Акушерство 1 семестр. Введение. Организация амбулаторной акушерскогинекологической помощи

• Название: Введение. Организация амбулаторной акушерскогинекологической помощи
• Дата: 24.05.2021
• Размер: 451.89 Kb.
• Имя файла: Акушерство 1 семестр.docx
• Тип: Задача; #209216
• страница: 5 из 15

Аномалии развития и заболевания плода. Невынашивание беременности. Перенашивание беременности. Многоплодная беременность

Аномалии развития плода

    Причины аномалий развития и врождённых заболеваний:

1) повреждающие факторы внешней среды;

 2) генетические факторы;

 3) сочетание 1) и 2).

    К первым относятся: краснуха, корь, грипп, цитомегалия, листериоз, малярия, сифилис, токсоплазмоз, ионизирующая радиация, токсические вещества, алкоголь, никотин, наркотики, барбитураты и ряд других лекарственных веществ.

    Неблагоприятное действие на развитие плода оказывают неинфекционные заболевания матери (диабет, тиреотоксикоз, пороки сердца, токсикозы и др.)

    В зависимости от времени воздействия повреждающего фактора различают: бластопатии, эмбриопатии и фетопатии.

    Бластопатии обусловлены изменениями генетического аппарата (мутации в половых клетках родителей ребёнка или их предков), а также могут возникнуть в процессе созревания половых клеток, во время оплодотворения или в начальных стадиях дробления оплодотворённой яйцеклетки (первые 15 суток) под воздействием повреждающих факторов. Обычно в результате бластопатий возникает пустой зародышевый мешок или сросшиеся близнецы. Большая часть беременностей прерывается в очень ранние сроки.

    Эмбриопатии возникают в период с 16-го дня по 10-ю неделю после оплодотворения, то есть в период эмбриогенеза. Под воздействием повреждающих факторов в этот период возникают пороки развития, задержка развития или гибель зародыша. Таким образом, беременность нередко завершается выкидышем, рождением ребёнка с пороками развития или мертворождением.

    Фетопатии- заболевания и функциональные расстройства, возникающие у плода под влиянием экзогенных воздействий в период с 11-й недели беременности и до рождения.

    Инфекционные фетопатии возникают под влиянием любого инфекционного агента (от вирусов до простейших и грибов) и имеют тенденцию к генерализации процесса, приводя к специфическим изменениям в организме плода (врождённый сифилис, туберкулёз, герпетические инфекции).

    Неинфекционные фетопатии (гипотрофия  и гипоксия) развиваются в результате плацентарной недостаточности и обменных нарушений у плода при патологии беременности и экстрагенитальных заболеваниях. К неинфекционным фетопатиям относятся: гемолитическая болезнь плода, врождённый генерализованный кальциноз артерий, фибробластоз миокарда, диабетическая, тиреотоксическая и алкогольная фетопатии.

    Рассмотрим некоторые врождённые пороки развития плода:

    Гидроцефалия – водянка головного мозга - возникает вследствие чрезмерного накопления жидкости в желудочках мозга (иногда до 2-3 литров). В родах обычно возникает несоответствие головки размерам таза. При антенатальной гибели плода проводят краниотомию.

    Микроцефалия –недоразвитие мозга, характеризуется малыми размерами головки.

    Анэнцефалия – отсутствие у плода свода черепа и большей части головного мозга, лицевая часть черепа достаточно развита, маленькая головка располагается непосредственно на плечевом поясе, глаза выпячены.

    Мозговая грыжа – выпячивание мозга в области большого родничка, затылка или переносицы.

    Волчья пасть – расщепление верхней губы, верхней челюсти и твёрдого нёба. Полости рта и носа сообщаются, поэтому молоко при сосании вытекает через нос.

    Заячья губа – расщепление верхней губы (не препятствует сосанию и правильному развитию ребёнка).

    Расщепление позвоночника (spina bifida) может быть в любом месте, чаще в поясничной области. Через отверстие из спинномозгового канала может выпячиваться спинной мозг, покрытый мозговыми оболочками и истончённой кожей.

    Пупочные грыжимогут быть различной величины, обычно не затрудняют течение родов. При больших грыжах дети нередко погибают.

    Заращение заднепроходного отверстия угрожает жизни ребёнка и требует оказания неотложной хирургической помощи.

    Многопалость– большее, чем обычно, число пальцев на руках и ногах. Добавочные пальчики иногда бывают плохо развиты.

    Сросшиеся двойни –неполное расщепление близнецов – возникает при однояйцевых моноамниотических двойнях.

    Встречаются пороки развития глаз (циклоп), ушей, конечностей (отсутствие конечностей – фотомелии, сросшиеся нижние конечности – сирена), половых органов, сердечно-сосудистой системы и др.

