киш­ки, и проявляется ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями. Раз­меры ворсинчатых опухолей — 1,5—5 см. Склонность к малигнизации вор­синчатых опухолей очень большая (до 90%). Среди всех новообразований толстой кишки они составляют около 5%. Наиболее часто ворсинчатые опу­холи локализуются в прямой и сигмовидной ободочной кишке.

Клинически ворсинчатые опухоли толстой кишки проявляются выделе­нием слизи при дефекации, причем количество слизи может быть значи­тельным и достигать 1—1,5 л в сутки, что приводит к водно-электролитным расстройствам. Вследствие легкой ранимости ворсин опухоли почти у всех больных возникает кровотечение. К другим симптомам заболевания относят боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.

При одиночных полипах симптоматика иногда отсутствует или они являются причиной жалоб больных на выделение крови и слизи из пря­мой кишки, боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Эти сим­птомы не являются патогномоничными для полипов, поэтому для выявле­ния их необходимы пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригография. Биопсия необходима для определе­ния гистологической структуры образования, выявления атипичных клеток и малигнизации.

Множественный полипоз толстой кишки бывает врожден­ным, семейным и вторичным (как результат других поражений толстой кишки, например колита). Частота малигнизации при полипозе достигает 70—100%, т. е. он является облигатным предраком. Врожденный семейный полипоз передается по наследству, поражая нескольких членов семьи. Забо­левание обычно выявляют у детей и людей молодого возраста. Полипы мо­гут локализоваться на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Час­тота малигнизации приближается к 100%.

Сочетание множественного полипоза толстой кишки с доброкачествен­ными опухолями мягких тканей и костей называют синдромом Гарднера [Gardner E. J., 1951]. Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пиг­ментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладо­ней называют синдромом Пейтца—Егерса—Турена [Peutz L. А., 1921; Tou-raine A., 1941; Eghers H., 1949]. В детском возрасте он протекает бессим­птомно.

Для множественного полипоза толстой кишки характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похуда­ние, анемия. Диагностику заболевания проводят на основании клинических симптомов и анамнестических данных. Наиболее информативно инстру­ментальное исследование: колоноскопия с биопсией, ирригография.

Лечение. Выбор метода лечения полипов и множественного полипоза толстой кишки должен быть индивидуализирован. Одиночные полипы уда­ляют электрокоагуляцией через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима и для удаления ворсинчатых опухолей с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации.

При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную опе­рацию, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или ле­восторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). При клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией является клиновидное иссече­ние стенки кишки в зоне полипа.

При врожденном семейном полипозе толстой кишки выполняют субто­тальную колэктомию с наложением илеоректального или илеосигмовидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке производят резекцию пораженного отдела кишки.

87. 
    Рак ободочной кишки. Классификаиия. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Виды операций при неосложненном и осложненном раке ободочной кишки.
    

Рак ободочной кишки занимает одно из первых мест в структуре онко¬логических заболеваний. Заболевание поражает одинаково часто мужчин и женщин, обычно в возрасте 50—75 лет. Частота заболевания наиболее вы¬сока в развитых странах Северной Америки, Австралии, Новой Зеландии, занимает промежуточное место в странах Европы и низка — в регионах Азии, Южной Америки и тропической Африки. В России заболевание встречается с частотой 17 наблюдений на 100 000 населения. Ежегодно вы-являют около 25 000 новых случаев заболевания (в США — более 130 000).

К факторам повышенного риска развития рака толстой кишки относят диету с высоким содержанием жира и низким содержанием растительных волокон (целлюлозы), возраст старше 40 лет, аденомы и рак толстой кишки в анамнезе, наличие прямых родственников с колоректальным раком, по¬липы и полипозные синдромы (Гарднера, Пейтца—Егерса—Турена, семей¬ный ювенильный полипоз), болезнь Крона, неспецифический язвенный ко-лит и др.

Патологоанатомическая картина. Наиболее часто рак развивается в сиг¬мовидной ободочной (50%) и слепой (15%) кишке, реже — в остальных от¬делах (восходящая ободочная кишка — 12%, правый изгиб — 8%, попереч¬ная ободочная кишка — 5%, левый изгиб — 5%, нисходящая ободочная кишка — 5%).

Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, затем прорастает все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы, инфильтрирует окру¬жающие органы и ткани. Опухоль распространяется вдоль кишечной стенки незначительно. За пределами видимых граней, даже при эндофитном раке, она выявляется на расстоянии не более чем 4—5 см, чаще 1—2 см.

Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой половине ободоч¬ной кишки, бывают узловыми, полипообразными и ворсинчато-папилляр-ными; опухоль растет в просвет кишки. Эндофитные опухоли встречаются чаще в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в последнем случае нередко циркулярно охватывают кишку и суживают ее просвет.

Большинство злокачественных опухолей ободочной кишки имеет строе¬ние аденокарциномы (примерно у 90% больных), реже — слизистой аденокарциномы (слизистого рака), перстневидно-клеточного рака (мукоцеллюлярного рака), плоскоклеточного (ороговевающего и неороговеваюшего) и недифференцированного рака.

Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в ок¬ружающие органы и ткани) при отсутствии метастазирования в регионар¬ные лимфатические узлы, которое может появиться довольно поздно.

Метастазирование происходит лимфогенным (30%), гематогенным (50%) и имплантационным (20%) путем. Метастазы чаще всего возникают в печени, реже — в легких, костях, поджелудочной железе.

Международная классификация рака ободочной кишки

Т — первичная опухоль

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО — нет данных за наличие первичной опухоли

T-s — рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией собственной пластинки

Т1 — опухоль прорастает подслизистую основу

Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой

ТЗ — опухоль прорастает мышечный слой и подсерозную основу или окружающие ткани неперитонизированных участков кишки

Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину и/или распространя¬ется на соседние органы и анатомические структуры

N — регионарные лимфатические узлы

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз¬лов

N0 — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы

N1 — метастазы в 1—3 регионарных лимфатических узлах

N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

К регионарным относят параколические и параректальные лимфатиче¬ские узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, a. mesenterica inferior, a. rec-talis superior, a. iliaca interna.

M — отдаленные метастазы

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО — нет отдаленных метастазов

Ml — имеются отдаленные метастазы

Учитывается также гистопатологическое строение опухоли. Различают хорошо дифференцированные, умеренно или малодифференцированные, недифференцированные и опухоли, степень дифференцировки которых не может быть определена.

Клиническая группировка по стадиям

Стадия 0 — интраэпителиальная опухоль, поражена только слизистая оболочка без признаков инфильтративного роста (Tis carcinoma in situ), без метастазов.

Стадия I — небольшая опухоль (Tl, T2), локализирующаяся в толще сли¬зистой и подслизистой оболочек без регионарных и отдаленных метастазов (N0, МО).

Стадия II — опухоль, занимающая не более полуокружности кишечной стенки (ТЗ, Т4), не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы (N0, М О ) (возможны единичные метастазы в лимфатические узлы).

Стадия III — опухоль занимает более полуокружности стенки кишки, прорастает всю толщу стенки, распространяется на брюшину соседних ор¬ганов (любое Т (без метастазов) N0) или любое Т с множественными мета¬стазами в лимфатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО).

Стадия IV — большая опухоль (любое Т), прорастающая в соседние ор¬ганы с множественными регионарными метастазами (любое N), с отдален¬ными метастазами (Ml).

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений. Ранние формы рака протекают бессимптомно и выявляются при колоноскопии по поводу других заболеваний или при диспансерном ис¬следовании. Большинство больных обращаются к врачу по поводу появле¬ния следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, уменьшения калибра каловых масс, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния.

При опухолях правой половины толстой кишки рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль.

Для опухолей левой половины характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки час¬тичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей).

Боли в животе отмечают у 80—90% больных, особенно часто — при ло¬кализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.

Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошно¬той, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, наруше¬ниями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, по¬носами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость ки¬шечника (частичная или полная).

Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмеча¬ются у 40—50% больных. Кровь в кале появляется в результате распада опу¬холи и развития сопутствующего колита.

Нарушение общего состояния (похудание, лихорадка, повышенная утом¬ляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.

У некоторых больных единственным симптомом заболевания является пальпируемая опухоль (чаще при опухолях правой половины ободочной кишки).

Выделяют шесть форм клинического течения рака ободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую).

