Реферат по терапии Поповой Ю.В.. Введение в клинику профессиональных болезней, законодательная база дисциплины, диагностика профессиональных болезней
 Скачать 61.23 Kb.
|
|
частью реабилитации больных. ПРИНЦИПЫ ВРАЧЕБНО - ТРУДОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. Трудоспособность – совокупность врождённых и приобретённых способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результатав виде определённого продукта, изделия или услуги. Профессиональная трудоспособность – способность человека к выполнению определённого объёма и качества работы по конкретной профессии. При решении экспертных вопросов учитываются: 1)Нозологическая форма заболевания. 2)Степень функциональных расстройств. 3) Характер течения процесса. 4) Прогноз заболевания. 5) Знание профессии. 6) Возраст больного. 7) Квалификация. 8) Образовательный ценз. 9) Стаж по вредности. Рекомендации по трудоустройству в облегчённых условиях труда в прежней профессии, перевод на другую работу вне контакта с профессиональными вредностями, если такой перевод не связан со снижением квалификации больного, а также с существенной потерей в заработной плате входит функции КЭК (клинико-экспертных комиссий). В случае снижения квалификации и при затруднении в рациональном трудоустройстве пациентов следует направлять на медико-социальную экспертную комиссию ( МСЭК) для определения группы инвалидности или определения степени утраты трудоспособности ( в % ). Заводская поликлиника или медико-санитарная часть могут осуществить перевод на работу без профессиональной вредности. Это осуществляется в форме выдачи доплатного листа нетрудоспособности (не более чем на 2 месяца). Он может быть выдан лишь в случаях установленного (официально зарегестрированного ) диагноза профессионального заболевания для закрепления результатов лечения и при проведения курсового лечения. Выдача доплатного больничного листа целесообразна при: - наличии предпосылок к получению хорошего лечебного эффекта, особенно у ранее не леченных больных, - при относительно небольшом сроке, прошедшим от начала заболевания, - при отсутствии сопутствующих заболеваний, которые могут препятствовать профессионально-трудовой реабилитации, - при начальных формах заболевания, при которых течение процесса не склонно к прогрессированию. ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ. Вибрационная патология является ведущей в профессиональной неврологии. Она встречается в машиностроительной, металлургической, горнорудной, лесозаготовительной промышленности и в других отраслях народного хозяйства, где широко используются механизированные инструменты генерирующие вибрацию. Продолжительному воздействию локальной вибрации, оказывающему влияние преимущественно на руки, могут подвергаться обрубщики, клёпальщики, полировщики, бурильщики, вальщики леса и т.д. Общая вибрация передаётся через опорные поверхности (пол, кабина, обрабатываемое изделие, на котором стоит рабочий). Она встречается на текстильных предприятиях, при работе на большегрузном транспорте и сельскохозяйственной технике, на заводах железобетонных изделий. В производственных условиях локальная вибрация нередко сочетается с общей. Вибрация – это любое механическое колебание упругих тел проявляющееся в перемещении в пространстве и изменением их формы. Основными параметрами вибрации являются частота (Гц) , виброскорость (м\c) , уровень вибрации (дБ). Спектрограмма вибрации: 1) Низкочастотная – до 32 Гц. 2) Среднечастотная - 32 – 90 Гц. 3) Высокочастотная – 90 Гц и более. Наибольшее значение в отношении опасности развития вибрационной болезни имеет вибрация в диапазоне 16 – 250 Гц. Низкочастотная вибрация в отличии от высокочастотной хорошо распространяется по всему телу являясь резонансной для многих органов и систем. Для каждых частот есть свои предельно – допустимые уровни (ПДУ), измеряемые в децибелах (ДБ). Выше ПДУ до 3 ДБ - 3 класс условий труда ( вредные и опасные) 1 степени ( наблюдаются функциональные нарушения органов и систем, носящие обратимый характер). Выше ПДУ до 6 ДБ - 3 класс условий труда , 2 степени ( имеет место рост показателей заболеваемости с временной нетрудоспособностью и в отдельных случаях – лёгкие формы профессиональных заболеваний.). Выше ПДУ > 6 ДБ - 3 класс условий труда , 3 степени (рост профессиональной заболеваемости и временной утраты трудоспособности ). Низкочастотная вибрация опасна для суставов и мышц, высокочастотная более опасна для сосудистой системы. Инструменты генерирующие локальную вибрацию бывают следующего действия: 1) Вращательного действия с числом оборотов 800 – 1500 в минуту (шлифовальные и полировочные машины). 2) Вращательно – ударного действия с частотой ударов 500 – 2500 в минуту (гайковёрты). 3) Ударного действия и вращательно – поступательного действия с частотой ударов 600 –4500 в минуту ( рубильно – чеканные, клёпальные машины). 