акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Вопросы: 1. Поставьте предполагаемый диагноз. 2. Обоснуйте предполагаемый диагноз. 3. План дальнейшего обследования подростка. 4. Чем можно объяснить отрицательные реакции на пробу Манту и ДСТ? 5. Особенности бактериовыделения при сочетании данных двух заболеваний СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001366 1. ВИЧ-инфекция, прогрессирующая без ВААРТ в ст. вторичных заболеваний, генерализованный туберкулѐз с поражением лѐгких в виде казеозной пневмонии верхней доли левого лѐгкого, ВГЛУ, мезентериальных лимфоузлов, печени и селезѐнки. 2. Выраженный синдром интоксикации, кашель, кровохарканье, дыхательная недостаточность, постепенное начало и острое течение заболевания, тяжѐлое состояние больной, выраженные патологические изменения при перкуссии и аускультации, социальная дезадаптация подростка (наркотическая зависимость), выраженные воспалительные изменения в клиническом анализе крови с несоответствием между резко увеличенным СОЭ и умеренным лейкоцитозом, верхнедолевая локализация процесса, наличие множественных деструкций, очагового обсеменения, отсутствие эффекта от неспецифической противовоспалительной терапии, выраженная анемия, увеличение внутригрудных и мезентериальных лимфоузлов. 3. Исследование мокроты на КУМ, МБТ, ДНК МБТ в трѐх порциях; обследование пациентки на наличие ВИЧ-инфекции с определением иммунного статуса; консультация врача-инфекциониста, консультация врача-фтизиатра, консультация врачанарколога. 4. Пассивной анергией за счѐт выраженного иммунодефицита. 5. Бактериовыделение с мокротой определяется реже, чем обычно, но чаще выявляется в других патологических материалах; бактериовыделение и рентгенкартина не соответствуют друг другу. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 218 [K001367] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть На приѐме у врача-педиатра участкового мать с ребѐнком 3 лет 10 месяцев. Мать жалуется на субфебрильную температуру, плохой аппетит, сухой кашель у ребенка. Эпидемиологический анамнез: дедушка ребѐнка болен фиброзно-кавернозным туберкулѐзом лѐгких, МБТ (+). Со слов мамы, дед проживал по другому адресу, но с ребѐнком общался. Анамнез жизни: родился в срок, вес – 3100 гр. Вакцинация БЦЖ в родильном доме. Ребѐнок часто болеет простудными заболеваниями, месяц назад перенѐс ветряную оспу. Анамнез заболевания: заболел более месяца назад, повысилась температура до 37,8 °С, сохранялась в течение 3 дней, затем периодически повышалась в вечернее время, в этот период стали отмечать сниженный аппетит, вялость, сонливость, появился сухой коклюшеподобный кашель. Объективный статус: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные на ощупь. Тургор тканей снижен. Поствакцинальный кожный знак от БЦЖ – рубчик 3 мм. Пальпируются периферические лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные), размером до 0,6–0,8 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью и между собой. При физикальном обследовании в лѐгких: справа паравертебрально укорочение перкуторного звука, здесь же дыхание жѐсткое. Общий анализ крови: эритроциты – 4,0×1012/л, гемоглобин – 123 г/л, лейкоциты – 7,8×109/л, эозинофилы – 1%; палочкоядерные – 1%; сегментоядерные – 32%; лимфоциты – 63%; моноциты – 4%. СОЭ – 12 мм/час. Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 1 год – отрицательная; 2 года – отрицательная; 3 года – папула 10 мм. Обзорная рентгенограмма грудной клетки: в лѐгких очаговых и инфильтративных изменений не определяется. Правый корень расширен, границы нечѐткие. Левый корень структурен. Лѐгочный рисунок обогащѐн в прикорневой зоне справа. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Представьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний при этой патологии. 4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 5. Укажите ошибки в наблюдении за ребѐнком. Дальнейшая тактика ведения больного. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001367 1. Туберкулѐз внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа, в фазе инфильтрации. МБТ? 2. Диагноз «туберкулѐз» внутригрудных лимфатических узлов установлен на основании контакта с дедушкой больным туберкулѐзом лѐгких, МБТ+ (эпидемиологический анамнез); жалоб и синдрома общей интоксикации (субфебрильная температура, сниженный аппетит, вялость, сонливость) длительностью более 2 недель (заболел 4 недели назад) и бронхолѐгочного синдрома (сухой кашель); синдрома полиадении (множество пальпируемых групп периферических лимфатических узлов); «виража» туберкулиновых проб (анамнестические данные). Локализация туберкулѐзного процесса во внутригрудных лимфатических узлах бронхопульмональной группы справа и фаза инфильтрации установлены на основании рентгенологического обследования (правый корень расширен, границы нечѐткие). МБТ? – так как данных за бактериовыделение нет. 3. Лимфоаденопатия неспецифической этиологии (при бронхите, ЛОРпатологии, ветряной оспе). Коклюш. Неврогенные образования. Саркоидоз 1 стадии. 