Токсико-анемическая форма проявляется слабостью, повы¬шенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия — основ¬ное проявление развивающегося патологического процесса. Больных ино¬гда длительное время обследуют для выявления ее причины, и лишь возни¬кающие кишечные расстройства наводят врача на мысль о раковой опухоли ободочной кишки.

Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выра¬женными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием, чувст¬вом распирания, запором, поносом. Возникают тупые ноющие боли в жи¬воте. В кале обычно имеется примесь крови и слизи. Клиническая картина энтероколитической формы рака ободочной кишки нередко сходна с тако¬вой при колите, энтерите, дизентерии, что является причиной диагностиче¬ских ошибок.

Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тош¬нотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастральной области, болями в верхней половине живота. Все эти симптомы могут на¬блюдаться при многих заболеваниях органов брюшной полости и не явля¬ются строго специфичными для этой формы рака.

Ведущим симптомом обтурационной формы рака является ки¬шечная непроходимость. Возникают приступообразные боли, урчание в жи¬воте, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь (частичная непроходимость кишечника). По мере нарастания обтурации просвета киш¬ки развивается острая непроходимость кишечника, при которой необходи¬мо экстренное хирургическое вмешательство.

Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температура тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ.

При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает сам больной или врач при обследовании больного. При этом других прояв¬лений заболевания нет или они выражены очень слабо.

Нередко клинические проявления заболевания соответствуют нескольким формам рака ободочной кишки. Однако для рака правой ее половины более характерны токсико-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалитель¬ная и опухолевая формы, а для рака левой половины — обтурационная.

Диагностика основывается на тщательной оценке анамнестических дан¬ных, жалоб больного, результатах физикального и специальных методов ис¬следования.

Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жало¬бам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обращают на себя внимание блед¬ность кожных покровов, похудание. Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20% больных позво¬ляет выявить опухоль, определить ее размеры, подвижность.

При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени. В известной ме¬ре этим и определяют операбельность больного.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак).

Рентгенологическое исследование должно включать ирригографию тол¬стой кишки с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Исследование позволяет выявить степень сужения просвета кишки, локализацию опухоли, ее разме¬ры, наличие изъязвления.

Ценным методом диагностики является колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке тол¬стой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диаг¬ноза.

Рентгенологическое и колоноскопическое исследования дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную информацию о заболевании. Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются УЗИ (при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени), лапароскопия, компьютерная томо¬графия.

В группе больных повышенного риска развития колоректального рака необходимо проведение скрининговых исследований. Используют тест на скрытую в кале кровь, определение карциноэмбрионального антигена, про¬водят генетическое тестирование, выполняют колоноскопию.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями являются непрохо¬димость кишечника, воспаление в окружающих опухоль тканях и перфора¬ция опухоли, кишечные кровотечения, свищи между ободочной кишкой и соседними органами.

Непроходимость кишечника чаще является следствием обтурации про¬света кишки опухолью. Она возникает у 10—15% больных. Изредка непро¬ходимость кишечника может быть вызвана инвагинацией кишки при экзо-фитно растущей опухоли, заворотом петли кишки, пораженной опухолью.

При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки или в сигмовидной кишке непроходимость возникает в 2—3 раза чаще, чем при ее локализации в правой половине ободочной кишки. Предвестниками разви¬тия острой кишечной непроходимости являются запор, сменяющийся ино¬гда поносом, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие живота.

Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 8—10% боль¬ных, причем у 3—4% из них возникают параколические флегмоны и абс¬цессы. Воспаление является следствием проникновения патогенных микро¬организмов из просвета кишки через ее стенки в окружающие ткани по лимфатическим путям и в результате разрушения стенки кишки опухолью. Более часто воспалительные инфильтраты, флегмоны и абсцессы в клетчат¬ке возникают при опухолях слепой, восходящей, реже сигмовидной ободоч¬ной кишки.

Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опухолью раз¬вивается у 1 —2% больных и является частой причиной смерти больных ра¬ком этого отдела кишечника. К перфорации приводят изъязвление опухоли, ее распад, причем способствует перфорации появление непроходимости ки¬шечника, приводящее к повышению давления в просвете кишки и растяже¬нию ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к разви-тию распространенного перитонита, а в клетчатку позади кишки (на участ¬ках, не покрытых брюшиной) — к развитию флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки.