4) Ударно – поворотного действия с частотой ударов 1800 – 3000 в минуту (горные машины, перфораторы). 5) Давящего действия с числом двойных ходов 500 – 2000 в минуту (ножницы различных видов ). Многое зависит от материала и техники с которыми работает человек: 1. Жёсткость материалов. 2. Характер поверхности. 3. Техническое состояние механизмов. 4. Бесконтрольное использование самодельных инструментов. 5. Величина давления сжатого воздуха. 6. Порода и толщина дерева. 7. Вид руды и породы в шахте. Вместе с вибрацией действуют также сопутствующие факторы : а) шум, б) переохлаждение, в) физическое напряжение, г) статическое напряжение, д) стереотипные движения рук. Значение играет также процент времени, который рабочий занят с вибротехникой. ПАТОГЕНЕЗ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ. Вибрационная болезнь, как правило протекает с поражением нервной,сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, рефлекторными нарушениями функции внутренних органов. В основе развития вибрационной болезни лежат сложные механизмы регуляторных расстройств с одновременным или последовательным формированием нейрогуморальных, нейрогормональных и рефлекторных нарушений. Вибрация оказывает общебиологическое действие. Являясь сильным раздражителем она воспринимается рецепторным аппаратом в точке её приложения с поражением проводников как поверхностной болевой (немиелизированные волокна), так и глубокой (миелинизированные волокна), в том числе и вибрационной чувствительности. Нарушается выработка активных веществ: гистамина, простогландинов, брадикинина, серотонина, влияющих на активность кожных рецепторов. Рефлекторное сужение сосудов, кровоснабжающих чувствительные волокна соматических нервов, при воздействии вибрации вызывает ишемизацию этих волокон с ощущением боли в зонах этими нервами иннервируемыми. Не исключается прямое повреждающее действие вибрации на интиму сосудов. Имеются данные, говорящие о сложнорефлекторном влиянии вибрации на функциональное состояние высокорасположенных уровней центральной нервной системы. Развиваются изменения функциональной активности различных структур головного мозга при формировании вибрационной болезни. В результате нарушения регулирующих влияний ЦНС на сосудистый тонус наступают выраженные явления ангиоспазма. Установлена зависимость выраженности спазма сосудов от степени нарушения вибрационной чувствительности. В выраженной стадии болезни ангиоспазм имеет тенденцию к генерализации. При воздействии высокочастотной вибрации нарушается регуляция мозгового кровотока в центрально – теменной области в виде неадекватности её кровоснабжения и снижения величины интенсивности реакций кровотока на фоне снижения общего уровня мозгового кровотока с формированием клинических признаков церебрального ангиодистонического синдрома. При воздействии вибрации изменяется микроциркуляция и транскапиллярный обмен в том числе из-за нарушения поступления и утилизации кислорода. На начальных этапах формирования вибрационной болезни повышенная потребность тканей в кислороде компенсируется его повышенной доставкой. В последующем поступление кислорода в ткани резко снижается, создаётся его дефицит, нарушаются окислительные процессы. Это создаёт условия для дальнейшего усугубления микроциркуляторных расстройств и проницаемости сосудов. В механизме формирования нейрососудистых расстройств при действии вибрации установлена роль нарушений реактивности адренорецепторов и биологических мембран гладкомышечных клеток периферических сосудов. Таким образом, исследование различных звеньев патогенеза вибрационной болезни позволяет предположить, что формирование патологии обусловлено как наличием изменений в местных ферментных системах, так и нарушением центральных рефлекторных влияний на тканевой обмен. КЛАССИФИКАЦИЯ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ. Выделяют три степени выраженности заболевания: 1)Начальные проявления (компенсированные). 2)Умеренно выраженные проявления ( субкомпенсированные ). 3)Выраженные проявления ( декомпенсированные ). Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации. 1 степень: 1)ангиодистонический синдром (церебральный или периферический), 2)вегетативно – вестибулярный синдром, 3)синдром вегетативно – сенсорной полинейропатии нижних конечностей. 2 степень : 1)церебрально – переферический ангиодистонический синдром , 2)сенсорная (вегетативнр – сенсорная) полинейропатия в сочетании: а) с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикулоневропатии ), б) с вторичным пояснично – крестцовым корешковым синдромом (вследствии отеохондроза поясничного отдела позвоночника ), в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении). 3 степень: 1)синдром сенсомоторной полиневропатии, 2)синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии ). 1.