Главная страница
Навигация по странице:

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 168 [K003153]

  • Вопросы

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003153

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 169 [K003154]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003154

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 170 [K003160]

  • акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые


    Скачать 0.63 Mb.
    НазваниеЗадача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
    Анкоракредитационные задачи пед 2017 с ответами
    Дата15.06.2022
    Размер0.63 Mb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаSITUATsIONNAYa_ZADAChA_1-50_bez_9.docx
    ТипЗадача
    #592769
    страница35 из 60
    1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   60

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003152
    1. Ребѐнок имеет риск развития пороков мочевой системы, так как отягощена в
    этом плане наследственность: у бабушки - нефроптоз, у матери – профессиональная
    вредность, отягощѐнный акушерский анамнез, гестоз, угроза прерывания в первом
    триместре беременности, вредные привычки у обоих родителей.
    В пользу вероятности у ребѐнка пороков развития мочевой системы наличие более
    пяти стигм дисэмбриогенеза (оттопыренные и асимметричные ушные раковины,
    приросшая мочка уха, гипертелоризм глаз, сосков, эпикант, клинодактилия);
    - пиелонефрита, в пользу чего наличие пиелонефрита у матери, перенесѐнная
    ребѐнком кишечная инфекция и функциональные нарушения со стороны кишечника
    (запоры).
    2. Хронический вторичный пиелонефрит (предположительно на фоне ПМР),
    стадия обострения, 3 ст. активности.
    3. Диагноз «пиелонефрит» установлен на основании наличия: интоксикации
    (фебрильная лихорадка 5 дней без катаральных явлений, недомогание, снижение
    аппетита), болевого синдрома (боли в животе) и мочевого синдрома (лейкоцитурия в
    общем анализе мочи), нейтрофильного лейкоцитоза в анализе крови.
    Диагноз «обструктивный пиелонефрит», двухсторонний ПМР установлен на
    основании наличия по данным УЗИ почек расширения ЧЛС с обеих сторон, наиболее
    частая причины которого у детей первых 5 лет жизни – ПМР. Хроническое течение
    пиелонефрита определено по наличию в течение года синдрома хронической
    интоксикации (эпизоды субфебрилитета без катаральных явлений, сниженный аппетит,
    дефицит массы тела). В пользу активности 3 пиелонефрита снижение аппетита, вялость,
    фебрильная лихорадка в течение 5 дней. О снижении способности почек к осмотическому
    концентрированию можно судить по наличию гипостенурии (уд. вес - 1010-1013) в пр.
    Зимницкого.

    4. Рекомендован план обследования:

