акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003461 1. Отравление лекарственным веществом (Парацетамол). Токсический гепатит. ОРВИ (острый ринофарингит). 2. I стадия – начальная (лѐгкая степень) - развивается в первые 2-4-12-24 часа с момента приѐма токсической дозы препарата, симптомы интоксикации могут полностью отсутствовать. Чаще появляются боли в животе, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, слабость, сонливость. В большинстве случаев интоксикация дальше не развивается, и наступает выздоровление. II стадия - цитолитического гепатита (средней степени тяжести) - развивается через 24-48 часов после приѐма препарата. Усиливаются боли в животе (диффузные или локализованные в правом подреберье), нарастают тошнота, рвота, появляются признаки энцефалопатии, двусторонняя люмбалгия. Желтуха может отсутствовать или быть умеренной. Обнаруживается повышение содержания в крови АлАТ и АсАТ, билирубина, удлинение протромбинового времени, креатининемия, гиперфосфатурия, протеинурия, олигоурия. Во многих случаях проявления данной стадии отравления не прогрессируют, и возможно восстановление функции поврежденных органов. III стадия – печѐночной недостаточности (тяжѐлой степени тяжести) – с 3-6-х суток с момента отравления развиваются отчѐтливые признаки печѐночной и печѐночнопочечной недостаточности. Выявляется повышение содержания в крови АлАТ и АсАТ, достигающее максимума (в 20 и больше раз от нормы, до 10000 МЕ) на третьи сутки. Повышение активности АлАТ часто оказывается более значительным, чем повышение активности АсАТ. Умеренная гипербилирубинемия с увеличением обеих фракций. Гиперхолестеринемия. Умеренные проявления холестатического синдрома (повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы). Печѐночная и почечная недостаточность. Быстрый смертельный исход (4-18 сутки). Описаны молниеносные (фульминантные) формы токсического поражения печени, требующие решения вопроса о трансплантации органа. При благополучном исходе - нормализация функции печени через одну-две-три недели после отравления. 3. 1. Экстренная госпитализация. 2. Усиление естественной детоксикации. В первые шесть часов с момента приѐма препарата – зондовое промывание желудка. Энтеросорбент (уголь активированный, Этеросорбент СКН, Полифепан и др.) за 30-40 мин до начала пероральной антидотной терапии. Вводят до 80-100 г сорбента внутрь в виде жидкой взвеси в 100-150 мл воды. Солевое слабительное. 3. Специфическая терапия. В мировой и отечественной практике в качестве средства антидотной терапии используется N-ацетилцистеин. Лечение Ацетилцистеином показано во всех случаях приѐма Парацетамола в дозе от 100 мг/кг у детей. Пероральный приѐм (при отсутствии рвоты или лекарственных форм для внутривенного введения). Может вводиться через интрагастральный зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку. При пероральном способе введения рекомендуется продолжение специфической терапии в течение 72 часов, при внутривенном введении – 20-21 часа. 4. Синдромальная (симптоматическая) терапия. Лечение печѐночной недостаточности - лечение почечной недостаточности - лечение сердечнососудистой недостаточности. 4. Оптимальная разовая доза составляет 10-15 мг на 1 кг веса ребѐнка. Повторить приѐм препарата можно не ранее, чем через 4 часа, количество таких повторов - не больше 4-5 раз в сутки, суточная доза Парацетамола не должна превышать 60 мг/кг. При ректальном введении всасывание Працетамола не такое активное и полное, как при приѐме внутрь, поэтому при использовании свечей разовая доза составляет, как правило, не 10-15, а 20-25 мг/кг. 5. Форсированный диурез, гемодиализ, гемосорбция СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 215 [K003463] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЁРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мальчик 12 лет два дня назад купался с друзьями в реке, очень сильно замѐрз. На следующий день обратились к врачу-педиатру участковому с жалобами на лихорадку, головную боль, слабость, вялость, сухой болезненный кашель. При осмотре: температура тела 39,0°С. Кожные покровы влажные, бледные. Слизистые оболочки чистые. Зев гиперемирован. Частота дыхания – 28 в минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстаѐт в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жѐсткое, над областью притупления ослабленное, единичные влажные среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные, шумов нет, ЧСС – 110 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. От госпитализации ребѐнка в стационар родители отказались. Вопросы: 1. Для какого заболевания характерна подобная клиническая картина? Укажите наиболее частые возбудители данного заболевания, учитывая возраст пациента. 2. Назовите план дополнительного обследования ребѐнка и ожидаемые результаты. 3. Назначьте необходимое лечение. Обоснуйте выбор антибактериального препарата в зависимости от вида возбудителя (S.pneumoniae, H.influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae) и наличия аллергии на препараты пенициллинового ряда в анамнезе. 4. Перечислите основные побочные эффекты антибактериальной терапии. 5. Назовите критерии оценки эффективности антибактериальной терапии. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003463 1. Пневмония. В этиологии внебольничной пневмонии у детей старше 5 лет сохраняется большое значение S. pneumoniae, на долю которого приходится 35–40% всех случаев. По мере нарастания тяжести увеличивается доля S.aureus, H.influenzae, бактерий семейства Enterobacteriaceae и L.