Степень: 1)периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев, 2)синдром сенсорной (вегетативно – сенсорной) полиневропатии верхних конечностей. 2. степень: периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев рук, 1)синдром вегетативно – сенсорной полиневропатии верхних конечностей в сочетании: а) с частыми ангиоспазмами пальцев, б) со стойкими вегетативно – трофическими нарушениями кистей, в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброз, периартроз, артроз), г) шейно – плечевая плексопатия, д) церебральный ангиодистонический синдром. 3.степень : 1)синдром сенсо-моторной полиневропатии верхних конечностей, 2)синдром энцефалополиневропатии, 3)cиндром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами . КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ. Для заболевания типичны ноющие, тупые боли в руках (кисти, предплечья), чаще в состоянии покоя, по ночам, парестезии в кистях, зябкость рук. Боли постепенно усиливаются, становятся постоянными и нередко являются причиной нарушения сна. При воздействии вибрации высоких и средних частот имеют место приступы побеления пальцев рук. 1 степень: а) ангиодистонический синдром: беспокоят онемение, парестезии в руках (преимущественно в кистях), зябкость, мраморность кожи рук, реже гипотермия их и гипергидроз. По данным реовазографии имеет место нерезкое снижение пульсового кровенаполнения в пальцах рук. На термографии отмечается термоасимметрия сторон более одного градуса по Цельсию, замедление времени восстановления температуры кожи пальцев рук до исходных величин после холодовой пробы. Клиническим вариантом периферического ангиодистонического синдрома является синдром “белых пальцев“ (синдром Рейно).Для него характерно приступообразное побеление кожи пальцев рук при местном или общем озноблении. Длительность побеления 5 –10 минут. Оно заканчивается спонтанным восстановлением окраски кожных покровов. При первой стадии заболевания эти приступы редки (несколько раз в год). б) синдром вегетативно – сенсорной полиневропатии: беспокоят ноющие боли в кистях и предплечьях, парестезии в них в покое. Определяется нарушение поверхностной чувствительности, особенно болевой. Температурная, тактильная, в том числе вибрационная виды чувствиткльности снижаются менее резко. Мышечно – суставное чувство не страдает. 2.степень: а) ангиодистонический синдром: онемение, парестезии, зябкость, мраморность кожи рук распространяются на кисти и предплечья. Кисти становятся ярко-цианотичнымим, холодными, ладони мокрыми, отмечаются положительные симптомы Паля, Боголепова. Синдром “белых пальцев “ (наблюдается у 30 –70 % больных) более выражен: побеление захватывает средние и основные фаланги пальцев рук и длится до 30 минут и более, кончается покалыванием, жжением в пальцах. Приступы возникают спонтанно и значительно чаще. б) синдром вегетативно – сенсорной полиневропатии верхних конечностей: клиническая картина приобретает более выраженный характер. Боли и парестезии носят почти постоянный характер. Расстройства болевой чувствительности отмечаются с уровня локтевых, реже плечевых суставов с акцентом на кистях. Грубо повышаются пороги вибрационной чувствительности. Полиневропатия сочетается с частыми ангиоспазмами пальцев рук (синдром “ белых пальцев”). Если имеет место статико – динамическая нагрузка на руки и плечевой пояс , то формируется вместе с вегетативно – сенсорной полиневропатией миофибродистрофический синдром. Пациентов беспокоят дёргающие боли в мышцах плечевого пояса, утомляемость рук, болезненные тонические судороги в мелких мышцах кистей, вынуждающие временно прекращать работу. Определяются пальпаторная болезненность и тяжистость мышц предплечий и надлопаточной области. Пальпируются болезненные миогелозы (узелки Корнелиуса и Шаде). Отдельные мышцы становятся дряблыми, гипотрофичными. Процесс проходит три стадии : 1. стадия – миодистоническая . 2. стадия – дистонически – дистрофическая. 3. статадия – дистрофическая. Могут развиваться дистрофические нарушения опорно-двигательного аппарата верхних конечностей. Это периартрозы, артрозы локтевых лучезапястных, реже плечевых и межфаланговых суставов. Имеют место боли при движении в суставах, боли в месте прикрепления сухожилий к костным выступам. Но явлений синовита нет, функция суставов не нарушена. Возможно развитие шейно – плечевой плексопатии за счёт прпямого травмирующего действия вибрации на плечевую область с фиксацией виброинструмента на плечо (забойщики, проходчики и т.д.). Возникают боли в плече, надлопаточной области с иррадиацией по всей руке, снижение вплоть до угнетения, сухожильных рефлексов на стороне поражения, расстройство чувствительности в виде “высокой полукуртки“. При вибрационной болезни 2 степени возможно развитие церебрального ангиодистонического синдрома (при длительном воздействии локальных высоких частот, значительно превышающих предельно допустимые уровни). В данном случае беспокоят диффузные, тупые, давящие головные боли, приступы несистемного головокружения в виде нечёткого видения предметов, мелькания мушек перед глазами и повышенной утомляемости. На глазном дне – явления ангиодистонии. На реоэнцефвлографии отмечаются снижение интенсивности пульсового кровенаполнения и затруднение венозного оттока из полости черепа. 