Лекции по пропедевтике внутренних болезней. Вводная лекция
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
Патогенез В развитии септического эндокардита большую роль играют особенности центральной гемодинамики. Так, в местах структурных изменений или аномалии сердца происходит нарушение кровотока, изменяется поверхностный эндотелий и образуется тромботические наложения. Именно они и становятся очагом осаждения микроорганизмов. Чаще всего толчком к развитию септического эндокардита служит транзиторная бактериемия. Транзиторная бактериемия зеленящим стрептококком обычно наблюдается, если после стоматологических процедур, экстаркции зуба, тонзиллэктомии места проведения манипуляций орашают струей воды, или в тех случаях, когда больные сразу после этих процедур начинают принимать пищу. Риск бактериемии увеличивается при наличии каких-либо инфекционных поражений полости рта. Энтерококковая бактериемия может быть результатом манипуляций на инфицированном мочеполовом тракте (катетеризация мочевого пузыря, или цистоскопия). Септический эндокардит чаще развивается у лиц с заболеваниями сердца, однако иногда достаточно вирулентные микроорганизмы могут поражать клапаны сердца и у здорового человека. Инфекционный процесс чаще всего захватывает левые отделы сердца. По частоте поражения септическим эндокардитом клапаны сердца располагаются следующим образом: митральный клапан, аортальный клапан, трикуспидальный клапан, клапан легочной артерии. К развитию септического эндокардита предрасполагают: 1. Наличие врожденного двустворчатого клапана аорты 2. Ревматические пороки митрального и аортального клапанов 122 3. Атеросклеротическое поражение митрального и аортального клапанов 4. Пролапс митрального клапана 5. Наличие протезов клапанов сердца 6. Коарктация аорты 7. Дефект межжелудочковой перегородки Циркулирующие в крови микроорганизмы прикрепляются к эндотелию, после чего покрываются наложениями фибрина, образуя вегетацию. Поступление питательных веществ внутрь вегетации прекращается, и микроорганизмы и переходят в статическую стадию роста. При этом они становятся менее чувствительными к действию бактериостатических антимикробных препаратов. Высокопатогенные микроорганизмы быстро вызывают деструкцию клапанов и их изъязвление, в результате чего развивается клапанная недостаточность. Менее патогенные микроорганизмы вызывают менее выраженную деструкцию клапана, однако они могут приводить к образованию больших полипептидных вегетаций, способных закупоривать просвет клапана или отрываться, образуя эмболы. Возникновение эмболий — характерный признак септического эндокардита. Рыхлые фиброзные вегетации могут попадать из места локализации в системный или легочный кровоток в зависимости от того, какие отделы сердца - левые или правые поражены. Размер эмболов различный. Чаще всего наблюдается эмболия сосудов головного мозга, селезенки, почек, ЖКТ, сердца, конечностей. Классификация 1. Подострый септический эндокардит 2. Острый инфекционный эндокардит Клиническая картина Подострый септический эндокардит Заболевание развивается исподволь, больные затрудняются точно назвать время появления первых симптомов. У некоторых больных началу болезни предшествует недавняя экстракция зуба, вмешательство на уретре, тонзиллэктомия, ОРВИ, проведение аборта. Обычными проявлениями простого септического эндокардита являются: слабость, быстрая утомляемость, уменьшение массы тела, лихорадка, потливость по ночам, потеря аппетита, боли в суставах (артралгии). Эмболии могут вызывать параличи, боль в грудной клетке и кровохарканье вследствие инфаркта легкого (тромбоэмболия легочной артерии), гематурию и боли в поясничной области (инфаркт почек), внезапную потерю зрения. При физическом обследовании выявляются самые разные симптомы, ни один из которых в отдельности не являются патогномоничными для подострого септического эндокардита. В ранние сроки заболевания физикальное исследование может вообще не выявить никаких признаков