акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Выберите тактику лечения ребѐнка при такой патологии. 5. Назовите наиболее вероятные развития данной врожденной патологии. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001058 1. Врожденный стридор. Ларингоспазм. 2. Диагноз «врожденный стридор» установлен на основании жалоб на свистящий звонкий шум («петушиный крик»), который возникает во время вдоха при плаче ребѐнка, в покое дыхание свободное, тихое, голос звонкий; анамнеза (настоящие жалобы появились с рождения); объективных данных (состояние ребѐнка удовлетворительное, температура тела 36,6 °С, кожа розовая, дыхание свободное, в покое бесшумное, ЧД 40 в 1 минуту, ЧСС 120 в 1 минуту, голос звонкий, в момент плача появилось шумное дыхание на вдохе). Диагноз «ларингоспазм» установлен на основании анамнеза: неделю назад на фоне подъѐма температуры до 37,5 °С, со слов мамы, у ребѐнка резались зубы, на высоте плача было затруднение вдоха с синюшным окрашиванием кожных покровов и западением мягких тканей в межрѐберных промежутках грудной клетки при вдохе. 3. 1. Консультация врача-оториноларинголога для установки диагноза и выбора тактики лечения. 2. Ларингоскопия с помощью ларингоскопа с целю обнаружения патологии гортани. 3. Трахеобронхоскопия с целью обнаружения патологии трахеи и крупных бронхов. 4. Выбор метода лечения врождѐнного стридора зависит от причины, которая вызвала заболевание. При ларингомаляции (чрезмерная мягкость хрящей гортани) в большинстве случаев явления врождѐнного стридора уменьшаются к 6 месяцу жизни ребѐнка, а исчезают полностью к 3 годам. Рекомендуется периодическое наблюдение у врача-оториноларинголога, специального лечения не проводится. В тяжѐлых случаях и при наличии подскладкового сужения гортани, гемангиомы, папилломатоза приходится прибегать к оперативному лечению с использованием лазера. 5. Наиболее частая причина - ларингомаляция, которая часто встречается у недоношенных детей, у детей с гипотрофией, рахитом. Врождѐнный стридор возможен при врождѐнном параличе голосовых складок, подскладковом стенозе и врождѐнной рубцовой мембране гортани. А также: кисты гортани, подскладковая гемангиома, папилломатоз гортани, трахеомаляция. Врождѐнный стеноз трахеи. Сосудистое кольцо – аномальное расположение больших сосудов, которые могут вызывать сдавление трахеи. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 192 [K001059] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть На приѐме у врача-педиатра участкового мальчик 14 лет с жалобами на затруднѐнное носовое дыхание через левую половину носа, выделения гнойного характера из левой половины носа и через носоглотку, головную боль в вечернее время, температуру тела 37,3–37,6°С. Из анамнеза известно, что ребѐнок страдает хроническим левосторонним гнойным верхнечелюстным синуситом, за последние 5 лет было 8 обострений, во время лечения выполняли пункции левой верхнечелюстной пазухи. 2 месяца назад ребѐнок принимал цефалоспорины в течение недели. Оториноларингологом был поставлен диагноз искривление перегородки носа влево, дана рекомендация планового хирургического лечения – риносептопластики, от которой пациент и родители воздержались. Настоящие жалобы появились 2 дня назад. Объективно: состояние больного удовлетворительное, температура тела 37,3°С. ЧД – 20 в минуту, ЧСС – 78 ударов в минуту. Носовое дыхание затруднено через левую половину носа, с трудом мальчик высмаркивает гнойное отделяемое из левой половины носа. Пальпация передней стенки левой верхнечелюстной пазухи умеренно болезненная. При фарингоскопии: задняя стенка глотки розовая, по ней стекает гной, нѐбные миндалины I степени, в лакунах патологический секрет отсутствует. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Составьте план лечения. 5. Какова Ваша дальнейшая тактика? Обоснуйте Ваш выбор. