Задачи. Задача 1 Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачутерапевту участковому
 Скачать 1.2 Mb.
|
|
Задача 7 Женщина 63 лет, кассир, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение. Жалобы на загрудинные колющие боли при обычной физической нагрузке с иррадиацией в левую лопаточную область, купирующиеся самостоятельно в покое в течение 5-10 минут или при приеме валокордина, на постоянный дискомфорт в левой половине грудной клетки. Анамнез заболевания Из анамнеза известно, что с 45 лет страдает артериальной гипертонией (макс. АД до 190/100 мм рт.ст.), в последнее время принимает эналаприл 20 мг/сут., индапамид 2,5 мг, АД в пределах 130-140/80-85 мм рт.ст. В течение последних 2 лет стала отмечать боли колющего характера в загрудинной области с иррадиацией в левую лопатку, преимущественно при физической нагрузке. В течение месяца снизилась толерантность к физическим нагрузкам, в связи с чем пришла на прием к врачу. Анамнез жизни Росла и развивалась нормально. Образование среднее. Работает. Наследственность: мать 86-ти лет страдает ИБС, АГ; отец умер от цирроза печени. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: курит более 30 лет, по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает. Объективный статус Общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост – 158 см, масса тела – 92 кг, ИМТ=36,8 кг/м2. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система: без видимой патологии. Мышечная система: без патологии. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 130/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа: не пальпируется. В неврологическом статусе очаговой и менингеальной симптоматик не выявлено. Результаты лабораторных методов обследования Общий анализ крови
Гликемия натощак, гликированный гемоглобин Глюкоза в плазме крови натощак 5,6 ммоль/л. Гликированный гемоглобин (HbA1c) 6,2%. Креатинин крови Креатинин 0,98 мг/дл, СКФ по формуле CKD-EPI = 62 мл/мин/1,73 м2. Липидный спектр
Анализ мочи по Нечипоренко
Результаты инструментальных методов обследования ЭКГ покоя в 12 отведениях Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 77 в минуту, нормальное положение ЭОС, RR 777 мсек., Р 114 мсек., PR 160 мсек., QRS 74 мсек., QT 374 мсек., QTC 425 мсек., отрицательный зубец Т в V1; признаков ишемии, гипертрофии миокарда ЛЖ нет. Эхокардиография трансторакальная Полость левого желудочка: Dd 4,6 см (N до 5,5 см); KDO 94 мл; KSО 24 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0 см (N до 1 см); ЗС 1,1 см (N д 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=64% (N от 55%). Нарушение локальной сократимости: нет. Диастолическая функция: снижена, Е/А=0,74. Полость правого желудочка: 1,9 см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,3 см (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 48 мл. Правое предсердие: 40 мл. (По Simpson). Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена: коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Кровоток в легочных венах: преобладание систолической фазы наполнения. Митральный клапан: не изменен. Митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: не изменен. Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Регургитация через клапан: нет. Диаметр ствола легочной артерии: 1,9 см. Диаметр корня аорты: 3,0 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет. Заключение: уплотнение стенок аорты, снижение диастолической функции ЛЖ. Ультразвуковое исследование сонных артерий Заключение: толщина КИМ 0,9 мм; эхо-признаки стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов магистральных артерий шеи: стеноз правой ОСА до 35% по диаметру, меньший диаметр левой ПА. Рентгенография грудной клетки Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Отмечается небольшое уплотнение интерстиция. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта рентгенологически не изменены. На боковой рентгенограмме в грудном отделе позвоночника определяется умеренно выраженный остеохондроз. Заключение: патологии не выявлено. Диагноз ИБС. Стенокардия напряжения Вопросы: Вопрос 1: Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы исследования (выберите 4) липидный спектр анализ мочи по Нечипоренко тропонин T креатинин крови общий анализ крови гликемия натощак и гликозилированный гемоглобин Вопрос 2: Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 4) ЭКГ покоя в 12 отведениях магнитно-резонансная томография головного мозга ультразвуковое исследование почек рентгенография грудной клетки ультразвуковое исследование сонных артерий эхокардиография трансторакальная Вопрос 3: План дальнейшего обследования и лечения больной строится исходя из полученных первичных данных и суммы баллов по шкале TIMI суммы баллов по шкале SCORE суммы баллов по шкале GRACE предтестовой вероятности (ПТВ) диагноза ИБС Вопрос 4: У пациентки предтестовая вероятность (ПТВ) диагноза стабильной ишемической болезни сердца в зависимости от характера боли в грудной клетке, пола и возраста составляет 28%. На основании этого следует направить на обследование для выявления функционального заболевания сердца или некардиальных причин клинических симптомов направить на дополнительные неинвазивные нагрузочные исследования не проводить дальнейшие исследования для подтверждения диагноза, а приступать к стратификации риска ССО и назначению лечения направить на коронароангиографию Вопрос 5: Пациентке выполнен тредмил-тест. Проба положительная. Какой основной диагноз? ИБС. Стенокардия напряжения ИБС. Нестабильная стенокардия ИБС. Постинфарктный кардиосклероз ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз Вопрос 6: У пациентки _____ функциональный класс стенокардии 2 1 3 4 Вопрос 7: Инвазивная коронароангиография (КАГ) показана при доказанной ИБС у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией III-IV ФК или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению пациентов со стабильной стенокардией I-II ФК пациентов со стабильной стенокардией с клиническими признаками низкого риска ССО всех пациентов со стабильной стенокардией в качестве скрининга стратификации риска ССО Вопрос 8: В качестве антиишемического препарата 1-й линии пациентке рекомендуется назначить триметазидин ивабрадин мельдоний бета-адреноблокатор или ритмурежающий антагонист кальция Вопрос 9: Для профилактики ССО в качестве антитромбоцитарного средства пациентке рекомендуется назначить ацетилсалициловую кислоту в низких дозах ривароксабан ацетилсалициловую кислоту в высоких дозах курантил Вопрос 10: Для профилактики ССО пациентке рекомендуется назначить статины для достижения целевого уровня ХсЛНП ___ ммоль/л <3,8 <1,0 <2,8 <1,8 Вопрос 11: Помимо отказа от курения и диеты с ограничением употребления животных жиров и легкоусвояемых углеводов пациентке следует рекомендовать избегать переохлаждений увеличить массу тела снизить массу тела выполнять интенсивные физические нагрузки Вопрос 12: У пациентки ожирение 2 ст. ожирение 3 ст. ожирение 1 ст. избыточная масса тела ЗАДАЧА 8 Вызов врача на дом к пациентке 22 лет. Жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту, частый жидкий стул, боли в животе, слабость. Анамнез заболевания Заболевание развилось остро, ночью с появления тошноты, спонтанной многократной рвоты (до 6-ти раз), приносящей кратковременное облегчение, чувства тяжести в эпигастральной области. Спустя 1,5-2 часа от начала заболевания отметила появление жидкого водянистого стула до 10-ти раз. Позже почувствовала озноб, слабость, головную боль. Появилась жажда головокружение. Температура тела не превышала 37,5°С. Анамнез жизни Аллергоанамнез: не отягощен. Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания. Вредные привычки: отрицает. Проживает в отдельной квартире с родителями. Эпиданамнез: со слов пациентки питается дома, однако в день заболевания встречала подругу на вокзале, там же перекусила вместе ней пирожком с повидлом. В настоящее время у подруги отмечаются схожие симптомы. Объективный статус Температура тела 37,2°С. Кожные покровы бледные, сухие. Цианоз носогубного треугольника. Голос несколько ослаблен. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области. Отмечается урчание походу кишечника. Печень и селезенка не увеличены. АД – 100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 92 уд. в мин. Тошноты, позывов на рвоту нет. Стул жидкий, обильный, без патологических примесей. Диурез снижен. Судороги мышц кистей, кратковременные. Результаты лабораторных методов обследования Бактериологический посев кала на патогенные энтеробактерии Бактериологический посев кала на патогенные энтеробактерии - отрицательный Полимеразная цепная реакция на генетический материал возбудителя
Кислотно-щелочное состояние
Диагноз Бактериальное пищевое отравление, гастроэнтеритический вариант Вопросы: Вопрос 1: Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 3 реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с шигеллезными диагностикумами копрограмма исследование кислотно-щелочного состояния реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с сальмонеллезным диагностикумом ПЦР- диагностика кала бактериологический посев кала на патогенные энтеробактерии Вопрос 2: Какой диагноз можно предположить у данной пациентки, учитывая клинико-лабораторные методы обследования? Бактериальное пищевое отравление, гастритический вариант Шигеллез, колитический вариант Сальмонеллез, гастроэтеритический вариант Бактериальное пищевое отравление, гастроэнтеритический вариант Вопрос 3: У данной больной определяется ____ степень обезвоживания III I IV II Вопрос 4: Дифференциальную диагностику бактериального пищевого отравления следует проводить с шигеллезом, бруцеллезом, норовирусным гастроэнтеритом энтеровирусной инфекцией, паратифом А, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом ботулизмом, паратифом В, амебиазом сальмонеллезом, эшерихиозами, ротавирусным гастроэнтеритом Вопрос 5: Тяжесть течения бактериального пищевого отравления определяется генерализацией заболевания развитием инфекционно-токсического шока степенью обезвоживания развитием кишечного кровотечения Вопрос 6: Тактика ведения данной больной с бактериальным пищевым отравлением включает ведение пациентки в дневном стационаре ведение пациентки в амбулаторных условиях госпитализацию в мельцеровский бокс госпитализацию в терапевтическое отделение Вопрос7: Лечебная тактика при бактериальных пищевых отравлениях включает назначение регидратационной терапии, ферментов специфической детоксикации, пробиотиков регидратационной терапии, антибиотикотерапии диеты, антибиотикотерапии Вопрос 8: Средством для пероральной регидратации при бактериальных пищевых отравлениях является полиионный раствор глюкозо-поляризующая смесь физиологический раствор глюкозо-электролитная смесь Вопрос 9: Средством для парентеральной регидратации при бактериальных пищевых отравлениях является волемкор реополиглюкин трисоль глюкосолан Вопрос 10: Возможным осложнением бактериальных пищевых отравлений является гиповолемический шок перфорация кишечника острая печеночно-почечная недостаточность кишечное кровотечение Вопрос 11: Правилом выписки реконвалесцента после бактериального пищевого отравления являетс клиническое выздоровление отрицательный посев крови отрицательный посев контрольного анализа кала отрицательный посев желчи Вопрос 12: Длительность медицинского наблюдения за контактными лицами, относящимися к декретированному контингенту в очаге острой кишечной инфекцией составляет 2 недели 3 дня 1 неделю 10 дней | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||