Задачи. Задача 1 Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачутерапевту участковому
 Скачать 1.2 Mb.
|
|
Задача 1 Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому. Жалобы на: одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке, проходящую в покое, эпизоды удушья в ночное время суток, вынуждающие больного принять вертикальное положение, тяжесть в правом подреберье, отеки голеней и стоп, слабость, повышенную утомляемость, уменьшение объема выделяемой мочи. Анамнез заболевания В течение длительного времени (приблизительно с 45 лет) страдал артериальной гипертензией с повышением АД до 170/100 мм рт.ст., однако не обследовался, лечения не получал. В возрасте 60 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно консервативно. Рекомендованную при выписке из стационара терапию принимал в течение 1 месяца, затем все препараты самостоятельно отменил, мотивируя удовлетворительным самочувствием. В течение года после инфаркта миокарда больной отметил снижение цифр АД и появление одышки сначала при обычной, потом и при незначительной физической нагрузке, что ограничивало его повседневную активность. В последующем присоединились отеки нижних конечностей, обратил внимание на уменьшение количества выделяемой мочи, особенно в дневное время. Анамнез жизни: Рос и развивался нормально. Работал токарем. С 16 лет курил по 1 пачке в день. После перенесенного инфаркта курить бросил. Семейный анамнез: отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца, мать 83-х лет жива, страдает артериальной гипертензией. Объективный статус Состояние тяжелое. Рост – 177 см, масса тела – 85 кг. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, акроцианоз. Температура тела – 36,4°С. Симметричные отеки стоп и голеней до средней трети. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД – 23 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком, ниже углов лопаток с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон – влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – в VI межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные, на верхушке выслушивается ритм галопа и мягкий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС – 94 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 94 удара в минуту. Живот мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Размеры печени: 15×12×9 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Результаты лабораторных методов обследования Клинический анализ крови - без патологии. Биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина показатели в пределах нормы, Холестерин общий 6,2 ммоль/л Результаты инструментальных методов обследования Эхо-КГ Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Раскрытие их полное. Полость левого желудочка расширена в диастолу до 6,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса ЛЖ – 35% (норма 50-70%). Толщина задней стенки – 1,0 см, межжелудочковой перегородки – 1,4 см. Отмечаются зоны акинезии в области задне-нижних и задне-базальных сегментов. ЭКГ в покое  Вопросы: 1. Какой предполагаемый основной диагноз? ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий. Сочетанное: Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелого персистирующего течения, обострение. Пневмосклероз. Эмфизема легких. Астматический статус 1 ст. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы. Хроническая обструктивная болезнь легких, бронхитический фенотип, средней степени тяжести (II cтадия), обострение. Хронический бронхит, ассоциированный с табакокурением, обострение. Хроническое легочное сердце II ФК. Дыхательная недостаточность III ст. Вторичные тракционные бронхоэктазы. Внебольничная очаговая полисегментарная пневмония в нижней доле левого легкого. Первичная дилатационная кардиомиопатия. Относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Легочная гипертензия. Желудочковая экстрасистолия 2 ФК по Лауну. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, IIБ ст., IV ФК NYHA. Гипостатическая очаговая пневмония в нижних долях обоих легких. 2. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 2) общий анализ мокроты определение титра противострептококковых антител общий анализ мочи биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля клинический анализ крови определение уровня С-реактивного протеина и ревматоидного фактора 3. Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются (выберите 2) ЭКГ в покое Эхо-КГ бодиплетизмография УЗДГ глубоких вен нижних конечностей экскреторная урография 4. С целью подтверждения диагноза ХСН больному целесообразно определение следующего биохимического показателя альдостерона мочевой кислоты мозговоого натрийуретического пептида (МНУП) гликозилированного гемоглобина 5. Для объективной оценки переносимости физических нагрузок, в том числе для уточнения ФК ХСН, а также для оценки эффективности проводимого лечения, больному показано проведение теста 6-минутной ходьбы ортостатической пробы спирометрии в пробе с бронходилататором радиоизотопной вентрикулографии в пробе с нитроглицерином 6. Препаратами «первой линии» в лечении больного, в клинической картине которого превалирует симптоматика ХСН, являются непрямые антикоагулянты сердечные гликозиды бета-адреноблокаторы ингибиторы АПФ 7. Диетические рекомендации для данного больного должны включать увеличение доли белков животного происхождения (красное мясо, печень) ограничение потребления соли и жидкости ограничение легкоусваиваемых углеводов увеличение содержание полиненасыщенных жирных кислот, зелени и овощей («Средиземноморская диета») 8. Комбинированная терапия ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка у данного больного наряду с ингибиторами АПФ должна включать следующие группы препаратов блокаторов ангиотензиновых рецепторов, непрямых антикоагулянтов, пролонгированных нитратов бета-адреноблокаторов, диуретиков, антагонистов минералокортикоидных рецепторов бета-адреноблокаторов, статинов, двух препаратов с антитромбоцитарной активностью бета-адреномиметиков, ингаляционных глюкокортикостероидов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов 9. Противопоказанием к назначению бета-адреноблокаторов у