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001059 1. Обострение левостороннего хронического гнойного верхнечелюстного синусита. Искривление перегородки носа. 2. Диагноз установлен на основании жалоб больного на затруднѐнное носовое дыхание через левую половину носа, выделения гнойного характера из левой половины носа и через носоглотку, головную боль в вечернее время, температуру тела 37,3–37,6 °С, анамнеза заболевания (ребѐнок страдает хроническим левосторонним гнойным верхнечелюстным синуситом последние 5 лет было 8 обострений, во время лечения выполняли пункции левой верхнечелюстной пазухи, усиление симптомов появилось 2 дня назад), объективных данных (температура тела 37,3 °С, носовое дыхание затруднено через левую половину носа, с трудом мальчик высмаркивает гнойное отделяемое из левой половины носа. Пальпация передней стенки левой верхнечелюстной пазухи умеренно болезненная, по задней стенке глотки стекает гной). Диагноз «искривление перегородки носа» установлен на основании жалоб пациента на затруднѐнное носовое дыхание через левую половину носа и анамнестических данных (диагноз установлен врачомоториноларингологом). 3. Консультация врача-оториноларинголога для установки диагноза и определения тактики лечения больного. Рентгенография или компьютерная томография околоносовых пазух для визуализации состояния околоносовых пазух и полости носа. Общий анализ крови для определения характера воспаления. Мазок из левой половины носа на бактериологическое исследование и чувствительность к антибиотикам для назначения рациональной антибактериальной терапии. 4. 1. Антибиотики: макролиды. Выбор препарата из этой группы основан на информации об основных возбудителях хронического гнойного синусита и сведениях о приѐме антибиотиков цефалоспоринового ряда 2 месяца назад. 2. Солевые растворы (стандартизированные) в полость носа в качестве элиминационной терапии. 3. Мукорегуляторы для улучшения дренажной функции. 4. Топические деконгестанты в качестве разгрузочной терапии. 5. Топические назальные глюкокортикостероиды (Мометазона фуорат) в качестве противовоспалительной и противоотечной терапии. 5. 1. Наблюдение совместно с врачом-оториноларингологом. 2. Плановая риносептумпластика для восстановления носового дыхания и нормализации дренажной функции полости носа. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 193 [K001407] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Девочка 8 лет поступила в клинику с жалобами на головные боли, слабость, тошноту и рвоту, бурое окрашивание мочи. Anamnesis vitae: с 5 лет частые ОРВИ, хронический тонзиллит. В возрасте 7 лет девочка перенесла скарлатину, после которой в анализах мочи появились протеинурия и гематурия до 30–40 в поле зрения, что было расценено как последствия перенесѐнного заболевания. В дальнейшем изменения в анализах мочи сохранялись, периодически у ребѐнка отмечались эпизоды макрогематурии, протеинурия и гематурия, которые носили упорный характер. Status praesens: при поступлении в стационар состояние тяжѐлое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Отмечается пастозность лица, голеней, стоп. Над всей поверхностью сердца выслушивается негрубый систолический шум, ЧСС – 74 ударов в минуту, АД – 140/100 мм рт. ст. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез 300-400 мл/сутки, моча бурого цвета. После дополнительного исследования, в результате которого выявили анемию, макрогематурию, гипостенурию, протеинурию, гипопротеинемию и азотемию, девочке выставили диагноз «хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, хроническая почечная недостаточность (ХПН), анемия.» Назначено медикаментозное лечение. Вопросы: 1. Определите последовательность этапов реабилитации ребѐнка и критерии перевода с этапа на этап. 2. Определите реабилитационный прогноз, укажите факторы, его обусловливающие. 3. Определите реабилитационный потенциал и обоснуйте его. 4. Определите виды физической реабилитации (двигательный режим, ЛФК, массаж, спорт), показанные пациентке. 5. Определите показания к физиотерапевтическим и физическим методам восстановления на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации данной пациентки. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001407 1. Первым этапом реабилитации ребѐнка будет I стационарный этап, критерием перевода на II амбулаторно-поликлинический этап будет клиниколабораторная ремиссия заболевания. На II этапе девочка будет проходить постоянную реабилитацию, включающую диспансерное наблюдение (клиническое и параклиническое) при получении противорецидивной терапии, санацию хронических очагов инфекции, общеоздоравливающие мероприятия, обучение пациентки и еѐ семьи в Школе хронического гломерулонефрита, определение показаний для направления на другие этапы реабилитации. Показанием для направления пациентки на III санаторно-курортный этап реабилитации будет клинико-лабораторная ремиссия менее 6 месяцев в рекреационном санатории, более 6 месяцев возможна в другой климатической зоне. 2. Реабилитационный прогноз относительно благоприятный. Благоприятность прогноза обусловлена возможностью достижения ремиссии заболевания, предотвращения прогрессирования и инвалидизации. Относительность обусловлена хроническим течением заболевания, наличием осложнений ХПН и анемии, невозможностью полного выздоровления. 