акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003022 1. У мальчика развилась аллергическая побочная реакция немедленного типа, проявляющаяся локальной реакцией кожи и подкожной клетчатки (отѐк Квинке) и системным поражением дыхательной и сердечно-сосудистой системы, о чѐм свидетельствует развитие одышки, тахикардии, акроцианоза. Причиной данной реакции явилось введение антибактериального препарата - Бензилпенициллина натриевой соли. 2. Для развития аллергической реакции немедленного типа необходима сенсибилизация организма к антигену. Клинические проявления развиваются только при повторном контакте с аллергеном. У данного пациента сенсибилизирующим фактором выступило введение Ампициллина, являющегося полусинтетическим аналогом Пенициллина. При повторном введении подобного препарата сенсибилизированный организм отвечает развитием аллергической реакции. 3. Для терапии проявлений системной аллергической побочной реакции, протекающей с поражением дыхательной, сердечно-сосудистой системы необходимо: 1. Уложить пациента в положение с приподнятыми нижними конечностями, голову повернуть в сторону, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. 2. Ввести Адреналина гидрохлорид внутримышечно до выведения больного из коллаптоидного состояния под контролем пульса, дыхания, АД. 3. Обеспечить венозный доступ, внутривенно ввести кортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон). 4. Ввести парентерально антигистаминные препараты (Хлоропирамин, Дифенгидрамин). 5. При сохраняющейся гипотензии внутривенно струйно или капельно вводить 0,9% раствор хлорида Натрия. 6. Мониторировать пульс, АД, ЧДД каждые 2-5 минут. 4. Режим дозирования Супрастина правильный - 2% раствор, 0,4 мл. Супрастин детям в возрасте от 1 года до 6 лет может вводиться в дозе до 0,5 мл (не более 2 мг/кг). Дексаметазон вводился 2 мг, что недостаточно. Доза препарата определяется из расчѐта 0,3 – 0,6 мг /кг (4,5 – 9 мг). 5. При применении Бензилпенициллина натриевой соли возможно развитие аллергической реакции (крапивница), интерстициального нефрита, нейротоксичности. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 211 [K003023] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больной Л. 7 лет (масса тела 25 кг) находится в стационаре с диагнозом «внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого, средне-тяжелое течение, ДН I». Заболел остро 4.03: появился озноб, повышение температуры тела до 38,8°С. В течение последующих 3 дней появились жалобы на сухой кашель, боли и тяжесть в правой половине грудной клетки, температура в пределах 38–38,7°С. Принимал противовирусные препараты (Арбидол, Ингавирин), жаропонижающие средства. В связи с отсутствием улучшения состояния, сохранением кашля, болей в грудной клетке и повышения температуры тела 7.03 обратились в поликлинику, ребѐнок был госпитализирован в пульмонологическое отделение. Рентгенография лѐгких (7.03): признаки пневмонии нижней доли правого лѐгкого. Общий анализ крови (7.03): гемоглобин – 145 г/л, лейкоциты – 18х109/л, эритроциты – 4,5х1012/л, тромбоциты – 240х109/л, палочкоядерные – 12%, лимфоциты – 20%, нейтрофилы – 74%, эритроциты – 1%, моноциты – 3%, СОЭ – 25 мм/ч. Лист назначения: --------------------------- Вопросы: 1. Оцените рациональность стартовой эмпирической антимикробной терапии с учетом спектра действия препарата. 2. Оцените рациональность проведенной смены антибактериального препарата с учетом спектра действия препарата и наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии. 3. Предложите методы и время контроля эффективности антибактериальной терапии. 4. Сочетание каких из назначенных препаратов повышает риск развития нефротоксического побочного действия? Обоснуйте ответ. 5. Предложите рекомендации по оптимизации антибактериальной терапии. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003023 1. Стартовая терапия нерациональна из-за низкой активности Цефазолина против основных возбудителей внебольничной пневмонии. 2. Смена Цефазолина на Амикацин не может обеспечить эффект из-за отсутствия активности Амикацина против наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, атипичная микрофлора). 3. Для контроля эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа необходимо оценить клиническое состояние пациента – уменьшение признаков интоксикации, снижение температуры, а также динамику лабораторных показателей (уменьшение лейкоцитоза, уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов). 4. Одновременное назначение Амикацина и Ибупрофена повышает риск развития нефротоксичного действия аминогликозидов из-за негативного влияния НПВС на состояние почечного кровотока. 