4. Пациенту рекомендовано: проведение пробы Диаскинтест для уточнения активности туберкулѐзной инфекции. Исследование ПВЖ или рото-глоточной слизи на КУМ (микроскопия с окраской по Цилю-Нельсону), посев исследуемого материала на МБТ (культуральный метод) и определение лекарственной чувствительности на противотуберкулѐзные препараты, ПЦР на ДНК МБТ. Лучевое обследование: МСКТ для уточнения локализации и распространѐнности поражения внутригрудных лимфатических узлов. 5. Впервые положительная проба Манту после отрицательных указывает на первичное инфицирование МБТ. Однако не соблюдѐн порядок оказания медицинской противотуберкулѐзной помощи: ребѐнок не обследован на туберкулѐз (не проведѐн клинический минимум обследования), не направлен на консультацию к врачу-фтизиатру. По контакту с больным туберкулѐзом не состоял на диспансерном учѐте у врачафтизиатра. Дальнейшая тактика: консультация врача-фтизиатра, взятие на диспансерный учѐт в 1 группу (больные с активным туберкулѐзом), госпитализация в специализированную больницу (оказание специализированной медицинской помощи), назначение химиотерапии (комбинированная - 4 препарата, длительное - не менее 9 мес.) СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 219 [K002327] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть На профилактическом приѐме в детской поликлинике у врача-педиатра участкового мать с ребѐнком 8 месяцев. Ребѐнок находится на естественном вскармливании. Жалоб нет. Мать ребѐнка обратилась за советом по вскармливанию к врачу-педиатру участковому. Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности, вторых родов. Настоящая беременность протекала на фоне анемии, угрозы прерывания. Роды в сроке 39 недель, оперативные. Масса при рождении 3300 г, длина тела 53 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Раннее прикладывание к груди. Выписан из роддома на 4 сутки с диагнозом: «здоров». Объективно: состояние удовлетворительное. Фактическая масса 9500 г (среднее значение), длина тела 72 см (среднее значение), окружность грудной клетки 46 см (среднее значение), окружность головы 45 см (среднее значение). Нервно-психическое развитие: ребѐнок встаѐт у опоры, произносит слоги с разными интонациями, по просьбе делает «ладушки», пьѐт из чашки, которую держит взрослый, по-разному действует с игрушками. Кожа бледно-розовая, эластичная, конъюнктивы, слизистые полости рта, красной каймы губ чистые, розовые. Подкожно-жировой слой развит достаточно, тургор упругий. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышечный тонус физиологический. Голова правильной формы, большой родничок 1,0×1,0 см. зубов – 4. Грудная клетка правильной формы. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот овальной формы, не вздут, мягкий. Печень по краю правой рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. Стул жѐлтого цвета, кашицеобразный, гомогенный, без патологических примесей 1–2 раза в сутки. Диурез адекватен возрасту. Общий анализ крови: RBC – 4,5×10¹²/л, HGB – 126 г/л, WBC – 7,8×109/л, EOS – 2%, NEU – 35%, LYM – 59%, MON – 4%, СОЭ – 4 мм/час. Общий анализ мочи: количество мл – 40,0; цвет – светло-жѐлтая, прозрачная; относительная плотность – 1008; белок – отрицательно; глюкоза – отрицательно; эпителий – 1–2 в поле зрения; Le – 2–3 в поле зрения; эритроциты – 0–0; цилиндры – 0–0; слизь – отрицательно; соли – отрицательно. Копрограмма. Макроскопия: кашицеобразный, желтый, гомогенный, слизь – отрицательно. Микроскопия: соединительная ткань (-), мышечные волокна (-), нейтральный жир (-), жирные кислоты (-), мыла (-), перевариваемая клетчатка (+), крахмал (-), йодофильные бактерии (-), слизь (-), Le – 0–1, эритроциты – 0–0, эпителий – 0–1, простейшие – не обнаружено, яйца глист – не обнаружено. Вопросы: 1. Оцените физическое развитие ребѐнка. 2. Оцените нервно-психическое развитие ребѐнка. 3. Укажите неблагоприятные факторы из анамнеза жизни, которые могут оказать влияние на состояние здоровья. Оцените данные объективного исследования и результаты лабораторных исследований. 4. Составьте индивидуальное питание ребѐнку на один день. Укажите потребности в белках, жирах, углеводах и энергии на кг массы тела. 5. Назначьте профилактическую дозу витамина Д СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002327 1. Длина тела = 72 см (среднее значение). Масса тела = 9500 г. (среднее значение). Окружность грудной клетки = 46 см (среднее значение). Окружность головы = 45 см (среднее значение). Физическое развитие соответствует возрасту (Физическое развитие по уровню биологической зрелости соответствует паспортному возрасту. Морфофункциональный статус гармоничный). 