    Для подтверждения наличия микробно-воспалительного процесса - посев мочи на флору, морфология мочевого осадка.
    У ребѐнка с пиелонефритом должна быть диагностически значимая бактериурия
    (наличие в моче, полученной из средней струи Е coli 104 -105 или любое количество
    колоний микроорганизмов в мл мочи при высеве протея, клебсиеллы, синегнойной
    палочки), нейтрофильная лейкоцитурия.
    Определение чувствительности выделенной флоры к антибиотикам и уросептикам.
    Это исследование необходимо для выбора антибактериальной терапии.
    Для определения степени поражения тубулоинтерстициальной ткани почек:
    суточная протеинурия.
    У больных с пиелонефритом протеинурия 200-400 мг/сутки.
    Для оценки функции почек: исследование титруемой кислотности, экскреции
    аммиака в утренней моче, пр. Зимницкого, определение осмолярности мочи, КФ по
    Шварцу, определение в крови креатинина, мочевины. Больным пиелонефритом
    свойственно снижение функции канальцев (снижение аммонио-ацидогенеза, гипоизостенурия, снижение осмолярности мочи) при сохранных КФ и гомеостазе.
    УЗИ исследование мочевой системы – для определения размеры почек, их
    положение, выявления расширение, деформацию ЧЛС и мочеточника, ПМР.
    Цистоуретерография при тугом наполнении мочевого пузыря и в момент микции
    для визуализации и оценки степени выраженности ПМР. Необходимость
    цистоуретерографии у ребѐнка с расширением по данным УЗИ ЧЛС обусловлена высокой
    частотой у детей этого возраста ПМР. У данного больного данные УЗИ,
    цистоуретерографии подтвердят наличие ПМР 3-5 степени.
    Статическая нефросцинтиграфия для визуализации очагов сморщивания,
    вероятность наличия которых велика при высоком (IV и V степень) ПМР.
    Ультразвуковая доплерография сосудов почек для оценки кровоснабжения почек,
    сосудистой архитектоники, почечной перфузии, скорости кровотока и величины
    сопротивления в почечных сосудах. У больных с хроническим пиелонефритом могут быть
    нарушены кровоснабжение, сосудистая архитектоника, снижена почечная перфузия,
    повышено сопротивление в почечных сосудах.
    5. В качестве стартовой эмпирической терапии больной могут быть назначены
    защищѐнные аминопенициллины (Аугментин, Амоксиклав, Флемоклав).
    Стартовая антибактериальная терапия является эмпирической и основана на знании
    преобладающих уропатогенов у детей с пиелонефритом (Е. col) и предполагаемой
    антибактериальной чувствительности микрофлоры. В настоящее время терапию
    пиелонефрита рекомендовано начинать с Амоксициллина или защищѐнных
    аминопенициллинов. Амоксициллин девочка уже получала, и флора может быть к нему
    резистентна.
    Антибактериальную терапию можно считать эффективной, если клиническое
    улучшение наступает на 1-2 сутки, бактериурия ликвидируется через 24-48 часов,
    лейкоцитурия уменьшается на 2-3 сутки.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 168 [K003153]
    Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
    ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
    Основная часть
    Мама с мальчиком 5 лет обратились с жалобами на уменьшение диуреза и отѐки. Из
    анамнеза известно, что патологии почек в семье нет, родители молодые, у матери
    атопическая бронхиальная астма. Ребѐнок от первой беременности, протекавшей без
    осложнений, родился в срок с массой тела 3200 г, длиной - 52 см, оценка по Апгар - 8/9
    баллов. Вскармливание грудное до 1 года, ОРВИ болел редко. Наблюдается аллергологом
    по поводу поллиноза (конъюнктивит, ринит). Через 2 недели после профилактической
    прививки противогриппозной вакциной появились отѐки, которые в динамике стали
    нарастать.
    Объективно: физическое развитие среднее, гармоничное, отѐк лица, конечностей,
    поясницы, передней брюшной стенки, асцит, отѐк мошонки, гидроторакс. АД - 108/67 мм
    рт. ст. Дизурических расстройств нет, суточный диурез 250 мл.
    Общий анализ мочи:
    COLOR-светло-жѐлтый, CLA – слабо мутная, рН – 6,5, PRO – 6,6 г/л, BNL - NEG, YRO -
    NORM, GLU – NEG, WBC – единиц в поле зрения, RBC – 0-1 в поле зрения , ЕС – единиц
    в поле зрения, цилиндры CAST гиалиновые и зернистые –2-3 в поле зрения.
    Вопросы:
    1. Предположите наиболее вероятный диагноз и обоснуйте его.
    2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите
    наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.
    3. Показана ли иммуносупрессивная терапия в данном случае?
    4. Назовите наиболее вероятные осложнения от иммуносупрессивной терапии. вероятные
    результаты СГКТ при лечении больных с нефротическим синдромом и наиболее
    вероятные результаты СГКТ у Вашего больного.
    5. Назовите показания и цели к проведению пункционной биопсии почек у данного
    ребенка больному с НС.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003153
    1. Идиопатический нефротический синдром (нефротический синдром с
    минимальными изменениями - НСМИ).
    Анасарка, протеинурия 6,6 г/л позволяет предполагать наличие нефротического
    синдрома (НС), у детей дошкольного возраста наиболее частая причина НС без синдрома
    артериальной гипертонии - НСМИ. В пользу диагноза – атопическое заболевание
    (поллиноз) в анамнезе, отсутствие синдрома артериальной гипертонии и гематурии.
    2. Рекомендован следующий план дополнительного обследования: Для
    верификации нефротического синдрома: суточная потеря белка в мг/кг или мг/м2, уровень
    общего белка и альбуминов в г/л, липидный профиль (общий холестерин, триглицериды,
    ЛПВП, ЛПНП).
    Пр. Нечипоренко для выявления скрытой гематурии. Контроль АД, глазное дно для
    исключения синдрома артериальной гипертонии.
    Для выявления гуморальной активности: общий анализ крови с тромбоцитами и
    ретикулоцитами, альфа2-глобулины, -глобулины, -глобулины, фибриноген.
    Для выявления гиперкоагуляции: АПТВ, тромбоциты, фибриноген, РФМК, МНО.
    Для оценки функции почек: пр. Зимницкого, креатинин, мочевина крови, калий,
    натрий, кальций, фосфор крови.
    У больного с НСМИ должен быть полный нефротический синдром (отѐки по типу
    аносарки, протеинурия 1000мг/м2 /сутки и более или 50 мг/кг/сутки и более,
    гипопротеинемия за счѐт гипоальбуминемии 25 г/л и ниже, нарушения липидного обмена
    - гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение ЛПНП и снижение ЛПВП),
    без гематурии и синдрома артериальной гипертонии, характерно ускорение СОЭ,
    увеличение альфа2-глобулины, -глобулинов, низкие показатели гамма--глобулинов. При
    гипоальбуминемии ниже 20 г/л могут быть признаки гиперкоагуляции (угроза тромбозов),
    в пользу чего гипертромбоцитоз более 400×109/л, гиперфибриногенемия более 6 г/л,
    укорочение АПТВ и МНО, увеличение РФМК. Функция почек длительно остаѐтся
    сохранной (нет гипостенурии, азотемии, снижения КФ).
    3. При манифестации идиопатического нефротического синдрома показано
    назначение стандартной глюкокортикоидной терапии (СГКТ) - Преднизолон 2мг/кг/сутки
    или 60мг/м2 ежедневно 4-6-8 недель, далее 1.5мг/кг/48 часов 6 недель с последующим
    снижением по 5 мг каждую неделю до отмены в течение 1-2 месяцев.
    4. Нефротический синдром может оказаться:
    Стероидчувствителен: развитие полной клинико-лабораторная ремиссии
    заболевания при приѐме Преднизолона 2мг/кг/сутки или 60мг/м2/сутки в течение 6-8
    недель СГКТ.
    Стероидзависимым: рецидив НС при снижении дозы Преднизолона или в течение 2
    недель после его отмены. Рецидивирующим редко или часто (более 2 рецидивов за
    полгода или более 4 рецидивов в течение года).
    Стероидрезистентным: ремиссия не получена после 6- 8 недельного курса
    Преднизолона 2мг/кг/сутки.
    У данного (НСМИ) больного НС должен быть стероидчувствителен, но может
    рецидивировать или быть стероидзависимым.
    5. Биопсия почек показана больным с стероидчувствительным, часто
    рецидивирующим НС, стероидзависимым НС, стероидрезистентным НС.
    Цель проведения пункционной биопсии почек – определение морфологического
    варианта ГН для выбора иммуносупрессивной терапии.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 169 [K003154]
    Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
    ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
    Основная часть
