Задачи. Задача 1 Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачутерапевту участковому
 Скачать 1.2 Mb.
|
|
ЗАДАЧА 9 Больной К., 63 лет обратился в поликлинику Жалобы на отдышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, повышенную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. Анамнез заболевания Из анамнеза известно, что с 40-летнего возраста страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 210/120 мм рт.ст. При обследовании в условиях стационара симптоматический характер гипертонии был исключен, даны рекомендации по коррекции образа жизни, назначены ингибиторы АПФ, от приема которых пациент самостоятельно отказался из-за возникновения мучительного сухого кашля. За назначением альтернативных антигипертензивных препаратов не обращался, мотивируя занятостью. АД регулярно не контролировал. При редких измерениях АД, как правило, составляло более 180/110 мм рт.ст., однако это не вызывало у больного ухудшения общего самочувствия. Около двух лет назад заметил появление немотивированной слабости, утомляемости, что связал с прибавкой массы тела, а также обратил внимание на самопроизвольное снижение цифр АД до 160/90 мм рт.ст. Поводом для обращения к врачу стало появление одышки при ходьбе по лестнице до 2 этажа, сопровождавшейся сердцебиением и слабостью. Анамнез жизни Рос и развивался нормально, служил в армии Генеральный директор предприятия, отмечает частые стрессы на рабочем месте Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 20 лет Наследственность:отец, мать и сестра больного страдали артериальной гипертензией. Вредные привычки: курит с 18 летнего возраста по 1-1,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: ингибиторы АПФ – сухой кашель. Объективный статус При осмотре состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 92 кг. ИМТ = 33,7 кг/м2. Окружность живота – 101 см, окружность бедер 90 см. Цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4° С. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту.При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации над верхними отделами обоих легких выслушивается жесткое дыхание, ниже углов лопаток дыхание ослаблено, выслушиваются единичные незвонкие влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье по переднеподмышечной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 86 ударов в минуту. АД - 155/90 мм рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Размеры печени: 10x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме. Результаты лабораторных методов обследования Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
Результаты инструментальных методов обследования ЭКГ в покое  Эхо-КГ Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Аорта не расширена. Размер левого предсердия - 3,9 см (норма до 4 см). Размеры левого желудочка: диастолический - 5,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса 45% (норма >50%).Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,4 см. Зоны нарушений локальной сократимости не выявлены. Диагноз Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий. ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHA Вопрос 1: Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 2) определение уровня гормонов щитовидной железы клинический анализ крови биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля общий анализ мочи общий анализ мокроты определение газов артериальной крови Вопрос 2: Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2) Эхо-КГ бодиплетизмография ЭКГ в покое УЗИ почек КТ головного мозга Вопрос 3: Какой предполагаемый основной диагноз? ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь IIIст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ II А ст., IIIФКNYHA Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий. ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHA Семейная гипертрофическая кардиомиопатия, симметричная без обструкции выносящего тракта. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, IIА ст., III ФК NYHA Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанный фенотип, средней степени тяжести, обострение. Вторичные тракционные бронхоэктазы без нагноения. Хроническое легочное сердце II ФК Вопрос 4: Какие изменения на ЭКГ вы наблюдаете у больного подострая стадия задне-диафрагмального инфаркта миокарда с реципрокными изменениями в передне-перегородочной области левого желудочка признаки ГЛЖ атриовентрикулярная блокада 1 ст. Острая стадия передне-распространенного инфаркта миокарда фибрилляция предсердий и неполная блокада левой ножки пучка Гиса Вопрос 5: Учитывая непереносимость ингибиторов АПФ у больного в качестве препаратов «первой линии» следует использовать блокаторы рецепторов ангиотензина II