ОПК. опк интерактивы. Введение в дисциплину Основы профессиональной коммуникации
 Скачать 189.53 Kb.
|
|
ЧТО МОЖЕТ И ДОЛЖЕН ЗНАТЬ БОЛЬНОЙ О ДИАГНОЗЕ СВОЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ При установлении заболевания большое значение имеет сообщение диагноза. Иногда это легко, в других случаях совсем не просто, даже, возможно, следует подождать с этим сообщением. Сообщение о заболевании может вызвать страх, панику и даже самоубийство. В некоторых случаях истинное положение должно познаваться самим больным, но постепенно,«правда должна дозироваться небольшими порциями». Например, при инфаркте миокарда желательно не произносить в первые дни слово «инфаркт», а ограничиться термином «повреждение сердца» и заверить больного, что при соблюдении строгого постельного режима прогноз будет благоприятным. При сообщении диагноза не следует особенно подробно вдаваться в сущность анатомических и функциональных изменений, ибо у больного могут при этом возникнуть нежелательные ассоциации. Например, при разъяснении диагноза ишемической болезни сердца больному не следует рассказывать об имеющемся часто при этом заболевании резком сужении коронарных сосудов и опасности развития тромбоза, ибо больной будет со страхом ждать этого состояния, у него может появиться тяжелая психическая депрессия. А это приведет к еще более выраженному ухудшению сердечной деятельности. В этом случае более желательным является объяснение заболевания кратковременным спазмом венечных сосудов, который действительно имеет место во многих случаях. Акцент следует сделать на тех факторах возникновения болезни, которые во многом зависят от самого больного и которые могут быть в дальнейшем устранены при соблюдении соответствующих рекомендаций. Например, к спазму коронарных сосудов ведут такие факторы, как нервное перенапряжение, курение, малая физическая активность и т. д. При разъяснении диагноза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки следует подчеркнуть значение таких факторов, как нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем, курение. Отношение больных к своей болезни, самооценка ее — немаловажный фактор в успехе лечения. Одни больные недооценивают тяжесть болезни, недостаточно выполняют рекомендации врачей. Другие, наоборот, излишне пессимистически воспринимают все то, что связано с болезнью, со страхом думают о перспективах и конечных итогах своего страдания. В том и другом случае необходимо заставить больного изменить отношение к своей болезни. В первом — заставить серьезнее относиться к ней, во втором — смягчить душевную депрессию, вселить оптимизм в отношении к своему страданию. Нельзя при больном выражать сожаление, что он обратился за помощью поздно, что болезнь его запущена и излечить ее поэтому гораздо труднее. Больной будет переживать указанные дефекты и ничего, кроме вреда, для него от этого не произойдет. Особые трудности возникают у постели безнадежно больного человека. Вопреки тому, что правила морали требуют от человека правдивости и честности, врач обязан говорить неправду такому больному, окружить его вниманием, ободрить и продолжать лечение. Такой диагноз, как рак, не должен быть известен больному, даже если он отказывается от оперативного вмешательства или после выполненной операции, так как и после этого у больного могут быть метастазы. Самое правду можно сказать больному по-разному: так, что ее будет неприятно выслушать, и так, что она обрадует больного. Например, у больного диагностирован рак желудка. На операции диагноз не подтвердился. Можно сказать больному: «Напрасно оперировали», а можно сказать иначе: «Вы счастливый человек, рака у вас нет». Обе фразы справедливы, но больному небезразлично, какая из них останется у него в памяти. Таким образом, уже при сообщении диагноза врач должен использовать все возможности для быстрейшего выздоровления больного или значительного улучшения его состояния. ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ БОЛЬНОЙ О ЛЕЧЕНИИ СВОЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Назначая больному лечение, врач обязательно должен позаботиться о правильности выполнения данных им рекомендаций. А это во многом зависит от осознания больным важности назначенного ему лечения. Не вдаваясь в излишние подробности, врач должен рассказать больному об основных эффектах того или иного лекарства, объяснить, на ликвидацию каких симптомов заболевания оно направлено. Например, при ишемической болезни сердца врач рассказывает о благоприятном сосудорасширяющем действии лекарства. При этом, как показали клинические наблюдения, под влиянием нервно-рефлекторных факторов еще до наступления действия лекарства наблюдается улучшение коронарного кровотока. Больному должен быть объяснен и смысл таких лечебных манипуляций, как, например, бронхоскопия и интратрахеальное введение антибиотиков, различных физиотерапевтических методов. При этом больные легче переносят эти процедуры, и эффект их оказывается более выраженным. Больной должен хорошо понимать, что лишь при соблюдении соответствующих диетических мероприятий, режима дня и отказа от вредных привычек можно получить желаемый результат от проводимого лечения. Больной должен быть также осведомлен о некоторых возможных побочных действиях лекарств и о необходимости при их возникновении тотчас же сообщить врачу. Например, при лечении антикоагулянтами может возникнуть кровоточивость десен и появиться красный цвет мочи. В этом случае своевременное уменьшение дозы препарата или отмена его на некоторое время могут предотвратить тяжелые последствия. Больной должен знать названия основных препаратов, которыми проводилось лечение. Это нужно для того, чтобы при возможном будущем обострении болезни учесть результат проводимого ранее лечения и использовать эти данные для назначения наиболее рационального лечебного комплекса. Особое внимание больного следует обратить на те лекарственные вещества, которые вызвали аллергические реакции. Необходимо записать больному (а не ограничиться словесным упоминанием) название данного лекарства и указать, что в дальнейшем он должен обязательно говорить об этом врачам. Несмотря на то, что многие заболевания в настоящее время имеют хроническое течение и не поддаются полному излечению, больного необходимо убедить в том, что при соблюдении всех рекомендаций заболевание может длительное время не проявлять себя и обострение его может вообще не наступить. Таким образом, хорошо осознавая смысл назначенного лечения и выполняя правильно все предписания, больной становится надежным соратником врача в излечении болезни. Большое влияние на взаимоотношения врачей с больными оказывает рост общей культуры и образованности населения. Постоянный интерес к медицине и к своему здоровью ведет к тому, что массы населения охотно и много читают научно-популярную, а иногда даже и специальную медицинскую литературу, в том числе и в сети Интернет. Больные нередко бывают достаточно осведомлены о применяемых при тех или иных заболеваниях современных методах лечения, новейших лекарственных средствах. Иногда больные даже настаивают на назначении им того или иного лекарства, метода лечения. Это ведет в некоторых случаях к конфликтам между врачом и больным. В этой ситуации врач должен в тактичной и достаточно убедительной форме разъяснить больному, что у каждого человека заболевание протекает с индивидуальными особенностями и что при данном варианте болезни наиболее рационально применение назначенного лечения. Совершенно недопустимы разговоры с больным относительно целесообразности назначения ему какого-либо нового, еще не апробированного практикой лечебного средства. Особенно заслуживает осуждения назначение больному таких препаратов, которые отсутствуют в аптеке. Больной при этом убежден, что выздоровеет, если ему удастся достать именно это лекарство, и уже не верит в другие способы лечения. На деле же часто бывает, что «спасительное» средство, которое нельзя достать (часто оно бывает заграничным), с успехом можно было бы заменить сходным, но недефицитным, и притом отечественным. При отсутствии терапевтического эффекта или при ухудшении состояния в ходе проводимого лечения у больного нередко развивается состояние пессимизма, психической депрессии. Чувство отчаяния может охватить при этом и врача. И вот в такой момент врач допускает грубейшую ошибку, если говорит больному о несовершенстве медицинской науки, об отсутствии на данном этапе развития радикальных средств лечения заболевания. Подобные «аргументы» являются убийственными для человека, который еще питал какую-то надежду на выздоровление. В любую минуту, в любой трудный час врач должен сохранять уверенность, внушать ее больному и окружающему медицинскому персоналу. Особенно важно это в неотложных случаях. «Смятение врача гибельно», — писал академик В. X. Василенко. Но эта твердость и уверенность должны базироваться не на самомнении, а на прочных знаниях и опыте. В начале 21-го века интенсивно развивается качественно новый этап взаимоотношений между врачом и больным. Внедрение в практику высокоэффективных и в то же время небезопасных для здоровья больных лекарственных средств, необходимость длительной фармакотерапии для преодоления грозных осложнений заболевания требует тщательного, порой ежедневного контроля за состоянием больного. В поисках путей обеспечения такого контроля возникла идея привлечь самого больного к процессу наблюдения за течением болезни — идея партнерства между врачом и пациентом. Впервые она была материализована на примере лечения больных бронхиальной астмой и в дальнейшем применена для терапии других хронических неинфекционных заболеваний, в том числе гипертонической болезни (ГБ), язвенной болезни, сахарного диабета. Это потребовало