2. Нервно-психическое развитие: Ра – 8 месяцев. Рп – 8 месяцев. До – 8 месяцев. Др – 8 месяцев. Н – 8 месяцев. Заключение: I группа НПР. 3. Неблагоприятное течение беременности: анемия, угроза прерывания, оперативное родоразрешение. Патологических изменений в результатах объективного исследования и результатах лабораторных исследований нет. 4. Режим № 3. Естественное вскармливание. Vсут. = 1000 мл. Vраз. = 200 мл через 4 часа. Индивидуальное питание на один день: 6.00: грудное молоко 200,0; 10.00: каша 180,0 + ½ яичного желтка + фруктовое пюре 80,0; 14.00: мясное пюре 50,0 + овощное пюре 180,0 + фруктовый сок 80,0; 18.00: творог 50,0 + кефир 200,0 + печенье 1 шт.; 22.00: грудное молоко 200,0; Потребность в белках – 2,9 г/кг, в жирах – 5,5 г/кг, углеводах – 13 г/кг, энергии – 110 ккал/кг. 5. Холекальциферол 500 МЕ в сутки (Аквадетрим или Вигантол). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 220 [K002798] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть На приѐме у врача-педиатра участкового мать с ребѐнком 2,5 лет. Мать предъявляет жалобы на быструю утомляемость сына, слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца. Мальчик от третьей беременности, протекавшей с обострением хронического пиелонефрита в 4–6 недель. Роды в 38 недель, кесарево сечение. Масса тела 3100 г, длина 50 см. Перенесѐнные заболевания – частые ОРВИ, пневмония в 6 месяцев и 1,5 года. С 6 месяцев появилось посинение лица, вялость, беспокойство во время кормления. Мальчик стал плохо прибавлять в весе. В 8 месяцев впервые появился эпизод шумного глубокого дыхания, ребѐнок посинел. Далее эти приступы стали повторяться 1–2 раза в месяц. На 2 году жизни ребѐнок во время приступов одышки и цианоза несколько раз терял сознание, развивались судороги. Вес 12,5 кг, рост 102 см. Кожные покровы бледно-синюшные. Подкожно-жировой слой снижен. Слизистые ротовой полости бледно-цианотичные. Зубы кариозные. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногти напоминают «часовые стѐкла». ЧСС – 102 удара в минуту. Границы сердца: правая на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя – верхний край III ребра, левая – на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации I тон громкий, выслушивается грубый систолический шум во II межреберье справа, проводится на спину. II тон во втором межреберье слева ослаблен. АД на руках – 90/55 мм рт. ст. АД на ногах – 100/60 мм рт. ст. При перкуссии лѐгких звук с коробочным оттенком. ЧД – 26 в минуту. Отѐков нет. В общем анализе крови: эритроциты – 5,7×1012/л; Hb – 158 г/л; лейкоциты – 4,11×109/л; эозинофилы – 3%; палочкоядерные – 3%; сегментоядерные – 48%; моноциты – 9%; лимфоциты – 37%; СОЭ – 12 мм/ч. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента, назовите изменения, выявляемые при инструментальных методах диагностики. 4. Назовите составляющие компоненты выявленного врожденного порока сердца. 5. Определите тактику врача-педиатра участкового при купировании одышечноцианотического приступа. Назовите препараты, введение которых противопоказано. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002798 1. Врождѐнный порок сердца (с цианозом, с обеднением малого круга кровообращения). Тетрада Фалло. Одышечно-цианотические приступы. 2. Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), тетрада Фалло» установлен на основании: жалоб на быструю утомляемость, слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца; анамнеза болезни (с 6 месяцев появление одышечно-цианотических приступов); клинического обследования (наличия симптомов хронической артериальной гипоксемии, гипоксемических кризов (одышечно-цианотических приступов), симптомов гипотрофии); признаков полицитемии в общем анализе крови. 3. Пациенту рекомендовано: - консультация детского врача-кардиолога (для уточнения диагноза и определения тактики ведения ребѐнка); - ЭКГ для выявления отклонения электрической оси вправо, признаков гипертрофии правого желудочка, замедления внутрижелудочковой проводимости; - рентгенограмма органов грудной полости для обнаружения обеднения лѐгочного рисунка и сердца с характерной конфигурацией – в виде «деревянного башмачка»; - ЭХО-КГ с допплером для выявления характерных признаков порока: большого ДМЖП, декстрапозиции аорты, наличия лѐгочного стеноза и гипертрофии правого желудочка. 4. 1. Подаортальный (высокий мембранозный) дефект межжелудочковой перегородки, создающий условия для выравнивания давления в обоих желудочках. 2. Обструкция выхода из правого желудочка (стеноз лѐгочной артерии). 3. Гипертрофия миокарда правого желудочка вследствие обструкции его выхода. 4. Декстрапозиция аорты (аорта расположена непосредственно над дефектом межжелудочковой перегородки). 5. 1. Успокоить ребѐнка, расстегнуть стесняющую одежду. 2. Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску. 3. Ввести Кордиамин в дозе 0,02 мл/кг подкожно или внутримышечно. 4. Ввести «литическую смесь» (Пипольфен, Аминазин, Анальгин (или Промедол), каждый из препаратов в разовой дозе по 0,1 мл/год жизни больного). 5. При тяжѐлом приступе обеспечить доступ к вене и при отсутствии эффекта от предыдущей терапии ввести 0,1% раствор Анаприлина в дозе 0,1 мг/кг в 10 мл 20% раствора Глюкозы внутривенно медленно. 6. При тяжѐлом приступе - 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг в/в медленно в течении 5 минут. Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики |