Задачи. Задача 1 Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачутерапевту участковому
 Скачать 1.2 Mb.
|
|
ЗАДАЧА 3 Женщина 23 лет обратилась к врачу - терапевту участковому. Жалобы: на интенсивные боли в области верхушки сердца колющего или давящего характера, продолжительные, не связанные с физической нагрузкой, перебои в работе сердца,одышку при повседневных нагрузках, повышение температуры до 37,4ºС - 37,6ºС. Анамнез заболевания. Несколько дней назад переболела вирусной инфекцией, продолжала ходить на работу во время болезни. Вчера вечером поднялась температура до 37,6ºС, появились боли в области верхушки сердца колющего характера, слабость, одышка. Сегодня утром обратилась к участковому терапевту. Анамнез жизни. Росла и развивалась нормально. Занималась любительским спортом в течение 3 лет. Работает медицинской сестрой в поликлинике. Перенесённые заболевания: детские инфекции. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: отрицает Объективный статус. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 37,4ºС. ИМТ 24 кг/м2. Отёков нет. ЧДД – 20 в мин, при аускультации лёгких дыхание жесткое, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в V межреберье, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край III ребра. Тоны сердца ритмичные, учащены, I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум на верхушке. Пульс 102 в мин, прерывается единичными экстрасистолами. ЧСС 102 в 1 минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Почки не пальпируются. Результаты лабораторных методов обследования Развернутый клинический анализ крови и определение уровня С-реактивного белка
Определение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-терминального фрагмента натриуретического пропептида мозгового (NT-proBNP)
Определение тропонина T и тропонина I
Результаты инструментальных методов обследования Электрокардиография На ЭКГ – Ритм синусовый. ЧСС 92уд./мин., нормальное положение ЭОС. Частые одиночные и парные желудочковые экстрасистолы Рентгенография органов грудной клетки Талия сердца сглажена, левая граница сердца расширена Эхокардиография. Заключение: Снижение сократимости миокарда. Расширение полости левого желудочка. Относительная недостаточность митрального клапана. ВОПРОСЫ: 1. Какой основной диагноз? Острая ревматическая лихорадка, недостаточность аортального клапана Острый миокардит неуточненной этиологии. Частая желудочковая экстрасистолия. НК IIА, ФК II Инфекционный эндокардит, тромбоэмболический синдром Дилятационная кардиомиопатия 2. Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами исследования являются (выберите 3) коагулограмма, протромбиновый индекс развернутый клинический анализ крови и определение уровня С-реактивного белка бактериологическое исследование крови на стерильность определение тропонина T и тропонина I определение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-терминального фрагмента натриуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) биохимический анализ крови, электролиты крови 3. Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются (выберите 3) электрокардиография эхокардиография радионуклидная диагностика коронарография УЗИ почек и надпочечников рентгенография органов грудной клетки 4. Дифференциальный диагноз следует проводить с системной красной волчанкой, синдромом гипермобильности соединительной ткани, синдромом Марфана дилятационной кардиомиопатией, инфарктом миокарда, ревматическими и неревматическими поражениями клапанов сердца гипертрофической кардиомиопатией, инфекционным эндокардитом, внебольничной пневмонией гипертиреозом, острым бронхитом вирусного генеза, соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы 5. Тактика ведения пациента предусматривает стационарное лечение в профильном отделении лечение в общетерапевтическом отделении лечение в стационаре на дому лечение в дневном стационаре 6. К основным целям лечения больной миокардитом относится предотвращение формирования необратимой дилятации камер сердца, хронической сердечной недостаточности и возникновения угрожающих жизни больной состояний (тяжелые нарушения ритма и проводимости) хронической болезни почек анемии хронического заболевания постинфекционной астении 7. Неспецифическая терапия миокардита включает назначение препаратов группы интерферона, антибиотиков широкого спектра действия, витаминов, антиоксидантов, цитопротекторов дигоксина при острой сердечной недостаточности, вызванной вирусным миокардитом, метаболических препаратов, антагонистов кальция, селективного блокатора ф-каналов антикоагулянтов непрямого действия, ацетилсалициловой кислоты, при их непереносимости – клопидогреля, цитопротекторов, антибиотиков широкого спектра действия, гемодеза, раствора Рингера бета-адреноблокаторов, диуретиков, ИАПФ или БРА, ингибиторов минералокортикоидных рецепторов 8. Специфическая терапия миокардита включает назначение свежезамороженной плазмы, баротерапии, пульс-терапии глюкокортикостероидами преднизиолона и азотиаприна до исключения активной инфекции в миокарде с использованием эндомиокардиальной биопсии и ПЦР-диагностики иммуносупрессивных, иммуномодулирующих или противовоспалительных препаратов, а также иммуноабсорбционной терапии иммуноглобулинов, витаминов, препаратов дезинтоксикационного действия 9. Данной пациентке показано лечение специфическое метотрексатом, при его непереносимости – азотиаприном, преднизолоном, препаратами калия, проведение реабилитационных мероприятий неспецифическое препаратом из группы нестероидных противовоспалительных средств в высшей терапевтической дозе, ингибитором протонной помпы или блокатором Н2 гистаминовых рецепторов неспецифическое и реабилитация после стабилизации состояния специфическое преднизолоном и азотиаприном, проведение реабилитационных мероприятий до исчезновения воспалительных инфильтратов по результатам эндомиокардиальной биопсии 10. Реабилитация пациентки заключается в рекомендации прекращения занятий любительским спортом на 3 месяца от начала миокардита возобновление занятий любительским спортом только после проведения симптом-лимитированного стресс-теста (велоэргометрия, тредмил-тест, тест 6-минутной ходьбы) рекомендации прекращения занятий любительским спортом по крайней мере на 6 месяцев от начала миокардита возобновлении занятий любительским спортом при отсутствии клинически значимых нарушений ритма сердца при холтеровском мониторировании ЭКГ 11. Кратность ежегодного посещения врача-терапевта после перенесенного миокардита в рамках диспансерного наблюдения составляет ______ раз /раза 3-4 2-3 5-6 1-2 12. В большинстве случаев эндомиокардиальная биопсия не доступна и для постановки диагноза следует ориентироваться на обзорную рентгенограмму органов грудной клетки и тредмил-тест сцинтиграфию миокарда и тест чрезпищеводной стимуляции предсердий суточное мониторирование артериального давления и велоэргометию ЭКГ, 24-часовое мониторирование ЭКГ и ЭХОКГ ЗАДАЧА 4 Больной К. 18 лет, студент, обратился к врачу-терапевту участковому Жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие натощак, ночью, отрыжку воздухом, горечь во рту по утрам. Боли без иррадиации, купируются приемом пищи или альмагеля. Анамнез заболевания Считает себя больным в течение последнего года, когда впервые отметил появление «голодных» болей в эпигастрии, по совету друга стал использовать альмагель. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних 2 недель, когда стал отмечать усиление болей, появление их ночью. Анамнез жизни Пациент учиться в техническом ВУЗе, пищу принимает нерегулярно. 4 года курит по 2 пачки сигарет в день, по праздникам употребляет спиртные напитки, пьет регулярно кофе, диету не соблюдает. Известно, что у отца больного диагностирована язвенная болезнь желудка. Объективный статус Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, высыпаний нет. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 76 в мин. АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы, Мюсси, Ортнера, Кера и Щеткина - Блюмберга отрицательные. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме. Результаты лабораторного метода обследования Общий анализ крови
Результат инструментального метода обследования Эзофагогастродуоденоскопия Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка пищевода умеренно гиперемирована в нижней трети. Кардия смыкается полностью. Желудок обычной формы и размеров, перистальтика живая, большое количество слизи, в антральном отделе желудка слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Луковица 12-перстной кишки рубцово - воспалительно деформирована, слизистая гиперемирована, определяется язвенный дефект с перифокальным валом инфильтрации, диаметром 8 мм, залуковичные отделы гиперемированы. Вопросы: 1. Какой диагноз можно поставить данному больному? Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Хронический атрофический гастрит Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в стадии обострения 2. Необходимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является общий анализ мочи общий анализ мокроты общий анализ крови биохимический анализ крови с определением общего белка, АлТ, АсТ, билирубина, ЩФ 3. Необходимым для постановки диагноза инструментальным методом обследования является УЗИ органов брюшной полости рентгенография органов грудной клетки эзофагогастродуоденоскопия сцинтиграфия печени 4. Осложнением, которое может возникнуть при данном заболевании является малигнизация кровотечение тромбоз воротной вены портальная гипертензия 5. К фоновому заболеванию, имеющемуся у пациента, относится хронический аутоимунный атрофический гастрит холецистит панкреатит H.pylori– ассоциированный гастрит 6. Наиболее рациональной комбинацией лекартственных препаратов для лечения пациента является ингибитор протоновой помпы + метронидазол + кларитромицин ингибитор протоновой помпы + кларитромицин + амоксициллин ранитидин + препарат висмута + метронидазол альмагель + препарат висмута + тетрациклин 7. Продолжительность тройной эрадикационной терапии составляет 4-6 недель 20 дней 8 недель 10-14 дней 8. В четырехкомпонентную схему эрадикации Helicobacter pylori входит препарат кларитромицин амоксициллин азитромицин висмута трикалия дицитрат 9. В нозологии, относящиеся к кислотозависимым заболеваниям желудка, входит рефлюкс-гастрит язвенная болезнь желудка атрофический гастрит болезнь Крона 10. Препаратами, вызывающими язвенное поражение слизистой желудка, являются диуретики антибиотики нестероидные противовоспалительные статины 11. Для болевого синдрома при язвенной болезни в теле желудка в стадии обострения характерны боли «ночные» возникающие при физической нагрузке и проходящие в покое зависящие от положения тела возникающие через 20 минут после еды 12. Для желудочно-кишечного кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерно отрыжка с запахом «тухлых яиц» положительный симптом раздражения брюшины исчезновение болей, слабость резкое усиление болей в эпигастральной области | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||