К редким осложнениям рака ободочной кишки относят прорастание опухоли в полые органы с образованием свищей. Указанные осложнения ухудшают прогноз заболевания.

Лечение. Основным методом лечения является хирургический.

Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные ну¬ждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение ки¬шечника. В последние годы при подготовке кишечника используют перо-рально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6 — 8 л изотонического раствора че¬рез зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состоя¬ния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими уз¬лами.

При раке правой половины ободочной кишки производят правосторон¬нюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15—20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илео-трансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок (рис. 23.3). При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию по¬перечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец (рис. 23.4). При раке левой половины ободочной кишки про¬изводят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной обо¬дочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной обо¬дочной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза (рис. 23.5).

При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов произво¬дят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходи¬мости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илео-трансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и др. (рис. 23.6), или накладывают колостому. Химиотерапия в послеоперационном периоде не уве¬личивает продолжительность жизни. Оптимальная схема лекарственной те¬рапии, так же как ценность пред- и послеоперационной рентгенотерапии, не установлена.

Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной кишки, равна 6 — 8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли; среди ради¬кально оперированных она составляет в среднем 50%. Если опухоль не вы¬ходит за пределы подслизистой основы, то пятилетняя выживаемость при¬ближается к 100%. При экзофитном росте опухоли прогноз несколько луч¬ше, чем при эндофитном. Прогноз для жизни во многом зависит от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы. При нали¬чии таких метастазов пятилетняя выживаемость составляет 40%, а при их отсутствии — 80%. Прогноз ухудшается с уменьшением степени дифферен-цировки опухоли.

Наиболее часто метастазы рака ободочной кишки выявляют в печени, при этом 70—80% метастазов появляются в течение первых 2 лет после опе¬рации. Лечение — комбинированное: их удаляют оперативным путем (воз¬можно в 4—11% наблюдений), проводят селективное введение химиопре-паратов в артериальную систему печени, эмболизацию ветвей печеночной артерии в сочетании с внутрипеченочной химиотерапией и д

88. 
    Рак правой и левой половины ободочной кишки. Особенности клиники. Диагностика. Особенности хирургического лечения при непроходимости одной из половин толстой кишки. Паллиативные и радикальные операции. Виды расширенной лимфаденэктомии.
    

Начальные проявления рака правой половины толстой кишки характеризуются в основном болями без выраженных нарушений пассажа содержимого. Значительно чаще и сравнительно раньше, чем при раках левой половины толстой кишки, развиваются симптомы кишечного дискомфорта, потеря аппетита, ощущение тяжести и распираний в правой половине живота, резкое и громкое урчание в кишках через 3—4 часа после еды. В дальнейшем присоединяются метеоризм, пустая отрыжка, тошнота, очень редко рвота. Сравнительно рано выявляются нарушения общего состояния больных в виде недомогания, быстрой утомляемости, бледности и малокровия без видимой потери крови с испражнениями, повышения температуры.

При локализации рака в правой половине толстой кишки развитие признаков кишечной непроходимости наступает сравнительно поздно. Рак слепой кишки отличается выраженной наклонностью к изъязвлению, а богатое бактериями и их токсинами, продуктами распада опухоли жидко-кашицеобразное содержимое, постоянно омывая изъязвленную поверхность опухоли, легко всасывается.

Этим обстоятельством при данной локализации рака толстой кишки объясняется преобладание в клинической картине явлений общей интоксикации над нарушениями пассажа кишечного содержимого. Различают три типа рака правой половины толстой кишки:

1) диспепсический тип, при котором преобладают диспепсические жалобы, запор и боли в животе;

2) анемический тип (без видимой потери крови с испражнениями) и

3) тип, при котором опухоль обнаруживается случайно при хорошем самочувствии больного.