данного больного является тяжелая декомпенсация ХСН фибрилляция предсердий полная блокада левой ножки пучка Гиса артериальная гипертензия 10. Учитывая тяжесть декомпенсации ХСН больному в стационаре показана дегидратационная терапия, начинать которую следует с внутривенного введения петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид) ингибиторов карбоангидразы (диакарб) тиазидоподобных диуретиков (индапамид, хлорталидон) тиазидных диуретиков (гидрохлортиазид) 11. У больного с декомпенсированной ХСН, получающего ингибитор АПФ, фуросемид и спиронолактон для мониторинга за развитием нежелательных побочных эффектов необходима динамическая оценка показателя гликозилированного гемоглобина СКФ частоты сердечных сокращений продолжительности коррегированного QT 12. Данному больному с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и синусовой тахикардией с целью уменьшения ЧСС противопоказано назначение эналаприла и лизиноприла метопролола и бисопролола верапамила и дилтиазема верошпирона и эплеренон Задача 2 Мужчина 52 лет обратился в поликлинику к участковому врачу-терапевту для прохождения планового осмотра (диспансеризации). Жалобы: Не предъявляет. Анамнез заболевания В течение 3 лет при самоконтроле регистрируются значения АД 145-150/90-95 мм рт. ст. Антигипертензивную терапию не получает. Наличие сахарного диабета, перенесенные инфаркт миокарда, инсульт, отрицает. Анамнез жизни Отец умер в 55 лет от инфаркта миокарда. Курит по 20 сигарет в день на протяжение 30 лет. Работает механиком, толерантность к физической нагрузке высокая. Аллергоанамнез не отягощен Объективный статус Состояние удовлетворительное. Вес 78 кг, рост 176 см (ИМТ=25,2 кг/м2). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС 72 уд./мин., АД 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нижних конечностей нет. Щитовидная железа не увеличена. Результаты лабораторных методов обследования Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
Расчет скорости клубочковой фильтрации Скорость клубочковой фильтрации (по CKD-EPI)=94,3 мл/мин Результаты инструментальных методов обследования Электрокардиограмма  ЭхоКГ Полость левого желудочка: Dd 4,7см (N до 5,5см); KDO 53 мл, KSO 23 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,3 см (N до 1см); ЗС 1,2 см (N до 1,1 см). Индекс массы миокарда левого желудочка – 141 г/м2 (норма для мужчин <125 г/м2). Глобальная сократительная функция ЛЖ не нарушена: ФВ 57% (N до 55%). Нарушение локальной сократимости нет. Клапаны не изменены. УЗДГ сонных артерий Во внутренней сонной артерии визуализируются 2 атеросклеротические бляшки: 30% и 40% Вопросы: 1. Какой диагноз можно поставить данному больному? Артериальная гипертензия 3 степени Артериальная гипертензия 2 степени Артериальная гипертензия 1 степени Вегетососудистая дистония 2. К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относятся (выберите 4) клинический анализ крови коагулограмма биохимический анализ крови пероральный глюкозотолерантный тест расчет скорости клубочковой фильтрации общий анализ мочи 3. К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относятся (выберите 3) суточное мониторирование ЭКГ электрокардиограмма УЗДГ сонных артерий определение скорости пульсовой волны в аорте эхокардиография мультиспиральная КТ почечных артерий 4. Так как у пациента в биохимическом анализе крови выявлено, что уровень общего холестерина составляет 6,7 ммоль/л., то следующим этапом исследования является липидный спектр (определение ЛНП, ЛВП, триглицеридов) дообследование не показано, ситуация вполне ясна генетическое тестирование для определения мутации гена рецепторов ЛНП определение ЛП(а) 5.Оценкой величины сердечно-сосудистого риска у этого пациента является шкала GRACE CHA2DS2VASc SCORE NIHSS 6. Вариантом, отражающим правильный подход к началу антигипертензивной терапии является модификация образа жизни и динамическое наблюдение в течение 3 месяцев, при неэффективности – начало антигипертензивной терапии модификация образа жизни и динамическое наблюдение в течение 3 недель, при неэффективности – начало антигипертензивной терапии модификация образа жизни, необходимости в медикаментозном лечении нет немедленное ее начало 7. К антигипертензивным препаратам первой линии можно отнести блокаторы рецепторов к ангиотензину, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, петлевые диуретики ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики бета-блокаторы, ингибиторы If-каналов, антагонисты минералокортикоидных рецепторов агонисты имидазолиновых рецепторов, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину 8. Дополнительными препаратами, которые должны быть назначены пациенту, являются омега-3-полининасыщенные жирные кислоты антикоагулянты статины аспирин 9. Мероприятия по изменению образа жизни у этого пациента включают: снижение массы тела, ограничение физической нагрузки, низкобелковая диета отказ от курения, ограничение потребления жидкости, увеличение физической активности, использование силовых тренажеров отказ от курения, потребление йодированной соли, ограничение физической нагрузки отказ от курения, нормализация массы тела, увеличение физической активности, ограничение потребления соли 10. Гиполипидемическую терапию статинами для этого пациента необходимо проводить: пожизненно, целевое значение ЛНП <3,0 ммоль/л до снижения уровня общего холестерина до 4,0 ммоль/л, затем препараты отменяют курсами по 2 месяца с 4-месячными перерывами пожизненно, целевое значение ЛНП <1,5 ммоль/л 11.Терапию антигипертензивными препаратами для этого пациента необходимо проводить: пожизненно, целевое АД <150/90 мм рт.ст пожизненно, целевое АД <140/90 мм рт.ст. пожизненно, целевое АД <130/80 мм рт.ст. до достижения целевого АД (140/90 мм рт. ст.), затем дозировки препаратов можно уменьшать вплоть до полной отмены 12. К возможным методам лечения никотиновой зависимости у этого пациента относятся обучение (школы здоровья), никотиновая заместительная терапия, блокаторы никотиновых рецепторов: переход на электронные сигареты применение специальных методов лечения никотиновой зависимости нецелесообразно кодирование, антидепрессанты, транквилизаторы |