Заболевание сосудов. заболевание сосудов. Заболевание артерий,вен и лимфатических сосудов
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
часть в аорту по типу конец в бок или восстанавливают проходимость сосуда анастомозом конец в конец (рис. 18.11, в). Снижение артериального давле ния наблюдается более чем у 90 % оперированных. Лечение вазоренальной гипертензии, обусловленной неспецифическим аортоартериитом, сложно. Как правило, приходится выполнять корриги рующую операцию не только на почечных артериях, но и на аорте. Поэтому чаще применяют резекцию почечных артерий с протезированием. При сморщенной почке, поражении внутрипочечных ветвей, организо вавшихся тромбах в почечной артерии и ее ветвях производят нефрэкто- мию. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей Окклюзия или стеноз сосудов нижних конечностей наиболее часто воз никает вследствие атеросклероза артерий, облитерирующего тромбангиита (эндартериита), аортоартериита, фиброзно-мышечной дисплазии. Эти забо левания являются основной причиной периферической артериальной не достаточности. Сужение и облитерация артерий вызывают резкое ослабление кровотока, ухудшает кровообращение в сосудах микроциркуляторного русла, снижают доставку кислорода тканям, вызывают тканевую гипоксию и нарушение 538тканевого обмена. Последний ухудшается вследствие раскрытия артериоло- венулярных анастомозов. Уменьшение напряжения кислорода в тканях ве дет к накоплению недоокисленных продуктов обмена и метаболическому ацидозу. В этих условиях возрастают адгезивные и агрегационные и снижа ются дезагрегационные свойства тромбоцитов, усиливается агрегация эрит роцитов, возрастает вязкость крови, что неизбежно приводит к гиперкоагу ляции и образованию тромбов. Тромбы блокируют микроциркуляторное русло, усугубляют степень ишемии пораженного органа. На этом фоне раз вивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Активация макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и кле ток эндотелия в условиях ишемии сопровождается выделением из них про- воспалительных цитокинов (Ил-1, Ил-6, Ил-8, ФНО), которые играют важ ную роль в регуляции микроциркуляторного кровообращения, повышении проницаемости капилляров, в тромбозе сосудов, повреждении (некрозе) тканей активными кислородными радикалами. В тканях увеличивается со держание гистамина, серотонина, простагландинов, обладающих мембрано- токсическим действием. Хроническая гипоксия ведет к распаду лизосом и высвобождению гидролаз, лизирующих клетки и ткани. Организм сенсиби лизируется продуктами распада белков. Возникают патологические аутоим мунные процессы, усугубляющие нарушения микроциркуляции и усили вающие местную гипоксию и некроз тканей. Клиническая картина и диагностика. В зависимости от степени недоста точности артериального кровоснабжения пораженной конечности различа ют четыре стадии заболевания (по классификации Fontaine—Покровского). Стадия I — функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жже ние в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охла ждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При маршевой пробе уже через 500—1000 м возникает переме жающаяся хромота. С целью стандартизации маршевой пробы больному ре комендуют двигаться со скоростью 2 шага в секунду (по метроному). Опре деляется протяженность пройденного пути до п о я в л е н и я б о л е й в ик- роножной мышце и время до п о л н о й н е в о з м о ж н о с т и п р о д о л ж а т ь х о д ь б у . Пробу удобно проводить на тредбане. По показателям маршевой пробы можно судить о прогрессировании заболевания и об ус пешности лечения. Перемежающаяся хромота возникает вследствие недос таточности кровоснабжения мышц, нарушения утилизации кислорода, на копления в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ. Стадия II — субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает. При указанном темпе ходьбы она возникает уже после преодоле ния расстояния 200—250 м (Па стадия) или несколько меньше (116 стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. За медляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пора женной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начи нает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы. Стадия III — декомпенсации. В пораженной конечности появляются бо ли в покое, ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25—50 м. Ок раска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пора женной конечности: при подъеме ее кожа бледнеет, при опускании появля ется покраснение кожи, она истончается и становится легкоранимой. Не- 539значительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Про грессирует атрофия мышц голени и стопы. Трудоспособность значительно снижена. При тяжелом болевом синдроме для облегчения страданий боль ные принимают вынужденное положение — лежа с опущенной ногой. Стадия IV — деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах стано вятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно распо лагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, вокруг них имеется воспалительная инфильтрация; присоединяется отек стопы и голе ни. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влаж ной гангрены. Трудоспособность в этой стадии полностью утрачена. Уровень окклюзии накладывает определенный отпечаток на клиниче ские проявления болезни. Для поражения бедренно-подколенного сегмента характерна "низкая" перемежающаяся хромота — появление болей в икро ножных мышцах. Для атеросклеротического поражения терминального от дела брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характер ны "высокая" перемежающаяся хромота (боль в ягодичных мышцах, в мыш цах бедер и тазобедренного сустава), атрофия мышц ноги, импотенция, снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии. Импотенция обу словлена нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий. Встречается в 50 % наблюдений. Она занимает незначительное ме сто среди других причин импотенции. У части больных при синдроме Ле риша кожные покровы конечностей приобретают цвет слоновой кости, по являются участки облысения на бедрах, становится более выраженной ги потрофия мышц конечностей, иногда они жалуются на боли в околопупоч ной области, возникающие при физической нагрузке. Эти боли связаны с переключением кровотока из системы брыжеечных артерий в систему бед ренной артерии, т. е. с синдромом "мезентериального обкрадывания". В большинстве случаев правильный диагноз удается установить с помо щью обычного клинического обследования, а специальные методы иссле дования, как правило, лишь детализируют его. Планируя проведение кон сервативной терапии, при правильном использовании клинических методов можно отказаться от ряда инструментальных исследований. Инструмен тальная диагностика имеет несомненный приоритет в период предопераци онной подготовки, в ходе операции и послеоперационном наблюдении. Осмотр дает ценную информацию о характере патологического процесса. При хронической ишемии нижних конечностей у больных обычно развива ется мышечная гипотрофия, уменьшается наполнение подкожных вен (сим птом канавки или высохшего русла реки), изменяется окраска кожи (блед ность, мраморность и т. д.). Затем появляются трофические нарушения в виде выпадения волос, сухости кожи, утолщения и ломкости ногтей и др. При выраженной ишемии на коже появляются пузыри, наполненные сероз ной жидкостью. Чаще возникает сухой (мумификация) или влажный (влаж ная гангрена) некроз дистальных сегментов конечности. Существенную информацию о локализации патологического процесса дают пальпация и аускультация сосудов ноги. Так, отсутствие пульса на подколенной артерии указывает на облитерацию бедренно-подколенного сегмента, а исчезновение пульса на бедре — на поражение подвздошных ар терий. У ряда больных с высокой окклюзией брюшной аорты пульсацию об наружить не удается даже при пальпации аорты через переднюю брюшную стенку. У 80—85 % больных облитерирующим атеросклерозом пульс не оп ределяется на подколенной артерии, а у 30 % — и на бедренной. Следует помнить, что у небольшого числа пациентов (10—15 %) может быть изоли рованное поражение сосудов голени или стопы (дистальная форма). Всем больным необходимо проводить аускультацию бедренных, подвздошных ар терий и брюшной аорты. Над стенозированными артериями обычно выслу шивают систолический шум. При стенозе брюшной аорты и подвздошных артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной стенкой, но и на бедренных артериях под паховой связкой. Избирательное поражение дистальных артерий является причиной то го, что у больных облитерирующим тромбангиитом в первую очередь ис чезает пульсация артерий на стопах. В то же время следует иметь в виду, что у 6—25 % практически здоровых людей пульс на тыльной артерии сто пы может не определяться в связи с аномалиями ее положения. Поэтому более достоверным признаком является отсутствие пульса на задней боль- шеберцовой артерии, анатомическое положение которой не столь вариа бельно. Функциональные тесты. С и м п т о м п л а н т а р н о й и ш е м и и О п - п е л я заключается в побледнении подошвы стопы пораженной конечно сти, поднятой вверх под углом 45°. В зависимости от скорости побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности. При тя желой ишемии оно наступает в течение 4—6 с. Позднее были внесены из менения в пробу Гольдфлама и Самюэлса, позволяющие более точно судить о времени появления побледнения и восстановления кровообращения. В положении лежа на спине больному предлагают поднять обе ноги и удер живать их под прямым углом в тазобедренном суставе. В течение 1 мин предлагают сгибать и разгибать стопы в голеностопном суставе. Определяют время появления побледнения стоп. Затем