акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003010 1. При данной патологии полимикробная этиология, наряду с Вгемолитическим стрептококком (БГСА) присутствует и нормальная микрофлора ротовой полости (стафилококки и анаэробы). 2. Учитывая полимикробную (аэробно-анаэробную) этиологию заболевания препаратами выбора являются ИЗАП, т.к. данная группа антибиотиков характеризуется широким спектром действия и высокой бактерицидной активностью в отношении аэробно-анаэробной микрофлоры: Амоксициллин + клавулановая кислота 1,2 г в/в 3 раза в день, с последующим переходом на пероральную форму – 1,0 г 2 раза в день или 0,625 3 раза в день или Ампициллин+сульбактам 1,5 г в/в или в/м 3 раза в день, с последующим переходом на пероральную форму Амоксициллина/ клавуланата. Длительность терапии (при адекватном дренировании) 7-10 дней. 3. В качестве альтернативных схем терапии паратонзиллярного абсцесса используется комбинация цефалоспоринов 1-2 генерации (Цефазолин, Цефуроксим) в/в, в/м с Метронидазолом в/в. Цефалоспорины 1-2 поколения характеризуются бактерицидной активностью в отношении аэробной микрофлоры, а Метронидазол – анаэробной. Или при аллергии на В-лактамные антибиотики линкосамиды (Клиндамицин, Линкомицин) в/в, в/м, являющиеся резервными препаратами. Линкосамиды являются бактериостатиками в отношении причинно значимых микроорганизмов, при их использовании существует риск развития ААД. 4. С учѐтом чувствительности выделенного микроорганизма терапию можно продолжить Ампициллин+Сульбактам 1,5 г 3 раза в день в/м, в/в + Гентамицин 160 мг 1 раз в день в/в, в/м. 5. Для антибиотиков аминогликозидов характерны нефротоксичность, ототоксичность, нейротоксичность, возможны аллергические реакции.Для предупреждения их развития рекомендуется: 1. Длительность курса не более 10 дней. 2. Расчѐт дозы на вес тела. 3. Не сочетать с другими нефротоксичными и ототоксичными препаратами. 4. Контроль функции почек и органа слуха. 5. Повторный курс – не ранее, чем через 30 дней после окончания первого курса. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 205 [K003011] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Девочка 12 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на заложенность носа, отделяемое из носа, головную боль, усиливающуюся при наклоне головы вперѐд, подъѐмы температуры тела до 37,5–38,0°С, преимущественно в вечернее время. Больна около двух недель, когда появились вышеперечисленные проявления, за медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно (Аква Марис, Ибупрофен при повышении температуры тела до 38,0°С), антибиотики не получала. По органам и системам без особенностей. Носовое дыхание затруднено, обоняние снижено, из носа отделяемое слизисто-гнойного характера, слизистая носа гиперемирована. Рентгенологически – левосторонний гемисинусит. В общем анализе крови – лейкоциты – 9,8×109 г/л. Выставлен диагноз «острый гнойный гемисинусит слева». Вопросы: 1. Необходима ли системная антибактериальная терапия? Если «Да», то обоснуйте эту необходимость. 2. Предложите схемы стартовой антибактериальной терапии. 3. На фоне терапии стартовым антибиотиком нет положительной динамики, предложите корректирующие мероприятия. 4. Предложите симптоматическую терапию. 5. Перечислите возможные нежелательные реакции при длительном применении местных деконгестантов. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003011 1. Системная антибактериальная терапия требуется, так как продолжительность заболевания уже около двух недель, что говорит о возможной бактериальной этиологии заболевания. Возможными возбудителями острого гнойного гемисинусита являются пневмококк и гемофильная палочка. 2. Учитывая то, что девочка в амбулаторных условиях в предшествующие 3 месяца антибактериальную терапию не получала, препаратом выбора является Амоксициллин в СД 50 мг/кг, но не более 1,5 г/сут. 3. При отсутствии эффекта от стартовой терапии Амоксициллином рекомендуется переход на ИЗАП: Ампициллин/Сульбактам в СД 150 мг/кг в/м или Амоксициллин/Клавуланат 50-60 мг/кг (по Амоксициллину) в 3 приѐма в/в, с последующим переходом на пероральную форму. В качестве альтернативы можно использовать цефалоспорины 3 генерации - Цефотаксим в СД – 100 мг/кг в/м с последующим переходом на пероральный Цефдиторен по 0,2 каждые 12 часов. 