организации системы обучения больных, которое может проводиться как в стационаре, так и (преимущественно) на амбулаторном этапе. Пациенты в наше время имеют широчайшие возможности для получения информации о своем заболевании и методах его лечения. Участие в образовательной программе (так называемой «школе больных» тем или иным заболеванием) формирует правильное представление о болезни, факторах риска ее возникновения и условиях прогрессивного течения, что позволяет больному более четко выполнять комплекс рекомендаций в течение длительного времени, формирует активную жизненную позицию самих пациентов и их близких в дальнейшем процессе оздоровления. К примеру, обучение правилам самоконтроля артериального давления и основных физиологических параметров организма, методам профилактики позволяет уменьшить риск развития осложнений ГБ, что приводит к стабилизации состояния пациентов и снижению показателей госпитализации. Сегодня пациент с любым хроническим заболеванием, выписывающийся из клиники или покидающий врача амбулаторной практики после устранения обострения декомпенсации, должен, кроме рекомендаций по оптимальному медикаментозному лечению, иметь возможность контролировать свое состояние и быть под наблюдением специально обученного персонала. В настоящее время работают астма-школы, гастро-школы, школы больных гипертонией и сердечной недостаточностью, школы больных сахарным диабетом. Их задача — обучить больного и его ближайших родственников приемам контроля за течением заболевания, методам самопомощи и дать возможность регулярного контакта со специалистами для своевременной коррекции состояния и недопущения декомпенсаций. На первом этапе проводится обучение пациента и близких ему людей на занятиях (лучше групповых) им разъясняют сущность заболевания: каковы его основные симптомы, каковы медикаментозные средства лечения их потенциальные негативные свойства, как контролировать течение заболевания (к примеру, при сердечной недостаточности — измерять пульс, массу тела, объем выпитой и выделенной жидкости), какие причины могут приводить к срыву компенсации. После этого с больным устанавливается постоянный (в первый месяц еженедельный), затем ежемесячный двусторонний контакт, при котором пациент всегда может обратиться с вопросом к специалисту (врачу или медсестре), а при отсутствии контакта в оговоренное время его состояние контролируется активно. Такой подход позволяет существенно уменьшить число повторных госпитализаций, затраты на лечение, а по данным некоторых авторов, даже снизить смертность больных. Весьма эффективно партнерство между врачом и пациентом в деле организации самопомощи в неотложной ситуации. Например, обучение больных небулайзерной терапии на дому, технике пикфлоуметрии позволяет успешно лечить обострение бронхиальной астмы без применения системных кортикостероидов и даже купировать тяжелый приступ без вызова скорой медицинской помощи. Другой пример высокой эффективности взаимодействия между врачом и пациентом — домашняя кислородная терапия, которая может быть организована для больных с тяжелой хронической легочно-сердечной и дыхательной недостаточностью. Для эффективного взаимодействия между врачом и пациентом необходимо обеспечение высокой приверженности лечению, часто называемой «комплайенс» (англ. «compliance» — согласие, уступчивость). Этим термином обозначают полное и действенное согласие больного на проведение рекомендуемого лечения. Для повышения приверженности лечению необходимы ряд условий, которые реализуются в процессе общения с пациентом: - осознание больным факта заболевания и связанного с ним риска осложнений; - уверенность в безопасности назначенного врачом лечения; - уверенность в успешном контроле заболевания; - наличие взаимопонимания, доверия между врачом и пациентом. Ситуация, когда эти условия выполняются лишь частично или вообще не выполняются, в англоязычной литературе обозначается терминами non-compliance («несогласие с лечением») и non-adherence («неприверженность лечению»). Однако наиболее удачным представляется термин «низкая (неполная) приверженность лечению» (НПЛ), поскольку случаи полного отказа больных от приема препаратов и соблюдения рекомендаций достаточно редки. НПЛ широко распространена. Например, проведенные в странах Западной Европы и США исследования показывают, что НПЛ отмечается не менее, чем у 18–27 % больных хронической сердечной недостаточностью. Однако чаще всего рассматриваемый показатель еще выше и достигает 49–50 %, а по некоторым данным (обширное ретроспективное обследование 7247 пациентов), даже 90 %! Развитию НПЛ способствуют: - побочные эффекты многих препаратов (например, недержание мочи при приеме диуретиков, кашель при приеме ингибиторов АПФ и др.); - недостаточно подробное объяснение врачом целей применения и особенностей действия препаратов; - полипрагмазия — назначение большого