3. Реабилитационный потенциал пациентки средний, что обусловлено хроническим течением заболевания с длительным воспалением, осложнениями, истощившими регенераторные возможности организма для достижения ремиссии заболевания. 4. В периоде активной фазы двигательная активность ограничена - постельный режим до купирования гематурии, протеинурии. В период неактивной фазы следует расширение режима для улучшения микроциркуляции, улучшающей прогноз ГН, до щадящего двигательного режима. Показаны специальные комплексы ЛФК. Противопоказаны: бег, подскоки, поднятие тяжестей, упражнения с напряжением брюшной стенки. Показан акромассаж и гигиенический массаж. Занятия физкультурой исключаются полностью. 5. Для улучшения клубочковой фильтрации, увеличения азотовыделительной функции почек показаны индуктотермия и ультразвук на область почек, которые оказывают противовоспалительное и мочегонное действие. Показана санаторно-курортная реабилитация в период ремиссии. Противопоказана – при наличии макрогематурии, артериальной гипертензии. В условиях местных санаториев эффективно использование термотерапии, инсоляций, которые способствуют усиленному потогонному эффекту, при котором кожа берѐт на себя часть работы по выведению продуктов обмена, облегчая работу почек. Показана бальнеотерапия с питьѐм минеральных вод с мочегонным эффектом, фитотерапия с противовоспалительным, антикоагулянтным, гипотензивным, дезинтоксикационным, гипотензивным и мочегонным действиями без значительной потери калия, нормализующими проницаемость капилляров почечных клубочков. В климатических курортах в сухом и жарком климате показаны инсоляция, термальные ванны, фруктотерапия. Противопоказанием к переезду в другую климатическую зону является продолжительность неактивной фазы менее 6 месяцев. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 194 [K001411] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть При визите врача-педиатра участкового к ребѐнку 5,5 месяцев мама сообщила, что у ребѐнка появились зудящие высыпания на коже тела и головы. Anamnesis morbi: Данные проявления появились впервые 2 дня назад. Мама связывает заболевание с введением по рекомендации врача-педиатра участкового молочной каши. Ребѐнок с рождения до настоящего времени на грудном вскармливании. Безмолочные каши ребѐнку введены 2 недели назад, высыпаний не вызывали. У мамы в детстве были упорные кожные высыпания, из-за чего до настоящего времени (20 лет) не употребляла в пищу рыбу, яйца, молочные продукты, хотя высыпаний в течение 7 лет не было, оставалась сухость кожи. При объективном исследовании врач-педиатр участковый выявил беспокойство ребѐнка, на теле распространѐнную эритематозную мелкопапулѐзную сыпь, единичные экскориации, умеренное вздутие живота, следы кала на подгузнике тѐмно-зеленого цвета, слизь. На основании полученных данных врачом-педиатром участковым выставлен диагноз «атопический дерматит, впервые выявленный, младенческий, эритематозно-скамозная форма, распространѐнный, средней тяжести, экзогенный, с пищевой сенсибилизацией (молоко)». Вопросы: 1. Определите последовательность этапов реабилитации ребѐнка и критерии перевода с этапа на этап. 2. Определите реабилитационный прогноз, укажите факторы, его обусловливающие. 3. Определите реабилитационный потенциал и обоснуйте его. 4. Определите виды физической реабилитации (двигательный режим, ЛФК, массаж, спорт), показанные пациентке. 