Акушерство 1 семестр. Введение. Организация амбулаторной акушерскогинекологической помощи

• Название: Введение. Организация амбулаторной акушерскогинекологической помощи
• Дата: 24.05.2021
• Размер: 451.89 Kb.
• Имя файла: Акушерство 1 семестр.docx
• Тип: Задача; #209216
• страница: 4 из 15

Патологическое течение послеродового периода

Попытка: 1

Общие данные

     Послеродовые гнойно-септические заболевания – это заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией, возникающие в течение 42 суток с момента родов. 

    Частота их по данным разных авторов от 5 до 26 %.

    Возникают при проникновении микробов через послеродовые разрывы. Характерной чертой послеродовых гнойно-септических заболеваний  является их полимикробная этиология. Возбудителями могут быть как условно-патогенные, так и патогенные микроорганизмы (энтерококки, золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки групп  А и В, кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии, синегнойная палочка, бактероиды, пептококки, пептострептококки), хламидии, микоплазмы, вирусы.

    Предрасполагают к возникновению заболеваний снижение сопротивляемости организма, высокая вирулентность микробов.

    Если возбудители заносятся на рану извне -  это экзогенная инфекция.

    Если на рану попали микробы, уже существовавшие в организме – эндогенная инфекция.

    Пути распространения микробов: лимфогенный, гематогенный, каналикулярный.

Но в 9 из 10 случаев возникновения послеродовой инфекции как такового пути передачи инфекции не существует, так как происходит активация собственной условно-патогенной флоры (аутозаражение). В других случаях происходит заражение извне устойчивыми госпитальными штаммами при нарушении правил асептики и антисептики. Следует выделить также сравнительно новый путь инфицирования - интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоцентез, фетоскопия, кордоцентез).

    К возникновению послеродовых септических заболеваний предрасполагают: затяжные роды, кровотечения, преждевременное излитие вод, оперативные роды, истощающие заболевания, интоксикации, анемия, недостаточное питание.

Классификация. Общие клинические признаки

Классификация

I этап – инфекционный процесс ограничен областью родовой раны: послеродовый эндометрит, послеродовая язва (на шейке, влагалище или промежности).

II этап – инфекционный процесс вышел за пределы первичного очага, но остаётся локализованным: метрит, метротромбофлебит, параметрит, тромбофлебит (вены таза и бедренная вена),сальпингоофорит, пельвиоперитонит.

III этап – разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит.

IV этап – генерализованная инфекция: септицемия, септикопиемия.

Общие признаки

Повышение t°.

Учащение пульса (при тяжёлых септических заболеваниях пульс не соответствует t°).

Озноб.

Изменения со стороны нервной системы (от головной боли и недомогания до бреда).

По мере прогрессирования септического инфекционного процесса возникают изменения органов и систем (дыхания, пищеварения, почек, кроветворения и т. д.).

При тяжёлых заболеваниях – снижение массы тела, кожа серо-бледная с кровоизлияниями.

Изменяется картина крови. Снижается количество эритроцитов и гемоглобина, появляется лейкоцитоз (при очень тяжёлом состоянии – лейкопения), повышается СОЭ.

Первый этап

Послеродовая язва – это воспалительная рана, образовавшаяся в области разрыва или трещины на промежности, стенке влагалища, матке.

    Раневая поверхность покрыта гнойным налётом, окружающие ткани гиперемированы, отёчны. Возникает обычно на 3-4 день после родов. Повышается температура, учащается пульс, возникает недомогание, иногда головная боль, жжение в области наружных половых органов. При благоприятных условиях через 4-5 дней температура снижается, состояние улучшается, рана очищается и постепенно заживает вторичным натяжением. При неблагоприятных условиях инфекция распространяется дальше.

    Лечение

Проводится местное лечение, обработка растворами антисептиков, при нагноении раны после перинеотомии – накладывают вторичные швы.

 

Эндометрит(воспаление эндометрия). В структуре гнойно-воспалительных заболеваний послеродовый эндометрит сохраняет свое лидирующее положение. После нормальных родов частота послеродового эндометрита составляет 3-8%, после патологических родов этот показатель возрастает до 10-20%.

Эндометрит  протекает в двух формах: острой и стертой.

Острая форма  возникает на 2-5 день послеродового периода с подъема температуры до 38,5 – 39°С, болей внизу живота и примеси гноя в лохиях. Инволюция матки задерживается. Наблюдается выраженная интоксикация.  В анализах крови – анемия, лейкоцитоз, нейтрофиллез со сдвигом лейкоформулы влево, лимфоцитопения.