болезни. Тем не менее внешний вид больного обычно свидетельствует о наличии хронически протекающего процесса, выявляются бледность кожных покровов, повышение температуры тела. Лихорадка носит ремитирующий характер с подъемами в дневные или вечерние часы. Пульс учащен. Часто встречаются кожно- слизистые поражения различного характера. Это, как правило, петехии небольшого размера красного цвета, имеющие вид геморрагий, не белеют при надавливании, ненапряженные, и безболезненные. Локализуются петехии на слизистой оболочке полости рта, глотки, конъюнктивы, на других участках туловища (верхняя часть грудной клетки спереди). Для петехий, локализованных на слизистых оболочках и конъюнктиве, характерна зона побледнения в центре. Петехии на переходной складке конъюнктивы называются признаком Лукина-Лимбана. Петехии имеют некоторое сходство с ангиомами, однако в отличие о них петехии постепенно приобретают коричневый оттенок и исчезают. Часто появление петехий отмечают даже в период выздоровления. Все эти поражения кожи и слизистых оболочек неспецифичны для септического эндокардита и могут наблюдаться у больных с выраженной анемией, лейкозом, сепсисом без эндокардита и др. Узелки Ослера — эритематозные, болезненные, напряженные узелки, которые появляются на ладонях, кончиках пальцев рук, пятках и в других местах вследствие сосудистых эмболий. Эмболии в более крупные периферические артерии могут вызывать гангрену пальцев конечностей или даже более значительных частей. 123 При длительно текущем септическом эндокардите наблюдается изменение пальцев рук по типу барабанных палочек. При исследовании сердца выявляют признаки его заболевания, на фоне которого возник септический эндокардит. Значительные изменения характера сердечных шумов, впервые возникший диастолический шум могут быть следствием изъязвления клапана, разрыва клапанных хорд или формирования очень больших вегетаций. Быстрое формирование порока сердца, особенно аортальной недостаточности, всегда подозрительно в отношении септического эндокардита, поскольку только при этом заболевании наблюдается быстрое формирование порока сердца. При подостором течении септического эндокардита часто развивается спленомегалия вследствие инфекции или повторных инфарктов. При инфаркте селезенки в области ее расположения можно выслушать шум трения. Печень обычно бывает неувеличенной до тех пор, пока не разовьется сердечная недостаточность. Относительно часто встречаются артралгии и артриты, напоминающие остро протекающий ревматизм. Эмболии могут поддерживать инфекционный процесс. Внезапное появление гемиплегии, односторонних болей, сопровождающихся гематурией, болями в животе с развитием мелены, плевральных болей с кровохарканьем, болей в верхней левой части живота, сопровождающихся появлением шума трения селезенки, слепоты, моноплегии у больного с лихорадкой и наличием шумов в сердце заставляет подозревать у него септический эндокардит. Легочные эмболии при эндокардитах правого сердца могут быть ошибочно приняты за пневмонию. Острый инфекционный эндокардит Появление эндокардита предшествует гнойная инфекция (пневмококковый менингит, септический тромбофлебит, стафилококковый абсцесс). Можно сказать, что при остром септическом эндокардите источник инфицирования сердечно-сосудистой системы обычно достаточно очевиден. Острый инфекционный эндокардит чаще развивается у лиц, не страдающих какими-либо заболеваниями сердца. Острый эндокардит характеризуется молниеносным течением, выраженной интермиттирующей лихорадкой, имеющей два пика температуры в течение суток, ознобами. Появляются многочисленные петехии. Эмболический синдром достигает большой выраженности. Узелки Ослера встречаются реже. На сетчатке выявляются небольшие геморрагии, имеющие форму пламени свечи с бледным пятном в центре (пятна Рота). При эмболическом повреждении почек возникает гематурия. Возможно развитие диффузного гломерулонефрита. Деструкция клапанов сердца может осложнится разрывом