5. Определите показания к физиотерапевтическим и физическим методам восстановления на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001411 1. Ребѐнку показан постоянный II амбулаторно-поликлинический этап реабилитации, на котором назначается элиминационная диета, семью обучают правилам ухода за кожей, правильному использованию питательных и увлажняющих средств, местных ГКС и других препаратов. Ограничению контакта с неблагоприятными факторами внешней среды. Показанием к переводу на I стационарный этап реабилитации будет тяжѐлое обострение (с выраженной экссудацией, зудом, инфекционным осложнением, оценка по SCORAT более 40). Показанием к переводу на III санаторнокурортный этап реабилитации будет ремиссия заболевания. 2. Реабилитационный прогноз ребѐнка относительно благоприятный. Благоприятность обусловлена возможностью купирования настоящих проявлений и профилактики последующих высыпаний при выявлении и элиминации причинного фактора (аллергена – молока), купированием проявлений после 1-2 лет. Относительность благоприятности обусловлена наличием отягощѐнной аллергической наследственности, что предрасполагает к сохранению сенсибилизации, появлению аллергенов других групп или трансформации кожных в респираторные проявления (бронхиальная астма, аллергический ринит). 3. Реабилитационный потенциал ребѐнка высокий, что обусловлено отсутствием необратимых изменений в коже и организме ребѐнка в целом. 4. Двигательный режим при атопическом дерматите – возрастной. Комплексы ЛФК показаны на всех этапах реабилитации, так как способствуют активации микроциркуляции и трофики кожи, что обусловливает регенерацию и достижение ремиссии, улучшение восстановительных процессов. Общий массаж и массаж вегетативных зон показаны в период ремиссии. Противопоказаны в период высыпаний. 5. Показаниями к применению физиотерапевтических процедур при атопическом дерматите является выраженный зуд, который можно купировать применением на воротниковую и паравертебральную зоны токов Д`арсенваля, электроволновых электропроцедур, парафинотерапии. Для купирования кожных проявлений могут быть использованы световые физиопроцедуры зонально на область высыпаний (биоптрон, фототерапия). В младенческом возрасте воздействия проводят селективно на ограниченные участки поражѐнной кожи при условии отсутствия острых проявлений. Противопоказанием к назначению распространѐнных фотопроцедур будет возраст до 3 лет. Санаторно-курортная реабилитация может включать естественную инсоляцию для активации регенераторных процессов, солевые ванны или купания в морской воде, воздушные и углекислые ванны для купирования зуда, улучшения очищения кожи и улучшения дыхательной функции. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 195 [K001883] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Девочка 5 лет заболела 2 дня назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 37,5ºС, появились боли в животе, частые, болезненные мочеиспускания. На следующий день температура нормализовалась, однако сохранялись частые болезненные мочеиспускания. Из анамнеза: неделю назад отмечался однократный эпизод жидкого стула. Респираторными инфекциями болеет 3–4 раза в год. Аллергологический, наследственный анамнез не отягощены. Привита по возрасту. Посещает детский сад. Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Слизистая нѐбных дужек, миндалин, задней стенки глотки розовая, влажная, язык у корня обложен белым налѐтом. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 100 ударов в минуту. Живот мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области. Печень, селезѐнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускания частые – каждые 20- 30 минут, болезненные, моча жѐлтая, мутная. Общий анализ крови: эритроциты – 4,3×1012/л, гемоглобин – 128 г/л, лейкоциты – 6,4×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 47%, лимфоциты – 43%, моноциты – 6%, СОЭ – 12 мм/ час Общий анализ мочи: цвет – жѐлтый, прозрачность – мутная, относительная плотность – 1012г/л, белок – не обнаружен, лейкоциты – вне поле зрения, эритроциты – 3-5 в поле зрения, свежие, слизь – умеренное количество, соли – оксалаты, небольшое количество, бактерии – много. Вопросы: 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Назначьте и обоснуйте план дополнительного обследования. Какие результаты ожидаете получить? 3. Назовите показания к госпитализации детей с данной патологией. 4. Составьте план лечения данного ребѐнка. 