    Мальчик Саша 7 лет поступил в отделение с жалобами на головную боль, недомогание,
    изменение цвета мочи.
    Из анамнеза известно, что ребѐнок от первой беременности, протекавшей без осложнений,
    родился в срок с массой тела - 3200 г, длиной тела - 52см, оценкой по Апгар 8/9 баллов.
    На грудном вскармливании до 1 года. Из перенесенных заболеваний – редко ОРВИ, после
    5-летнего возраста – трижды лакунарные ангины, у матери - хронический тонзиллит. Три
    недели назад перенес лакунарную ангину, последнюю неделю посещал школу. В течение
    двух последних дней появились недомогание, головная боль, однократно было носовое
    кровотечение, стал редко мочиться.
    При осмотре: выражена бледность кожных покровов, пастозность лица, голеней.
    Перкуторно над лѐгкими легочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы
    сердца расширены влево на 1 см, 1 тон на верхушке ослаблен, тоны сердца учащены,
    приглушены, усилен 2-ой тон на аорте, АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий
    безболезненный, асцита нет. Печень, селезѐнка не увеличены. За сутки выделил 240 мл
    мочи.
    Общий анализ крови:
    HGB – 111 г/л, RBC – 4,2×1012/л, MCV – 80 fl, MCH – 29 pg, MCHC – 32 g/l, RDW – 9,5% ,
    PLT - 368х109/л, MPV – 8,3 fl, PDW – 12%, PCT – 0,3%, WBC – 8,9×109/л, NEU– 64%,
    LYM – 22%, EOS – 4%, MON– 8%, СОЭ - 25 мм/час.
    Общий анализ мочи:
    COLOR - бурый, CLA - мутная, рН – 6,0, плотность - 1024, PRO – 1,5 г/л, BNL - NEG,
    YRO - NORM, GLU – NEG, WBC – 10 в поле зрения, RBC – сплошь покрывают все поля
    зрения, ЕС – единицы в поле зрения, цилиндры CAST гиалиновые – 5-6 в поле зрения,
    цилиндры CAST – эритроцитарные — 10-15 в поле зрения.
    Вопросы:
    1. Предположите наиболее вероятный диагноз
    2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
    3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования. Укажите наиболее
    вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.
    4. Составьте план медикаментозного лечения.
    5. В каком случае данному больному показано проведение биопсии почек.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003154
    1. Острый нефритический синдром (постстрептококковый гломерулонефрит).
    2. В пользу нефритического синдрома: периферические отѐки; синдром
    артериальной гипертонии - головная боль, носовое кровотечение, усиление 2 тона на
    аорте, АД-130/80 мм рт. ст., макрогематурия.
    Диагноз «острый постстрептококковый гломерулонефрит» установлен на
    основании наличия типичной триады (нефритического синдрома, предшествующий
    заболеванию стрептококковой инфекции (лакунарная ангина), интервала между
    инфекцией и гломерулонефритом в 2 недели) и гуморальной активности (ускорение СОЭ-
    25мм/час).
    3. Показано следующее дополнительное обследование: суточная протеинурия
    для оценки степени тяжести протеинурии, для контроля системы коагуляции (число
    тромбоцитов, фибриноген, АПТВ, РФМК) для оценки функции почек – суточный диурез,
    мочевина, креатинин, калий, натрий крови в динамике.
    УЗИ почек для оценки размеров, состояния паренхимы почек. Для подтверждения
    предшествующей стрептококковой инфекции – определение а/т к внутриклеточным
    продуктам стрептококка (АСЛ-О, антистрептогиалуронидазе, антистрептокиназе). Посев с
    миндалин на стрептококк. У больного с острым постстрептококковым
    гломерулонефритом:
    суточная протеинурия до 1-2г/сутки, не достигает нефротического уровня
    (1000мг/м2/сутки), характерно – снижение С3-фракции комплемента, у некоторых
    больных и С4-фракции комплемента, могут быть признаки гиперкоагуляции
    (гипертромбоцитоз, гиперфибриногенемия, укорочение АПТВ, повышение РФМК),
    положительные результаты посевов на стрептококк группы А, наличие
    антистрептококковых антител. По данным УЗИ характерны – небольшое увеличение
    почек в размерах, нарушение дифференцировки слоѐв паренхимы, умеренное повышение
    эхогенности паренхимы, чашечно-лоханочная система без деформации. В острую фазу
    заболевания за счѐт уменьшения числа функционирующих нефронов, снижения