5. Отменить Амикацин, возможно назначение - ингибитор/защищѐнные пенициллины ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин) или - цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон) ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 212 [K003439] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Ребѐнок 4 лет заболел 5 дней назад: отмечался подъѐм температуры тела до 37,5°С, появились слизистые выделения из носа, покашливание без выделения мокроты. Получал лечение домашними средствами. Состояние несколько улучшилось, температура снизилась, но на 5 день заболевания отмечен подъѐм температуры до 38,6°С, нарастание влажного кашля, учащение дыхания. Ребѐнок от третьей беременности вторых родов, протекавших без особенностей. Находился на естественном вскармливании до 4 мес., прикорм с 4 мес. На первом году жизни отмечались умеренные признаки рахита. На втором году жизни перенес ветряную оспу и дважды ОРВИ. При осмотре врачом-педиатром участковым определено состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника. Отмечается глубокий влажный кашель. Частота дыхания – 40 в минуту. Втяжение межрѐберных промежутков, напряжение крыльев носа. Перкуторно: над лѐгкими лѐгочный звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно: в лѐгких дыхание жѐсткое, слева ниже лопатки выслушивается участок ослабленного дыхания, там же – влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца громкие, шумов нет. ЧСС – 128 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под рѐберного края, селезѐнка не пальпируется. Полный анализ крови: эритроциты – 4,0×1012/л, гемоглобин – 115 г/л, лейкоциты – 13,5×109/л, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 61%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8%, тромбоциты – 200 5×109/л, СОЭ – 20 мм/час. Рентгенограмма грудной клетки: корни лѐгких расширены, слева неструктурны, лѐгочный рисунок усилен. В левой нижней доле отмечена инфильтративная очаговая тень. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Обоснуйте необходимость антибактериальной терапии при данном заболевании. 3. Назначьте препарат с указанием его дозы, кратности, способа введения, длительности курса. 4. Назовите, к какой группе лекарственных средств относится данный препарат. Охарактеризуйте данный препарат. 5. Укажите нежелательные побочные реакции препарата. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003439 1. Внебольничная левосторонняя очаговая пневмония, средней степени тяжести, неосложнѐнная. 2. У детей 3 месяцев - 5 лет чаще всего внебольничную пневмонию вызывает S. pneumoniae. Препаратом выбора при пневмококковых инфекциях является Амоксициллин. 3. Амоксициллин назначают перорально в суточной дозе 30 мг/кг (до 60 мг/кг), кратность приѐма - 2–3 раза в сутки в течение 7-10 дней. 4. Амоксициллин - антибактериальное бактерицидное кислотоустойчивое средство широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. По фармакологическому указателю Амоксициллин относится к группе «Пенициллины». Препарат не активен в отношении бактерий, вырабатывающих фермент пенициллиназу, которая его нейтрализует. 5. Аллергические реакции (гиперемия кожи, ринит, конъюнктивит, эксфолиативный дерматит, многоформная экссудативная эритема, синдром СтивенсаДжонсона, анафилактический шок, макулопапулѐзная сыпь, зуд, крапивница, отѐк Квинке, реакции, сходные с сывороточной болезнью); со стороны органов желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, изменение вкуса, диарея, боль в области ануса, стоматит, глоссит); со стороны нервной системы и органов чувств (возбуждение, беспокойство, бессонница, спутанность сознания, изменение поведения, головная боль, головокружение, судорожные реакции); со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (тахикардия, транзиторная анемия, тромбоцитопеническая пурпура, эозинофилия, лейкопения, нейтропения и агранулоцитоз); прочие (затруднѐнное дыхание, боль в суставах, интерстициальный нефрит, умеренное повышение уровня трансаминаз в крови; осложнения, обусловленные химиотерапевтическим действием: дисбактериоз, суперинфекция (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или сниженной резистентностью организма), кандидоз полости рта или влагалища, псевдомембранозный или геморрагический колит). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 213 [K003445] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Ребѐнок 9 месяцев заболел 3 дня назад: отмечался подъѐм температуры тела до 37,5°С, появились серозные выделения из носа. Получал противовирусные препараты, сосудосуживающие средства эндоназально. На фоне лечения состояние не улучшалось, температура в течение второго–третьего дней заболевания повысилась до 38,2–39,4°С, появился влажный кашель. Ребѐнок от третьей беременности вторых родов, протекавших без особенностей. Находился на естественном вскармливании до 4 мес., прикорм с 4 мес. До настоящего времени перенѐс три раза ОРВИ. При осмотре врачом-педиатром участковым состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника. В зеве яркая гиперемия. Отѐчность нѐбных миндалин. Отмечается влажный кашель, серозные выделения из носа. Частота дыхания – 48 в минуту. Перкуторно – в нижней доле справа определяется укорочение перкуторного звука, аускультативно – в этой же области влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 152 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,5 см из-под рѐберного края, селезѐнка не пальпируется. В анализах: общий анализ крови: гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты – 13,5×109/л, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 61%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8%, СОЭ – 29 мм/час. Рентгенограмма грудной клетки: корни лѐгких расширены, в нижней доле справа лѐгочный рисунок усилен, определяются очаговые тени. Вопросы: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Обоснуйте необходимость жаропонижающей терапии при данном заболевании. Укажите препараты выбора в данном случае. 