сухожильных хорд или перфорацией створок, что быстро приводит к прогрессированию сердечной недостаточности. После септической эмболии часто возникают септические абсцессы. Параклинические данные Для септического эндокардита характерен нейтрофильный лейкоцитоз. Подострое течение болезни сопровождается нормохромной анемией. Скорость оседания эритроцитов увеличена. Повышается содержание сывороточных иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов. Снижается уровень гемолитического сывороточного комплемента. Нередко выявляют микрогематурию и протеинурию. С помощью ЭхоКГ выявляют больных с обширными вегетациями или больных с имевшимися ранее недиагносцированными изменениями клапанов сердца (например – двустворчатый аортальный клапан). ЭхоКГ дает возможность определить возможность срочного оперативного лечения больных с остро развившейся недостаточности клапана аорты и выраженной объемной перегрузкой левого желудочка. С помощью ЭхоКГ нельзя выявить вегетации размером менее 2 мм., а также отдифференцировать активные, свежие вегетеции от зарубцевавшихся поражений. ЭхоКГ исследование позволяет обнаружить вегетации у 43- 80% больных с эндокардитами. Исследование культур крови в большинстве случаев септического эндокардита дает положительные результаты. Для подтверждения бактериемии берут 3–5 проб крови по 20–30 мл. с интервалом, зависящим от особенностей клинического течения заболевания. 124 Дифференциальная диагностика При обнаружении одновременно нескольких признаков септического эндокардита диагностика обычно не представляет затруднений. В частности, лихорадка, петехии, спленомегалия, микрогематурия, и анемия у больного с наличием шума в сердце с большой вероятностью указывают на септический эндокардит. Если же у больного выявляют лишь отдельные симптомы болезни, диагностика усложняется. Длительно существующая лихорадка у больных с ревматизмом подозрительна в плане септического эндокардита. Диагноз септического эндокардита следует иметь в виду при обследовании больного с лихорадкой и шумом в сердце. Септический эндокардит следует дифференцировать с: ревматизмом высокой степени активности; системными заболеваниями соединительной ткани; опухолевым процессом различной локализации; лимфогранулематозом Лечение Основные принципы: раннее начало; учет чувствительности микрофлоры к антибиотикам; высокие дозы антибиотиков; длительность лечения (более 6 недель). Септический эндокардит служит примером заболеваний, при которых препараты, обладающие только бактериостатическим действием, неэффективны. Излечение возможно лишь при использовании препаратов с бактерицидным эффектом. Наилучшие результаты достигаются в тех случаях, когда антимикробный препарат, эффективный в отношении инфицирующего микроорганизма, назначается в ранние сроки и в большой дозе, а лечение продолжается в течение относительно длительного времени. В большинстве случаев лечение приходится начинать еще до идентификации возбудителя. Поэтому целесообразно сразу использовать комбинацию двух антибиотиков с бактерицидным действием. Так, если нет указаний на непереносимость пенициллина, его вводят 4–6 раз в день парентерально в дозе 16– 20 млн. ЕД в сочетании с аминогликозидами, например гентамицином в дозе 3–4 мг/кг/сут. в 3 приема с интервалом 8 часов. Если через 3–5 дней от начала лечения эффекта не наблюдается, то следует увеличить дозу пенициллина до 20–40 млн. ЕД/сут., вводя его в равных дозах внутривенно каждые 2–4 часа или заменить пенициллин ампициллином в дозе 6–10 г/сут. (в/м 3 раза в сутки). При неэффективности сочетания двух антибиотиков в высоких дозах (пенициллинового ряда и аминогликозидов) можно подключить к ним третий антибиотик из группы цефалоспоринов. Например, такая схема: ампициллин 6 г/сут., гентамицин 240–300 мг/сут., кефзол 6 г/сут. Такая комбинация антибиотиков часто приводит к осложнениям и должна применятся лишь в крайнем случае. При непереносимости пенициллина, лечение септического эндокардита начинают с макролидов — эритромицин по 1 г. три раза в сутки в/в капельно. Показания к хирургическому лечению септического эндокардита 1. Рефрактерная к терапии застойная сердечная недостаточность и активный эндокардит, устойчивый к антибиотикам. 