    клубочковой фильтрации транзиторно снижается функция почек с развитием олигурии
    (менее 10-15мл/кг/сутки), нарушением гомеостаза – повышение креатинина, мочевины,
    гиперкалиемия.
    4. Антибактериальная терапия 4-6 недель по схеме: 2 недели препараты
    пенициллинового ряда (Амоксициллин, Амоксиклав) + 2 недели макролиды II – III
    поколения (Джозамицин), далее поскольку есть хронический тонзиллит – Бициллин-5 1
    раз в месяц в течение 4-5 месяцев.
    При гиперкоагуляции (Фибриноген более 4г/л) – антиагреганты (Курантил) и
    антикоагулянты (Фрагмин). Симптоматическая терапия: диуретики (Фуросемид),
    гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ - Эналаприл, блокаторы кальциевых каналов
    - Нифедипин).
    5. Биопсия почек показана при атипичном течении, длительном отсутствии
    обратного развития клинических симптомов.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 170 [K003160]
    Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
    ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
    Основная часть
    Мальчик 1,5 лет поступил в отделение с жалобами на припухлость и резкую
    болезненность при движении в области правого коленного сустава в течение 2 дней.
    Ребѐнок второй в семье, старшая дочь – здорова. Дядя по линии матери страдает
    повышенной кровоточивостью (межмышечные гематомы, гемартрозы, кровотечения из
    ран). Мальчик 2 дня назад упал, после чего появилась припухлость и резкая
    болезненность при движении в области правого коленного сустава.
    Из анамнеза жизни известно: ребѐнок от второй беременности, протекавшей на фоне
    угрозы прерывания 1 половины, вторых родов. Роды в срок, самостоятельные, масса при
    рождении 3250 г, длина тела - 52 см. Закричал сразу, к груди приложен в родзале, сосал
    активно, не срыгивал. Выписан из роддома на 5 сутки с чистой кожей, из пупочной ранки
    необильное кровянистое отделяемое в течение 2- недель. На грудном вскармливании до
    года. Прикормы введены в срок. Привит по возрасту, в местах внутримышечного
    введения вакцин отмечались небольшие гематомы. В 11 месяцев сел на игрушку, после
    чего в области ягодицы появилась обширная гематома, которую по рекомендации врачапедиатра участкового смазывали гепариновой мазью.
    Объективно: мальчик возбуждѐн, негативен при осмотре, занимает вынужденное
    положение. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Рост 79 см, вес 11
    кг. Кожа бледная, на нижних конечностях различной степени давности гематомы до 3 см в
    диаметре. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, распределен равномерно.
    Правый коленный сустав увеличен в объѐме, кожа над ним блестит, горячая на ощупь,
    движения невозможны из-за резкой болезненности. Дыхание через нос свободное,
    отделяемого нет. Аускультативно пуэрильное дыхание, хрипов нет. Область сердца
    внешне не изменена. АД 80/50 мм рт. ст. Гемодинамика стабильная. Живот правильной
    конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной и глубокой
    пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см вступает из-под края рѐберной дуги,
    край гладкий, эластичный. Селезѐнка не пальпируется. Стул 1 раз в сутки, оформленный,
    без патологических примесей. Дизурических расстройств нет. Моча – жѐлтая.
    Общий анализ крови:
    RBC - 4,2×1012/л, Hb - 111 г/л, Ret - 8 ‰, PLT - 300×109/л, WBC – 6,3×109/л, NEUT-30%,
    EO - 1%, LYM - 63%, МON - 7%, СОЭ - 8 мм/час.
    Длительность кровотечения - 4 минуты.
    Время свертывания: начало – 7 минут, конец – 13 минуты.
    Коагулограмма: АЧТВ - 63 секунд, фибриноген – 2,4 г/л, ПТИ - 92%, протромбиновое
    время — 12 с, фактор Виллебранда — 90%, VIII фактор - 3%, IX фактор – 73%.
    Вопросы:
    1. Определите тип кровоточивости у больного. Что характерно для данного типа
    кровоточивости.
    2. Сформулируйте клинический диагноз
    3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
    4. Ваша лечебная тактика.
    5. Показано ли данному пациенту профилактическое лечение? Обоснуйте свой ответ.
    1   ...   31   32   33   34   35   36   37   38   ...   60


    написать администратору сайта