акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003175 1. Дисфункция билиарного тракта по гипермоторному типу. Сопутствующий диагноз: «лямблиоз». 2. Диагноз «дисфункция билиарного тракта по гипермоторному типу» выставлен на основании: 1. Жалоб - эпизодические колющие боли в правом подреберье и околопупочной области, возникающие через 30-40 минут после употребления жирной пищи, после физической нагрузки, длительностью не превышает 15 минут, проходят самостоятельно или после употребления Но-шпы, периодически отмечается тошнота, рвота, неустойчивый стул, нарушение сна, повышенная утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности. 2. Отягощѐнного анамнеза (мать (32 года) – хронический холецистит, у бабушки по линии матери – желчнокаменная болезнь (оперирована в возрасте 54 лет), объективного статуса (язык обложен белым налѐтом, при пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье и околопупочной области, пузырные симптомы слабо положительные). Сопутствующий диагноз «лямблиоз» выставлен на основании: 1. Жалоб на неустойчивый стул, периодические боли в животе, тошноту, наличие умеренно выраженного астенического синдрома (периодически нарушение сна, повышенная утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности). 2. Анамнеза (семья проживает в частном доме, имеются домашние животные (кошки, собака)). 3. Обнаружение цист лямблий при копрологическом исследовании. УЗИ органов брюшной полости; УЗИ желчного пузыря с оценкой моторной функции. 4. В перечень диффдиагноза следует включить: хр. гастродуоденит, дисфункцию сфинктера Одди, ЖКБ, холецистит, врождѐнные пороки развития желчного пузыря. 5. Стол № 5, питание дробное небольшими порциями 5-6 раз в сутки в определѐнные часы, чем достигается химическое, механическое, термическое щажение слизистой оболочки ЖКТ. Медикаментозная терапия: холеретики, антациды, противолямблиозная терапия (нифурател). СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 175 [K003314] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Девочка М. 16 лет пришла на приѐм к врачу-педиатру участковому с жалобами на боли в животе, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, воздухом, изжогу. Из анамнеза: ребѐнок от первой беременности, протекавшей на фоне тяжѐлой внутриутробной гипоксии плода, срочных самостоятельных родов. На 1 году жизни находился под наблюдением у невропатолога с диагнозом перинатальная энцефалопатия ишемически-гипоксического генеза. Боли в животе беспокоят в течение 3 лет. Амбулаторно не обследовалась, лечение не получала. В течение последнего года у девочки появилась изжога, отрыжка, периодически отмечающиеся эпизоды кашля по ночам. Наследственность отягощена: у матери – хронический гастрит, у отца – эрозивный дуоденит. Объективно: масса 48 кг, рост 158 см. Состояние средней тяжести. Положение активное. На осмотр реагирует адекватно. Кожные покровы чистые, отмечается мраморный рисунок. Питание удовлетворительное. Тонус и сила мышц не нарушены. Скелет развит пропорционально, без деформации. Над лѐгкими перкуторно – ясный лѐгочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД- 18 в 1 минуту. Тоны сердца средней звучности, ритм правильный. Ps - 78 в 1 минуту. Язык обложен у корня неплотным налѐтом белого цвета. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области эпигастрия. Печень у края рѐберной дуги. Стул и диурез не нарушены. При обследовании выявлено: Лабораторные данные. Общий анализ крови: эритроциты - 4,5×1012/л, гемоглобин - 124г/л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты - 6,5×109/л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 3%; сегментоядерные нейтрофилы - 57%; лимфофиты - 31%; моноциты - 8%, СОЭ - 8 мм/ч. Общий анализ мочи: количество – 50,0 мл, удельный вес- 1019, прозрачность полная, сахар – нет, белок – нет, лейкоциты – 1-2-0-1 в поле зрения; эпителиальные клетки - единиц в поле зрения. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 14,1 мкмоль/л, прямой - 2,5 мкмоль/л, АЛТ - 48,1 нм/сл. ФЭГДС: отмечается отѐк, сливные эрозии слизистой пищевода. Слизистая антрального отдела желудка резко гиперемирована, отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована. HELPIL-тест – резко положительный. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какие препараты следует назначить пациенту? 5. Через какой промежуток времени и какими препаратами можно повторно проводить эрадикацию Helicobacter pylori? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003314 1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический поверхностный гастродуоденит, ассоциированный с Нр, стадия обострение. 2. Диагноз подтверждается жалобами (на боли в животе, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, воздухом, изжогу), данными анамнеза (боли в животе беспокоят 3 года), объективными данными (при пальпации живот болезнен в области эпигастрия), инструментальными методами (ФЭГДС –сливающиеся эрозии слизистой пищевода, гиперемия антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки). 3. Пациентке рекомендовано: копрологии, УЗИ органов брюшной полости. 4. Ингибиторы протонной помпы. Антибактериальные препараты, с целью эрадикации НР. Прокинетики. Антациды 5. Повторную эрадикацию Нр можно проводить не ранее, чем через 3 месяца. Используют препараты других групп. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 176 [K003328] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Вызов к девочке М. 3,5 лет с жалобами на резкую слабость, бледность и желтушность кожи, лихорадку, тѐмную окраску мочи. Анамнез жизни без особенностей. Из анамнеза заболевания известно, что ребѐнок болен около 2 недель, когда появились кашель, слизистые выделения из носа, температура 38,5 °С. Получала Анальгин, Бисептол. 