5. Определите тактику ведения детей с данной патологией СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001883 1. Инфекция мочевыводящих путей. Диагноз «инфекция мочевыводящих путей (ИМВП)» выставлен на основании наличия у ребѐнка дизурического синдрома (поллакиурия, странгурия), развившегося после переохлаждения с минимальными симптомами интоксикации (лихорадка в пределах 37,5° С в течение 1 суток). Локализация болей в животе заставляет думать об остром цистите. 2. 1. Клинический анализ крови для оценки воспалительной активности. Для инфекции мочевыводящих путей, в отличие от пиелонефрита, не характерны изменения в виде лейкоцитоза, нейтрофилѐза, увеличения СОЭ. 2. Клинический анализ мочи с подсчѐтом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитритов (скринирующее исследование мочи на нитриты, которые образуются в результате восстановления бактериями нитратов в нитриты позволяет подтвердить бактериальную этиологию заболевания). Для инфекции мочевыводящих путей характерна различной степени выраженности лейкоцитурия, гематурия. Обязательно повторное исследование мочи по окончании терапии. 3. Бактериологическое исследование мочи - выделение причинно-значимого инфекционного агента. Наиболее частым возбудителем у детей является Escherichia coli. 4. УЗИ почек, мочевого пузыря - позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объѐму и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника, и.др.), камней. Для цистита характерным является обнаружение утолщения слизистой и значительного количества «эхонегативной» взвеси. При остром цистите рентгеноурологическое обследование не показано. Выявление аномалий развития при ультразвуковом обследовании диктует необходимость дальнейшего урологического обследования. 5. Консультация врача-гинеколога - у части детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий, кроме того наличие вульвовагинита может быть подтверждение восходящего пути инфицирования мочевыводящих путей. 3. 1. Дети раннего возраста (менее 2 лет). 2. Наличие симптомов интоксикации. 3. Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания. 4. Бактериемия и сепсис. 5. Рецидивирующее течение ИМВП для исключения еѐ вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения. 4. 1. Постельный режим на период выраженных дизурических явлений. Показаны общее согревание больного и местные тепловые процедуры. 2. Диета с исключением острых, пряных блюд и специй. Показаны молочнорастительные продукты, фрукты, богатые витаминами. Обильное питье (увеличение суточного объѐма жидкости на 50% от возрастной нормы). Эффективно применение морса из клюквы, брусники. 3. Антибактериальная терапия. Препаратом выбора является Амоксициллин+Клавулановая кислота 50 мг/кг/сут. (по Амоксициллину) продолжительностью 5-7 дней (учитывая первый эпизод ИМВП, при отсутствии данных об аномалии развития почек и мочевыводящих путей и нарушениях уродинамики более длительный приѐм антибактериальных препаратов не показан). При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребѐнка получать препарат через рот целесообразен пероральный приѐм препарата с первых суток лечения. Кроме того, назначают препараты цефалоспоринового ряда II-III поколения (Цефиксим, Цефуроксим аксетил, Цефтибутен). 5. 1. Профилактика рецидивов ИМВП: регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости, гигиена наружных половых органов. 2. При повторении эпизодов инфекции МВП (более 2 эпизодов у девочек и более 1 – у мальчиков) рекомендуется проведение рентгенурологического обследования для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса и аномалий развития мочевыделительной системы. 3. Исследование мочи при появлении лихорадки без катаральных изменений со стороны верхних дыхательных путей. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 196 [K001884] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть К врачу-педиатру участковому доставили девочку 13 лет с жалобами на резкие боли в животе, задержку мочи. Заболевание началось 12 часов назад. Появились боли в животе без определенной локализации, болезненное мочеиспускание, затем – задержка мочи, усиление болей в животе. Направлена в нефрологическое отделение стационара. По данным выписки из истории болезни известно: В анамнезе: 3 месяца назад имелся аналогичный болевой приступ в сочетании с изменениями в моче (микрогематурия), которые выявлены при обследовании у врачапедиатра. Боли исчезли через 2 дня, в общем анализе мочи отмечались единичные