Заболевание сосудов. заболевание сосудов. Заболевание артерий,вен и лимфатических сосудов
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Глава 20 ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ КОНЕЧНОСТЕЙ Начальным звеном лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры. Различа ют поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Первые собирают лимфу из кожи и под кожной клетчатки, вторые — из подлежащих тканей. Поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности расположены по ходу подкожных вен, глубокие — по ходу магистральных артерий и вен. Первые вливаются в лимфатические узлы локтевого сгиба и подмышечные лимфатические узлы, вторые — в подмышечные лимфатические узлы. Поверхностные лимфатические сосуды нижней конечности следуют по ходу большой и малой подкожных вен и несут лимфу в основном в поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы. Глубокие лимфатические узлы располагаются по ходу магистральных сосудов голении бедра, впадают в подколенные и глубокие паховые узлы.Через сеть лимфатических сплетений лимфа из глубоких лимфатических узлов попадает в поясничные имфатические узлы, образующие правый и левый лимфатические стволы. Последниенесколько выше сливаются вместе и образуют с лимфатическими сосудами брюшной полости грудной лимфатический проток. Лимфатические сосуды имеют адвентицию, мышечный слой представлен мышечными элементами, способными сокращаться и продвигать лимфу в проксимальном направлении. Интима очень тонкая, снабжена клапанами. Лимфатические сосуды имеют симпатическую иннервацию, способны стимулировать сокращения, а при неблагоприятных условиях спазмироваться. Интерстициальная жидкость, богатая белками, возвращается в лимфатические капилляры и лимфатические сосуды. Лимфатические узлы паховой и подмышечной областей представля ют первый иммунологический барьер, осуществляют фильтрационную функцию. В лимфати ческих капиллярах давление очень низкое (0—3 мм водн. ст.). В крупных лимфатических сосудах, благодаря наличию клапанов и продвижению лимфы в центростремительном направле нии, давление повышается до 20 мм водн. ст.. Заболевания лимфатических сосудов Лимфедема Наиболее клинически значимым заболеванием лимфатических сосудов является лимфедема. Различают первичную и вторичную формы болезни. Первичная лимфедема в 6 % является наследственной (синдромы Нонне— Милроя и Мейжа), в 94 % — спорадической, обусловленной гипоплазией или аплазией лимфатических сосудов. При вторичной лимфедеме причиной на рушения оттока лимфы являются воспаление, травма, хирургические опера тивные вмешательства, связанные с повреждением или удалением лимфати ческих узлов. Лимфедема конечности наиболее выражена в случаях, когда за труднение лимфооттока сочетается с нарушением оттока венозной крови (экстирпация подмышечных и паховых лимфатических узлов, облучение их по поводу рака молочной железы или меланомы нижних конечностей). П е р в и ч н а я л и м ф е д е м а в 90% случаев поражает женщин в воз- расте до 35 лет (80 % — до 18-летнего возраста). Разрешающим фактором, после которого симптомы лимфедемы быстро нарастают, является беремен ность или травма. Патоморфологическим субстратом лимфедемы является аплазия, гипоплазия лимфатических узлов или подкожная лимфангиэкта- зия, возникающая вследствие нарушения оттока лимфы в паховых лимфа тических узлах или нарушения сообщения между подкожной и забрюшин- ной лимфатической системой. Клиническая картина и дифференциальный диагноз. Первичная лимфедема конечностей начинается со стопы, проявляется плотным безболезненным отеком пальцев, тыльной поверхности стопы и голеностопного сустава. Ок раска кожи не изменяется. В поздней стадии развития болезни отек распро страняется на голень и бедро, делает их похожими на колонны. Отечные тка ни в последующем образуют складки с углублениями в области суставов, воз никает слоновость конечности. Однако складчатость на тыле стопы при лим- федеме отсутствует, а кожа имеет вид апельсиновой корки. Первичную лим- федему необходимо дифференцировать от липедемы, которая обычно сим метрично поражает только голени, не распространяясь на стопы (отечная ко жа голеней становится похожей на краги). Следует также отличать отеки, свя занные с постфлебитическим синдромом, заболеваниями сердца, почек. В т о р и ч н а я л и м ф е д е м а обычно начинается с проксимальных от делов конечностей, сразу ниже места повреждения лимфатических узлов на плече или бедре, и только со временем спускается на периферические отде лы конечности. Распознать болезнь помогает анамнез и данные осмотра. Лимфедема независимо от причины часто осложняется рожистым воспа лением, которое вызывает облитерацию оставшихся лимфатических сосу дов, ухудшает течение болезни, создает опасность появления флегмоны. Иногда наблюдаются лимфатические