2. Эндокардит после комиссуротомии и протезирования клапанов. 3. Абсцессы миокарда с внутрисердечной фистулой. 4. Повторные ранние рецидивы эндокардита, сопровождающиеся быстрым разрушением клапанного аппарата сердца. Профилактика септического эндокардита Осуществляется в ситуациях, позволяющих предположить возникновение стойкой бектериемии: удаление зубов, урологические, гинекологические операции и манипуляции, тонзиллэктомия, катеттеризация сердца и крупных сосудов, тяжело протекающие респираторные инфекции, и др. Первичную профилактику следует проводить больным с ревматическими и врожденными пороками сердца, пролапсом митрального клапана и т.п. Вторичная профилактика проводится больным, выздоровевшим от септического эндокардита или успешно оперированным по поводу этого заболевания. В профилактических целях обычно используют пенициллины (10–12 млн. ЕД/сут.), пенициллины в комбинации с гентамицином (160 г/сут.), либо ампициллин (4 г/сут.). Препараты назначают за 2 дня до оперативных вмешательств и затем 4-5 дней после них. 125 126 РЕВМАТИЗМ Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно- сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией ( - гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков 7-15 лет. Эпидемиология Ревматизм регистрируется во всех климато-географических зонах мира. В среднем популяционная распространенность ревматизма 1,4%. Чаще ревматизм встречается в слабо развитых странах. Социальные условия, способствующие ревматизму: скученность в квартирах, в школах, плохое питание детей, низкий уровень медицинской помощи населению. Этиология 1. Гемолитические стрептококки группы А 2. Генетическая предрасположенность (индивидуальная гипериммунная реакция организма на стрептококковые антигены). Так, ревматизмом заболевают только 0,3-3% пациентов перенесших, острую стрептококковую инфекцию. Патогенез В патогенезе ревматизма можно выделить влияние токсических компонентов стрептококка (внеклеточных и внутриклеточных) на ранних этапах развития болезни и иммунопатологические расстройства в последующем. В развитии кардита, хореи наибольшее значение придается перекрестно-реагирующим антителам, которые, образуясь на антигены стрептококка, реагируют и с тканевыми антигенами организма — сарколеммой миокарда, структурными гликопротеинами клапанов сердца, эндотелием и гладкомышечными клетками сосудов, элементами нервной системы. Это явление называется “молекулярной мимикрией” и играет важную роль в развитии аутоиммунитета и иммунокомплексных процессов. В основе тканевых изменений при ревматизме лежит системная дезорганизация соединительной ткани в сочетании со специфическими пролиферативными и неспецифическими экссудативно-пролиферативными реакциями. Классификация 1. Фаза болезни и степень активности. 1.1 Активная 1.1.1 степень активности I 1.1.2 степень активности II 1.1.3 степень активности III 1.2 Неактивная 2. Клинико-анатомическая характеристика поражения. 2.1 Сердца 2.1.1 Ревмокардит первичный без пороков клапанов 2.1.2 Ревмокардит возвратный с пороком клапанов 2.1.3 Ревматизм без явных изменений сердца 2.1.4 Миокардиосклероз ревматический 2.2 Других органов и систем 2.2.1 Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит) 2.2.2 Хорея, энцефалит 2.2.3 Васкулиты, нефриты, гепатит, поражение кожи, пневмония, тиреоидит, иридоциклит 3. Характер течения процесса 3.1 Острое 3.2 Подострое 3.3 Затяжное 3.4 Непрерывно-рецидивирующее 3.5 Латентное 127 4.Недостаточность кровообращения 4.1 НО 4.2 НI 4.3 НIIА 4.4 НIIБ 4.5 НIII Клиническая картина Особенности клинической картины: 1. Связь с перенесенной острой стрептококковой инфекцией 2. Наличие “абсолютных признаков ревматизма”— критерии Киселя-Джонса-Нестерова 3.