    Гиганский плод –плод,имеющий вес при рождении более 5000 г.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

    Если мать Rh (-), а отец Rh (+), то плод в большинстве случаев наследует от отца Rh – положительные свойства крови. В таких случаях Rh – фактор из крови плода проникает через плаценту в кровь матери. В ответ на это в крови матери нередко образуются Rh – антитела, которые через плаценту попадают в кровь плода и вызывают гемолиз эритроцитов плода и возникновение гемолитической болезни.

    Основными признаками гемолитической болезни являются: желтуха, анемия, отёчность тканей. При тяжёлой форме болезни наблюдается также увеличение печени и селезёнки, желтушное прокрашивание подкорковых ядер мозга, отёк мозга, асцит, гидроторакс. При этом плод либо погибает, либо рождается в тяжёлом состоянии.

    Лечение: заменное переливание, по показаниям в/в белковые препараты, преднизолон, внутрь витамины, фототерапия (облучение ребёнка источником света с длиной волны 450 нм, для образования изомера билирубина, легко элиминируемого из организма).

    В настоящее время при выявлении у плода анемии проводят внутрисосудистые гемотрансфузии плоду посредством кордоцентеза.

    Профилактика резус-сенсибилизации проводится путём введения антирезус-иммуноглобулина после любого прерывания беременности, переливания крови, инвазивной процедуры или антенатально в 28 недель беременности.

Аномалии пуповины. Пузырный занос

Аномалии пуповины.

    Длина пуповины у зрелого плода в норме примерно 50 см.

Если длина больше может быть обвитие плода, а в родах натяжение пуповины и асфиксия плода или может возникнуть выпадение пуповины во время отхождения околоплодных вод.

    Если длина пуповины изначально меньше 40 см (абсолютно короткая пуповина), или становится такой вследствие обвития её вокруг шеи или туловища плода (относительно короткая пуповина) – могут возникнуть неправильные положения плода, замедление продвижения плода по родовому каналу, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

    Истинный узел пуповины может затянуться и привести к гибели плода от асфиксии.

    Ложный узел – ограниченное утолщение на пупочном канатике из-за варикозного расширения пупочной вены или из-за скопления вартоновой студени.

    Прикрепление пуповины к плаценте может быть центральным, боковым, краевым, оболочечным.

Пузырный занос

    -заболевание плодного яйца, при котором ворсинки хориона превращаются в пузырьки, заполненные светлой жидкостью.

      Пузырьки располагаются на шнуровидных стебельках, величина их от просяного зерна до вишни. Они врастают в децидуальную оболочку, которая истончается, вокруг пузырьков нередко образуются кровоизлияния.

    Иногда пузырьки внедряются и в мускулатуру матки, разрушают стенки матки и проникают в брюшную полость (деструирующая форма).

    Пузырный занос бывает полным и частичным. Плод погибает, распадается и рассасывается. После гибели плода пузырный занос продолжает расти и размеры матки быстро увеличиваются. В яичниках нередко образуются кисты жёлтого тела (после удаления заноса они обычно подвергаются обратному развитию).

   Клиника:

-несоответствие между сроком беременности и величиной матки – матка большая, тугоэластической консистенции;

-отсутствуют достоверные признаки беременности: части плода не пальпируются, сердечные тоны и движения плода не определяются;

-кровотечение обычно необильное, кровь тёмная, иногда с ней выделяются пузырьки;

-течение пузырного заноса осложняется токсикозом беременных  (рвота, гестозы).

 

    Пузырный занос может родиться самостоятельно на 5-6 месяце.

    При деструирующей форме возникает опасное для жизни кровотечение. В этом случае производят гистерэктомию.

    Опасность пузырного заноса состоит в том, что после него может развиться злокачественная опухоль – хориокарцинома (быстро растёт, даёт метастазы гематогенным путём в отдалённые органы).

    Дополнительные методы исследования: УЗИ и определение ХГ (резко увеличен).

    Лечение: ускоряют отслойку и изгнание заноса введением сокращающих матку средств.

При сильном кровотечении и достаточном раскрытии зева занос удаляют пальцами или вакуум – экскохлеатором. Если зев закрыт, раскрывают его расширителями.

    Выскабливание полости матки опасно из-за возможного прободения истончённой стенки матки. Только после рождения заноса, когда матка сократилась, производят выскабливание её полости. После удаления пузырного заноса за женщиной наблюдают 1-1,5 года, чтобы не пропустить хориокарциному.  Необходим еженедельный контроль ХГ до тех пор, пока он не будет нормальным в течение 3 недель подряд, после чего уровень ХГ определяют ежемесячно ещё 6 месяцев. Необходима адекватная контрацепция в течение всего периода наблюдения за больной.