свищи в межпальцевых промежутках, гиперкератоз кожи пальцев. В позднем периоде может появиться лимфан- гиосаркома, особенно при вторичной лимфедеме. Лечение. Для лечения лимфедемы предложено много способов. Консер вативное лечение показано в начальной стадии развития болезни. Рекомен дуется спать на кровати с приподнятым ножным концом; днем бинтовать ноги эластичными бинтами или носить специально подобранные сдавли вающие конечности эластичные чулки. Рекомендуется периодически делать массаж ног от периферии к центру или пневматический компрессионный массаж, ограничить прием жидкости. В ряде случаев показано применение диуретических препаратов, физиотерапевтического и бальнеологического лечения. Для профилактики рожистого воспаления необходимо тщательно соблюдать гигиену ног, своевременно лечить опрелость между пальцами и грибковые заболевания, не травмировать кожные покровы. Хирургическое лечение показано в поздней стадии развития болезни. Цель операции заключается в сохранении функционально полноценной конеч ности, а не только в косметическом эффекте. В настоящее время применя ют: 1) операции для улучшения оттока лимфы из пораженной конечности; 2) частичное иссечение грубо измененной кожи и подкожной клетчатки с последующей пластикой раны. Для улучшения оттока лимфы производят операцию Томпсона — пере мещение длинного, лишенного эпидермиса кожного лоскута (кутис-субку- тис) в субфасциальное мышечное пространство на протяжении всей конеч ности. Полагают, что поверхностные лимфатические сосуды при этой бо лезни сохраняют проходимость и способны создать условия для оттока лим фы из субфасциального пространства и мышечной ткани. В 80 % случаев эта операция дает позитивный результат. 601С появлением микрохирургической техники открылась возможность для улучшения оттока лимфы с помощью реконструктивных операций на лим фатических сосудах и узлах. Используют два вида операций — создание ана стомоза между лимфатическим узлом и близко расположенной ветвью под кожной вены либо создание нескольких прямых лимфовенозных микроана стомозов между магистральными лимфатическими сосудами медиального коллектора и ветвями большой подкожной вены. Результаты операции рас ценивают как ободряющие. У ряда больных удается получить заметное улуч шение, уменьшение степени лимфостаза. Для уменьшения объема конечности полностью или частично иссекают кожу, фиброзно-измененную подкожную клетчатку и фасцию. После иссе чения подкожной клетчатки свободные лоскуты кожи реплантируют. Опе рацию выполняют поэтапно. Часто используют продольные разрезы на внутренней поверхности голени, иссекают измененную подкожную клет чатку и избыток кожи на половине окружности голени. Рану зашивают. Че рез некоторое время аналогичную операцию производят на наружной по верхности голени. С помощью этой операции часто удается получить хоро ший функциональный и косметический результат. 20.1.2. Лимфангиомы Лимфангиомы являются врожденными пороками лимфатических сосу дов. Они становятся заметными уже в раннем детском возрасте, растут мед ленно, встречаются редко. По структуре различают капиллярные, каверноз ные и кистозные лимфангиомы. К а п и л л я р н ы е л и м ф а н г и о м ы поражают кожу конечностей, со стоят из расширенных лимфатических капилляров, выстланных изнутри эн дотелием. По внешнему виду они представляют собой мелкие бледные узел ки со стекловидной поверхностью. Кожа в зоне расположения лимфангио мы имеет вид апельсиновой корки. К а в е р н о з н ы е л и м ф а н г и о м ы состоят из расширенных лимфати ческих капилляров и беспорядочно расположенных полостей, выстланных эндотелием и заполненных лимфой. Опухоль прорастает всю толщу кожи, фасцию, мышцы и кости. Наиболее частая локализация — кисти и предпле чья. Кожа над лимфангиомой истончена, покрыта прозрачными пузырька ми. Опухоль, легко сжимаемая, достигает значительных размеров, обезобра живает пораженный сегмент конечности. К и с т о з н а я л и м ф а н г и о м а представляет собой флюктуирующую, эластической консистенции опухоль, состоящую из множества полостей, заполненных желтоватой жидкостью. Опухоль располагается чаще в подмы шечной области, на шее и других частях тела. О с л о ж н е н и я . При повреждении кожи наблюдается истечение лим фы иногда с образованием лимфатического свища. При инфицировании в зоне расположения опухоли нередко развивается флегмона, рожистое вос паление. Лечение. Обычно прибегают к иссечению опухоли. При обширных диф фузных опухолях применяют склеротерапию, электрокоагуляцию, близко- фокусную рентгенотерапию, при глубоком расположении вблизи крупных сосудов и нервов нередко производят частичное иссечение опухоли. Воз можно развитие лимфосаркомы. Злокачественные опухоли в большинстве случаев дают метастазы в лимфатические узлы и в той или иной степени препятствуют оттоку лимфы. |