Склонность к формированию порока сердца В развитии ревматизма выделяют 3 периода: I. Период — продолжается 2-4 недели после стрептококковой инфекции, протекает бессимптомно. II. Период — клинически очевидной болезни с развитием полиартрита, кардита и др. клиническими, морфологическими и иммунобиохимическими изменениями, характерными для первичного ревматизма. III. Период многообразных проявлений возвратного ревматизма с прогрессированием тяжести пороков сердца и развитием гемодинамических нарушений. Абсолютные клинические признаки ревматизма критерии Киселя-Джонса-Нестерова (основные проявления ревматизма): 1. Кардит 2. Полиартрит 3. Хорея 4. Подкожные узелки 5. Кольцевидная эритема (erthema annulare) 6. Ревматоидный анамнез 7. Эффективность терапии антиревматическими препаратами Дополнительные проявления (малые диагностические критерии ревматизма): 1. Общие: 1.1 Повышение температуры тела без озноба 1.2 Адинамия, быстрая утомляемость, раздражительность слабость 1.3 Бледность кожных покровов 1.4 Потливость 1.5 Носовое кровотечение 1.6 Абдоминальный синдром 2. Специальные (лабораторные): 2.1 Нейтрофильный лейкоцитоз 2.2 Диспротеинемия (повышение СОЭ, гиперфибриногенемия, появление СРБ, повышение содержания ?2- и ?-глобулинов, сывороточных мукопротеидов, гликопротеидов) 2.3 Патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров антистрептококковых антител. 3. Повышение проницаемости каппиляров Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух дополнительных достаточно для постановки диагноза “ревматизм”. 1. Ревматический полиартрит — одно из главных клинических проявлений преимущественно первичного ревматизма. Первым симптомом ревматического полиартрита является нарастающая острая боль в суставах, усиливающаяся при малейших пассивных и активных движениях и достигающая у нелеченных больных большой выраженности. К боли быстро присоединяется отечность мягких тканей в области суставов. Почти одновременно появляется выпот в суставной полости. Кожа над пораженным суставом горячая , без 128 гиперемии. Пальпация суставов резко болезненна. Объем пассивных и активных движений в суставах из-за боли резко ограничен. Характерна симметричность поражения суставов. В патологический процесс вовлекаются следующие суставы: коленные, голеностопные, плечевые, локтевые, лучезапястные. Для ревматического полиартрита типична “летучесть” воспалительных изменений, проявляющаяся в быстром (в течении нескольких дней) обратном развитии артритических явлений в одних суставах и столь же быстром их нарастании в других; суставные проявления исчезают бесследно даже без лечения они длятся не более 2-4 недель. По мере стихания суставных явлений на первый план выступают симптомы поражения сердца, считающегося наиболее частым и у многих больных единственным органным поражением ревматизма. 2. Ревматический кардит (ревмокардит) — наиболее постоянное органное проявление при ревматизме. Различают миокардит, эндокардит, перикардит и панкардит. Первичный ревмокардит — развивается в первую атаку ревматизма. Возвратный ревмокардит — развивается при рецидивах ревматизма. Миокардит: Жалобы на слабые боли или неприятные ощущения в области сердца, легкую одышку при физических нагрузках, реже - сердцебиение и перебои в работе сердца. Объективно регистрируется тахикардия или брадикардия, умеренное или значительное увеличение размеров сердца перкуторно. Аускультативно - ослабление или глухость тонов сердца, трехчленный ритм (ритм галопа), мягкий систолический шум. Артериальное давление нормальное или умеренно сниженное. На ЭКГ — уплощение, уширение и зазубренность зубца Р и комплекса QRS, реже удлинение интервала PQ более 0,2с. Иногда наблюдаются экстрасистолы, АВ - блокада II или III степени, внутрижелудочковая блокада, узловой ритм. Ревматический эндокардит — достаточно частая и прогностически наиболее неблагоприятная локализация ревматического процесса. Ревматический эндокардит является причиной ревматических пороков сердца. Различают