Многоводие. Маловодие. Аномалии плаценты. Приращение плаценты

Многоводие.

    В норме околоплодных вод примерно 1 литр (0,5-1,5 л.). При многоводии может быть 3-5, иногда 10-12 и более литров.

    Причина – нарушение функции амниотического эпителия.

    Многоводие часто бывает при двойнях, аномалиях развития плода и при некоторых заболеваниях матери (диабет, нефрит).

    Бывает острое и хроническое многоводие.

    Многоводие способствует возникновению осложнений беременности и родов. Резкое увеличение матки приводит к одышке, недомоганию, отёкам нижних конечностей, тяжести, болям в животе, токсикозам, неправильным положениям и предлежаниям плода, преждевременным родам, слабости родовых сил, выпадению пуповины и мелких частей плода, кровотечениям в последовом и раннем послеродовом периодах.

    При многоводии в первом периоде родов при открытии 3-5 см  производят амниотомию сбоку, с медленным выпусканием вод под контролем внутренней руки.

 

Маловодие.

    Причина – снижение секреторной функции эпителия водной оболочки. Из-за маловодия плод тесно прилегает к водной оболочке и стенкам матки, возникают препятствия для правильного развития плода (искривление позвоночника и конечностей, косолапость, сращение участков кожи плода с амнионом). При этом роды затяжные, схватки болезненные.

   Для ускорения родов вскрывают плодный пузырь, не дожидаясь полного раскрытия.

 

Аномалии развития плаценты.

    Иногда плацента бывает продолговатой, бобовидной, подковообразной, может состоять из двух частей, соединённых между собой сосудами, может быть тонкой и обширной. Могут быть добавочные дольки. При нефритах и токсикозах беременных на плаценте возникают инфаркты.

 

Приращение плаценты

    - может быть ложным (плотное прикрепление) и истинным, полным или частичным. Ложное приращение (врастание якорных ворсин в базальный слой слизистой матки) приводит к возникновению кровотечения в последовом периоде. Истинное приращение (врастание ворсин в мышцу матки) является показанием к удалению матки. Дифференциальная диагностика проводится с помощью попытки ручного отделения и выделения плаценты.

Невынашивание беременности. Определение. Причины . Классификация

Невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание беременности до 37-й недели. Самопроизвольное прерывание беременности до 22-й недели считается абортом (выкидышем), с 22-й до 37-й – преждевременными родами. Частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 25-30% и до настоящего времени не имеет тенденции к снижению.

    Самопроизвольный аборт происходит без всяких вмешательств, вопреки желанию женщины. Если самопроизволный аборт повторяется больше 3-х раз, то говорят о привычном аборте.

    Основными  причинами прерывания беременности являются:

- генетические факторы;

- эндокринные заболевания (нарушения функции яичников, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и надпочечников);

- пороки развития матки;

- соматические и инфекционные заболевания матери, особенно латентно протекающие микоплазменные, хламидийные, вирусные, токсоплазменные, уреаплазменные и бактериальные инфекции урогенитального тракта);

- истмико-цервикальная недостаточность (несмыкание внутреннего зева шейки матки), миома матки;

-акушерская патология: гестозы, многоплодие, многоводие, аномалии прикрепления плаценты, плацентарная недостаточность.

    Классификация выкидышей по ВОЗ (используется сейчас в РК).

По сроку беременности:

ранний – происходит до полных13 недель беременности;

поздний – с 13 по 22 неделю беременности.

    По клиническому течению:

угрожающий выкидыш;

аборт в ходу;

неполный выкидыш;

полный выкидыш;

    Кроме того выделяют криминальный аборт и септический аборт.

    Криминальный аборт определяют как процедуру, произведенную лицами, не имеющими необходимой квалификации, или в обстановке, не соответствующей минимальным медицинским стандартам, или по обеим причинам вместе.

     Септический аборт определяют как аборт, осложненный инфекцией. Сепсис может явиться результатом распространения инфекции из нижних отделов генитального тракта как после спонтанного, так и вследствие криминального аборта. Сепсис вероятнее всего разовьется при задержке фрагментов зародыша в полости матки и при запаздывании с их удалением. Сепсис – частое осложнение криминального аборта при выполнении его нестерильными инструментами.

Диагностика

Диагностика основывается на данных анамнеза, оценке общего состояния и физикального исследования, на данных акушерского обследования. При необходимости проводится УЗИ. Обязательно оценивается объём кровопотери.

     Возможные жалобы:

-кровотечение из половых путей (всегда наружное) различной интенсивности

-боли внизу живота различной интенсивности

-задержка  менструации

-выделение фрагментов зародыша

-возможно повышение температуры тела

     Физикальное обследование: состояние может быть ухудшенным (слабость, бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, снижение АД  при сильном кровотечении),  возможно повышение температуры тела.