В диагностике используется метод УЗИ-исследования, которое позволяет выявить задержку инволюции матки, расширение полости, наличие в ней плацентарной и децидуальной ткани.

В возникновении острой формы эндометрита большую роль играет грамположительная и грамотрицательная флора, поэтому препаратами выбора для антибактериальной терапии являются пенициллины и цефалоспорины.

Стертая форма эндометрита протекает без выраженной клинической симптоматики. Заболевание начинается поздно, на 7-9 сутки, обычно уже после выписки женщины из стационара.

Основными признаками этой формы эндометрита являются субфебрильная температура,  субинволюция матки и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Часто к этой форме эндометрита приводит микоплазменная и хламидийная инфекция, поэтому в терапии будут эффективны препараты группы макролидов.

Второй этап

Метрит – поражение глубоких слоёв миометрия. Микробы проникают сюда через кровеносные и лимфатические сосуды из эндометрия. Проявляется на 4-7 день после родов и продолжается 3-4 недели.

Клиника: озноб, температура повышается до 39-40°,затем становится субфебрильной.  Нарушается общее состояние, сон, аппетит, может быть головная боль. Матка болезненная, особенно по бокам (по ходу сосудов), наблюдается субинволюция. Лохии сукровично-гнойные или серозно-гнойные.

Параметрит- воспаление околоматочной клетчатки. Микробы проникают в клетчатку обычно из разрывов шейки матки и влагалища. Параметрит чаще бывает односторонним. При неблагоприятном течении воспаление распространяется по всей клетчатке таза. В воспалённой клетчатке образуется серозный выпот, затем в нём накапливается фибрин и выпот уплотняется. В дальнейшем выпот рассасывается или нагнаивается. Параметрит начинается на 10-12 день после родов – ознобом, повышается температура до 39 -40°, пульс учащается, появляются боли внизу живота. При распространении воспалительного процесса в сторону мочевого пузыря и прямой кишки возникают расстройства функций этих органов. PV: сбоку от матки определяется инфильтрат (вначале мягкий, впоследствии плотный, достигающий боковой стенки таза, матка смещается в сторону противоположную от инфильтрата. Инфильтрат может либо рассосаться, либо нагноиться. Лечение – консервативное, по общим принципам терапии гнойно-воспалительных заболеваний. В случае нагноения параметральной клетчатки показано вскрытие абсцесса через влагалищный свод. Если возникший абсцесс не вскрыть, он может прорваться во влагалище, в мочевой пузырь и т.д.

 

Аднексит- воспаление придатков матки. Начинается на 10- 14 день после родов. На фоне повышения температуры и ухудшения общего состояния возникают сильные боли внизу живота, расстройство мочеиспускания, болезненность при дефекации, запоры. Живот напряжён, резко болезнен при пальпации.

Может быть +симптом Щёткина-Блюмберга. PV: увеличенные, болезненные придатки, ограниченные в подвижности.

    Течение: может произойти быстрое выздоровление, или, наоборот, переход в хроническую форму, образование гнойников в трубе или яичнике.

Пельвиоперитонит– воспаление брюшины малого таза.

    В полости малого таза образуется серозно-фибринозный выпот, который может впоследствии нагноиться. Фиброзный характер выпота приводит к образованию спаек – сращений между органами малого таза, кишечником и сальником. Образуется конгломерат, в котором затруднительно определить матку и другие органы. Начало заболевания-15-25й день после родов. Озноб, температура повышается до 39-40°С, резкие боли внизу живота. Может быть тошнота, рвота, напряжение мышц живота, + симптом  Щёткина-Блюмберга. Общее состояние и сон нарушены, пульс учащён, язык сухой и обложенный.

    При правильном лечении инфильтрат в малом тазу отграничивается и подвергается постепенному рассасыванию. Впоследствии остаются спайки между органами малого таза. При пельвиоперитоните может произойти нагноение выпота и если гнойник не вскрыть, он может прорваться во влагалище, мочевой пузырь и др.

 

 

Послеродовый тромбофлебит- это воспаление стенки вены с последующим образованием тромба, который закупоривает просвет вены и тем самым нарушает кровообращение. После родов может быть тромбофлебит вен матки, таза и бедра. Тромбофлебит вен матки (метротромбофлебит) возникает на почве метроэндометрита. Симптомы напоминают картину метрита: субинволюция матки, длительные кровянистые выделения. При неблагоприятных условиях процесс распространяется на вены таза, которые прощупываются при влагалищном исследовании в виде извитых, болезненных тяжей. При дальнейшем распространении процесса возникает тромбоз подвздошных, а затем и бедренных вен.