комбинацию петлевых и тиазидных диуретиков кардиоселективные бета-адреноблокаторы антагонисты минералокортикоидных рецепторов Вопрос 6: Начальная терапия ХСН у больного должна включать назначение следующих групп препаратов пролонгированных бета-адреномиметиков+ ингаляционных глюкокортикостероидов+ антагонистов лейкотриеновых рецепторов блокаторов рецепторов ангиотензина+бета-адреноблокаторов+ антагонистов минералокортикоидных рецепторов нитратов пролонгированного действия+кардиоселективных бета-адреноблокаторов+статинов+ двойной антитромбоцитарной терапии ингибиторов АПФ+ блокаторов рецепторов ангиотензина+ сердечных гликозидов +тиазидоподобных диуретиков Вопрос 7: Диетические рекомендации для больного с декомпенсацией ХСН включают увеличение потребления говяжьего мяса и печени ограничение потребления соли и жидкости ограничение клетчатки из цельнозерновых продуктов, злаков и овощей увеличение содержание полиненасыщенных жирных кислот, зелени и овощей («Средиземноморская диета») Вопрос 8: Антагностом кальция, включение которого допустимо в схему лечения даного больного при недостаточной антигипертензивной эффективности проводимой терапии, является короткодействующий нифедипин верапамил амлодипин дилтиазем Вопрос 9: Побочный эффект, возникновение которого ожидаемо у данного больного на фоне терапии бета-адреноблокаторами импотенция гинекомастия ощущение «приливов» синусовая тахикардия Вопрос 10: Уменьшению риска госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН у больного могут способствовать присоединение анемии или интеркуррентных инфекций физические тренировки самопроизвольное снижение дозы препаратов или отказ от назначенной терапии несоблюдение питьевого режима и нарушение диетических рекомендаций Вопрос 11: Для объективизации степени тяжести ХСН у больного следует использовать шкалу CHA2DS2-VASc SCORE TIMI ШОКС Вопрос 12: Мероприятие по коррекции образа жизни, соблюдение которого не является обязательным для данного пациента отказ от курения и злоупотребления алкоголем отказ от любых видов физической нагрузки нормализация и контроль массы тела (целевой ИМТ 18-25 кг/м2) отказ от путешествий, в т.ч. авиаперелетов ЗАДАЧА 10 Больная Н., 62 лет обратилась в поликлинику Жалобы на боли в левой руке, возникающие при ходьбе в умеренном темпе до 200 метров, эмоциональные переживания, быстро проходящие в покое и после приема нитроглицерина Анамнез заболевания Более 10 лет страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 180/100 мм рт.ст. На фоне терапии эналаприлом 10 мг х 2 раза в день и гипотиазидом 25 мг/сут удается достичь АД 140/90 мм рт.ст., но при эмоциональном стрессе, перемене погоды отмечает повышения АД, сопровождающиеся головными болями, головокружениями. Наблюдается в поликлинике, ежегодно проходит обследования: ЭКГ, общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, консультация гинеколога и терапевта. В течение последних 5 лет на основании гипергликемии до 6,5 ммоль/л был установлен диагноз нарушения толерантности к углеводам, рекомендована диетотерапия и метформин. Около года назад по результатам орального глюкозотолерантного теста был установлен диагноз сахарного диабета, была увеличена доза метформина и добавлены препараты сульфонилмочевины, проводит самоконтроль гликемии. В течение последних 3-4 месяцев обратила внимание на появление болей в левой руке, которые возникали при физической нагрузке (работа в саду). Первоначально пациентка приняла их за явления остеохондроза и мышечного перенапряжения, однако прием НПВС не оказал эффекта. В последующем боли в левой руке стали возникать при ходьбе в умеренном темпе до 200 метров, эмоциональных переживаниях, быстро проходили в покое и после приема нитроглицерина, попробовать который ей посоветовала соседка, страдающая ИБС. Пациентка обратилась в поликлинику для обследования и подбора терапии. Анамнез жизни Росла и развивалась нормально. Домохозяйка. Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью, отец – раком легких. Умерли в возрасте более 70 лет. Замужем. Имеет 4 взрослых детей. В течение длительного времени наблюдается гинекологом по поводу множественной миомы матки. Вредные привычки отрицает. Объективный статус Состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 88 кг, ИМТ 32,2 кг/м2, окружность талии 90 см. Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. Т 36,60С. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены вверх до II межреберья, влево на 2 см от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 70 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 160/100 мм рт.ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12x10x9 см. Почки не пальпируются. Стул, диурез в норме. Результаты лабораторных методов обследования Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