    При акушерском обследовании необходимо выяснить соответствует или не соответствует сроку беременности  ВСДМ.

    Осмотр шейки матки на зеркалах, вагинальный осмотр позволяют оценить:

- кровотечение различной интенсивности

- шейка матки закрыта или раскрыта

- матка соответствует, меньше или больше срока беременности

    Клинические симптомы выкидышей по стадиям:

-угрожающий выкидыш (легкое кровотечения из половых путей, иногда на фоне болей внизу живота, шейка матки закрыта, размер матки соответствует сроку беременности);

-аборт в ходу (сильное кровотечение, шейка матки закрыта или приоткрыта, матка соответствует сроку беременности, наличие спастических болей внизу живота, болезненность матки, нет выделений фрагментов зародыша);

-неполный выкидыш (сильное кровотечение из половых путей, шейка матки раскрыта, матка не соответствует  сроку беременности,  спастические боли внизу живота, частичное выделение фрагментов зародыша)

-полный выкидыш (легкое кровотечение, матка меньше нормы, соответствующей предполагаемому сроку, матка мягче нормы, в  анамнезе выделение фрагментов зародыша, легкие спастические боли внизу живота)

    Диагностика осложнений аборта:

- Инфекция/сепсис – боль внизу живота, иррадиация боли, болезненная матка, затяжное кровотечение, недомогание, высокая температура, влагалищные выделения с гнилостным запахом, гнойные шеечные выделения, болезненность шейки матки при движениях.

- Повреждение матки, влагалища или кишечника – спастические боли в животе, иррадиация боли, вздутие живота, ригидность мышц живота (напряженный и твердый живот), боли в плечах, тошнота, рвота, высокая температура.

Лечение невынашивания

Лечение при угрожающем аборте должно быть комплексным, этиопатогенетическим, с учётом индивидуальных особенностей женского организма и включать следующее.

Полупостельный режим, диета по выбору беременной.

Седативная терапия (настойка пустырника по 20-30 капель 3 раза в день, экстракт валерианы по 2 таблетки 2 раза в день, ново-пассит по 5-10 мл 2-3 раза в день, диазепам по 0,002 г 2 раза в день, феназепам по 0,0005 г 2 раза в день).

Гормональная терапия гестагенами и их сочетанием с эстрагенами и хорионическим гонадотропином (по показаниям). При гипофункции яичников и генитальном инфантилизме гормональное лечение следует начинать с 5-й недели беременности; оно может продолжаться до 27-28 недель беременности, в зависимости от функциональной активности плаценты и эффективности лечения.

Подавление сократительной деятельности матки  проводится с помощью токолитической терапии, которая направлена на снижение тонуса миометрия за счёт стимуляции в-рецепторов матки

в-адреномиметиками начиная с 16-й недели беременности (гинипрал, бриканил, партусистен и др.);

Применяют также снижение миогенного тонуса матки спазмолитиками;

снижение тонуса миометрия за счёт блокады м-холинорецепторов матки (метацин в\в);

снижение тонуса миометрия за счёт ингибирования простагландинсинтетазы (диклофенак-натрий в\м, индометацин, ацетилсалициловая кислота)

Проводят улучшение метаболических процессов в фетоплацентарном комплексе (аскорбиновая кислота, унитиол, актовегин, солкосерил, эссенциале; витамины Е, А, D и группы В).

При выявлении инфекций назначается антибактериальная терапия (препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, макролиды).

При истмико-цервикальной недостаточности проводится хирургическая коррекция в 13-17 недель беременности на фоне сохраняющей терапии со снятием шва в сроки беременности 37-38 недель.

    Тактика лечения аборта в ходу и неполного аборта:

     При подозрении на шок, надо начать его лечение. Даже при отсутствии признаков шока, имейте его в виду при дальнейшей оценке состояния женщины, так как оно может быстро ухудшиться. Если шок развивается, важно начать лечение незамедлительно.

    Хирургическое вмешательство:

    Аборт в ходу:

- Если срок беременности меньше 16 недель, то производится удаление содержимого полости матки, предпочтительно ручной вакуумной аспирацией; если невозможно плодное яйцо удалить немедленно, то назначают мизопростол 400 мг перорально (при необходимости повторяют один раз через 4 часа) и эвакуируют содержимое полости матки как можно быстрее.

- Если срок беременности больше 16 недель: дожидаются спонтанной экспульсии плодного яйца и затем производят аспирацию содержимого полости матки для удаления оставшихся фрагментов; при необходимости переливают окситоцин 20 ЕД в 500 мл физиологического раствора внутривенно со скоростью 40 капель в минуту, чтобы помочь экспульсии плодного яйца.