3. Назовите, к какой группе лекарственных средств относится Ибупрофен. Укажите механизм его действия. 4. Назначьте конкретный жаропонижающий препарат с указанием его дозы, кратности и способа введения. 5. Укажите нежелательные побочные реакции НПВС (Ибупрофена). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003445 1. Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония, средней степени тяжести, острое течение, неосложненная. ДН I степени тяжести. 2. Субфебрильная температура – это защитная реакция организма (повышается активность фагоцитов и продукция интерферонов, увеличивается освобождение лизосомальных ферментов). Однако, если больной плохо переносит температуру, или она становится фебрильной, что наблюдаем у нашего пациента, необходимо назначать жаропонижающие препараты. Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости, поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базовым препаратам — Ацетоминофену (Парацетамол) и Ибупрофену. 3. Ибупрофен относится к НПВС, является производным фенилпропионовой кислоты (Ибупрофен). Ибупрофен – нестероидный противовоспалительный препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее действие. Препарат неселективно ингибирует два изофермента циклоксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), участвующих в образовании из арахидоновой кислоты противовоспалительных простагландинов, потенцирующих активность медиаторов воспаления – гистамина, серотонина, брадикинина. Угнетение синтеза простагландинов объясняет способность НПВС снижать лихорадочную температуру тела. Жаропонижающий эффект появляется спустя несколько часов. 4. Назначается препарат из группы производных фенилпропионовой кислоты: Ибупрофен, суспензия для приѐма внутрь, в разовой дозе 5-10 мг/кг, при необходимости 3-4 раза в день. Длительность лечения зависит от времени купирования фебрильной температуры, в среднем 2-3 дня. Или Ацетоминофен (Парацетамол) - из группы анилидов, суспензия для приѐма внутрь, в разовой дозе 10-15 мг/кг, кратность - до 4 раз в сутки (возможный интервал применения 4-6 часов). Максимальная продолжительность применения - 5-7 дней. 5. Повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Аспириновая астма. Отѐки. Гемолиз эритроцитов. Лейкопения, агранулоцитоз. Геморрагический синдром. Ретинопатии и кератопатии. Аллергические реакции. Синдром Рейе. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 214 [K003461] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЁРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть На приѐме у врача-педиатра участкового мама с мальчиком 7 месяцев (9 кг) с жалобами на вялость, рвоту, повышение температуры тела до 39°С, заложенность носа. Из анамнеза заболевания известно, что два дня назад у мальчика появились заложенность и слизистое отделяемое из носа, отмечалось повышение температуры тела до 39°С. Родители ребенка вызвали бригаду скорой медицинской помощи, и врачом была диагностирована ОРИ (острый ринофарингит). Назначена симптоматическая терапия, в том числе Парацетамол. Дозу и кратность приѐма лекарственного средства доктор озвучил устно, мама не запомнила. Ребѐнок получал рекомендуемый препарат в дозе 0,25 г 6 раз в день в течение 2 дней, в том числе при повышении температуры тела выше 37,5°С. При осмотре врача-педиатра участкового: состояние тяжѐлое, в сознании. Мальчик очень вялый, отмечается многократная рвота. На осмотр реагирует выраженным беспокойством. Кожные покровы бледные, чистые. Катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей, слизистые обильные выделения из носа. Краевая гиперемия нѐбных дужек, зернистость задней стенки глотки, патологических наложений на миндалинах не обнаружено. Аускультативно в лѐгких дыхание проводится по всем полям, пуэрильное, хрипов нет, ЧД – 35 в минуту. Пальпация живота в правом подреберье болезненная. Выявлено увеличение печени до 3 см из-под края правой рѐберной дуги, край печени закруглѐн, подвижный, болезненный при пальпации. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз заболевания. 2. Назовите основные стадии и клинико-лабораторные проявления, характерные для данного состояния. 3. Составьте план лечения данного пациента. 4. Укажите рекомендуемую дозу, кратность применения Парацетамола у детей. 5. Назовите методы усиления детоксикации, которые могут быть использованы при данном состоянии. |