 

Тромбофлебит бедренных вен клинически проявляется на 2-3й недели после родов. В начале заболевания возникает озноб, повышается температура, учащается пульс, появляется боль в больной ноге, головная боль. Местные симптомы: сглаживание паховой области, уплотнение и болезненность по ходу вены, отёк ноги. Повышенная температура держится 2-3 недели, отёк ноги 1-2 месяца. В период выздоровления возникает ощущение ползания мурашек в больной ноге.

Лечение

Абсолютный покой (способствует организации тромба и предупреждает возможность эмболии). При тромбофлебите вен бедра создаётся возвышенное положение для поражённой конечности.

Не применяют в/в вливания и инъекции в больную ногу. Назначают антибиотики широкого спектра действия, десенсибилизирующие препараты, по показаниям антикоагулянты (под контролем свёртывающей системы крови), обезболивающие средства.

Пиявки  (с целью уменьшения воспалительных явлений и понижения свёртывания крови) ставят по ходу вены по 5-7 штук.

Когда процесс начинает затихать, на всю ногу накладывают повязку с мазью Вишневского.

    Активные движения разрешаются при условии нормализации температуры в течение 3 недель и снижения СОЭ до 30 мм в час и меньше.

Top of Form

Ответьте на вопрос

Третий этап

Острый разлитой перитонит. Возникает на 3-8й день после родов. Самой частой причиной акушерского перитонита является эндометрит после кесарева сечения.

Перитониты вызываются разнообразной микрофлорой и характеризуются рано возникающей эндогенной интоксикацией, связанной с синдромом системного воспалительного ответа. Нарушается микроциркуляция, появляется тканевая гипоксия и метаболический ацидоз. Особое место в патогенезе перитонита занимает парез кишечника. Нарушается двигательная, секреторная, всасывающая функция кишечника. В просвете тонкой кишки скапливаются значительные объемы жидкости, содержащей большое количество белка и электролитов. Перерастяжение и ишемия стенки кишки приводят к нарушению барьерной функции кишечника и дальнейшему усилению интоксикации.

Акушерский перитонит, как и хирургический, отличается стадийностью течения.

Первая фаза - начальная или реактивная (первые 24 ч). Компенсаторные механизмы сохранены. Нет гипоксии. Больные несколько эйфоричны, возбуждены. Умеренный парез кишечника, перистальтика вялая. Тахикардия несколько опережает температурную реакцию тела. В крови умереннный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

Вторая фаза - токсическая (24-72 ч). В этом периоде начинают преобладать "общие" реакции: развиваются нарушения гемодинамики, микроциркуляции, изменяется функция печени и почек, постепенно нарастает гипоксия и ухудшается тканевое дыхание. Больная вялая, изменяется цвет кожных покровов, появляется тошнота, рвота. Нарастает лейкоцитоз с токсической зернистостью нейтрофилов. Живот вздут.

Третья фаза - терминальная (свыше 72 ч). Наблюдается полное отсутствие перистальтики кишечника, выраженный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу. Формируется гиповолемический и септический шок с полиорганной недостаточностью. Больная заторможена, пульс аритмичный, появляется одышка, снижается АД.

 

Прогрессирующий тромбофлебит – воспаление стенки вены и процесс тромбообразования распространяются по ходу вены. Образовавшийся тромб нередко размягчается и нагнаивается, частицы инфицированного тромба попадают в общий кровоток, разносятся по всему организму, оседают а органах и тканях и образуют там новые очаги септической инфекции. Иногда гнойники в вене осумковываются и распространения инфекции по всему организму не происходит.

Септический шок. Чаще всего возникает при поздних инфицированных выкидышах, реже при родах, осложнённых проникновением патогенных микробов, при распаде которых освобождается эндотоксин, оказывающий выраженное действие на сосудистую систему (спазм сосудов, нарушение их проницаемости, уменьшение количества циркулирующей крови, развитие клинической картины шока), вызывающий нарушение свёртываемости (склонность к кровотечению),выраженную картину ОПН (олигурия, анурия), ацидоз, гипоксию. Могут возникнуть признаки поражения НС, органов пищеварения и др. органов и систем. Лечение сводится к борьбе с шоком, инфекцией, ОПН, ацидозом и др. нарушениями.