    Неполный аборт:

- Если кровотечение от легкого до умеренного и срок беременности меньше 16 недель, используют  пальцы или окончатый зажим для удаления фрагментов плодного яйца, опустившихся из полости матки через шейку матки. Если кровотечение сильное и срок меньше 16 недель, эвакуируют содержимое полости матки (предпочтительна ручная вакуумная аспирация). Если немедленная эвакуация содержимого полости матки невозможна назначают мизопростол 400 мкг перорально (при необходимости повторяют еще один раз через 4 часа)и эвакуируют содержимое полости матки как можно быстрее).

-Если срок беременности больше 16 недель переливают окситоцин 20 ЕД в 500 мл физиологического раствора внутривенно со скоростью 40 капель в минуту до момента экспульсии плодного яйца; при необходимости назначают мизопростол 200 мкг вагинально через 4 часа до экспульсии плодного яйца, но в общей дозе не более 800 мкг; удаляют все оставшиеся фрагменты из полости матки.

    Полный аборт. В эвакуации содержимого полости матки обычно нет необходимости. Необходимо наблюдать за женщиной, чтобы не пропустить сильного кровотечения.

При наличии инфекции назначают антибиотики как можно быстрее, до начала ручной вакуумной аспирации.

При наличии повреждения матки, кишечника производят лапаротомию для устранения повреждений и одновременно производят ручную вакуумную аспирацию. При необходимости приглашают хирургов.

Если предполагается, что у женщины имел место криминальный аборт, ее обследуют  на наличие инфекции, а также на наличие повреждений матки, влагалища и кишечника; тщательно промывают влагалище для удаления любых трав, примененных местно лекарств или каустических растворов.

   Профилактические мероприятия:

-профилактика осложнений после аборта: обеспечение наблюдения за женщиной, чтобы не пропустить сильного кровотечения

-последующее наблюдение за женщиной, перенесшей аборт, планирование беременности только после её полного выздоровления; в случае криминального аборта, если беременность нежелательна, консультирование по методам контрацепции.

     Обследование женщин с невынашиванием беременности в анамнезе следует начинать ещё до наступления у них следующей беременности. Оно должно включать:

-обследование у терапевта с целью диагностики очагов хронической инфекции, их санации, а также лечения выявленной соматической патологии;

-консультацию в медико-генетическом центре;

-обследование функции яичников и других желез внутренней секреции (по тестам функциональной диагностики и уровню гормонов в крови);

-цервико-гистеросальпингографию для исключения пороков развития матки, истмико-цервикальной недостаточности и опухолей матки;

-УЗИ органов малого таза;

-выявление урогенитальной инфекции, последующее её лечение.

Переношенная беременность. Определение. Причины

    Переношенная беременность продолжается 42 недели (294 дня) и более и заканчивается рождением плода с признаками переношенности и патологическими изменениями в плаценте.

    Если хронологическое перенашивание беременности заканчивается рождением доношенного ребёнка без признаков перезрелости – это, так называемая пролонгированная беременность.

    Роды при переношенной беременности называются запоздалыми и относятся к числу патологических.

    Роды при пролонгированной беременности называются своевременными, то есть физиологическими.

    Этиология и патогенез перенашивания рассматриваются как результат взаимодействия многих факторов, нарушающих формирование родовой доминанты (нарушения функции ЦНС и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы матери, функции плаценты).

    Преморбидным фоном служат разные соматические заболевания, детские инфекции, инфантилизм, нарушения менструального цикла, аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов, эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы.

Диагностика. Осложнения

    Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов. Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности.

Наиболее точный метод – по данным УЗ-фетометрии:

- УЗИ первого триместра всем беременным следует проводить в сроке 11-14 недель, поскольку это – более точная оценка гестационного срока, чем оценка по последней менструации.

Менее точный метод:

- определение срока по первому дню последних месячных (при условии регулярного цикла);

- субъективное определение срока по размерам матки, при первом вагинальном осмотре во время постановки на учет по беременности.

 Физикальное обследование: наружное и внутреннее акушерское обследование. Наличие «незрелой» шейки матки, при сроке более 40 недель, плотные кости черепа, пальпируемые через передний влагалищный свод, могут свидетельствовать о возможном перенашивании. Более точные данные получают при влагалищном исследовании в родах: малое количество передних вод, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

 Инструментальные исследования: УЗИ, биопрофиль плода, допплерометрия сосудов пуповины.

Дифференциальный диагноз: проводится после родов с запоздалыми родами плодом без признаков перезрелости. Ребенок считается переношенным, если есть сочетание, хотя бы 2–3  признаков переношенности.

