Заболевание сосудов. заболевание сосудов. Заболевание артерий,вен и лимфатических сосудов
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Методы исследования Жалобы больных и анамнез при большинстве заболеваний вен иногда сразу позволяют создать представление о характере заболевания. Знание симптомов болезни при объективном обследовании также дает возможность дифференцировать наиболее часто встречающееся варикозное расширение вен от посттромбофлебитического синдрома, трофических нарушений иной природы. Тромбофлебит глубоких вен легко отличить от поражения поверх ностных вен по характерному внешнему виду конечности. О проходимости вен и состоятельности их клапанного аппарата можно с большой достовер ностью судить по функциональным пробам, применяемым во флебологии. Инструментальные методы исследования необходимы для уточнения ди агноза и выбора метода лечения. Для диагностики заболеваний вен приме няют те же инструментальные исследования, которые используются для дифференциальной диагностики заболеваний артерий: различные варианты ультразвукового и рентгенологического исследований, варианты компью терной и магнитно-резонансной томографии. Принципы ультразвуковых методов исследования изложены в главе "Аорта и периферические артерии". Ультразвуковая допплерогафия (УЗДГ) — метод, позволяющий произво дить регистрацию кровотока в венах и по его изменению судить об их про ходимости и состоянии клапанного аппарата. В норме кровоток в венах но сит фазный характер, синхронизирован с дыханием: ослабевает или исчеза ет на вдохе и усиливается на выдохе. Для исследования функции клапанов бедренных вен и остиального клапана применяют пробу Вальсальвы. При этом пациенту предлагают сделать глубокий вдох и, не выдыхая, максималь но натужиться. В норме при этом происходит смыкание створок клапанов и кровоток перестает регистрироваться, ретроградные потоки крови отсут ствуют. Для определения состояния клапанов подколенной вены и вен го лени используются компрессионные пробы. В норме при компрессии рет роградный кровоток также не определяется. Дуплексное сканирование позволяет судить об изменениях в поверхност ных и глубоких венах, о состоянии нижней полой и подвздошных вен, на глядно оценить состояние венозной стенки, клапанов, просвета вены, вы явить тромботические массы. В норме вены легко сжимаются датчиком, имеют тонкие стенки, однородный эхонегативный просвет, равномерно прокрашиваются при цветном картировании. При проведении функцио нальных проб ретроградные потоки не регистрируются, створки клапанов полностью смыкаются. Рентгеноконтрастная флебография является "золотым стандартом" в ди агностике тромбоза глубоких вен. Она позволяет судить о проходимости глубоких вен, о наличии тромбов в ее просвете по дефектам заполнения просвета вены контрастом, оценить состояние клапанного аппарата глубо ких и прободающих вен. Однако у флебографии имеется ряд недостатков. Стоимость флебографии выше, чем ультразвуковое исследование, некото рые больные не переносят введение контрастного вещества. После флебо графии могут образовываться тромбы. Необходимость в рентгеноконтраст- ной флебографии может возникнуть при подозрении на флотирующие тромбы в глубоких венах и при посттромбофлебитическом синдроме для планирования различных реконструктивных операций. При восходящей дистальной флебографии контрастное вещество вводят в одну из вен тыла стопы или медиальную краевую вену. Для контрастиро вания глубоких вен в нижней трети голени (над лодыжками) накладывают резиновый жгут для сдавления поверхностных вен. Исследование целесооб разно проводить в вертикальном положении больного с использованием функциональных проб (функционально-динамическая флебография). Пер вый снимок делают сразу же после окончания инъекции (фаза покоя), вто рой — при напряженных мышцах голени в момент подъема больного на носки (фаза мышечного напряжения), третий — после 10—12 приподнима ний на носках (фаза релаксации). В норме в первых двух фазах контрастное вещество заполняет глубокие вены голени и бедренную вену. На снимках видны гладкие правильные кон туры указанных вен, хорошо прослеживается их клапанный аппарат. В третьей фазе вены полностью опорожняются от контрастного вещества. На флебограммах удается четко определить локализацию патологических изменений в магистральных венах и функцию клапанов При тазовой флебографии контрастное вещество вводят непосредствен но в бедренную вену путем пункции либо катетеризации по Сельдингеру. Она позволяет оценить проходимость подвздошных, тазовых и нижней полой вен. Альтернативой традиционной флебографии может служить магнитно-ре зонансная (MP) флебография. Этот дорогостоящий метод целесообразно ис пользовать при острых венозных тромбозах для определения его протяжен ности, расположения верхушки тромба. Исследование не требует примене ния контрастных средств, кроме того, позволяет исследовать венозную сис тему в различных проекциях и оценить состояние