Top of Form

Ответьте на вопрос

Четвёртый этап

Генерализованная септическая инфекция

Септицемия – тяжёлое острое септическое заболевание, характеризуется тем, что микробы попавшие в кровь, размножаются в ней и разносятся по всему организму. Микробные токсины вызывают поражение сердца, сосудов, печени, почек и др. органов, в которых возникают резко выраженные дистрофические явления. Начало заболевания – 2-3й день после родов. Клиника: озноб, повышение температуры до 40-41°С, резкое ухудшение общего состояния, апатия, сонливость, головная боль, может быть возбуждение и бред, пульс малый и частый (120-130 уд/мин), язык сухой, обложенный, кожа сухая с сероватым оттенком с мелкими (иногда крупными) кровоизлияниями, часто бывают поносы, цианоз конечностей.

Септикопиемия – микробы попадая в кровь образуют в разных органах и тканях метастатические очаги инфекции, которые обычно нагнаиваются. К симптомам типичным для генерализованной септической инфекции присоединяются поражения того или иного органа (лёгкого, сердца и др.)

Основные принципы лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний

Лечение должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и активным. Его следует начинать как можно раньше, при выявлении начальных проявлений послеродовой инфекции, что в значительной мере способствует предупреждению развития тяжелых генерализованных форм.

Лечение начинается прежде всего с санации первичного очага. В зависимости от стадии инфекционного процесса это может быть как вакуум-аспирация или выскабливание полости матки (при эндометрите), так и экстирпация матки с маточными трубами (при перитоните).

В случае наличия лихорадки и признаков интоксикации у женщины с эндометритом лечение начинается с дезинтоксикационной и антибактериальной терапии (во избежание развития бактериально-токсического шока), а после купирования симптомов интоксикации проводится вакуум-аспирация. Цель аспирации или выскабливания полости матки - удалить субстрат (некротизированная децидуальная ткань, оболочки, остатки плацентарной ткани, сгустки крови), являющийся причиной перстистенции инфекции. Немаловажная роль при этом отводится гистероскопии, которая позволяет оценить наличие субстрата, а после кесарева сечения – оценить состояние шва на матке, его состоятельность, провисание лигатур, произвести контроль после вакуум-аспирации.

 При наличии перитонита санация первичного очага проводится в 3 этапа:

1.) предоперационная подготовка в течение 2-3 часов (назогастральный зонд, инфузионная, антибактериальная терапия, катетеризация подключичной вены, симптоматическая терапия);

2.)операция (нижнесрединная лапаротомия, экстирпация матки с маточными трубами, санация и дренирование брюшной полости). Операция проводится на фоне эндотрахеального наркоза, что способствует лучшей релаксации и оксигенации пациентки.

3.) послеоперационнный  период в отделении интенсивной терапии (дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая терапия).

 

Инфузионная и детоксикационная терапия. С целью устранения гиповолемии, осуществления детоксикации и коррекции сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния проводят многокомпонентную инфузионную терапию. Для инфузии используют кристаллоиды, коллоидные растворы, по показаниям - белковые растворы.

Объем инфузии варьирует в зависимости от формы заболевания от 1 500 мл (при эндометрите) до 3 000- 3500 мл (при перитоните).

Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно составлять в среднем 1:2, соотношение белковых и небелковых препаратов -1:3.

Целесообразно также использовать инфузионные антигипоксанты мафусол и реамберин, которые купируют симптомы системного воспалительного ответа.

При выраженном метаболическом ацидозе применяют  100-200 мл 4,2% раствора натрия бикарбоната.

Антиинфекционное лечение

Антибактериальная терапия начинается на фоне инфузионной терапии, так как назначение антибиотиков с бактериолитическим действием (пенициллины, цефалоспорины) может вызвать высвобождение больших доз эндотоксинов, что приведет к усилению синдрома системного воспалительного ответа и к септическому шоку.

К средствам первого ряда относится комбинация линкозаминов (линкомицин, клиндамицин) с аминогликозидами.

В качестве альтернативных средств можно использовать защищенные пенициллины (аугментин, амоксиклав) в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами.

Можно также использовать сочетание цефалоспоринов III и IV поколений с метронидазолом.

Применение антибиотиков требует профилактики кандидоза, для чего прибегают к назначению  нистатина, при отсутствии грудного вскармливания – флюконазола  в таблетках, при тяжелых инфекциях – внутривенно.

В случае неэффективности антибактериальной терапии в течение 48 часов производят смену антибиотиков. Длительность антибактериальной терапии составляет не более 36-48 часов после исчезновения клинических симптомов, в среднем 5-7 суток.