Хотя для рака правой половины толстой кишки типичных признаков нет, все же приблизительно у 75% больных удается при более детальном расспросе констатировать, что еще до обращения к врачу наблюдались неприятные ощущения — вздутие, полнота и распирание в правой половине живота, объединяемые понятием «кишечного дискомфорта». К этим жалобам у 50% больных присоединялись: периодическое ухудшение аппетита, отрыжка, урчание, реже тошнота, срыгивание, рвота, тенденция к запору, часто тупые боли в животе, особенно вокруг пупка и в правом нижнем квадранте. При раке правой половины толстой кишки боли беспокоят больных в 3 раза чаще, нежели при его локализации в левой половине; коликообразные боли в виде периодических болевых схваток могут обусловливаться постепенным развитием кишечной непроходимости. 25% больных предъявляли жалобы на общую прогрессирующую слабость, 50% отмечали потерю веса задолго до выявления у них рака толстой кишки. Выраженная тенденция к запору отмечалась у 25% больных, значительно реже, чем у больных с левосторонней локализацией рака. Часто отмечался понос, нередко чередовавшийся с запором; кишечные кровотечения в виде стула темно-бурой окраски, реже дегтеобразного, встречаются лишь у 20% больных, особенно при поражении поперечно-ободочной кишки, при этом кровь оказывается смешанной с жидкими пли кашицеобразными испражнениями.

При раке слепой и поперечноободочной кишки на первый план могут выступать симптомы, связанные с анемией, выраженная бледность кожных покровов при относительно хорошем состоянии питания больного и пр. Наконец, в 5—14% раковая опухоль обнаруживается случайно самим больным или врачом при отсутствии выраженных предшествующих симптомов заболевания кишечника.
Для рака левой половины толстой кишки в отличие от правостороннего поражения характерны более длительный бессимптомный период болезни, менее выраженный и реже встречающийся болевой синдром.

Чем позже выявляется раковая опухоль, тем чаще наблюдается частичная и полная кишечная непроходимость, развивающаяся при левосторонней локализации опухоли в 84%.

Запор наблюдается лишь у 50%-60% больных, он медленно прогрессирует, резко обостряется при недостаточном опорожнении кишечника и уменьшается или временно прекращается после клизмы или приема слабительных. От 10 до 20% больных отмечают чередование поноса и запора, иногда понос развивается вследствие длительных приемов слабительных или в виде ложного, или «запорного», поноса.

Приблизительно у 25% больных раком левой половины толстой кишки наблюдается примесь крови к испражнениям, чаще на поверхности оформленных каловых масс; при дефекации кровь выделяется до появления кала в отличие от геморроидальных кровотечений, при которых выделение крови следует после дефекации. Обильное выделение крови с испражнениями более характерно для рака, локализующегося в нисходящей или сигмовидной кишке.

Около 1/3 больных раком левой половины толстой кишки отмечали потерю в весе, которую следует относить к сравнительно поздним признакам.
Правосторонняя гемиколэктомия предполагает удаление слепой кишки с червеобразным отростком и восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба ободочной кишки и проксимальной трети поперечной ободочной кишки, 10-20 см терминального отдела подвздошной кишки, а также регионарных лимфатических узлов. При локализации опухоли в слепой и восходящей кишке перевязывают и пересекают подвздошно-ободочные, правые ободочные и правую ветвь средней ободочной артерии. Ствол средней ободочной артерии необходимо пересекать при локализации опухоли в печеночном изгибе и поперечной ободочной кишке.
В качестве хирургического доступа используют срединную или параректальную лапаротомию. После вскрытия брюшной полости петли тонкой кишки перемещают в ее левую половину и отгораживают пеленкой. Мобилизацию правой половины ободочной кишки начинают с илеоцекального угла, захватывая 10- 20 см подвздошной кишкипой, восходящей и части поперечно-ободочной кишки и дистального отдела подвздошной кишки. Затем отделяют слепую и восходящую кишку с параколической клетчаткой от околопочечной клетчатки. Крючком отводят правую реберную дугу и печень кверху и кнаружи. По частям перевязывают и пересекают пече - ночно-ободочную связку. Далее пересекают большой сальник и желудочно-ободочную связку, начиная от намеченного места резекции ободочной кишки и продолжая в проксимальном направлении. После этого терминальный отдел подвздошной кишки и правая половина ободочной становятся подвижными и выводятся в рану. Следующим этапом операции является рассечение внутреннего листка брюшины от намеченного места пересечения подвздошной кишки по направлению к ее корню и далее к месту пересечения поперечной ободочной кишки. Мобилизованную кишку резецируют, пересекая вначале подвздошную кишку. Удаляют правую половину ободочной кишки с частью подвздошной.
Следующий этап операции — формирование соустья между тонкой и поперечной ободочной кишками — проводят с применением многочисленных методик наложения илеотрансверзоанастомоза, который может быть по типу «конец в конец», «бок в бок» или «конец тонкой в бок толстой», наложенный анти - или изоперистальтически. В зависимости от способа формирования межкишечного анастомоза обрабатывают концы подвздошной и поперечной ободочной кишки, освобождая их от брыжейки на протяжении 1—2—3 см.

