акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 221 [K002799] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мать с ребѐнком 3 месяцев на приѐме у врача-педиатра участкового предъявляет жалобы на одышку у сына, недостаточную прибавку в весе. Из анамнеза известно, что ребѐнок от первой беременности, в 5 недель беременности мама перенесла ОРВИ. Ребѐнок родился в срок с массой 3000 г, ростом 50 см, закричал сразу. К груди приложен в родовом зале, сосал вяло. Вскармливание естественное. Прибавки в весе составляют по 400–500 г в месяц. Ребѐнок перенес бронхит в 2 месяца. Общее состояние тяжѐлое. Ребѐнок вялый, пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. При плаче и кормлении отмечается цианоз носогубного треугольника. Ушные раковины аномальной формы, «готическое» нѐбо, имеются и другие стигмы дизэмбриогенеза. ЧД – 56 в минуту в покое. Перкуторный звук над лѐгкими с коробочным оттенком. Дыхание жѐсткое, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лѐгких. Верхушечный толчок пальпируется в 4–5 межреберье слева. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от края грудины, верхняя – второе межреберье, левая – на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. ЧСС – 152 удара в минуту в покое. Тоны сердца громкие, ритмичные, во всех точках аускультации выслушивается систолический шум, проводящийся в межлопаточное пространство. Расщепление II тона над лѐгочной артерией (ЛА). Живот мягкий, безболезненный, печень + 3,5 см. Отѐчность голеней, лодыжек. Пульсация на бедренных артериях не определяется. АД на левой руке – 150/80 мм рт. ст., на левой ноге – 50/30 мм рт. ст. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения, выявляемые при инструментальных методах диагностики. 4. Назовите технику измерения и методику оценки артериального давления у ребѐнка 1 года жизни. 5. Обоснуйте ускоренный порядок направления ребѐнка на оперативное лечение СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002799 1. Врождѐнный порок сердца. Коарктация аорты. НК (СН) IIб ст. 2. Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), коарктация аорты», установлен на основании жалоб на одышку, недостаточные прибавки массы тела с рождения; анамнеза заболевания: мать во время беременности, на 5 неделе – период кардиоэмбриогенеза, перенесла ОРВИ. Данные клинического обследования: - множественные стигмы дизэмбриогенеза; - признаки гипотрофии; - симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности II б ст; наличие систолического шума, проводящегося за пределы сердца и расщепления II тона над лѐгочной артерией; - отсутствие пульсации на бедренной артерии, повышение АД на верхних конечностях, снижение АД на нижних конечностях. 3. Пациенту рекомендовано: - консультация детского врача-кардиолога (для уточнения диагноза и тактики ведения ребѐнка); - ЭКГ (может быть: отклонение электрической оси сердца вправо, признаки повышения нагрузки на правые отделы сердца, признаки гипертрофии правого желудочка); - рентгенограмма органов грудной полости (картина умеренного венозного застоя в лѐгких, увеличение размеров сердца, «аортальная» или овоидная форма сердца; - ЭХО-КГ с допплером (на участке коарктации аорты визуализируется сужение просвета, может быть гипертрофия и дилатация желудочков). 4. Для измерения АД у ребѐнка 1 года жизни используют механический тонометр (сфигмоманометр). При измерении артериального давления у детей прибор устанавливается так, чтобы нулевое деление манометра находилось на уровне измеряемой артерии, а измеряемая артерия в свою очередь должна находиться на уровне сердца, манжетку накладывают на плечо, чтобы локтевой сгиб оставался свободным, на 2 см выше локтевого сгиба; резиновым баллончиком накачивают воздух до исчезновения пульса на артерии; затем постепенно выпуская воздух из манжетки, замечают уровень на шкале в момент появления пульса (максимальное - систолическое давление); в момент исчезновения пульса получают результат минимального (диастолического) давления. До 1 года max артериальное давление должно быть: 70 + n (где n - число месяцев жизни ребѐнка). АД min = от 1/2 до 2/3 АД max. 5. Наличие сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипотрофии у ребѐнка СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 222 [K002800] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мать с ребенком 1 года 2 месяцев на приѐме у врача-педиатра участкового предъявляет жалобы на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, кашель, одышку у сына. Из анамнеза известно, что до 1 года ребѐнок развивался в соответствии с возрастом, сидит с 6 месяцев, ходит самостоятельно с 10 месяцев. В возрасте 11,5 месяцев перенѐс острое респираторное заболевание, сопровождавшееся катаральными явлениями, диспепсическими явлениями (боли в животе, жидкий стул, рвота), отмечалась субфебрильная температура. Указанные изменения сохранялись в течение 7 дней. Через 2–3 недели после выздоровления родители отметили, что ребѐнок стал быстро уставать, во время игр отмечалась одышка. Состояние постепенно ухудшалось: периодически появлялись симптомы беспокойства и влажного кашля в ночные часы, рвота, ухудшился аппетит, мальчик похудел, обращало на себя внимание появление бледности кожных покровов. Температура не повышалась. Ребѐнок направлен на госпитализацию для обследования и лечения. При поступлении состояние расценено как тяжѐлое, аппетит снижен, неактивен. Вес 10 кг. Кожные покровы бледные. Частота дыхания – 48 в минуту, в лѐгких выслушиваются единичные, влажные хрипы в нижних отделах слева по передней поверхности. Область сердца: визуально – небольшой сердечный левосторонний горб, перкуторно границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – по передней подмышечной линии, верхняя – II межреберье. Аускультативно: ЧСС – 146 ударов в минуту, тоны сердца приглушены, в большей степени I тон на верхушке. На верхушке выслушивается негрубого тембра систолический шум, занимающий 1/3 систолы, связанный с I тоном. Живот мягкий, печень +4 см из-под края рѐберной дуги, селезѐнка +1 см. Отмечаются отѐки в области лодыжек. Мочеиспускание свободное, безболезненное. В общем анализе крови: эритроциты – 3,2×1012/л; гемоглобин – 109 г/л; лейкоциты – 8,4×109/л; эозинофилы – 1%; базофилы – 1%; палочкоядерные – 2%; сегментоядерные – 27%; лимфоциты – 63%; моноциты – 6%; СОЭ – 34 мм/ч. В биохимическом анализе крови: СРБ – 64 ЕД; КФК – 275 ЕД/л (референтные значения активности 55–200 ЕД/л); КФК-МВ – 10 мкг/л (референтные значения менее 5 мкг/л); К – 5,2 ммоль/л; Na – 140 ммоль/л. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения, выявляемые при инструментальных методах диагностики. 4. Назовите основные группы препаратов для лечения данного заболевания. 5. Назовите возможные симптомы гликозидной интоксикации у данного ребѐнка со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002800 1. Миокардит приобретенный, тяжѐлый, НК (СН) II б ст. 2. Диагноз поставлен на основании жалоб на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, кашель, одышку; анамнеза болезни: в возрасте 11,5 месяцев ребѐнок перенѐс предположительно энтеровирусную инфекцию, через 2-3 недели после которой появились симптомы сердечной недостаточности, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе; данных клинического обследования: симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности, «сердечный горб», расширение границ относительной сердечной тупости влево, наличие систолического шума на верхушке; результатов лабораторного обследования: в общем анализе крови анемия лѐгкая, ускорение СОЭ, в б/х анализе – увеличение уровня СРБ (маркера воспаления), КФК и КФК-МВ (кардиоспецифические ферменты - маркеры миокардиального повреждения). 3. Пациенту рекомендовано: консультация детского врача-кардиолога (для уточнения диагноза и определения тактики ведения ребѐнка); ЭКГ (могут отмечаться: снижение вольтажа зубцов, неспецифические изменения реполяризации, различные виды аритмий, признаки перегрузки (гипертрофии) отделов сердца, псевдоинфарктные изменения); рентгенограмма органов грудной полости (определяются: увеличение сердца (с увеличением кардио-торакального индекса более 0,5) вплоть до кардиомегалии, изменение конфигурации сердца с развитием сферичности («шарообразности»), признаки венозного застоя в лѐгких); ЭХО-КГ с допплером (определяются: дилатация полостей сердца с нарушением сократимости миокарда, клапанная недостаточность). 