числа препаратов одновре-менно (к примеру, при хронической сердечной недостаточности на фоне ИБС назначается одновременно свыше 6 наименований медикаментов); - самостоятельный прием пищевых добавок и других безрецептурных средств, приводящих к нежелательным эффектам, которые могут быть расценены пациентом как побочные эффекты лекарств; - влияние социально-демографических, личностных и психопатологических факторов до настоящего времени мало изучено (однако, некоторые исследования указывают на развитие НПЛ преимущественно у лиц с низким уровнем образования и отсутствием социальной поддержки; в наших условиях мы зачастую наблюдаем НПЛ у пенсионеров, вынужденно экономящих на покупке лекарств и «растягивающих» имеющиеся запасы медикаментов на длительное время; точно так же эта группа больных склонна к приему неэффективных, но дешевых и традиционных (фактически устаревших) препаратов — особенно это характерно для кардиологических больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца); - психические расстройства той или иной степени выраженности (депрессия, в том числе и соматогенная, деменция, алкоголизм). Основой обеспечения полной и эффективной приверженности лечению является взаимопонимание между врачом и пациентом, основой которого являются: - благожелательная манера общения (дружелюбие, юмор, внимательность); - вовлечение в живой диалог, одобрение, похвала; - сопереживание больному, подбадривание его, разрешение сомнений; - предоставление больному необходимой информации с учетом индивидуальных особенностей течения болезни; - проверка выполнения больным рекомендаций врача, то есть обратная связь. Овладение современными навыками общения с пациентами и умение врача создать хорошее взаимодействие с больным повышают эффективность лечения, так как при этом улучшается состояние здоровья больного, возрастает уровень удовлетворенности пациента и снижаются экономические затраты на лечение больных. Таким образом, как технический прогресс и увеличение общей культуры населения, так и прогресс медицинской науки и практики вносит коррективы в устоявшиеся деонтологические принципы поведения врача в общении с больным, способствуя более эффективному их взаимодействию. В заключение процитируем Этический кодекс российского врача: «Врач должен строить отношения с пациентом на основе взаимного доверия и взаимной ответственности, стремясь к "терапевтическому сотрудничеству", когда пациент становится терапевтическим союзником врача. В оптимистичном ключе и на доступном для пациента уровне следует обсуждать проблемы его здоровья, разъяснять план медицинских действий, дать объективную информацию о преимуществах, недостатках и цене существующих методов обследования и лечения, не приукрашивая возможностей и не скрывая возможных осложнений. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнять обещанное». ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ Присяга врача обязывает его хранить врачебную тайну. Под врачебной тайной следует понимать сведения двоякого рода: - сведения о больном, полученные от него медицинскими работниками и не подлежащие распространению в обществе; - сведения о больном, которые врач не должен сообщать больному (например, неблагоприятный диагноз, прогноз и т. д.). Доверяя врачу информацию о своей болезни, личной жизни, работе, пациент обычно уверен в том, что все это останется в тайне, он вполне рассчитывает на порядочность врача и соблюдение им норм профессиональной этики. Разглашение врачебной тайны может нанести больному серьезный моральный ущерб, психическую травму, повлечь за собой самые тяжелые последствия. Среди своих родственников, знакомых и других лиц врач не должен распространять о больном и его родственниках такие сведения, которые могут быть рассмотрены как обывательская сплетня. Деятельность врача сталкивает его с чрезвычайно драматическими ситуациями в жизни человека. К ним относятся неизлечимость болезни, роковой исход, который врач не в состоянии предотвратить. В таких случаях надо сделать все возможное, чтобы больной не получил информацию о своей болезни и ее исходах. Надо окружить такого больного максимальной заботой и вниманием, чуткостью, но не слезливой жалостью, как к человеку умирающему. Врач должен принимать меры к соблюдению тайны больного при опубликовании научных материалов, выступлениях с докладами и демонстрациями. В таких случаях следует избегать упоминания фамилии больного, а при опубликовании снимков должны быть приняты меры к тому, чтобы лицо его было неузнаваемо. Если же необходимость сохранения врачебной тайны больного сталкивается с государственными или общественными интересами, врач обязан защищать интересы государства и коллектива. Врач должен извещать органы следствия об острозаразных и венерических заболеваниях, отравлениях, убийствах, нанесении тяжелых повреждений, подозрении на криминальный аборт. |