89. 
    Геморрой. Определение понятия. Классификация. Клиника Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания к хирургическому лечению. Методы консервативного лечения.
    

Геморрой (varices haemorrhoidales) — варикозное расширение вен в об¬ласти заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки. Геморроем страдает более 10% всего взрослого населения в возрасте 30—50 лет. Эти больные составляют 15—28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3 — 4 раза чаще, чем жен¬щины.

Клиническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают непри­ятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела).

Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов.

Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании — струйкой); кал не перемешан с кровью, она по­крывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть интенсив­ными и приводить к анемизации больных вследствие своей продолжитель­ности.

Боль не является характерным симптомом хронического геморроя. Она наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущем­лении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.

Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.

Различают 4 стадии развития заболевания (выпадение внутренних ге­морроидальных узлов). При I стадии узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации выделяется кровь из анального канала. На II стадии узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятель­но. При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются, необходимо вправлять их ру­кой. В IV стадии выпавшие за пределы анального канала узлы не вправ­ляются.

Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений. В пе­риод ремиссий больные жалоб не предъявляют. При погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическом перенапряжении могут возни­кать кровотечения.

Характерные жалобы больного и выявление геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осматривают больного в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией.

Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для диф­ференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию.

Лечение. Основу консервативной терапии составляют диетотерапия, уст­ранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные пре­параты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуля­цию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.).

При выборе местного лечения (состава мазей, свечей) исходят из преоб­ладания одного из симптомов осложненного геморроя (тромбоз, кровотече­ние, воспалительные изменения, боль).

В последние годы все большее распространение находят малоинвазивные методы лечения — склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуля­ция, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. В боль­шинстве стран Западной Европы и Америки эти методы лечения применя­ют у 75—80% больных, к хирургическому лечению прибегают при безус­пешном консервативном лечении. В России наиболее распространенным методом лечения является геморроидэктомия, выполняемая у 75% паци­ентов.

Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффектив­ности применяют склерозирующую терапию (иглу вводят в верхний край узла, чтобы блокировать артерию, снабжающую узел кровью). При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморрои­дальных узлов латексными кольцами; при III стадии — либо лигирование, либо геморроидэктомию. В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия.

90. 
    Геморрой. Осложнения. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды консервативного и оперативного лечения.
    

К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.

Тромбоз наружного геморроидального узла возникает чаще при физиче¬ской нагрузке, напряжении при дефекации, родах и др. Является основой для развития острого геморроя. Воспалительный процесс в узле и окружаю¬щих тканях является его следствием. Появляются резкие боли в области зад¬него прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. В области анального отверстия виден синюш¬ного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследова-ние производить нецелесообразно, оно не дает какой-либо полезной ин¬формации.

Лечение. Чаще применяют консервативное лечение (см. выше) — диету с исключением острых блюд, алкоголя; послабляющие средства, нестероид¬ные противовоспалительные препараты. Назначают сидячие теплые ван¬ночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хи¬рургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее со¬кратить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой син-дром.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов происходит в результате их внезапного выпадения и тонического спазма сфинктера. Вторично воз¬никает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. Заболевание следует диф¬ференцировать от тромбоза наружного геморроидального узла. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального ка¬нала видны выпавшие геморроидальные узлы темно-синюшного или чер¬ного цвета. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде проводить не рекомендуется.