4. Основные группы препаратов для лечения сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ, мочегонные, сердечные гликозиды, метаболические средства. 5. Симптомы гликозидной интоксикации со стороны сердечно-сосудистой системы - желудочковая пароксизмальная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, узловая тахикардия, синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, мерцание и трепетание предсердий, AV блокада, снижение сегмента ST с образованием двухфазного зубца Т. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 223 [K002802] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мальчик 1,5 года госпитализирован с жалобами матери на появившуюся желтушность кожных покровов. Из анамнеза известно, что мальчик родился от первой, нормально протекавшей беременности, срочных родов. При рождении отмечалась выраженная желтушность кожных покровов, по поводу чего проводилось заменное переливание крови. После перенесѐнной вирусной инфекции, протекавшей в лѐгкой форме, у ребѐнка появилась желтушность кожи, снизился аппетит. Мама ребѐнка страдает гемолитической анемий. При поступлении состояние ребѐнка тяжѐлое. Мальчик вялый. Кожа и слизистые оболочки бледные с иктеричным оттенком. Обращает на себя внимание деформация черепа: башенный череп, седловидная переносица, готическое нѐбо. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. ЧСС – 110 ударов в минуту, выслушивается систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезѐнка +4 см ниже края рѐберной дуги. Стул, моча интенсивно окрашены. В анализах: гемоглобин – 70 г/л, эритроциты – 2,0×1012/л, цветовой показатель – 1,1, ретикулоциты – 16%, лейкоциты – 10,2×109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 45%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 37%, моноциты – 13%, СОЭ – 24 мм/час, микросфероциты; билирубин: непрямой – 140 ммоль/л, прямой – 20 ммоль/л. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 4. Составьте план лечения пациента в период гемолитического криза. 5. Определите показания к оперативному лечению. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002802 1. Анемия гемолитическая наследственная, микросфероцитарная, тяжѐлая, период гемолитического криза. 2. Диагноз «анемия» установлен на основании резвившихся после перенесѐнной инфекции анемического (вялость ребѐнка, бледность кожи, тахикардия, систолический шум на верхушке) и желтушного синдромов (иктеричность кожи и видимых слизистых), спленомегалии, изменений в анализах крови (анемия тяжѐлая, микросфероцитарная, гиперрегенераторная; гипербилирубинемия за счѐт повышения преимущественно непрямого билирубина). Наследственный характер анемии установлен на основании данных анамнеза о заболевании матери. Тяжесть определена показателями гемоглобина и ретикулоцитов, непрямого билирубина. Период криза установлен на основании наличия клинических проявлений и лабораторных изменений. 3. - определение осмотической резистентности эритроцитов – для выявления нестабильности мембраны эритроцитов (характерно для мембранопатий); - анализ мочи на уробилин и желчные пигменты – дифференциальный диагноз с другими видами желтух; - анализ крови на маркеры гепатита – исключение вирусного гепатита; - УЗИ печени и селезѐнки – определение степени увеличения органов и проведения дифференциального диагноза с заболеваниями, протекающими с желтухой и анемией; - электрофорез белков мембраны эритроцитов – для идентификации дефицитного белка в мембране эритроцита. Определения группы крови и резус–фактора – для проведения трансфузионной терапии. Обследование матери ребѐнка. 4. Цель терапии в период гемолитического криза – устранение билирубиновой интоксикации, восстановление уровня эритроцитов и гемоглобина. Учитывая ранний возраст ребѐнка и тяжесть анемии, показана трансфузия эритроцитарной массы 8-10 мл/кг массы однократно. Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевыми растворами. Фолиевая кислота 2,5 мг/сут. 5. Спленэктомия является эффективным методом лечения при наследственном микросфероцитозе, приводит к уменьшению гемолиза и увеличению продолжительности жизни эритроцитов. Показания к спленэктомии: - тяжѐлая форма в возрасте не ранее 3 лет; - среднетяжѐлая форма в возрасте 6- 12 лет; - лѐгкая форма при наличии камней в желчном пузыре в возрасте старше 6 лет (одномоментное выполнение спленэктомии и холицистэктомии). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 224 [K002803] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мальчик 6 месяцев поступил в детское гематологическое отделение с жалобами матери на «синяки», увеличение в объѐме правого локтевого сустава. Анамнез жизни: ребѐнок от второй беременности, вторых родов. Вес при рождении 3800 г, рост 53 см. Вскармливание грудное, прикорм введѐн в 5 месяцев – овощное пюре.Голову держит с 1,5 месяцев. Прививки выполнены по графику. Старший брат здоров. Наследственность отягощена по материнской линии: у брата матери частые гемартрозы в детстве, приведшие к инвалидности. Анамнез заболевания: мама заметила появление большого количества синяков на животе у ребѐнка после нахождения в ходунках. После проведения венепункции у мальчика появилось увеличение в объѐме правого локтевого сустава. Общее состояние ребѐнка средней тяжести. На осмотр реагирует адекватно. Достаточного питания. Кожные покровы бледные, на животе большое количество синяков разной степени давности. Видимые слизистые чистые, розовые. Большой родничок 1×1,5 см. Лимфатические узлы не пальпируются. Правый локтевой сустав отѐчный, увеличен в объѐме, движения в суставе ограничены, над суставом обширная гематома. Остальные суставы без особенностей. Дыхание в лѐгких пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Моча светлая, мочеиспускание свободное. Стул регулярный. В коагулограмме: АПТВ – 86,5 секунд, протромбиновое время – 16,8 секунд, МНО – 1,17, фибриноген – 2,22 г/л, тромбиновое время – 11,5 секунд, β-фибриноген – отрицательно, этаноловый тест – отрицательно, фактор XIII – 25%, фактор VIII – 1%, фибринолитическая активность – 9 минут 30 секунд, агрегация тромбоцитов с ристоцетином 1 мг/мл – 99 % (N – 87–102 %), c АДФ 10 мкмоль/л – 74 % (N – 71–88 %). Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Какая терапия показана ребѐнку? Обоснуйте свой выбор. 4. Показания к назначению профилактической терапии при данном заболевании. Схема проведения профилактической терапии. 5. Какие рекомендации по уходу и воспитанию Вы дадите родителям (опекунам) больного ребѐнка? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002803 1. Гемофилия А наследственная, тяжелая. Гематома мягких тканей в области правого локтевого сустава. 2. Диагноз установлен на основании наличия геморрагического синдрома гематомного типа, отягощѐнной наследственности по линии матери, лабораторных показателей (удлинение АПТВ, снижение уровня фактора VIII); уровень фактора VIII < 1% указывает на тяжѐлую форму заболевания. 3. Показано проведение заместительной терапии концентратами фактора свѐртывания VIII ввиду возникновения кровоизлияния в мягкие ткани. Доза препарата 30-40 МЕ/кг 2 раза в сутки внутривенно в течение 3 дней. Концентраты фактора свертывания VIII являются препаратами высокоэффективными, безопасными. Они имеют высокую концентрацию фактора, прошли два и более этапов вирусинактивации. 4. Показания к проведению профилактической терапии: тяжѐлая форма гемофилии А сразу после установления диагноза; среднетяжѐлая форма после первого гемартроза или выраженных геморрагических проявлений. Схема первичной профилактики при гемофилии А - концентраты фактора свертывания VIII 25- 40 МЕ/кг 1 раз в сутки 3 раза в неделю. 5. Дети должны получать медицинскую помощь в специализированных центрах (отделениях); с раннего детства охранительный режим, избегать травм; путь введение препаратов внутривенный; возможны занятия неконтактными видами спорта; показана вакцинация против вирусных гепатитов А и В; ежегодная профилактическая санация зубов; оперативные вмешательства, экстракция зубов, профилактические прививки и внутримышечные инъекции проводить только после адекватного заместительного лечения; противопоказаны антикоагулянты, дезагреганты, НПВП - по строгим показаниям; ограничения в выборе профессии (не показаны профессии с риском авматизации); оформление инвалидности. |