4. Так как в амбулаторных условиях ребѐнок не получал сосудосуживающие капли для купирования заложенности носа рекомендованы коротким курсом (3-5 дней) местные деконгестанты – 0,05% Оксиметазолин, 0,05% Ксилометазолин, 0,05% Нафазолин. Жаропонижающие препараты не показаны. 5. При бесконтрольном использовании возможно развитие медикаментозного ринита, атрофического ринита, системных побочных эффектов: тошнота, головная боль, повышение АД, тахикардия. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 206 [K003012] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мальчик Л. 6 лет заболел остро сутки назад, когда появилось болезненное образование в паховой области слева, поднялась температура тела до 37,5°C. Из анамнеза известно, что ребенок часто (до 8 раз в год) переносит респираторные инфекции. По органам и системам – без особенностей. Status localis: в паховой области слева пальпируется лимфатический узел, размером 2х2 см, пальпация резко болезненна, кожа над ним гиперемирована, отѐчна, флюктуации нет. В общем анализе крови – лейкоциты – 14,3×109г/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 25%, моноциты – 4%, СОЭ – 20 мм/час. Выставлен диагноз: Паховый лимфаденит слева в стадии инфильтрации. Вопросы: 1. Необходима ли в данной ситуации системная антибактериальная терапия? Если необходима, дайте обоснование. 2. Какая группа препаратов в данной ситуации наиболее предпочтительна? Обоснуйте свой выбор. 3. Предложите схему терапии. 4. Предложите альтернативные схемы терапии при непереносимости пенициллинов 5. Предложите альтернативные схемы терапии при непереносимости цефалоспоринов. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003012 1. Антибактериальная терапия в данной ситуации необходима, т.к. в данном случае имеет место острое бактериальное воспаление, о чем свидетельствуют местные изменения и данные гемограммы (нейтрофильный лейкоцитоз). 2. В данной ситуации наиболее предпочтительна группа ингибиторзащищенных аминопенициллинов. Данная группа характеризуется широким спектром действия, бактерицидной активностью в отношении аэробно-анаэробной микрофлоры, которые могут играть причинно значимую роль в развитии пахового лимфаденита. 3. В данной ситуации наиболее предпочтителен пероральный приѐм антибиотика: Амоксициллин/Клавуланат в СД 50-60 мг/кг (по Амоксициллину) либо Ампициллин/Сульбактам в СД – 25-50 мг/кг. Длительность курса 7 дней. 4. При развитии аллергической реакции на пенициллины можно использовать цефалоспорины 2-4 генерации, так как риск перекрѐстной аллергии составляет всего 4%, и она максимальна только у цефалоспоринов 1 поколения. В данной ситуации более показан цефалоспорин 2 поколения – Цефуроксим в СД 20 мг/кг перорально в 2 приѐма (широкий спектр действия). 5. При непереносимости цефалоспоринов можно использовать комбинацию Линкомицина внутрь 40 мг/кг/сут в 3 приѐма + Гентамицин в/м 3 мг/кг/сут в/м в один приѐм. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 207 [K003014] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть На приѐме у врача-педиатра участкового мальчик 12 лет. В течение последнего года беспокоят боли в эпигастральной области, редко боли за грудиной, изжога, отрыжка, тошнота. При эзофагогастродуоденоскопии выявлен эрозивный эзофагит. Тест на антитела к Нelicobacter pylori ИФА-методом – отрицательный. Выставлен диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II(B) степени)». Вопросы: 1. Какую схему терапии Вы назначите? Обоснуйте свой выбор. 2. Из группы ингибиторов протонной помпы какой препарат менее предпочтителен? Обоснуйте. 3. Почему из прокинетиков выбран Домперидон, а не Метоклопрамид? 4. Можно ли в данной ситуации для усиления эффекта назначить Висмута трикалия дицитрат? Обоснуйте. 5. Нужна ли в данной ситуации эрадикационная терапия? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003014 1. Обязательным компонентом терапии ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IIБ степени является назначение: 1. Антисекреторных препаратов – Ингибиторы протонной помпы: Эзомепразол, Рабепразол, Омепразол в дозе 1 мг/кг/сут за 30 минут до еды в течение 3-4 недель – с целью снижения pН желудочного сока, а тем самым агрессивности Рефлюктата при воздействии на слизистую пищевода; 2. Прокинетика Домперидона 0,25 мг/кг 3-4 раза в день за 30 минут до еды и перед сном - с целью нормализации моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта в течение 2 -3 недель; 3. Антацидных препаратов (Маалокс, Фофалюгель, Гевискон) 3 раза в день и на ночь - с целью снижения pН желудочного сока, а тем самым агрессивности рефлюктата при воздействии на слизистую пищевода, курсом до 3 недель. 2. Из препаратов ингибиторов протонной помпы менее предпочтителен Омепразол, так как, являясь ингибитором микросомальных ферментов печени, он плохо сочетается с другими лекарственными средствами, повышает их токсичность. 3. Метоклопрамид, имея не только периферический, но и центральный механизмы действия, чаще вызывает побочные эффекты: явления паркинсонизма, беспокойство, чувство страха, сонливость, отеки, повышение АД, гормональные нарушения. 4. Необходимости в этом препарате нет, так как по механизму действия висмута трикалия дицитрат образует защитную пленку только на поверхности эрозивного либо язвенного дефекта (у пациента только воспалительные изменения). 5. Нет, не нужна, так как при обследовании на Helicobacter pylori результаты отрицательные. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 208 [K003016] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть К девочке-подростку 15 лет, вызов врача-педиатра участкового на дом на фоне гриппозной пандемии. Жалобы на повышение температуры до 39°C, кашель с небольшим количеством светлой мокроты, головную боль, боли в мышцах, слабость. Больна 3 дня, состояние стабильное, принимает Парацетамол по 0,2х2 раза в день. Физикально: умеренная гиперемия зева, миндалины не увеличены, в лѐгких – жѐсткое дыхание, единичные, рассеянные сухие хрипы. Со стороны других органов и систем – без отклонений. Диагноз «острая респираторная инфекция, острый бронхит». Назначен Арбидол, Амброксол и Азитромицин, явка в поликлинику через 3 дня. Вопросы: 1. Оцените целесообразность назначения пациентке Арбидола, охарактеризуйте его. 2. Оцените целесообразность назначения пациентке Амброксола, охарактеризуйте его. 3. Оцените целесообразность назначения пациентке Азитромицина, охарактеризуйте его. 4. Может ли назначенное лечение нести какие-либо негативные последствия? Если может, то какие? 5. Оцените рекомендацию по явке в поликлинику. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003016 1. В ряде источников Арбидол позиционируется как эффективный противогриппозный препарат, однако доказательная база невысока. Ребѐнок болен 3 дня, состояние не ухудшается, поэтому необходимости в препарате нет. 2. Амброксол является эффективным муколитиком, разжижает мокроту. У больной проблем с отхождением мокроты нет, назначение препарата представляется излишним. 3. Азитромицин – антибиотик группы макролидов, эффективен при бронхолѐгочных заболеваниях бактериальной этиологии. Острый бронхит – заболевание вирусной природы, антибактериальной терапии не требует, назначение ошибочно. Назначение антибиотиков при респираторных вирусных заболеваниях – типичная ошибка. 4. Азитромицин обладает гепатотоксическим потенциалом. Назначение любых антибиотиков без реальных показаний ведѐт к ускорению развития микробной антибиотикорезистентности. 5. Больных обычно предостерегают от посещения поликлиники в период пандемии, рекомендуется повторный вызов или активное посещение. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 209 [K003018] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Ребѐнок 3 лет болен в течение 3 дней, отмечается малопродуктивный приступообразный кашель, одышка, подъѐм температуры до 38,5°С, отказ от еды. Болеет не часто, 2–3 раза в год, не тяжело. Антибиотики не получал. Одышка появилась впервые, когда ребѐнок пошѐл в детский сад. Аллергоанамнез не отягощѐн. Наследственность: у бабушки по линии мамы – экзема. У матери аллергическая реакция на Пенициллин. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Тяжесть обусловлена умеренно выраженной дыхательной недостаточностью (Sat02 – 94–95%), интоксикацией. Ребѐнок возбуждѐн, на осмотр реагирует негативно. Кожные покровы бледные, параорбитальный и периоральный цианоз. В зеве умеренная гиперемия. Из носа слизистое отделяемое. Пальпируются переднешейные, подчелюстные лимфоузлы 0,5–1,0 см, безболезненные, не спаянные с тканью, эластичные. Одышка экспираторного характера до 45 в минуту, с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно по всем полям определяется коробочный звук. При аускультации сухие свистящие хрипы на выдохе и разнокалиберные. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 120 в минуту. Живот несколько вздут, пальпации доступен, безболезненный. Стул и мочеспускание не нарушены. При обследовании в общем анализе крови: лейкоциты – 19,2×109/л, эозинофилы – 5%, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 47%, лимфоциты – 30%, моноциты – 10%, СОЭ – 23мм/ч. Выставлен диагноз «обструктивный бронхит». Вопросы: 1. Препарат какой группы необходимо назначить ребенку в качестве основной терапии для купирования бронхообструктивного синдрома? Обоснуйте свой выбор. 2. При отсутствии эффекта Ваша дальнейшая тактика. 3. Обоснуйте необходимость антибактериальной терапии. 4. Какая группа антибиотиков в данной ситуации предпочтительна? Обоснуйте. 5. Какие нежелательные побочные эффекты возможны при использовании макролидов? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003018 1. Ребѐнку необходимо назначить короткодействующие бронхолитики Фенотерол/Ипратропия бромид. Выбор препарата из этой группы основан на их бронхолитическом эффекте, минимальной кардиотоксичности в связи с рациональной комбинацией препаратов за счѐт потенцирования бронхолитического действия и уменьшения разовой дозировки. Препарат назначается преимущественно в ингаляционной форме через компрессорный небулайзер в стартовой дозе 10 кап. в разведении с 3 мл физраствора. После проведения ингаляции необходимо через 20 минут оценить эффективность терапии по появлению продуктивного кашля и уменьшения или купирования одышки. При неэффективности повторить ингаляции еще дважды с интервалом 20 минут. 2. Если эффекта от ингаляционной терапии бронхолитиками нет, то необходимо назначить ИГКС (Будесонид) в суспензии через небулайзер в дозе 250 мкг 2 раза в день. Препарат назначается с противоотѐчной целью. 3. Учитывая наличие интоксикации, лейкоцитоз 19 тыс. с нейтрофильным сдвигом и увеличение СОЭ, необходимо назначить антибиотики. 4. Так как мама ребѐнка не переносит β-лактамные антибиотики, препаратами выбора в данной ситуации являются макролиды: например, Джозамицин через рот в дозе 40 мг/кг/сут (250 мг 2 раза в день). 5. При использовании макролидов возможны следующие нежелательные побочные эффекты: диспепсия, холестатический гепатит, аритмии, аллергические реакции, несовместимость с некоторыми лекарственными средствами. Наиболее часто эти реакции встречаются при использовании Эритромицина, реже – Джозамицина. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 210 [K003022] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть У мальчика 3 лет (вес 15 кг) через 10 минут после внутримышечного введения Бензилпенициллина натриевой соли (500000 ЕД) появились отѐк ушных раковин и век, одышка, тахикардия, акроцианоз. С целью коррекции проявлений неблагоприятной побочной реакции внутримышечно вводились Дексаметазон 2 мг, Супрастин 2% 0,4 мл. Из анамнеза выяснено, что в течение двух дней до введения Бензилпенициллина ребенок получал: - Ампициллин 250 мг 3 раза в сутки внутримышечно, - Глюкозу 5% 200 мл внутривенно капельно (20 капель/мин) 1 раз в сутки, - Пиридоксин 5% 1 мл внутривенно струйно 1 раз в сутки. Вопросы: 1. Назовите причину возникшего состояния. 2. Укажите, применение какого препарата могло стать причиной сенсибилизации организма ребѐнка. 3. Определите правильность последовательности введения и режима дозирования препаратов при системной аллергической побочной реакции. Какие мероприятия должны быть выполнены у пациента при оказании медицинской помощи? 4. Определите правильность режима дозирования препаратов, используемых для купирования неблагоприятной побочной реакции. 5. Перечислите другие побочные эффекты, возможные при использовании Бензилпенициллина натриевой соли. |