рneumophilae. В то же время возрастает роль атипичных бактерий (M. pneumoniae, C. pneumoniae) особенно в подростковом возрасте. 2. ОАК (характерен нейтрофильный лейкоцитоз (более 15×109/л) и повышение СОЭ). Биохимический анализ крови (повышение СРБ, прокальцитонина). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (наличие инфильтрации лѐгочной ткани). Бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму (экспресс-диагностика выявления группы возбудителя заболевания - грам-положительный, грам-отрицательный). Иммунологические методы диагностики ПЦР или ИФА направлены на обнаружение бактериального антигена и/или антител возбудителя. 3. Постельный режим. Необходимо назначение антибактериальной терапии. У детей в возрасте старше 3 месяцев основным АБП для лечения внебольничной пневмонии является Амоксициллин (в стандартной дозе - 45–50 мг/кг в сутки), поскольку данный антибиотик обладает высокой стабильной активностью в отношении самого частого и опасного возбудителя — S.pneumoniae, а также в большинстве случаев активен в отношении H.influenzae. Больным с фоновыми заболеваниями или принимавшим АБП в предшествующие 3 месяца назначается Амоксициллин/Клавуланат или цефалоспорины 2 поколения. В регионах с высоким уровнем резистентности S. pneumoniae к Пенициллину и у детей с риском того, что заболевание вызвано резистентным штаммом (прежде всего - нахождение в детских учреждениях с круглосуточным пребыванием) рекомендуется использование дозы Аамоксициллина в 2 раза выше - 80–90 мг/кг в сутки. При наличии признаков внебольничной пневмонии микоплазменной или хламидийной этиологии, а также у пациентов с установленной аллергией на β-лактамы целесообразно назначение макролидов. Во втором случае необходимо учитывать, что резистентность S.pneumoniae к 16–членным макролидам (Джозамицин, Мидекамицин, Спирамицин) наблюдается реже. В случаях отсутствия ответа на стартовую эмпирическую терапию (в особенности у детей старше 5 лет) рекомендуется добавить к β- лактамному антибиотику макролидный. В составе симптоматической терапии (по показаниям): инфузионная, муколитическая, бронхолитическая, жаропонижающая терапия. 4. Осложнения аллергического характера (кожные реакции, отѐк Квинке, анафилактический шок). Осложнения, обусловленные химиотерапевтической активностью антибиотиков (антибиотик-ассоциированная диарея). Осложнения, связанные с органотоксическими свойствами антибиотиков (нефротоксичность, гепатотоксичность, тератогенность, эмбриотоксичность, повреждающее действие на гемопоэз). 5. Клинические критерии оценки эффективности антибактериальной терапии (снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации - в течение 48-72 часов, улучшение аускультативной картины в лѐгких); лабораторно-инструментальные (нормализация показателей крови, рентгенологический контроль). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 216 [K003464] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Родители ребѐнка (девочка 14 лет) обратились к врачу-педиатру участковому с жалобами на снижение еѐ успеваемости в школе, частую головную боль по утрам, избирательный аппетит, утомляемость. При осмотре девочки обращает на себя внимание астеничность больной, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Отмечается истончение и ломкость ногтей и волос, заеды в углах рта. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 20 в минуту. При аускультации на верхушке выслушивается лѐгкий систолический шум. ЧСС – 80 ударов в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Стул регулярный 1 раз в день, оформленный, диурез достаточный. При проведении общего анализа крови выявлено эритроциты – 3,6×1012/л, гемоглобин – 88 г/л, цветовой показатель – 0,73, ретикулоциты, МСV – 75 fL, МСН – 24 pg, МСНС – 300 г/л. В мазках эритроциты бледной окраски, микроанизоцитоз++. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки. 4. Сформулируйте план лечения данной пациентки. 5. Назовите клинические проявления передозировки препаратами железа и методы детоксикации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003464 1. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. 2. Диагноз «железодефицитная анемия» установлен на основании данных объективного осмотра (наличие анемического и сидеропенического синдромов) и результатов анализа крови и морфологии эритроцитов (гипохромная анемия с микроанизоцитозом). 3. Биохимический анализ крови: сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин, АЛТ, ACT, билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок. Для подтверждения дефицита железа и выявления заболеваний, которые могут сопровождаться хронической кровопотерей или приводить к нарушению усвоения железа. Общий анализ мочи, копрограмма. Анализ кала на яйца гельминтов, кал на скрытую кровь. УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, малого таза. 4. Лечение железодефицитной анемии. В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы: ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения железа) – Гемофер, Ферронат, Сорбифер-дурулес, Ферроплекс и др.; неионные соединения (гидроксид-полимальтозный комплекс трѐхвалентного железа) – Мальтофер, Феррум лек. Неионные соединения железа, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом Fe (III): структура комплекса состоит из многоядерных центров гидроксида – Fe (III), окружѐнных нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Химическая структура данного комплекса