клапанный, хордальный и пристеночный эндокардиты. Наибольшее значение имеет клапанный эндокардит (вульвит), обычно поверхностный бородавчатый, чаще всего митрального клапана, затем аортального, реже трикуспидального. Вульвит митрального клапана весьма беден симптомами. Его существенным проявлением служит четкий систолический шум при достаточной звучности тонов сердца и отсутствии признаков выраженного поражения миокарда. В отличие от шума, связанного с миокардитом, эндокардитический шум бывает более грубым, а иногда имеет музыкальный оттенок. Его звучность возрастает при перемене положения больного или после нагрузки. Больные, у которых эндокардит является единственной или по крайней мере основной локализацией ревматизма, в течение длительного времени сохраняют хорошее общее самочувствие и трудоспособность. И только гемодинамические расстройства в связи с декомпенсацией сердечной деятельности из-за усугубляющегося порока сердца заставляют таких больных обратится к врачу. Перикардит встречается редко. Сухой перикардит проявляется постоянной болью в области сердца и шумом трения перикарда, выслушиваемого чаще вдоль левого края грудины. Интенсивность шума различная, обычно он определяется в обеих фазах сердечного цикла. На ЭКГ — смещение интервала ST вверх во всех отведениях. Экссудативный перикардит — по существу дальнейшая стадия сухого перикардита. Первым признаком появления выпота является исчезновение боли в связи с разъединением воспаленных листков перикарда накапливающимся экссудатом. Появляется одышка, усиливающаяся в положении лежа. Область сердца при большом количестве экссудата несколько выбухает, межреберья сглажены, верхушечный толчок не пальпируется. Сердце значительно увеличивается и принимает форму трапеции. Тоны сердца очень глухие. Пульс частый, малого наполнения. Артериальное давление снижено. Венозное давление повышено, отмечается набухание шейных вен. На ЭКГ, как и при сухом перикардите, только снижен вольтаж комплекса QRS. Существенное диагностическое значение имеет Эхо-Кардиография. 3. Ревматическая хорея (Пляска Святого Вита). Малая хорея развивается главным образом у детей и подростков, чаще девочек. 129 Клиника. Внезапно меняется психическое состояние ребенка: развивается эгоистичность, эмоциональная неустойчивость, или, напротив, пассивность, рассеянность, утомляемость, агрессивность. Одновременно возникают двигательное беспокойство с гиперкинезами и мышечная слабость с мышечной гипотонией. Гиперкинезы проявляются гримасничанием, невнятностью речи, нарушениями почерка, невозможностью удержать предметы сервировки стола при еде, общим двигательным беспокойством, некоординированными беспорядочными движениями. Малая хорея может протекать с рецидивами, однако к 17-18 годам она почти всегда заканчивается. 4. Ревматические узелки, размером от просяного зерна до фасоли, представляют собой плотные, малоподвижные, безболезненные образования. Излюбленная локализация — разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков. Ревматические узелки появляются быстро незаметно для больных и так же быстро исчезают без остаточных явлений. 5. Кольцевидная эритема — поражение кожи при ревматизме, в основе которого лежит васкулит. Представляет собой бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с четким наружным и менее четким внутренним краями. Элементы сливаются в причудливые формы на плечах и туловище, реже на ногах, шее и лице. Кожная сыпь не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями и обычно проходит бесследно. 6. Ревматический анамнез — указание на хроническую связь болезни с недавно перенесенной носоглоточной (стрептококковой) инфекцией, повторные ангины или катары верхних дыхательных путей. Наличие больных ревматизмом среди членов семьи, соседей по парте в школе, или по рабочему месту на производстве. 7. Эффективность терапии антиревматическими препаратами ex juvantibus, проводимой в течение 3-5 дней (терапия аспирином в больших дозах) |