кристаллы солей, большое количество оксалатов кальция. Лечились Канефроном в течение 1 месяца. Контрольное обследование не проводилось. Причину ухудшения состояния пациента не выявили. При поступлении состояние ребѐнка средней тяжести. Объективно: рост – 156 см, масса – 42,5 кг. температура – 37,2°С. Кожные покровы обычной окраски, отѐков нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. При глубокой пальпации живота отмечается умеренная болезненность в проекции нижнего полюса правой почки и резкоположительный симптом Пастернацкого справа и сомнительный слева. Результаты обследования: Общий анализ мочи: удельный вес – 1018г/л белок - 0,033г/л, лейкоциты – 35–50 в поле зрения, эритроциты – 8–10 в поле зрения, ураты – сплошь, бактериурия. Клинический анализ крови – без патологии. УЗИ почек: в проекции собирательной системы правой почки гиперэхогенное включение 2×5 мм, от которого отходит «акустическая дорожка». В мочевом пузыре симптом «звѐздного неба». Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам: рост E.Coli, степень бактериурии: 5104/л, чувствительность: Амоксиклав, Фурамаг, Цефтриаксон. Вопросы: 1. Выделите основной синдром у данного пациента. 2. Поставьте и сформулируйте диагноз и окажите неотложную помощь. 3. Оцените данные лабораторного обследования. 4. Определите организационную (маршрутизация) тактику ведения пациента. 5. Определите диагностическую тактику ведения пациента и назовите комплекс планируемых лечебных мероприятий при данном заболевании. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001884 1. Болевой синдром. 2. Предварительный диагноз «мочекаменная болезнь. Ишурия. Хронический вторичный дизметаболический пиелонефрит. Обострение. Почечная колика». Неотложная помощь заключается в следующем: назначение спазмолитических, болеутоляющих средств, например, Ависана (в таблетках по 0,05 г) внутрь по 1-2 таб. 3-4 раза в сутки после еды. Препарат способствует отхождению мелких конкрементов из мочевых путей. Применяется Атропина сульфат подкожно по 0,5-1 мл 0,1% раствора в сочетании с болеутоляющими средствами (Тримепиридин, Пантопон и др.). Показаны тѐплые ванны. Применяется внутрь Метамизол натрия (Баралгин) по 1-2 таб. 3 раза в сутки, детям школьного возраста по 10-20 кап. 3-4 раза в сутки, по 1-2 свечи 3 раза в сутки. При в/м введении эффект наступает через 20-30 мин., при в/в через 5-8 мин. Как спазмолитическое средство назначают Папаверина гидрохлорид – внутрь по 0,02-0,04 г. После снятия приступа почечной колики ребѐнку показана госпитализация в детское нефрологическое отделение для полного нефроурологического обследования, консультации врача-уролога. 3. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия. 4. Направить на третий уровень оказания медицинской помощи (в детское урологическое отделение) или в межрайонный центр для консультации детского врачауролога, врача педиатра-нефролога для обследования и лечения заболевания. 5. Наблюдение пациента: мониторинг посева мочи, ОАМ, ОАК, УЗИ почек и мочевого пузыря в динамике заболевания; стол № 7, охранительный режим, фитотерапия. Контроль назначений детского уролога, врача-педиатра-нефролога. Консультация педиатра-нефролога, по показаниям - детского врача-уролога для коррекции лечения в динамике заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 197 [K001885] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть К врачу-педиатру участковому обратились мама с девочкой 5 лет. Со слов мамы, заболевание началось 3 дня назад. Появилось повышение температуры тела до 38,5°С, сниженный аппетит, вялость. Вызвали скорую помощь, введена литическая смесь, рекомендовано лечение по поводу ОРВИ. Получала Анаферон, тѐплое питьѐ. В течение последующих 2 дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалось изменение мочи (мутная). В связи с чем обратились к врачу-педиатру участковому. После осмотра девочка направлена в детский стационар второго уровня. По данным выписки из истории болезни известно: Анамнез: ребѐнок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38 неделе. Масса при рождении – 3500 г, длина – 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ – часто. Аллергологический анамнез не отягощѐн. С 3 летнего возраста отмечаются эпизоды (3–4 раза в год) немотивированного подъѐма температуры тела до 38–39°С при отсутствии катарального синдрома. При поступлении в стационар состояние средней тяжести: температура 37,6°С. Кожные покровы бледные, катаральные явления отсутствуют. Рост – 110 см, масса – 19,0 кг. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 90 ударов в минуту, АД – 110/90 мм рт. ст. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше справа. Пальпация правой почки умеренно болезненна. Результаты обследования: Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, эритроциты – 4,5х1012/л, лейкоциты – 12,5х109/л, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 60%, лимфоциты – 30%, моноциты – 5%, СОЭ – 28 мм/час. Общий анализ мочи: реакция – 6,0, белок – 0,09%, лейкоциты – сплошь все поля зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, бактерии – большое количество. Биохимический анализ крови: общий белок – 72,0 г/л, СРБ – 52 ед., ДФА – 0,27 ед., мочевина - 4,3 ммоль/л, креатинин – 0,057 ммоль/л. УЗИ почек: почки расположены правильно, левая – 107×42×13 мм, правая – 84×37×13 мм. Эхо-сигнал от собирательной системы изменѐн с обеих сторон, больше справа, расширен. Признаки врождѐнного гидронефроза II степени. Посев мочи: высеяна Клебсиелла в количестве 100000 микробных тел/мл, чувствительная к Амикацину, Клафорану, Фурамагу, Амоксиклаву, Ципрофлоксацину. Цистография: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс III степени справа. Вопросы: 1. Выделите основные синдромы у данного пациента. 2. Поставьте и сформулируйте диагноз. 3. Оцените данные лабораторного обследования. 4. Определите организационную (маршрутизация) тактику ведения пациента. 5. Определите тактику ведения пациента и назовите комплекс планируемых мероприятий после выписки из стационара при данном заболевании. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001885 1. Синдром лихорадки, интоксикации, мочевой (пиурия), артериальной гипертензии. 2. Клинический диагноз «аномалия органов мочевой системы»: врождѐнный правосторонний гидронефроз. ПМР 3 степени справа. Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит, клебсиеллѐзной этиологии, обострение. Прогрессирование: правосторонняя рефлюкс-нефропатия. Вторичная артериальная гипертензия (реноваскулярная). ХБП II стадии (?). 3. ОАК: ускорение СОЭ. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. Б/х: признаки воспаления – СРБ. 4. Направить на третий уровень оказания медицинской помощи (в детское нефрологическое отделение) для дополнительного обследования и лечения заболевания. 5. Наблюдение пациента: мониторинг посева мочи, ОАМ, ОАК, УЗИ почек и мочевого пузыря в динамике заболевания, динамический контроль АД; стол № 7, охранительный режим, нефропротективная стратегия, гипотензивная терапия, фитотерапия. Контроль назначений врача-педиатра-нефролога, детского врача-уролога. Консультация врача-педиатра-нефролога для коррекции лечения в динамике заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 198 [K002765] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Ребенок 1,5 года заболел остро, когда повысилась температура тела до 37,8°С, появилось обильное серозное отделяемое из носа. На следующий день присоединился кашель, к вечеру появилась осиплость голоса, кашель стал грубым, "лающим". Ночью состояние ребѐнка ухудшилось: кашель участился, голос осипший, появилось шумное дыхание. Утром обратились к врачу-педиатру участковому. При осмотре: ребенок беспокоен, шумное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры (раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе). Температура тела 37,3°С. Голос осипший. Беспокоит частый, грубый, "лающий" кашель. Кожные покровы бледные, чистые, умеренный цианоз носогубного треугольника. Слизистая нѐбных дужек, задней стенки глотки гиперемирована, отѐчная. Из носа обильное серозно-слизистое отделяемое. Перкуторно над лѐгкими лѐгочный звук, дыхание жѐсткое, хрипов нет, ЧД – 32 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС – 130 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезѐнка не увеличены. Стул, мочеиспускание не нарушены. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать поставленный Вами диагноз? 3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 4. Составьте план неотложной помощи на догоспитальном этапе. 5. Составьте план лечения пациента с данной патологией. |