Для увеличения эффективности проникновения антибиотиков в ткани можно назначать внутритканевой электрофорез. При этом антибиотики вводится в/в капельно и проводится гальванизация области матки. Кровоснабжение и доставка антибиотика в ткани увеличивается.

Иммунокоррекция.

С целью иммунокоррекции используют препараты для пассивной иммунотерапии  - интерфероны (генферон, виферон), иммуноглобулин человеческий и антистафилококковый, пентаглобин, интраглобин; и иммуномодуляторы (тактивин, тималин, тимоген, ронколейкин). Следует подчеркнуть, что иммуномодуляторы используют только под контролем иммунограммы, согласовав назначения с иммунологом.

В курс лечения обязательно включают седативные, десенсибилизирующие, обезболивающие средства.

Для усиления эффективности проводимой терапии в комплексном лечении используют сеансы квантовой терапии, ультрафиолетовое облучение крови в сочетании с гипербарической оксигенацией. Гипербарическая оксигенация способствует купированию бактериальной инфекции, особенно анаэробной,  улучшает оксигенацию тканей, купирует метаболический ацидоз.

Очень эффективны методы эфферентной терапии, к которым относятся плазмаферез, гемофильтрация, энтеросорбция.

Антикоагулянтная и антиаггрегантная терапия проводятся с целью как улучшения микроциркуляции, так и профилактики тромбоэмболических осложнений. Из антиаггрегантов используют трентал и курантил, из антикоагулянтов предпочтительно использовать низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан). Особенно показано использование низкомолекулярных гепаринов при наличии метротромбофлебита (высокий риск ТЭЛА) и перитонита (из-за массивного разрушения тканей развивается ДВС-синдром).

Профилактика пареза кишечникау женщин сперитонитом в послеоперационном периоде проводится прозерином, церукалом, назначается очистительная клизма.

Симптоматическая терапия – утеротоники при эндометрите, при перитоните – средства, поддерживающие функцию сердца (строфантин, коргликон), печени (эссенциале).

Тщательный уход за больной. Палата должна содержаться в чистоте, проветриваться. Бельё часто меняется (особенно при обильном потении). Подкладные меняются по мере загрязнения, они должны быть сухими. Важен уход за полостью рта и кожей. Рот полощут и очищают утром, днём после приёма пищи и на ночь. Рот протирают ватой, смоченной слабым раствором борной кислоты и бурой с глицерином. Кожу обтирают слабым раствором спирта. С целью предупреждения  пролежней область крестца, позвоночника и лопаток ежедневно обрабатывают камфорным спиртом. Под таз больной подкладывают резиновый круг. Туалет наружных половых органов проводят не реже 2-х раз в сутки. При пельвиоперитоните поднимают головной конец кровати.

Правильное питание.

Послеродовой мастит

Может быть серозный, инфильтративный, гнойный. Входные ворота: трещины, микроссадины сосков.

Клиника: повышение температуры тела до 39°и выше, озноб, боли в молочной железе, общее недомогание, головная боль, нарушение сна, снижение аппетита. Молочная железа увеличивается, в глубине её пальпируется болезненный, плотноватый участок без чётких границ, гиперемия над местом поражения. Подмышечные лимфатические узлы нередко увеличены

 И становятся чувствительными. Воспалительный процесс нередко приводит к закупорке протоков и застою молока. Если инфильтрат не рассасывается, а, наоборот, нагнаивается, состояние ухудшается, температура приобретает ремитирующий характер. Боль усиливается, в плотном инфильтрате образуется участок флюктуации. Гнойный мастит лечат хирургически.

 

 Основные принципы терапии мастита

    Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является комплексное применение антибиотиков. Перед началом антибактериальной терапии производят посев молока из пораженной и здоровой молочных желез на флору. При сохранении грудного вскармливания выбор антибиотиков связан с возможностью их неблагоприятного воздействия на новорожденного. Применяют пенициллины и цефалоспорины.

    При начальных стадиях лактационного мастита антибиотики, как правило, вводят внутримышечно.

    В современном акушерстве показанием для подавления лактации при маститах служат:

1.   стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсивную терапию;

2.   многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит;

3.   флегмонозная и гангренозная формы маститов;

4.   любая форма мастита при рецидивирующем течении;

5. вяло текущий мастит, не поддающийся комплексной терапии, включающей хирургическое вскрытие очага.

Предупреждению трещин сосков способствует уход за молочными железами во время беременности, правильное кормление ребёнка.