3 степень заболевания последние 20 лет в нашей стране встречается крайне редко. Выраженные формы заболевания протекают в виде сенсомоторной полиневропатии рук .Формируются периферические двигательные расстройства с гипотрофией мышц кистей и предплечий , понижением или выпадением сухожильных и периостальных рефлексов на руках . Присоединяется генерализация чувствительных расстройств с явлениями гипалгезии дистальных отделов нижних конечностей. На фоне полиневропатии могут выявляться микроорганические церебральные симптомы , свидетельствующие о формировании дисциркуляторной энцефалопатии – синдром энцефалополиневропатии. В отдельных случаях прогрессирование может наступать за счёт генерализации ангиоспастических явлений. Приступы акроангиоспазма развиваются не только на руках, но и на стопах. При этом генерализация акроспазма наступает на фоне уже выраженной полиневропатии верхних конечностей. Данные явления возникают при длительном воздействии интенсивной высокочастотной вибрации. КЛИНИКА ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ОБЩЕЙ ВИБРАЦИИ. Клиническая картина зависит от доминирующей частоты. Большое значение имеют сопутствующие неблагоприятные производственные факторы: вынужденная рабочая поза, укачивание, статодинамические нагрузки, метеофакторы, токсические химические вещества. Ведущими синдромами заболевания являются : вегетативно – сенсорная полиневропатия, радикулополиневропатия , церебральный ангиодистонический синдром. Чаще формируется вегетосенсорная полиневропатия : это боли ноющего характера в конечностях , нередко локализующиеся в области суставов, онемение и парестезии, преимущественно в руках. Боли постепенно усиливаются , становятся постоянными и могут являться причиной нарушения сна. Развиваются гипоалгезии по полиневритическому типу в дистальных отделах конечностей, нарушение вибрационной чувствительности. Нередко развиваются периферические вегетативно-сосудистые расстройства в виде мраморности, гипергидроза, реже гипотермии кистей и стоп. Снижается интенсивность пульсового кровенаполнения на фоне снижения тонуса вен дистальных отделов конечностей. В таких профессиях как механизаторы сельского хозяйства, бульдозеристы и д.р. развивается синдром “ белых пальцев “. Этот синдром развивается потому, что на руки работающего действует локальная вибрация передаваемая с рычагов управления. При прогрессировании процесса в клинической картине преобладает синдром радикулополиневропатии в виде сочетания вегетативно – сенсорных нарушений с явлениями радикулопатии, преимущественно поясничного отдела. Для радикулопатии характерны боли не только в конечностях, но и в поясничном, реже шейном отделах позвоночника. Cначала формируется рефлекторный мышечно-тонический синдром в виде болезненности при пальпации паравертебральных точек, напряжения (дефанс) мышц соответствующей области болезненности при движении в позвоночнике. В дальнейшем могут присоединиться корешковые нарушения – боли, онемение, парестезии, угнетение, вплоть до выпадения, сухожильных рефлексов в зоне поражённого корешка, положительные симптомы натяжения. Нарушается болевая чувствительность в виде сочетания дистальной гипалгезии с корешковым типом её нарушения. Могут наблюдаться двигательные расстройства вплоть до парезов, чаще в зоне иннервации малоберцового нерва. Полирадикулоневропатия формируется на фоне дегенеративно – дистрофических изменений в позвоночнике в виде остеохондроза и деформирующего спондилёза поясничного отдела. Во второй стадии ко всем перечисленным изменениям могут присоединяться и церебральные сосудистые нарушения. Изменения положения тела, вестибулярные нагрузки, утомляемость провоцируют головную боль непостоянного или перманентного характера без чёткой локализации, приступы несистемного головокружения. Эти жалобы усиливаются к концу рабочего дня и могут быть причиной снижения трудоспособности, аварийных ситуаций, особенно на транспорте. На реоэнцефалографии имеет место снижение пульсового кровенаполнения на фоне затруднения оттока крови из полости черепа за счёт снижения тонуса вен. Несколько снижается общий уровень мозгового кровотока (по данным радиоизотопной диагностики). Клиника вибрационной болезни от воздействия “транспортной вибрации” изучена меньше, хотя проблема укачивания,или болезнь движения приобретает большое гигиеническое значение. Условно выделяют следующие клинические проявления болезни движения : нервную, желудочно-кишечную,cердечно-сосудистую и смешанную. В любом случае речь идёт о функциональных изменениях нервной системы. |