Содержание производственной практики.
Дата
|
Содержание работы
|
Кол-во выполненных простых медицинских услуг
|
Оценка и подпись непосредственного руководителя
|
23.03.2022
8:00
Закончила в:
14:00
|
Третий день практики: Согласно графику работала в процедурном кабинете.
Устройство процедурного кабинета:
Оснащен источниками искусственного и естественного освещения. Температура воздуха в помещении должна составлять не менее 20-25 °С, относительная влажность 60-65%. Проветривать кабинет не реже 4 раз в сутки. Бактерицидные облучатели (УФО) прямого и отражаемого воздействия включают на 30-60 мин. Стены, пол, потолок помещения должен быть из влагостойких материалов, устойчивых к воздействию моющих и дезинфицирующих средств. 1 раз в неделю проводиться генеральная уборка.
Процедурный кабинет оснащен:
Холодильник, шкафы для хранения ЛС, стол, 2 раковины, «Дезар», кушетка, стул, штатив, сейф, мыло для рук, антисептик для рук, сушилка для рук, полотенце для рук, сухожаровой шкаф, стол рабочий, манипуляционный стол, деструктор, контейнер для отходов 1,2 классов, биксы, контейнеры для транспортировки анализов.
ЛС: р-ры для инфузий, сердечные препараты, миорелаксанты, антибиотики, гормоны, антигиппоксанты, микроциркулянты.
Дез.средства: 1% р-р «Дезарин» (обработка инструментов), 0,06% р-р Хлормисепт (дезинфекция масок), 0,1% «Хорт» (для обработки щеток), 0,3% р-р Хлормисепт (обработка ветоши).
Документация:
1. ж-л учета забора крови на RW, HBS, ВИЧ-инфекции;
2. ж-л учета операций, связанных с обращением ЛС для медицинского применения, подлежащий предметно-количественному учету;
3.ж-л учета количества инъекций процедурного кабинета;
4.ж-л контроля работы воздушного стерилизатора;
5.ж-л работы автоклава;
6.ж-л учета проведения генеральной уборки процедурного кабинета;
7.ж-л учета температурного режима;
8.ж-л регистрации температурного режима холодильника;
9.ж-л учета работы «Дезар»;
10.ж-л учета кварцевания процедурного кабинета;
11.ж-л учета качества ПСО мед.инструментария;
12.ж-л переливания кровезаменителей.
Повторила алгоритм в/м инъекции:
Цель: введение лекарственного средства в мышцу.
Показания: назначение врача.
Оснащение: стерильный шприц емкостью 1 - 10 мл, 2 иглы (игла для инъекции длиной
40 - 60 мм), лекарственный препарат, стерильные ватные шарики, 70° этиловый спирт, стерильный лоток, перчатки, пилочка, контейнеры с дезинфицирующим раствором для игл и шприцов.
Места введения: верхненаружный квадрант ягодицы, средняя и малая ягодичные мышцы, передненаружная поверхность бедра (латеральная широкая мышца бедра), верхняя треть наружной поверхности плеча (дельтовидная мышца).
Положение пациента: на животе или на боку; лежа или сидя, рука расслаблена, согнута в локтевом суставе; лежа на спине со слегка согнутой ногой.
|
|
|
Итог дня.
Дата
|
Наименование манипуляций
|
Кол-во
|
Подпись м/с
|
23.03.2022
|
1)Обработка рук в соответствии нормативными документами (37 раз).
2)Проведение текущей и заключительной, уборки процедурного кабинета (2 раза).
3)Соблюдение правил техники безопасности в процедурном кабинете (1 раз).
4)Соблюдение правил использования оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса. Выполнение инструкций процедурной медсестры (1 раз).
5)Заполнение медицинской документации процедурной медсестры (1 раз).
6)Приготовление растворов для дезинфекции одноразовых шпицев и игл (1 раз).
7)Проведение стерилизации многоразового инструментария в процедурном кабинете (1 раз).
8)Изучить хранение и выписку лекарственных препаратов в процедурном кабинете. Применение медикаментозных средств, в соответствии с правилами их использования (1 раз).
9)Забор биологического материала и доставка его в лабораторию (1 раз).
10)Выполнение внутримышечных, подкожных инъекций (10 раз).
11)Внутривенное капельное введение жидкости (15 раз).
12)Внутривенное введение лекарственного препарата (3 раза).
|
12
|
|
Содержание производственной практики.
Дата
|
Содержание работы
|
Кол-во выполненных простых медицинских услуг
|
Оценка и подпись непосредственного руководителя
|
24.03.2022
8:00
Закончила в:
14:00
|
Четвертый день практики: Согласно графику работала на посту.
ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №003/у-80.
Медицинская карта стационарного пациента является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Сведения, внесенные в историю болезни, должны быть достоверными, в полной мере отражающими факты и результат деятельности медицинских работников, точными и в соответствии с хронологическим порядком оформленными, а также не подвергшимися изменениям. Исправления возможны в исключительных случаях, при этом нельзя использовать забеливающие средства – неверная информация зачеркивается и пишется рядом верная с подписью должностного лица и указанием «исправленному верить».
Паспортная часть
При поступлении пациента сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне медицинской карты. Все строки первой и второй страницы истории болезни должны быть заполнены (отмечены).
Медицинская карта должна содержать дату и точное время обращения в приемный покой, госпитализации, выписки, смерти пациента.
Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре пациента, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.
Обязательно указываются данные трудового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности, № листа нетрудоспособности.
Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.
Оформление диагноза.
В медицинской карте указывается диагноз направившего учреждения; диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть карты сразу после осмотра пациента (диагноз оформляется полностью, с указанием сопутствующей патологии без сокращений).
Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Если за время лечения пациента клинический диагноз был изменен, это должно найти отражение в истории болезни, лучше в форме этапного эпикриза.
Заключительный диагноз записывается при выписке пациента, в развернутом виде с указанием кода МКБ-10. Следует стремиться выделить одно основное заболевание, определяющее тяжесть и прогноз заболевания. Второе основное (комбинированное) заболевание устанавливается лишь в случае другой болезни, которая не менее значима для оценки тяжести и прогноза, чем основная.
Клинический и заключительный диагноз должны быть обоснованы с указанием существенных критериев, определяющих диагноз.
Диагноз должен включать осложнения и сопутствующие заболевания, оценку риска, имеющие значение для ведения пациента.
Госпитализация.
Экстренный пациент осматривается дежурным врачом сразу после поступления с указанием даты и времени осмотра, фамилии врача. Плановый пациент должен быть осмотрен лечащим врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар.
При плановой госпитализации обязательно наличие направления, оформленное надлежащим образом, которое вклеивается в историю болезни. Плановым пациентам приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным — во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.
Жалобы пациента и анамнез заболевания записываются подробно с указанием существенных признаков, важных для установления диагноза и разработки плана лечения.
В анамнезе заболевания отражаются факторы, имеющие отношение к установлению диагноза, оценке тяжести и прогноза заболевания или влияющие на тактику ведения пациента.
В анамнезе жизни указывается информация о наличии аллергических реакций, специфических инфекционных заболеваниях (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и т.д.), предшествующих гемотрансфузиях, ранее перенесенных заболеваниях и операциях.
Информированное согласие.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, которое оформляется в письменном виде по установленному порядку и подписывается пациентом.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебного учреждения, подтверждая записью в медицинской карте.
Ведение медицинской карты.
Записи в медицинской карте должны оформляться в хронологическом порядке с указанием даты и времени. Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю (Приказ №818 от 09.06.86). Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести, а так же пациентам, нуждающимся в ежедневном динамическом наблюдении, дневниковые записи оформляются ежедневно, а при необходимости — несколько раз в день.
В дневниках отражаются динамика состояния пациента, объективного статуса, лабораторных показателей, имеющие существенное значение для прогноза и тактики ведения, обосновываются изменения в плане обследования и лечения. В день выписки дневниковая запись лечащего врача обязательна и должна быть максимально подробной.
Заведующий отделением осматривает поступивших плановых пациентов не позднее трех дней с момента поступления. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии или нуждающиеся в ежедневном динамическом наблюдении должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в медицинской карте, отражающей состояние пациента в динамике с рекомендациями по диагностики и лечению и подписываются заведующим отделением лично.
Протоколы записей врачей-консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменении, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению.
Данные лабораторных тестов.
Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования.
В медицинской карте должны храниться оригиналы лабораторных тестов с указанием даты и времени их производства (а именно: время забора материала для теста и время выдачи результата), основные электрокардиограммы (при поступлении, выписке, важные для оценки динамики состояния), данные холтеровского мониторирования с ЭКГ, суточного АД с рисунками/графиками, отражающими имеющиеся отклонения, и расчетными параметрами.
Запись врача лучевой диагностики, врача эндоскописта, врача функциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа или системы, патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования. Заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз.
Листы назначений.
Лист назначений является составной частью медицинской карты. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены лекарственных средств. Медицинская сестра осуществляет выполнение в день назначения, удостоверяет своей подписью и указывает дату назначения.
Выписка.
Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, диагноз, основные тесты его подтверждающие, проведенное лечение и результат. Необходимо перечислить лечебные мероприятия, проведенные в профильных отделениях и блоке интенсивной терапии, с указанием торговых названий препаратов, доз, пути и кратности введения.
|
|
|
Итог дня.
Дата
|
Наименование манипуляций
|
Кол-во
|
Подпись м/с
|
24.03.2022
|
1)Организация рабочего места с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности (1 раз).
2)Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима. Осуществление гигиенической уборки различных помещений отделения (5 раз).
3)Проведение дезинфекции уборочного инвентаря, предметов ухода (1 раз).
4)Подготовка пациента к инструментальным (ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические, функциональные и др.) и лабораторным методам исследования (исследования крови, мочи, кала, плевральной жидкости и др.) (5 раз).
5)Представление информации в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств (10 раз).
6)Транспортировка пациента, перемещение и размещение пациента в постели (5 раз).
7)Контроль за посещением больных и передачей продуктов питания (3 раза).
8)Осуществление (помощь в осуществлении) личной гигиены тяжелобольного пациента (3 раза).
9)Оценка функционального состояния пациента (измерение АД, температуры тела, подсчет пульса, ЧСС, ЧДД) (15 раз)
10)Постановка различных видов клизм, газоотводной трубки (2 раза).
11)Применение лекарственных средств, в соответствии с правилами их использования (пероральное, ингаляционное, подкожное, внутримышечное, внутривенное, внутривенно-капельное) (1 раз).
12)Ведение утвержденной документации на посту медицинской сестры (1 раз).
13)Сестринское обследование пациента, заполнение карты сестринского наблюдения (4 раза).
|
13
|
| |
Скачать 86.39 Kb.