паравазальных структур. MP-флебография обеспечивает хорошую визуализацию тазовых вен и кол- латералей. Для диагностики поражений вен нижних конечностей можно применять компьютерно-томографическую (КТ) флебографию. Врожденные венозные дисплазии Врожденные пороки развития сосудов обычно видны при рождении, но иногда проявляются через несколько лет. Сосуды при врожденных пороках имеют нормальный эндотелий. Размер поражения имеет тенденцию увели чиваться с возрастом. Пороки развития сосудов классифицируют в соответ ствии с типом пораженных сосудов. Различают капиллярные, артериаль ные, венозные и смешанные формы. Капиллярные и венозные пороки от носят к порокам с низким (медленным) кровотоком. Артериальные и сме шанные артериовенозные пороки развития сосудов харктеризуются высо ким (быстрым) кровотоком, который может вызвать чрезмерное заполнение правых отделов сердца. Пороки развития вен имеют разнообразный характер: с д а в л е н и е г л у б о к и х в е н фиброзными тяжами, аберрантными артериальными вет вями, атипично расположенными мышцами, а п л а з и я и г и п о п л а з и я г л у б о к и х в е н конечностей, а п л а з и я к л а п а н о в , в а р и к о з н о е расширение, удвоение вен. Пороки развития капилляров проявляются различного вида г е м а н - г и о м а м и . Комбинированной формой порока развития венозных и лим фатических капилляров, сочетающейся с гипертрофией нижней конечно сти, является синдром К л и п п е л я — Т р е н о н е — В е б е р а . Он проявля ется увеличением объема и удлинением конечности, сочетающимся с об ширными сосудистыми и пигментными пятнами и диффузным варикозным расширением поверхностных вен. Врожденные а р т е р и о в е н о з н ы е с в и щ и встречаются на конечно стях, на голове и внутренних органах (чаще легких). Различают генерализо ванную форму, при которой поражается вся конечность (болезнь Паркса Вебера) и локальные опухолеобразные формы, чаще располагающиеся на голове и в мозге. По внешним признакам генерализованная форма пораже ния конечностей похожа на болезнь Клиппеля—Треноне— Вебера. При болезни Клиппеля—Треноне—Вебера родители обращают внимание на сосудистые пятна на коже конечности ребенка после рождения. К 2— 3-му году жизни появляются резкое расширение вен в бассейнах большой и малой подкожных вен, на 6—7-м году — гипертрофия мягких тканей, лим- фостаз, удлинение конечности. Диагноз ставят на основании клинической картины и данных ультразву кового дуплексного сканирования и флебографического исследований. Дифференциальный диагноз проводят с врожденными артериовенозными свищами, характерными для генерализованной формы синдрома Паркса Вебера. Ультразвуковое, артерио- и флебографическое исследования позво ляют дифференцировать эти пороки развития. А п л а з и я и г и п о п л а з и я м а г и с т р а л ь н ы х в е н встречаются сранительно редко. Хирургическое лечение крайне сложно или невозможно. Сдавление вен аберрантными артериями, фиброзными тяжами или атипич но расположенными мышцами проявляется симптомами непроходимости глубоких вен. Лечение хирургическое — устранение странгуляций (фиброз ных тяжей, аберрантных артерий или мышц). Может наблюдаться удвоение как глубоких, так и поверхностных вен. Удвоенные подкожные вены могут быть причиной рецидива варикозного расширения вен после оперативного вмешательства. В е н о з н ы е а н е в р и з м ы — сравнительно редко встречающееся забо левание. Наиболее частой их локализацией являются яремные вены или устье большой подкожной вены, могут встречаться и другие локализации. Клинически венозные аневризмы проявляются припухлостью по ходу вен, увеличивающейся при натуживании, наклоне туловища, повороте головы в противоположную сторону. Обычно заболевание медленно прогрессирует и может осложниться тромбозом, компрессионным синдромом, кровотечени ем при разрыве аневризмы. Повреждения магистральных вен конечностей К ранениям магистральных вен ведут те же причины, которые обуслов ливают и повреждения артерий (см. "Травмы артерий конечностей"). От дельную группу составляют случаи ятрогенных повреждений вен при раз личных хирургических вмешательствах. Возможны также ранения их при катетеризации верхней и нижней полых вен через периферические (под ключичную, внутреннюю яремную, подмышечную) вены. Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами поврежде ния вен являются кровотечение и образование гематом. При ранениях крупных венозных стволов кровотечения нередко бывают массивными и со провождаются тяжелым шоком. Обильное кровотечение наблюдается при повреждении подключичной вены во время катетеризации. Кровотечения из более мелких вен в ряде случаев могут остановиться самопроизвольно в результате сокращения и слипания их стенок, тромбообразования, едавле- ния сосуда паравазальной гематомой. При сочетанном ранении вен и одно именной артерии исчезает или значительно снижается пульсация в дисталь- ных отделах конечности и присоединяются симптомы ишемии. При закрытых повреждениях вен создаются благоприятные условия для образования паравазальных гематом. Как правило, они не имеют четких границ, менее напряжены, чем артериальные гематомы, и не пульсируют. Гематомы достигают больших размеров при повреждении вен забрюшинно- го пространства из-за значительной рыхлости его клетчатки. Более редким осложнением повреждения магистральных вен является воздушная эмболия. Она может произойти при открытых ранениях под- крыльцовой, подключичной, яремной или плечеголовной вены в местах фиксации их в фасциальных влагалищах. Зияние просвета сосуда ведет к за сасыванию воздуха при дыхательных движениях, который с кровотоком попадает в правые отделы сердца, а затем в легочную артерию, вызывая эмболию ее ветвей. В диагностике повреждений вен основное значение принадлежит пра вильной оценке анамнеза и клинических симптомов. Важное значение име ют ультразвуковое исследование и флебография, позволяющие определить характер, локализацию и протяженность повреждения стенки вены. Лечение. Повреждения вен требуют хирургического лечения. В зависимо сти от степени и характера ранения магистральных вен накладывают боко вой или циркулярный сосудистые швы либо производят пластику повреж денного магистрального сосуда аутовеной. Вены малого калибра перевязы вают. Перевязка магистральной глубокой вены для остановки кровотечения нежелательна вследствие угрозы развития посттромбофлебитического син дрома Хроническая венозная недостаточность Понятием "хроническая венозная недостаточность" объединяют различ ные заболевания венозной системы нижних конечностей, сопровождаю щиеся недостаточностью клапанов вен, облитерацией или сужением маги стральных стволов, нарушением венозного кровообращения, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки. К развитию хронической ве нозной недостаточности приводят наиболее часто посттромбофлебитиче- ский синдром и варикозное расширение вен. Варикозное расширение вен нижних конечностей Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей харак теризуется образованием мешковидных расширений стенок вен, змеевид ной извитостью, увеличением длины, недостаточностью клапанов. Оно на блюдается у 17—25 % населения. До периода полового созревания варикоз ное расширение вен встречается одинаково часто у юношей и девушек. В зрелом возрасте женщины заболевают в 2—3 раза чаще, чем мужчины. Чис ло заболевших с увеличением возраста нарастает. Это объясняется гормо нальной перестройкой женского организма в связи с беременностью, мен струациями, которые приводят к ослаблению тонуса вен, расширению их, относительной недостаточности клапанов поверхностных и коммуникант ных вен, раскрытию артериовенозных шунтов и нарушению венозного кро вообращения. Этиология и патогенез. Истинная природа варикозного расширения вен недостаточно ясна. Поскольку основные клинические симптомы болезни связаны с недостаточностью клапанов поверхностных и коммуникантных вен, полагают, что именно недостаточность клапанов и связанное с этим повышение венозного давления в поверхностных венах являются причи ной заболевания. С учетом факторов, предрасполагающих к развитию за болевания, различают п е р в и ч н о е варикозное расширение вен и в т о ричное. При первичном расширении поверхностных вен глубокие вены нормаль ные. Вторичное варикозное расширение вен является осложнением (обли терация, недостаточность клапанов) заболевания глубоких вен, наличием артериовенозных фистул, врожденным отсутствием либо недоразвитием ве нозных клапанов (наследственный характер заболевания).Производящими факторами яв ляются повышение гидростатического давления в венозных стволах,рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, нарушение метаболических процессов в клетках гладких мышц, истончение венозой стенки. Рефлюкс крови происходит из верхних отделов большойподкожной вены вниз, в вены голени (вертикальный рефлюкс) и из глубоких вен через коммуникантные в поверхностные (горизонтальный рефлюкс). Эти факторы приводят к постепенному узлообразному расширению, извитости и удлинению подкожных вен. Заключительным звеном в патогенетической цепи является возникновение целлюлита, дерматита и в итоге — трофической венозной язвы нижней трети голени Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен, причиняющих косметические неудобства,тяжесть, иногда боли в ногах, ночные судороги мышц, трофические изменения на голенях. Расширение вен варьирует от небольших сосудистых "звездочек" и внутрикожных (ретикулярных) узелков до крупных извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений, отчетливо выявляющихся в вертикальном положении больных. В 75—80 % случаев поражаются ствол и ветви большой подкожной вены, в 5—10 % — малая подкожная вена. Обе вены вовлекаются в патологический процесс в 7—10 % наблюдений. При пальпации вены имеют упругоэластичную консистенцию, легко сжимаемы, температура кожи над варикозными узлами выше, чем на ос тальных участках, что можно объяснить сбросом артериальной крови из ар- териовенозных анастомозов и крови из глубоких вен через коммуникантные вены в варикозные, поверхностно расположенные узлы. В горизонтальном положении больного напряжение вен и размеры варикозных узлов умень шаются. Иногда удается прощупать небольшие дефекты в фасции в местах соединения перфорантных вен с поверхностными. По мере прогрессирования заболевания присоединяются быстрая утом ляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к ве черу и полностью исчезают к утру после ночного отдыха. Частым осложнением варикозного расширения является острый тром бофлебит поверхностных вен, который проявляется краснотой, шнуровид- ным, болезненным уплотнением по ходу расширенной вены, перифлеби- том. Разрыв варикозного узла с последующим кровотечением может про- изойти от самых ничтожных повреждений истонченной и спаянной с веной кожи. Кровь изливается струей из лопнувшего узла; кровопотеря иногда мо жет быть довольно значительной. Диагностика варикозного расширения вен и сопутствующей ему хрони ческой венозной недостаточности при правильной оценке жалоб, анамне стических данных и результатов объективного исследования не представля ет существенных трудностей. Важное значение для точного диагноза имеет определение состояния клапанов магистральных и коммуникантных вен, оценка проходимости глубоких вен. О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба Троянова—Тренделенбурга и проба Гаккенбруха. Проба Троянова—Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая конеч ность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке — у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. В норме напол нение вен голени не происходит в течение 15 с. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникант ных вен вследствие недостаточности их клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен. Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покаш лять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают тол чок крови (положительный симптом кашлевого толчка). Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана. Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения под кожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдав ливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой наклады вают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом на чинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5—6 см. Быстрое наполнение вари козных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Трехжгутовая проба Шейниса по существу является модификацией пре дыдущей пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова—Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуни кантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикоз ных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Пе ремещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение. Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, кото рый накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витка- ми жгута — 5—6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами. Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дель- бе—Пертеса и проба Пратта-1. Маршевая проба Дельбе—Пертеса. Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава на кладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5—10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напря жение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать ос торожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза по верхностных вен, препятствующего спадению их стенок. Пробу следует по вторить. Проба Пратта-1. После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больно го укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на не проходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение. Локализацию перфорантных вен с несостоятельными клапанами можно определить иногда путем пальпации дефектов в апоневрозе, через которые они перфорируют фасцию. Инструментальная оценка несостоятельности клапанов точнее перечисленных выше проб. При неосложненном варикозном расширении вен применение инстру ментальных методов диагностики, как правило, не требуется. Дуплексное сканирование иногда проводят для определения точной локализации пер форантных вен, выявления вено-венозных рефлюксов в цветовом коде. В случае недостаточности клапанов их створки перестают полностью смы каться при проведении пробы Вальсальвы или компрессионных пробах Недостаточность клапанов приводит к появлению вено-венозного рефлюкса. С помощью этого метода можно зарегистрировать обратный ток крови через пролабирующие створки несостоятельного клапана. Антеградный поток, как правило, окрашивается синим, ретроградный — красным цветом. Лечение. Консервативное лечение показано преимущественно больным, имеющим противопоказания к оперативному вмешательству по общему со стоянию, пациентам с недостаточностью клапанов глубоких вен, при незна чительном расширении вен, причиняющем только небольшие косметиче ские неудобства, при отказе от оперативного вмешательства. Консерватив ное лечение направлено на предупреждение дальнейшего развития заболе вания. В этих случаях больным необходимо рекомендовать бинтование по раженной конечности эластичным бинтом или ношение эластичных чулок, периодически придавать ногам возвышенное положение, выполнять специ альные упражнения для стопы и голени (сгибание и разгибание в голено стопных и коленных суставах), чтобы активизировать мышечно-венозную помпу. При расширении мелких ветвей можно использовать склеротера- пию. Категорически запрещается использовать различные предметы туалета, цикулярно стягивающие бедра или голени и затрудняющие отток веноз ной крови. Э л а с т и ч е с к а я к о м п р е с с и я ускоряет и усиливает кровоток в глу боких венах, уменьшает количество крови в подкожных венах, препятствует образованию отека, улучшает микроциркуляцию, способствует нормализа ции обменных процессов в тканях. Важно научить больных правильно бин товать ногу. Бинтование необходимо начинать утром, до подъема с кровати. Бинт накладывают с небольшим натяжением от пальцев стопы до бедра с обязательным захватом пятки, голеностопного сустава. Каждый последую щий тур бинта должен перекрывать предыдущий наполовину. Следует реко мендовать для использования сертифицированный лечебный трикотаж с индивидуальным подбором степени компрессии от I до IV (т. е. способный оказывать давление от 20 до 60 мм рт. ст.). Больные должны носить удобную обувь с жесткой подошвой на невысо ком каблуке, избегать длительного стояния, тяжелого физического напря жения, работы в горячих и влажных помещениях. Если по характеру произ водственной деятельности больному приходится длительное время сидеть, то ногам следует придать возвышенное положение, подставив под ступни специальную подставку необходимой высоты. Целесообразно через каждые 1—1У 2 ч немного походить или 10—15 раз подняться на носки. Возникающие при этом сокращения икроножных мышц улучшают кровообращение, уси ливают венозный отток. Во время сна ногам необходимо придать возвы шенное положение. Больным рекомендуют ограничить прием жидкости и соли, нормализо вать массу тела, периодически принимать диуретики, препараты, улучшаю щие тонус вен (детралекс, гинкор-форт, троксевазин, венорутон, анавенол, эскузан и др.). По показаниям назначают препараты, улучшающие микро циркуляцию в тканях (пентоксифиллин, аспирин и упомянутые выше пре параты). Для лечения рекомендуют применять нестероидные противовоспа лительные средства. Существенная роль в предупреждении дальнейшего развития варикозно го расширения вен принадлежит лечебной физкультуре. При неосложнен- ных формах полезны водные процедуры, особенно плавание, теплые (не выше 30—35 °С) ножные ванны с 5—10 % раствором натрия хлорида. Хирургическое вмешательство является единственным радикальным ме тодом лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечно стей. Целью операции является устранение патогенетических механизмов (вено-венозных рефлюксов). Это достигается путем удаления основных стволов большой и малой подкожных вен и лигированием несостоятельных коммуникантных вен. Противопоказаниями к операции являются тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, исключающие возможность выполнения любой другой операции. Хирургическое лечение не показано в период беременности, у больных с гнойными заболеваниями различного происхождения. Перед операцией производится маркировка (желательно — под ультра звуковым контролем) основных венозных стволов, их притоков и перфо- рантных вен (с помощью проб И. Тальмана, Пратта, В. Шейниса). Опера цию Троянова—Тренделенбурга начинают с пересечения и лигирования ос новного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену и впадения в нее ее добавочных ветвей (рис. 19.4). Оставление длинной культи большой подкожной вены с ее притоками является одной из причин рецидивов заболевания. Особое внимание должно быть уделено пересече нию добавочных венозных стволов (vv. saphenae accessoria), несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра. Оставление их также яв ляется частой причиной рецидивов. Перед операцией для уменьшения кровопотери ножной конец стола це лесообразно приподнять. Удаление большой подкожной вены (сафенэкто- мия, стриппинг) целесообразно проводить по методу Бебкока. С этой целью в дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым режущим нижним краем. Через небольшой разрез над наконечником инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Под наконечни ком зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обрат ном направлении, удаляют весь участок вены. При этом все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под коническим наконечником. Малая под кожная вена удаляется аналогичным образом. По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бин том. Сильно извитые и коллатеральные участки вен, которые нельзя удалить по Бебкоку, целесообразно удалять через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожную жировую клетчатку между двумя разрезами "туннели- руют" с помощью зажима или другого инструмента, что значительно облег чает выделение и удаление вены. Обязательным является пересечение коммуникантных вен с несостоя тельными клапанами, которые чаще всего локализуются на внутренней по верхности голени в надлодыжечной области (группа Коккета). При отсутст вии трофических расстройств оправдана эпифасциальная перевязка пробо дающих вен. При выраженных трофических изменениях кожи и подкожной жировой клетчатки целесообразна субфасциальная перевязка прободающих вен по Линтону. Операцию производят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 12—15 см. Рассекают кожу, подкожную клет чатку, собственную фасцию голени; выделяют, перевязывают и пересекают прободающие вены. При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности голени следует выполнить субфасциальную пе ревязку прободающих вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру). Этот доступ позволяет избежать манипуляций на измененных тканях и дает возможность перевязать как внутреннюю, так и наружную группы прободающих вен голени. В настоящее время для субфасциального пересечения и лигирования не состоятельных перфорантных вен может использоваться эндоскопическая техника. Склвротерапия. Операция преследует следующие цели: 1) разрушить ин тиму вены введением 1—2 мл склерозирующего раствора; 2) добиться сли пания стенок вены срезу после введения препарата (без образования тром ба); 3) повторными инъекциями в другие сегменты вены достичь полной об литерации вены. Для достижения этой цели необходимо тщательно выпол нять все детали техники этого вмешательства. В качестве склерозирующих растворов используют тромбовар, натрия тетрадецилсульфат (фибро-вейн), этоксисклерол и другие, действие которых основано на коагуляции эндо телия. М е т о д и к а с к л е р о т е р а п и и . В вертикальном положении больного производится маркировка участка вены, подлежащего склерозированию, и пункция вены. Сразу после пункции ноге придают возвышенное положение и вводят склерозирующий раствор в запустевшую вену по методу воздушно го блока. Для этого в шприц набирают 1—2 мл склерозирующего раствора и 1—2 мл воздуха. В вену из шприца сначала вводят воздух, который вытес няет кровь на небольшом участке и создает благоприятные условия для кон такта склерозирующего раствора со стенкой вены и разрушения эндотелия. Место инъекции прижимают латексной подушечкой, на конечность сразу накладывают эластичный бинт, чтобы добиться слипания стенок вены и по следующей облитерации ее. Если после введения склерозирующего раство ра не будет произведена адекватная компрессия конечности эластичным бинтом, то в вене может образоваться тромб, который со временем подверг нется реканализации. При этом часть склерозирующего раствора может по вредить клапаны коммуникантных вен, что приведет к рефлюксу крови из глубоких вен и рецидиву варикозного расширения. Больному после инъек ции и наложения эластичного бинта предлагают ходить в течение 2—3 ч, чтобы предотвратить повреждение интимы прободающих вен. Существуют также к о м б и н и р о в а н н ы е м е т о д ы л е ч е н и я , соче тающие удаление крупных стволов измененных вен со склеротерапией мел ких ветвей. При комбинированных оперативных вмешательствах без удале ния основных стволов поверхностной вены сначала пересекают и перевязы вают большую подкожную вену у места впадения ее в бедренную. Несостоя тельные перфорантные вены лигируют эпифасциально по Коккету или с помощью эндоскопической техники, затем поэтапно производится склеро зирование большой подкожной вены и ее притоков. После каждого сеанса склерозирования ногу забинтовывают эластиче ским бинтом и придают ей возвышенное положение. Со 2-го дня больному разрешают ходить. На 3-й сутки после вмешательства по поводу неослож- ненных форм варикозного расширения вен больные могут быть выписаны на амбулаторное лечение под наблюдение врача-хирурга. Швы снимают на 7—8-е сутки. Эластичный бинт рекомендуется носить в послеоперационном периоде в течение 8—12 нед. У большинства больных (92 %.) наступает из- 578лечение; рецидивы — 8 %, летальность — 0,02 %. Осложнения встречаются редко. Склеротерапия должна применяться по строгим показаниям: а) для об литерации отдельных узлов или участков расширенных вен в начальной ста дии заболевания при отрицательной пробе Троянова—Тренделенбурга; б) для облитерации отдельных узлов и мелких вен, оставшихся после удаления ос новных, наиболее крупных вен на бедре и голени; в) в виде комбинирован ного лечения (операция в сочетании со склерозированием боковых ветвей поверхностных вен на голени). Не рекомендуется применять лечение склерозирующими растворами у больных с резко выраженным (более 1 см) расширением вен, при наличии тромбофлебита, облитерируюших и гнойничковых заболеваний. |