У ребёнка могут быть следующие признаки переношенности:

тёмно-зелёная окраска кожи, плодных оболочек, пуповины;

мацерация кожи, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони);

уменьшение количества сыровидной смазки, отсутствие пушковых волос;

истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид ребёнка);

крупные размеры ребёнка (реже — гипотрофия), длинные ногти на ручках;

плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Течение беременности и родов.

     У женщин с перенашиванием  в анамнезе могут быть указания на гестозы, угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, анемию, гипоксию плода во время данной беременности.

    Возможные осложнения в родах: патологический прелиминарный период, преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, асфиксия и родовая травма плода, кровотечения.

Ведение беременности и родов при перенашивании

Ведение беременности и родов.

    Немедикаментозное лечение

По достижении гестационного срока 40+0 нед.: провести консультирование по вопросам переношенной беременности; возможно, предложить влагалищное исследование для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря, снижающей потребность в последующей индукции.

Возможные осложнения отслойки нижнего полюса плодного пузыря: дискомфорт и болезненные ощущения, кровянистые выделения, нерегулярные схватки в течение 24 часов после манипуляции.

Обсудить дальнейший план наблюдения, включая возможную индукцию родов в 41+0 нед.

Женщине необходимо предложить  индукцию родов (родовозбуждение) в сроке 41+0 – 42+0 недели, поскольку в настоящее время есть доказательства снижения перинатальной смертности при родоразрешении в эти сроки. Риск рождения мертвого плода на 37 недели составляет 1 на 3000 родов, на 42 недели 3 на 3000, на 43 неделе - 6 на 3000.

При получении информированного согласия на проведение индукции родов выдать направление в стационар по выбору пациентки, но не ниже II-го уровня регионализации.

Индукцию родов в современном акушерстве проводят при незрелой и созревающей шейке матки природными дилятаторами - ламинариями или простагландинами Е (Мизопростолом  или Динопростоном). Через 6-12 часов с момента применения простагландинов проводят родовозбуждение внутривенным капельным введением окситоцина. При зрелой шейке матки проводят пальцевую отслойку нижнего полюса плодного пузыря, амниотомию  и инфузию окситоцином через 2 часа после амниотомии при отсутствии спонтанной родовой деятельности.

При отказе от индукции дальнейшее наблюдение проводить по алгоритму усиленного наблюдения за состоянием плода.

Наблюдение возможно в условиях стационара или амбулаторно;

Необходимо предоставить контактную информацию родовспомогательных учреждений ближайших к месту жительства, лицензированных на оказание помощи при переношенной беременности;

обучить пациентку качественной оценке шевеления плода («шевелится так же как вчера», «…хуже» и т.д.); проконсультировать о тревожных признаках, при которых необходимо обратиться за медицинской помощью;

    Оценка биофизического профиля плода проводится два раза в неделю.

     Биофизический профиль плода (БПП) – это комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование.

В 41 неделю и 4 дня при удовлетворительном профиле - направление на плановую госпитализацию;

При неудовлетворительном биопрофиле  – срочная госпитализация в акушерский стационар.

    Ведение родов.

Выбор метода родоразрешения зависит от состояния внутриутробного плода. Консервативное ведение родов возможно при удовлетворительном  состоянии внутриутробного плода. Для оценки состояния плода необходимо учитывать биопрофиль плода, данные допплерометрии.

Роды при перенашивании следует вести по партограмме под постоянным мониторным контролем за сердечной деятельностью плода.

Вопросы родостимуляции решают консилиумом.

При неудовлетворительном состоянии внутриутробного плода, «незрелых» родовых путях предпочтительно кесарево сечение в плановом порядке.

Экстренное кесарево сечение проводят при угрожающем состоянии плода, при отсутствии условий - вакуум-экстракция плода.

Неонатолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах.

В родах должна быть готовность к оказанию экстренной помощи новорожденному.

    Признаки переношенности со стороны плаценты: кальциноз (петрификаты), инфаркты.

Top of Form

Ответьте на вопрос

Многоплодная беременность. Определение

    Многоплодная беременность (МБ), т.е. беременность двумя или большим количеством  плодов была и остаётся одной из актуальных проблем акушерства из-за значительного

числа осложнений, как во время беременности и родов, так и в послеродовом периоде. На многоплодные роды приходится 10-14% от всей перинатальной смертности, что в 5-10 раз выше, чем при одноплодной беременности.

    Частота МБ составляет 1-2% от общего количества родов.

    Ранее традиционно частоту МБ рассчитывали, используя правило Hellin’a (1885):двойни встречались 1 раз на 90 родов(1:90),тройни-1:90² ,четверни-1:90³. Но за последние 20 лет частота МБ существенно возросла, приобретая масштабы  ''эпидемии'' в связи с применением современных технологий в лечении бесплодия, при которых проводится стимуляция овуляции. Так при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) риск беременности двойней увеличивается в 20 раз а риск беременности тройней и большим количеством плодов – в 400 раз.

