Задачи. Задача 1 Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачутерапевту участковому
 Скачать 1.2 Mb.
|
|
ЗАДАЧА 11 Мужчина 57 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение. Жалобы на нестабильное артериальное давление (колебания от 120/80 до 170/105 мм рт.ст.) в течение полугода, сопровождающееся головными болями. Анамнез заболевания Из анамнеза известно, что пациент около 6 лет страдает АГ, однако, несмотря на рекомендации врачей, постоянной антигипертензивной терапии не получал. Во время последнего визита к врачу-терапевту участковому полгода назад было зарегистрировано АД 170/100 мм рт.ст.; в анализе мочи выявлялась альбуминурия 30 мг/сутки. Анамнез жизни • Рос и развивался нормально. • Образование высшее. • Работает. • Наследственность: мать 79-ти лет страдает АГ, ИБС, перенесла ИМ; отец умер в 50 лет от ИМ. • Аллергологический анамнез не отягощен. • Вредные привычки: курит более 30 лет, по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает. Объективный статус Общее состояние удовлетворительное. ИМТ – 31,8 кг/м2. Окружность талии – 106 см. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет. ЧСС – 72 удара в минуту, АД – 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. 1. Лабораторные: - ОАК; - ОАМ: - глюкоза; - исследование общего холестерина; - креатинин крови; 2. инстументальные: Суточное мониторирование АД ЭКГ покоя в 12 отведениях Эхокардиография трансторакальная УЗИ почек 3.Диагноз: Гипертоническая болезнь; 4.У пациента _____ стадия ГБ 2 5.У пациента ______ АГ 2 степень 6.У пациента _____ риск развития сердечно-сосудистых осложнений высокий 7.Для оценки функции почек пациенту также необходимо определить уровень микроальбуминурии 8.У пациента альбуминурия составляет 100 мг/г, категория ХБП ______ С3а, А2 9.Больному следует назначить комбинацию 2-х антигипертензивных препаратов 10.В схему лечения необходимо включить блокаторы РААС 11.Помимо отказа от курения и диеты с ограничением употребления соли, животных жиров и легкоусвояемых углеводов пациенту следует рекомендовать снизить массу тела 12.У пациента имеются признаки метаболического синдрома Ситуация 109 Больная 46 лет обратилась в поликлинику Жалобы тупые боли после еды в верхних отделах живота с иррадиацией в спину тошноту по утрам и после еды горечь во рту снижение аппетита метеоризм и кишечное газообразование обильный кашицеобразный стул с жирным блеском 2-3 раза в день. Анамнез заболевания Пять лет назад при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости были обнаружены множественные конкременты в желчном пузыре диаметром от 5 до 18 мм. На рекомендованную холецистэктомию не согласилась. В течение последнего года появились и нарастали указанные жалобы. Из-за ограничений в питании и диареи снизила массу тела на 6 кг. Анамнез жизни Росла и развивалась нормально. Перенесенные заболевания и операции: редкие простудные, миома матки, соответствующая 5 неделям беременности, в течение 3 лет. Наследственность: у матери желчнокаменная болезнь. Родов 2. Менструальный цикл не изменен. Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет. Объективный статус Состояние удовлетворительное. Индекс массы тела 24. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с выраженным белым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, обоих подреберьях. Множество мелких гемангиом на коже верхних отделов живота. Печень перкуторно – по краю реберной дуги. Результаты лабораторных методов обследования Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови
Копрологическое исследование
Результаты инструментальных методов обследования Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N). Желчный пузырь расположен типично, имеет динамический перегиб в теле, стенки неравномерно утолщены до 3 мм. Содержимое неоднородное за счет мелкодисперсной взвеси. В полости пузыря определяются конкременты, занимающие до трети его объема, диаметр наиболее крупного 15 мм. Общий желчный проток визуализируется на протяжении 2 см, диаметр его 5 мм. Эхогенность поджелудочной железы повышена относительно ткани печени. Контуры неровные с размытыми очертаниями. Паренхима железы грубозернистая, неоднородная за счет чередования зон повышенной и пониженной эхогенности. Просвет панкреатческого протока прослеживается, неравномерен без отчетливого расширения. Заключение: картина соответствует холецистолитиазу, хроническому паренхиматозному панкреатиту. Магнитно-резонансная томография брюшной полости Печень не увеличена. Ее размеры: 122 (вертикальный) × 167 (горизонтальный) мм. Очаговых изменений в паренхиме печени не выявлено. На МР-томограммах и МР-холангиограммах внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Диаметр общего желчного протока в пределах 3 мм. Желчный пузырь умеренно деформирован за счет перегиба в области шейки, не увеличен, в просвете мелкодисперсная взвесь, множественные конкременты диаметром от 6 до 15 мм. Сосудистый рисунок в системах воротной и печеночных вен не изменен, воротная вена не расширена. Ее диаметр в пределах 10 мм. Интрапеченочный сегмент нижней полой вены не сужен. Со стороны поджелудочной железы отмечено неравномерное утолщение капсулы. Паренхима органа уплотнена с зонами фиброза. Дольчатость структуры отчетливо не определяется. Вирсунгов проток проходим, неравномерно расширен, на отдельных участках до 4 мм. Парапанктератическая клетчатка не изменена. Селезенка не увеличена. Ее размеры 126×60×40 мм. Селезеночный индекс 302 (n<420). Структура селезенки гомогенная. Селезеночная вена не расширена. Почки обычной формы и размеров. Размеры левой почки 108×54 мм, размеры правой почки 106×44 мм. Дифференцировка коркового мозгового вещества не нарушена. Очаговых изменений в паренхиме почек не выявлено. Края почек ровные. Полостные системы почек не расширены. Надпочечники обычной формы и размеров. Дополнительных тканевых и жидкостных образований в области надпочечников не выявлено. Брюшная аорта и ее ветви без видимых патологических изменений. Нижняя полая вена без видимых патологических изменений. Гиперплазии абдоминальных лимфоузлов не выявлено. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Патологических изменений сигнала от костной структуры визуализированных позвонков не определяется. Заключение: Холецистолитиаз. Хронический паренхиматозный панкреатит. Диагноз Хронический билиарнозависимый паренхиматозный панкреатит с экзогенной панкреатической недостаточностью, персистирующее течение на фоне желчнокаменной болезни 1) Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 3) исследование кала на кишечную группу инфекций биохимический анализ крови клинический анализ крови копрологическое исследование определение антигенов H. pylori в кале определение скрытой крови в кале 2) Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2) ультразвуковое сканирование органов брюшной полости магнитно-резонансная томография брюшной полости манометрия сфинктера Одди эзофагогастродуоденоскопия обзорная рентгенография брюшной полости 3) Какой диагноз основного заболевания? Хронический билиарнозависимый фиброзно-склеротический панкреатит, болевая форма, часто рецидивирующее течение на фоне желчнокаменной болезни Хронический билиарнозависимый рецидивирующий фиброзно-склеротический панкреатит с экзогенной панкреатической недостаточностью на фоне желчнокаменной болезни Хронический билиарнозависимый паренхиматозный панкреатит с экзогенной панкреатической недостаточностью, персистирующее течение на фоне желчнокаменной болезни Хронический билиарнозависимый интерстициально-отечный панкреатит, болевая форма, часто рецидивирующее течение на фоне желчнокаменной болезни 4) Уточнение состояния панкреатобилиарной зоны у пациентки следует начать с ультразвукового сканирования органов брюшной полости магнитно-резонансной томография органов брюшной полости обзорного рентгеновского снимка брюшной полости компьютерной томографии органов брюшной полости 5) Наиболее точно экзокринную недостаточность поджелудочной железы у больной подтвердит копрологическое исследование тест Лунда определение суточной потери жира с калом определение панкреатической эластазы в кале 6) Помимо низкого содержания жиров диетическая терапия при функциональной панкреатической недостаточности предусматривает достаточное содержание белков и углеводов низкое содержание углеводов, высокое содержание белков снижение содержания белков и углеводов низкое содержание белков, достаточное содержание углеводов 7) Оптимальная заместительная полиферментная терапия предполагает преимущественное использование препаратов в форме суспензии в кишечнорастворимых оболочках в форме минимикросфер в форме минитаблеток 8) Критерием достаточности заместительной полиферментной терапии являются нормализация показателей копрограммы повышение содержания панкреатической эластазы в кале исчезновение полифекалии и диспепсии снижение потерь нейтрального жира с калом 9) Для купирования болевых ощущений у пациентки целесообразно назначение комбинации препаратов гимекромона и урсодезоксихолевой кислоты рабепразола и урсодезоксихолевой кислоты гимекромона и рабепразола гимекромона и фамотидина 10) Показания к оперативному лечению пациентки определяются возможностью осложнений желчнокаменной болезни возможностью развития рака поджелудочной железы прогрессированием экзокринной панкреатической недостаточности формированием эндокринной панкреатической недостаточности 11) Помимо больших размеров конкрементов возможность эффективной литолитической терапии у пациентки ограничена принадлежностью к женскому полу, экзокринной недостаточностью поджелудочной железы наличием множественных конкрементов, наличием хронического панкреатита наличием множественных конкрементов, сохраненной менструальной функцией давностью конкрементов свыше 5 лет, наличием хронической диареи 12) Заместительная полиферментная терапия должна назначаться из расчета 10-20 тыс. ед. липазы только в основные приемы пищи 10-20 тыс. ед. липазы в основной прием пищи + 10 тыс. ед. в промежуточный прием 25-40 тыс. ед. липазы в основной прием пищи + 10-25 тыс. ед. в промежуточный прием 40-60 тыс. ед. липазы в основной прием пищи + 20-25 тыс. ед. в промежуточный прием |