Лечение. Консервативное лечение заключается в назначении послаб¬ляющей диеты, применении ненаркотических анальгетиков и противовос¬палительных средств. Местно используют обезболивающие, противовос¬палительные и антибактериальные препараты (ауробин, Прокто-Гливенол, ультрапрокт, левосин, левомеколь, мафинид и др.). При безуспешно¬сти консервативного лечения показано иссечение тромбированных гемор-роидальных узлов — геморроидэктомия.

У ряда больных выпавшие и ущемленные узлы могут на фоне лечения са¬мостоятельно вправиться. После ликвидации острых явлений спустя 5— 7 дней показано хирургическое лечение — геморроидэктомия.

Хирургическое лечение (методика Миллигана—Морга-на) состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с внутренними узла¬ми и перевязкой их сосудистых ножек.

Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1—2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Хорошей под¬готовки толстой кишки можно достичь без клизм — назначением фортран-са, растворенного в 3 — 4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через каждые 15 мин. Это вызывает многократный жидкий стул и полноценное очищение кишечника. Ортоградное промывание сочетают с назначением невсасывающихся в кишечнике антибиотиков (неомицин, канамицин, мет-ронидазол). Операцию целесообразно производить под общим обезболива¬нием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: после растяже¬ния сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла, на которую накладывают кровоостанавливающий зажим. Узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, края раны слизистой оболоч¬ки сшивают кетгутом. Наружные геморроидальные узлы, место¬нахождение которых не всегда соответствует по локализации внутренним, иссекают отдельно. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1—3% случаев. После операции ежедневно производят перевязки, назнача¬ют бесшлаковую диету. На 5—6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться неболь¬шим кровотечением.

Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии.

91. 
    Расширение геморроидальных вен как симптом ряда заболеваний. Дифференциальный диагноз. Методы лечения.
    

Все заболевания внутренних органов, приводящие к застою крови в тазовых венах и венах прямой кишки, могут стать причиной геморроя. Например, неправильное положение матки или воспалительные заболевания половых органов у женщин, а также опухоли органов таза в отдельных случаях приводят к увеличению геморроидальных узлов вследствие сдавливания вен. Нередко причиной геморроя бывает длительное натужи-вание при мочеиспускании у мужчин с сужением мочеиспускательного канала или аденомой предстательной железы.

Источником появления симптомов геморроя является также цирроз печени. Так как при этом прохождение венозной крови от пищеварительного тракта к печени нарушается, она устремляется по «обходным» путям, так называемым коллатералям, которые располагаются и возле прямой кишки. Вены прямой кишки не справляются с повышенной нагрузкой и постепенно расширяются, обусловливая формирование крупных геморроидальных узлов.

Геморрой, развивающийся на фоне других болезней, врачи часто называют симптоматическим, поскольку после излечения основного заболевания его симптомы очень быстро исчезают. Внимание врачей и пациентов в таких случаях должно быть направлено на борьбу не с геморроем, а с вызвавшей его причиной.

92. 
    Острый парапроктит. Классификация. Пути инфицирования. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций. Доступы. Анестезия.
    

Парапроктит (параректальный абсцесс) — острое или хроническое вос­паление параректальной клетчатки. На его долю приходится около 30% всех заболеваний, процесс поражает примерно 0,5% населения. Мужчины страдают в 2 раза чаще женщин, заболевают в возрасте 30—50 лет.

Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего вы­являют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопрово­ждается особо тяжелыми проявлениями заболевания — газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специ­фические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной парапроктита.

Пути инфицирования очень разнообразны. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазу­хи. При воспалительном процессе в анальной железе ее проток перекрыва­ется, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который проры­вается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем.

В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы сли­зистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в ка­ле, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, бо­лезнь Крона, иммунодефицитные состояния.

Парапроктит может быть вторичным — при распространении воспали­тельного процесса на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития парапроктита (травматического).

Распространение гноя по параректальным клетчаточным пространствам может идти в разных направлениях, что приводит к формированию различ­ных форм парапроктита (рис. 24.2). При этом гной нередко прорывается на­ружу через кожу с образованием свища.

Классификация парапроктитов

I. Острый парапроктит.

1. 
   По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфиче­ский, травматический.
   
2. 
   По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.
   

II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).

1. 
   По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутрен­ние.
   
2. 
   По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.
   
3. 
   По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк-терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.
   
4. 
   По степени сложности: простые, сложные.