Такая тенденция ещё раз акцентирует актуальность данной  темы.

    Самопроизвольная МБ чаще возникает у пожилых женщин, при аномалиях развития матки, имеет значение и наследственность, особенно по линии матери.

Механизм возникновения многоплодия

МБ является результатом оплодотворения нескольких яйцеклеток или результатом развития двух и более эмбрионов из одной оплодотворённой яйцеклетки. В связи с этим различают два типа близнецов: дизиготные или разнояйцевые и монозиготные или однояйцевые (1/3часть всех двоен).

    Причём при возникновении разнояйцевых близнецов яйцеклетки могут происходить из одного яичника, из разных яичников, может произойти созревание двух и более яйцеклеток в одном фолликуле и, наконец, может произойти оплодотворение яйцеклеток сперматозоидами разных мужчин.

    Происхождение однояйцевых близнецов может быть обусловлено оплодотворением несколькими сперматозоидами многоядерных яйцеклеток или разделением проэмбриона в стадии дробления на части, из которых образуются самостоятельные зародыши.

    При двуяйцовой двойне оплодотворённые яйцеклетки развиваются независимо друг от друга. Каждый плод имеет свою водную и ворсистую оболочки, свою плаценту. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырёх листков. Иногда между сосудами плацент образуются анастомозы, что может быть причиной неравномерного кровоснабжения близнецов и неодинакового их развития. Двуяйцовые двойни могут быть однополыми и разнополыми. Группа крови у них может быть одинаковой и различной.

    При однояйцовой двойне обычно перегородка состоит из двух листков, так как плоды имеют разные амнионы и один общий хорион, одну общую плаценту.

    Иногда, когда деление зиготы происходит через 8 и больше дней после оплодотворения образуется монохориальная, моноамниотическая двойня (т.е. у двойни один хорион и один амнион).

    Деление зиготы после 13 дня с момента оплодотворения ведёт к образованию различных пороков развития и сращений плодов. По статистике на 10млн. родов рождаются одни сиамские близнецы (1:900 беременностей двойней).

    Однояйцовые близнецы всегда однополые, похожи друг на друга и имеют одну группу крови.

Диагностика многоплодия

    С помощью УЗИ распознать многоплодную беременность можно уже с 6-7 недель гестации, а при использовании влагалищного датчика даже с 4-5 недель. Но следует воздерживаться от информирования пациенток о наличии многоплодия, т.к. в раннем сроке беременности часть плодных яиц подвергается резорбции (рассасывается). Феномен “исчезнувшего близнеца” достоверно подтверждается более чем в 50% случаев. По данным УЗИ тип хориальности необходимо определить до 14 недель беременности.

    Во втором триместре беременности обращает на себя внимание быстрое увеличение матки.

При беременности близкой к доношенной обычно окружность живота больше 100 см, а высота стояния дна матки больше 40 см. Приёмами Леопольда удаётся прощупать 3 и более крупные части плода. Варианты расположения крупных частей разнообразны, что связано с различными положениями и предлежаниями плодов.

    При аускультации определяют две зоны отчётливого выслушивания сердечных тонов плода, между которыми существует зона тишины. Сердцебиение в этих двух зонах имеет неодинаковую частоту.

    Дифференцируют многоплодие от беременности крупным плодом, многоводия, пузырного заноса.

Течение и ведение беременности

   Физиологическое течение беременности отмечается лишь в 11% случаев.

    Материнская заболеваемость и смертность при многоплодной беременности возрастает в 3-7 раз, при этом, чем выше порядок многоплодия, тем выше риск материнских осложнений. Так, риск развития гестоза у женщин с МБ достигает 45%, анемия наблюдается в 50-100%, а многоводие в 5-8% случаев. У женщин имеющих сочетанные соматические заболевания, отмечается их обострение практически в 100% .Очень высок риск преждевременных родов (до 50%), особенно в сроки 34-37 недель. Аномалии положения плодов встречаются в 16 раз чаще, чем при одноплодной беременности. Может наблюдаться отставание в развитии одного из плодов, вплоть до его гибели.

    Дородовая госпитализация при неосложнённом течении беременности при дихориальной диамниотической двойне осуществляется в 38 недель; при монохориальной диамниотической –в 36-37 недель, при монохориальной моноамниотической –в 33-34 недели; при тройне –в 35-36 недель.

Течение и ведение родов

    При нормальных родах двойней происходит раскрытие зева, разрыв первого  плодного пузыря и рождение первого плода. После чего в родовой деятельности наступает пауза продолжительностью от 15 минут до часа. В это время матка приспосабливается к уменьшенному объёму. Затем родовая деятельность снова возобновляется, разрывается второй плодный пузырь и рождается второй плод. После рождения второго плода оба последа отделяются от стенки матки и одновременно изгоняются из родовых путей.

    Но  как уже отмечалось роды при многоплодии часто осложняются. Большинство родов наступает преждевременно и более чем в половине случаев масса новорожденных не превышает 2500 г.

Часто (около 50%) оба плода или один из них к началу родов оказывается в тазовом предлежании, а в 10% случаев – в поперечном положении. В 25% случаев наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением пуповины и мелких частей, чему способствуют поперечные положения, тазовые предлежания и малые размеры плодов. В 20-30% родов выявляются аномалии родовой деятельности, чаще в виде слабости  сокращений матки. Период изгнания может осложниться преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты второго плода. Все перечисленные осложнения увеличивают возможность гипоксии и родовой травмы плодов. При многоплодии нарушается физиологическое течение последового и раннего послеродового периодов: в 20% наблюдается патологическая кровопотеря.

    В современном акушерстве роды через естественные родовые пути проводят только при наличии двойни, при тройнях и большем количестве плодов производят кесарево сечение.

    Желательно роды двойней вести под мониторным контролем, что позволяет объективно оценить характер родовой деятельности и состояние плода.

    После рождения первого плода проводится наружное акушерское обследование и влагалищное исследование с целью определения положения и предлежания второго плода, выслушивается его сердцебиение. При продольном положении плода, его удовлетворительном состоянии роды ведут консервативно в течение 30 минут.

    При осложнённом течении родов своевременно принимают адекватные меры.

    При преждевременном излитии вод проводят родовозбуждение с помощью внутривенного введения окситоцина на фоне применения спазмолитиков. Те же средства используют при диагностированной слабости родовой деятельности.

    После рождения первого плода пережимают пуповину, ребёнка обсушивают, надевают шапочку, выкладывают на грудь матери. Сразу же накладывают зажим на материнский конец пуповины, так как при наличии общей плаценты второй плод может терять кровь.                                                      При поперечном положении второго плода вначале, при отсутствии противопоказаний, производят наружный поворот, при неудавшейся попытке наружного поворота – поворот плода на ножку и извлечение его из родовых путей.

     Если частота сердцебиений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), роды завершают путем наложения вакуум-экстрактора или извлечения плода за тазовый конец.

Если влагалищные роды невозможны (неудачная попытка поворота плода, угрожаемое состояние внутриутробного плода) показано кесарево сечение.

 

    В случае применения акушерских операций во втором периоде родов необходимо произвести ручное обследование полости матки для проверки её целости.

    В современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к операции кесарева сечения в интересах плода. При МБ показаниями к этой операции являются: тройня или большее количество плодов; поперечное положение обоих или одного плода; тазовое предлежание обоих или первого плода у первородящих; сросшиеся близнецы; монохориальная моноамниотическая двойня; гипоксия плода, выпадение пуповины, упорная слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод, экстрагенитальная патология матери, тяжёлые формы гестоза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты.

Кесарево сечение предупреждает хотя и редкое, но тяжёлое осложнение-коллизию (сцепление) головок плодов, возможную при моноамниотической двойне. Коллизия головок плодов требует нестандартных методов родоразрешения, иногда с перфорацией одной из головок.  

 При вагинальных родах третий период родов ведут активно. После рождения плаценты её осматривают, обращают внимание на размер плацентарной площадки, строение оболочек и межплодовой перегородки.

     Ведение родов при МБ требует от акушера большого внимания, чёткой ориентации в акушерской ситуации, быстрых и точных действий.

 

Факты из книги рекордов Гиннесса.

   

    Самая многодетная мать: самым большим количеством детей рождённых от одной матери официально считается 69:столько детей родила  жена Фёдора Васильева, крестьянина из Шуи (Россия). От 27 беременностей в 1725-65 г.г. она родила 16 пар близнецов,7 троен и4 раза по 4 близнеца (это самое больное число  рождений близнецов в одной семье). В младенчестве умерло всего 2 ребёнка.

    Сиамские близнецы-долгожители: Чанг и Энг Банкер - знаменитые сросшиеся близнецы из Сиама (теперь это Таиланд), родились 11 мая 1811 г. Женились на сёстрах Саре и Аделаиде Йетс и, в общем, произвели на свет 22 ребёнка. Они умерли с интервалом  3 часа в возрасте 63 лет 17 января 1874 г. Пару не разделили, потому что считалось, что это будет представлять опасность для жизни обоих. Они жили в США и зарабатывали на жизнь в качестве аттракциона в балаганах цирков Бэйли и Барнума