больному предлагают быстро за нять положение сидя с опущенными ногами и отмечают время до заполне ния вен и появления реактивной гиперемии. Полученные данные поддают ся цифровой обработке, дают возможность судить об изменении кровообра щения в процессе лечения. П р о б а Г о л ь д ф л а м а . В положении больного на спине с приподня тыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разги бания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже че рез 10—20 движений больной испытывает утомление в ноге. Одновременно ведется наблюдение за окраской подошвенной поверхности стоп (проба Са мюэлса). При тяжелой недостаточности кровоснабжения в течение несколь ких секунд наступает побледнение стоп. П р о б а С и т е н к о - Ш а м о в о й проводится в том же положении. На верхнюю треть бедра накладывается жгут до полного пережатия артерий. Через 5 мин бинт снимают. В норме не позднее чем через 10 с появляется реактивная гиперемия. При недостаточности артериального кровообраще ния время появления реактивной гиперемии удлиняется в несколько раз. К о л е н н ы й ф е н о м е н П а н ч е н к о определяется в положении си дя. Больной, запрокинув больную ногу на колено здоровой, вскоре начина ет испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощу щение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности. С и м п т о м с д а в л е н и я н о г т е в о г о л о ж а заключается в том, что при сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направ лении в течение 5—10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение ног тевого ложа немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения в конечности оно держится несколько секунд. В тех слу чаях, когда ногтевая пластинка изменена, сдавливают не ногтевое ложе, а ногтевой валик. У больных с нарушенным периферическим кровообраще- 541нием образовавшееся в результате компрессии белое пятно на коже исчезает медленно, в течение нескольких секунд и более. Установить степень ишемии больной конечности помогают реография, ультразвуковая допплерография, транскутанное определение р 0 2 и рС0 2 нижних конечностей. Для облитерирующих поражений характерны с н и ж е н и е а м п л и т у д ы о с н о в н о й в о л н ы р е о г р а ф и ч е с к о и к р и в о й , сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьше ние величины реографического индекса. Реограммы, записанные с дисталь- ных отделов пораженной конечности при декомпенсации кровообращения, представляют собой прямые линии. Данные у л ь т р а з в у к о в о й д о п п л е р о г р а ф и и обычно свидетель ствуют о снижении регионарного давления и линейной скорости кровотока в дистальных сегментах пораженной конечности, изменении кривой скоро сти кровотока (регистрируется так называемый магистрально-изменением образовавшееся в результате компрессии белое пятно на коже исчезает медленно, в течение нескольких секунд и более. Установить степень ишемии больной конечности помогают реография, ультразвуковая допплерография, транскутанное определение р 0 2 и рС0 2 нижних конечностей. Для облитерирующих поражений характерны с н и ж е н и е а м п л и т у д ы о с н о в н о й в о л н ы р е о г р а ф и ч е с к о и к р и в о й , сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьше ние величины реографического индекса. Реограммы, записанные с дисталь- ных отделов пораженной конечности при декомпенсации кровообращения, представляют собой прямые линии. Данные у л ь т р а з в у к о в о й д о п п л е р о г р а ф и и обычно свидетель ствуют о снижении регионарного давления и линейной скорости кровотока в дистальных сегментах пораженной конечности, изменении кривой скоро сти кровотока (регистрируется так называемый магистрально-измененный или коллатеральный тип кровотока), уменьшении величины индекса лоды- жечного систолического давления, являющегося производным от отноше- ния систолического давления на лодыжке к давлению на плече. С помощью у л ь т р а з в у к о в о го дуплексного с к а н и р о в а н и я у больных с синдромом Лериша удается отчетливо визуализировать изменения в терминальном отделе брюшной аорты и подвздошных артериях, окклюзию или стеноз бедренной, подколенной артерии, определить характер и давность поражения в основных коллатеральных артериях (в частности, в глубокой артерии бедра). Оно позволяет определить локализацию и протяженность патологического процесса, степень поражения артерий (окклюзия, стеноз), характер изменений гемодинамики, коллатерального кровообращения, состояние дистального кровеносного русла. Верификация топического диагноза осуществляется п р и п о м о щ и а н гиографии (традиционной рентгеноконтрастной, МР-или КТ-ангиографии) наиболее информативного метода диагностики облитерирующего атеросклероза. К ангиографическим признакам атеросклероза относят краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок сосудов с участками стеноза,наличие сегментарных или распространенных окклюзии с заполнением дистальных отделов через сеть коллатералей.При тромбангиите на ангиограммах определяют хорошую проходимость аорты, подвздошных и бедренных артерий, коническое сужение дистально го сегмента подколенной артерии или проксимальных отрезков берцовых артерий, облитерацию артерий голени на остальном протяжении с сетью множественных, мелких извитых коллатералей. Бедренная артерия в случае вовлечения ее в патологический процесс представляется равномерно сужен ной. Характерно, что контуры пораженных сосудов, как правило, ровные. Хирургическое лечение. Показания к выполнению реконструктивных опе раций при сегментарных поражениях могут быть определены уже начиная со Пб стадии заболевания. Противопоказаниями являются тяжелые сопут ствующие заболевания внутренних органов — сердца, легких, почек и др., тотальный кальциноз артерий, отсутствие проходимости дистального русла. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндар- терэктомии, обходного шунтирования или протезирования. При облитерации артерии в бедренно-подколенном с е г м е н т е выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. Малый диаметр боль шой подкожной вены (менее 4 мм), раннее ветвление, варикозное расши рение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала применяют вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, лиофилизированные ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота. Синтетические протезы находят ограниченное применение, так как часто тромбируются уже в ближайшие сроки после операции. В бедренно-подколенной позиции наилучшим образом зарекомендовали себя протезы из политетрафторэтилена При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и подвздошных артерий выполняют аортобедренное шунтирование или резекцию бифуркации аорты и протезирование ) с использованием бифуркационного синтетического протеза. В случае необходимости операция может быть завершена иссечением некротизированных тканей. В последние годы в лечении атеросклеротических поражений артерий широкое распространение получил метод р е н т г е н о э н д о в а с к у л я р н о й дилатац и и и удержания просвета дилатированного сосуда с помощью специального металлического стента. Метод достаточно эффективен в лечении сегментарных атеросклеротических окклюзии и стенозов бедренно-подколенного сегмента и подвздошных артерий. Его с успехом применяют и в качестве дополнения к реконструктивным операциям, при лечении "многоэтажных" поражений. При диабетических макроангиопатиях реконструктивные операции позволяют не только восстановить магистральный кровоток, но и улучшить кровообращение в микроциркуляторном русле. Ввиду поражения сосудов малого диаметра, а также распространенности процесса реконструктивные операции при облитерирующем тромбангиите находят ограниченное применение. В настоящее время при окклюзиях дистального русла (артерий голени и стопы) разрабатываются методы так называемой непрямой реваскуляриза- ции конечности. К ним относятся такие виды хирургических вмешательств, как артериализация венозной системы, реваскуляризирующая остеотрепа- нация. В случае диффузного атеросклеротического поражения артерий, при не возможности выполнения реконструктивной операции из-за тяжелого об щего состояния больного, а также при дистальных формах поражения уст раняют спазм периферических артерий, производя поясничную симпатэк томию, вследствие чего улучшается коллатеральное кровообращение. В на стоящее время большинство хирургов ограничиваются резекцией двух-трех поясничных ганглиев. Выполняют либо одностороннюю, либо двусторон нюю поясничную симпатэктомию. Для выделения поясничных ганглиев применяют внебрюшинный или внутрибрюшинный доступ. Современное оборудование позволяет выполнять эндоскопическую по ясничную симпатэктомию. Эффективность операции наиболее высока у больных с умеренной степенью ишемии пораженной конечности (II стадия заболевания), а также при поражениях, локализующихся ниже паховой связки. При некрозе или гангрене возникают показания к ампутации конечно сти. При этом уровень ампутации зависит от уровня и степени поражения магистральных артерий и состояния коллатерального кровообращения. Объем оперативного вмешательства должен быть строго индивидуализи рован и выполняться с учетом кровоснабжения конечности и удобств по следующего протезирования. При изолированных некрозах пальцев с чет кой демаркационной линией выполняют экзартикуляцию фаланг с резекци ей головки тарзальной кости или некрэктомию. При более распространен ных поражениях производят ампутации пальцев, трансметатарзальные ам путации и ампутацию стопы в поперечном — шопаровом сочленении. Рас пространение некротического процесса с пальцев на стопу, развитие влаж ной гангрены, нарастание симптомов общей интоксикации являются пока заниями к ампутации конечности. В одних случаях она может быть выпол нена на уровне верхней трети голени, в других — в пределах нижней трети бедра. Консервативное лечение показано в ранних (I—Па) стадиях заболевания, а также при наличии противопоказаний к операции или отсутствии техни ческих условий для ее выполнения у больных с тяжелой ишемией. Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Лечение вазоактивными препаратами направлено на улучшение внутриклеточной утилизации кислорода, улучшение микроциркуляции, стимуляцию разви тия коллатералей. Основные принципы консервативного лечения: 1) устранение воздейст вия неблагоприятных факторов (предотвращение охлаждения, запрещение курения, употребления спиртных напитков и т. д.); 2) тренировочная ходь ба; 3) устранение спазма сосудов с помощью спазмолитических средств (пентоксифиллин, компламин, циннаризин, вазапростан, никошпан); 4) сня тие болей (нестероидные анальгетики); 5) улучшение метаболических про цессов в тканях (витамины группы В, никотиновая кислота, солкосерил, ан- гинин, продектин, пармидин, даларгин); 6) нормализация процессов свер тывания крови, адгезивной и агрегационной функций тромбоцитов, улуч шение реологических свойств крови (антикоагулянты непрямого действия, при соответствующих показаниях — гепарин, реополиглюкин, ацетилсали циловая кислота, тиклид, курантил, трентал). Наиболее популярным препа ратом при лечении пациентов с хроническими облитерирующими заболева ниями артерий является трентал (пентоксифиллин) в дозе до 1200 мг/сут при пероральном и до 500 мг — при внутривенном введении. У пациентов с критической ишемией (III—IV стадии) наиболее эффективен вазапростан. У пациентов с аутоиммунным генезом заболевания возникает необходи мость применения кортикостероидов, иммуностимуляторов. Большинству пациентов с атеросклерозом требуется коррекция липидного обмена, кото рую необходимо производить на основании данных о содержании общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности. При неэффективности диетотерапии могут применяться ингибиторы синте за холестерина (эндурацин), статины (зокор, мевакор, ловастатин), антаго нисты ионов кальция (верапамил, циннаризин, коринфар), препараты чес нока (алликор, алисат). Могут применяться физиотерапевтические и баль неологические процедуры (УВЧ-, СВЧ-, низкочастотная ДМВ-терапия, магнитотерапия, импульсные токи низкой частоты, электрофорез лекарст венных веществ, радиоактивные, йодобромные, сульфидные ванны), целе сообразны гипербарическая оксигенация, санаторно-курортное лечение. Особенно важно устранить факторы риска, настойчиво добиваясь от больных резкого сокращения употребления животных жиров, полного отка за от курения. Необходим регулярный и правильный прием лекарственных средств, назначенных для лечения сопутствующего заболевания (сахарный диабет, гипертензия, гиперлипопротеинемия), а также заболеваний, связан ных с нарушением функций легких и сердца: увеличение минутного объема сердца приводит к повышению перфузии тканей ниже места окклюзии, а следовательно, и улучшению снабжения их кислородом. Существенное значение для развития коллатералей имеет тренировочная ходьба, особенно при окклюзии поверхностной бедренной артерии, когда со хранена проходимость глубокой артерии бедра и подколенной артерии. Раз витие коллатералей между этими артериями может заметно улучшить крово снабжение дистальных отделов конечности. Вопросы лечения и реабилитации больных с облитерирующим атеро склерозом нижних конечностей неразрывно связаны с проблемой лечения общего атеросклероза. Прогрессирование атеросклеротического процесса порой значительно снижает эффект реконструктивных сосудистых опера ций. В лечении подобного рода больных наряду с лекарственной терапией используют гемосорбцию. Прогноз заболевания во многом зависит от профилактической помощи, оказываемой больному с облитерирующими заболеваниями. Они должны находиться под диспансерным наблюдением (контрольные осмотры через каждые 3—6 мес). Курсы профилактического лечения, которые следует про водить не реже 2 раз в год, позволяют сохранить конечность в функциональ но удовлетворительном состоянии. Аневризмы аорты и периферических артерий Под аневризмой сосуда принято понимать локальное или диффузное расширение просвета, превышающее нормальный диаметр в 2 раза и более. Классификация аневризм по этиологии: 1. Врожденные аневризмы, наблюдающиеся при заболеваниях стенки аорты (болезнь Марфана, фиброзная дисплазия, синдром Элерса—Данло). Приобретенные аневризмы возникающие вследствие: 1) невоспали тельных заболеваний (атеросклеротические, послеоперационные, травмати ческие аневризмы); 2) воспалительных заболеваний (специфических — ту беркулез и сифилис и неспецифических — аортоартериит; микотические поражения). Причиной образования аневризм может быть идиопатический медионек- роз Эрдгейма, медионекроз во время беременности. |