максимально приближена к структуре естественных соединений железа с ферритином. Данные особенности гидроксид-полимальтозного комплекса Fe (III) обеспечивают поступление трѐхвалентного железа из кишечника в кровь путем активного всасывания. Это объясняет невозможность передозировки препаратов в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации. Рекомендуемая доза препаратов Fe (III) на основе гидроксид-полимальтозный комплекса трѐхвалентного железа в детской практике должна составлять 5 мг/кг массы тела в сутки независимо от возраста. Назначение препаратов неионного Fe (III) не требует постепенного увеличения дозы до терапевтической и лечение начинается с полной дозы. При необходимости может быть использована так называемая «трапециевидная» методика расчѐта лечебной дозы препарата железа, которая применяется при проведении ферротерапии только солевыми препаратами железа. Солевые препараты железа целесообразно назначать за 1–2 часа до или после еды. При плохой переносимости можно применять данные лекарственные средства и во время еды, но биодоступность медикаментозного железа при этом будет значительно снижаться. Полную терапевтическую дозу препарата пациент должен принимать в течение 6 недель. Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нормальных уровней гемоглобина еще в течение 2–3 месяцев в зависимости от количества факторов риска развития ЖДА. Суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать 1/2 терапевтической дозы. 5. При назначении препаратов железа у больных со сниженным уровнем трансферрина в крови возникает отравление из-за увеличения уровня свободного железа в крови. Свободное железо является капиллярным ядом. В первые 6–8 часов у больного наблюдаются покраснение кожи лица, шеи, прилив крови к голове, грудной клетке, снижается артериальное давление, появляется тахикардия, возникают эпигастральные боли, тошнота, рвота (в том числе кровью), диарея, сонливость. Нарушение кровотока в кишечнике и других тканях приводит к освобождению из них ферритина – мощного гипотензивного вещества, подавляющего реакцию сосудов на норадреналин и ангиотензин. В течение 12–24 часов возникают метаболический ацидоз, лейкоцитоз, конвульсии, шок, кома, через 2–4 дня появляются почечные и печѐночные некрозы. Возможен летальный исход. Для купирования начальных симптомов передозировки применяют промывание желудка, дают в пищу вещества, связывающие препарат (молоко с яичным белком). В дальнейшем применяется специфическая терапия – Дефероксамин (Десферал) - и симптоматическая терапия. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 217 [K001366] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Девочка 16 лет жалуется врачу-педиатру участковому на повышение температуры тела до 39 °С по вечерам, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты до 50 мл в сутки без запаха, общую слабость, снижение веса на 10 кг за последние 4 месяца, одышку при умеренной физической нагрузке, ночную потливость. Анамнез заболевания: ухудшение самочувствия отмечает в течение 4 месяцев. В начале температура поднималась до субфебрильных цифр, появились слабость, небольшое покашливание. Лечилась домашними средствами. 2 недели назад состояние резко ухудшилось: температура достигла 39 °С, стали беспокоить проливные ночные поты, резкая слабость, усилился кашель, появилось кровохарканье. Была доставлена службой скорой медицинской помощи в стационар детской больницы. При обследовании найдены изменения в лѐгких. Проводилось лечение по поводу пневмонии. Эффекта не достигнуто. Анамнез жизни: в детстве росла и развивалась нормально. Образование неполное среднее. Не учится и не работает. Живѐт с родителями в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Сведений о контакте с инфекционными больными нет. В течение 2 лет употребляет наркотики внутривенно. Флюорографически обследовалась 1 год назад, патологии не было выявлено. Реакция на туберкулиновую пробу Манту положительная нормергическая с 7-летнего возраста до 15 лет, в тубдиспансере не наблюдалась. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Рост 170 см, вес 50 кг. Умеренно увеличены периферические лимфоузлы почти во всех группах, плотноэластические, слегка болезненные, не спаянные между собой: левая половина грудной клетки отстаѐт в дыхании. Перкуторный звук укорочен над левым лѐгким сзади и спереди от верхушки до IV ребра. При аускультации прослушивается ослабленное бронхиальное дыхание, влажные разнокалиберные хрипы в значительном количестве. Границы сердца в пределах нормы, частота сердечных сокращений – 96 в минуту, имеется акцент II тона над лѐгочной артерией. Живот мягкий, печень выступает на 2 см из-под рѐберного края. Общий анализ крови: Hb – 60 г/л, лейкоциты – 10×109/л, эозинофилы – 4%, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 12%, моноциты – 10%, СОЭ – 60 мм/ч. Анализ мочи – без особенностей. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – отрицательная, на ДСТ – также. СЗ_Педиатрия (ч. 3)-2017 233 Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: в верхней доле левого лѐгкого определяется обширное затемнение высокой интенсивности, негомогенное, с множественными участками просветления различных размеров с нечѐткими контурами. В нижележащих отделах лѐгочной ткани – множественные очаговые тени разных размеров с нечѐткими контурами. Корни лѐгких увеличены, деформированы, имеют нечѐткие контуры. УЗИ органов брюшной полости – признаки увеличения мезентериальных лимфоузлов. |