Результаты инструментальных методов обследования ЭКГ в 12 отведениях  Эхо-КГ Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки 12 мм, межжелудочковой перегородки 13 мм. Зоны с нарушением локальной сократимости не выявлены. ФВ ЛЖ 55%. Диастолическая дисфункция (нарушение релаксации) ЛЖ. УЗИ почек Почки обычно расположены, нормальных размеров и эхогенности. Чашечно-лоханочная система обеих почек не расширена. Дополнительных образований (кист, конкрементов) не выявлено. Диагноз ИБС: стабильная стенокардия III ФК болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 2)  клинический анализ крови Обоснование определение уровня С-реактивного протеина и ревматоидного фактора общий анализ мокроты общий анализ мочи биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция) Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2) Эхо-КГ Обоснование ЭКГ в 12 отведениях Обоснование УЗИ левого плечевого сустава УЗИ почек рентгенография шейного отдела позвоночника Добавить замечание Какой предполагаемый основной диагноз? Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, очень высокого риска. Первичная подагра. Подагрический артрит с преимущественным поражением левого плечевого сустава. Подагрическая почка. Ожирение 1 ст.ХСН IIБcт., III ФК NYHA. ХБП с4 ИБС: стабильная стенокардия III ФК болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст. Обоснование Распространенный остеохондроз позвоночника, первичный, медленно прогрессирующий. Грыжи межпозвонковых дисков С4-С7 с вторичным корешковым синдромом. Хроническая дорсопатия, хроническая торакалгия, часто рецидивирующее течение. Остеоартроз левого плечевого сустава, ФН 2 ст. ХОБЛ, бронхитический фенотип, средней степени тяжести (II стадия), обострение. Хронический бронхит, ассоциированный с табакокурением, обострение. Пневмосклероз. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II ст. Хроническое легочное сердце II ФК. Дыхательная недостаточность III ст. Вторичные тракционные бронхоэктазы. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликзилированного гемоглобина менее 7%. Диабетическая макро- и микроангиопатия. Добавить замечание Изменения на ЭКГ, выявленные у данной больной фибрилляция предсердий. Гипертрофия правого желудочка трепетание предсердий с правильным проведением. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса признаки гипертрофии левого желудочка Обоснование синоатриальная блокада 3 степени. Замещающий АВ-узловой ритм Добавить замечание Препаратами выбора для купирования приступов стенокардии у больной являются ингаляционые бета-адреномиметики (сальбутамол) препараты с преимущественно рефлекторным действием (валидол) ингибиторы АПФ, сожержащие сульфгидрильные группы (каптоприл) короткодействующие нитраты (нитроглицерин) Обоснование Добавить замечание Стандартная терапия ИБС антиагрегантами, бета-адреноблокаторами и статинами у данной пациентки, страдающей гипертонической болезнью и сахарным диабетом, должна быть усилена назначением метаболических препаратов (тримеазидин) заместительной гормональной терапией ингибитора АПФ Обоснование комплексных поливитаминных препаратов Добавить замечание Диетические рекомендации данной больной должны включать ограничение потребления соли до 2 г/сути, жидкости до 1200-1500 мл ограничение клетчатки из цельнозерновых продуктов, злаков и овощей ограничение насыщенных жирных кислот Обоснование исключение полиненасыщенных жирных кислот, в том числе из природных источников Добавить замечание Для контроля безопасности терапии ингибиторами АПФ необходим динамический контроль биохимичекого анализа крови определением уровня креатинфосфокиназы и ее МВ-фракции уровня гликозилированного гемоглобина уровня печеночных трансаминаз и ГГТП уровня креатинина и расчетом СКФ Обоснование Добавить замечание Побочным эффектом, возникновение которого возможно у данной больной на фоне терапии бета-адреноблокаторами, является пароксизмы фибрилляции предсердий брадикардия Обоснование развитие гастропатии и симптоматических язв желудка покраснение лица, чувство приливов и головная боль Добавить замечание В качестве дополнительного фактора риска неблагоприятного прогноза ИБС у данной больной следует рассматривать отягощенный семейный анамнез сахарный диабет Обоснование признаки гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ сохраненную фракцию выброса левого желудочка Добавить замечание В случае непереносимости бета-блокаторов в качестве антиангинальных препаратов у данной больной могут быть использованы антагонисты минералокортикоидных рецепторов антагонисты кальция Обоснование нестероидные противовоспалительные препараты сердечные гликозиды Добавить замечание |