4-5 дней назад родители отметили нарастание слабости, ребѐнок стал сонлив, появилась тѐмная моча. Врачом-педиатром участковым заподозрен инфекционный гепатит. Была госпитализирована, но от дальнейшего пребывания в стационаре отказались. По данным выписки из стационара: Общий анализ крови: гемоглобин - 55 г/л, эритроциты - 2,2×1012/л, цветной показатель - 0,98, ретикулоциты -11%, тромбоциты - 230×109/л, лейкоциты - 12,3×109/л, миелоциты - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтройилы - 55%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 30%, моноциты - 5%, СОЭ - 45 мм/час, выраженый анизоцитоз, в некоторых полях зрения встречаются микроциты. Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, мочевина - 3,7 ммоль/л, креатинин - 60 ммоль/л, билирубин: прямой - 7 мкмоль/л, непрямой - 67,2 мкмоль/л, свободный гемоглобин - 0,1 мкмоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, ACT - 28 Ед, АЛТ - 30 Ед. Общий анализ мочи: уробилин положительный, свободный гемоглобин отсутствует, белок - 0,33%, лейкоциты - 1-2 в поле зрения. Проба Кумбса с эритроцитами положительная. При осмотре состояние очень тяжѐлое. Сознание спутанное. Резкая бледность кожных покровов, иктеричность склер. Со стороны сердца выслушивается систолический шум. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 4 см, селезѐнка - на 3 см, пальпация их слегка болезненна. Мочится хорошо, моча цвета «тѐмного пива». Стул был вчера, окрашенный. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Оцените общий анализ крови. 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какая терапия должна быть назначена? 5. Какой вид гемолиза при данном заболевании? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003328 1. Аутоиммунная гемолитическая анемия. 2. В общем анализе крови: анемия, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, анизоцитоз, микроцитоз, гипербили-рубинемия. 3. Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими заболеваниями: гемолитическая анемия наследственного характера, инфекциями, гепатитами, острым лейкозом. 4. -Гормонотерапия - глюкокоритикоиды в расчѐте 2 мг/кг в сутки; -гемотрансфузия - переливание отмытой Ег – массы; -симптоматическая терапия - коррекция белкового обмена; -витаминотерапия. 5. При аутоиммунной гемолитической анемии наблюдается внутриклеточный гемолиз, признаками которого являются гипербилирубинемия, в основном за счѐт непрямой фракции и положительная реакция Кумбса. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 177 [K003330] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Мама с ребѐнком 5 лет обратились к врачу-педиатру участковому в связи с травмой коленного сустава. Жалобы на боли и ограничение движений в правом коленном суставе, которые появились через 2 часа после падения с велосипеда. Из анамнеза известно, что с возраста 1 года у мальчика после ушибов появляются обширные подкожные гематомы, несколько раз в год отмечаются кровотечения из носа. В возрасте 3 и 4 лет после ушибов возникала опухоль вокруг голеностопного и локтевого суставов, болезненность, ограничение движения в них. Все вышеперечисленные травмы требовали госпитализации и проведения специфической терапии. У младшего брата 6 месяцев также отмечаются длительные носовые кровотечения. При осмотре состояние ребѐнка тяжелое. Жалуется на боль в коленном суставе, на ногу наступить не может. Кожные покровы бледные, на нижних конечностях, на лбу крупные экстравазаты. Правый коленный сустав увеличен в объѐме, горячий на ощупь, болезненный, движения в нем ограничены. В области левого локтевого сустава имеется ограничение подвижности, небольшое увеличение его объѐма как следствие травмы, перенесѐнной в 4-летнем возрасте. Общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, эритроциты - 3,0×1012/л, ретикулоциты - 3%, тромбоциты - 300×109/л, лейкоциты - 8,З×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 22%, моноциты - 9%, СОЭ - 12 мм/час. Длительность кровотечения по Дьюку - 2 минуты 30 секунд. Время свертывания крови по Ли-Уайту более 15 минут. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какая терапия должна быть назначена? 5. Почему боль в суставе возникла только через 2 часа после травмы? СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003330 1. Гемофилия. Гемартроз правого коленного сустава. 2. -Анализ родословной ребѐнка; -определение VIII и IX факторов; -время рекальцификации плазмы. 3. Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими заболеваниями: иммунная тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, реактивный артрит. 4. Заменное переливание VIII фактора 10-20 ЕД/кг, при его отсутствии: криопреципитат 10-15 ЕД/кг внутривенно струйно. 5. По мере развития гематомы, в ней возрастает давление, она сдавливает надкостницу, что вызывает резкие боли. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 178 [K003331] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Вызов к больному К. 4 лет с жалобами на резкую слабость, рвоту, бледность кожных покровов, уменьшение мочевыделения. Из анамнеза известно, что за неделю до обращения у мальчика поднялась температура до 38 °С, появился кашель. Получал Ампициллин внутрь. 2 дня назад мать заметила, что ребѐнок стал вялым, побледнел, отмечалась многократная рвота, стал реже мочиться. Мать сдала анализы в частной клинике. При осмотре состояние очень тяжѐлое. Вялый, в сознании, но на осмотр почти не реагирует. Кожные покровы резко бледные, с восковидным оттенком, слегка желтушные, небольшое количество мелких свежих синяков на конечностях и туловище. Склеры иктеричны. Периферические лимфатические узлы мелкие. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 3 см, пальпируется край селезѐнки. Мочится редко, при осмотре выделил 30 мл красноватой мочи. Стул тѐмной окраски, оформленный. АД - 120/80 мм рт. ст. Общий анализ крови: гемоглобин - 30 г/л, эритроциты - 1,2×1012/л, цветной показатель - 0,9, ретикулоциты -15%, тромбоциты - 60×109/л, лейкоциты - 10,5×109/л, метамиелоциты - 2%, миелоциты - 1%, юные - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 18%, моноциты - 5%, СОЭ - 45 мм/час, анизоцитоз, в каждом поле зрения шизоциты. Биохимический анализ крови: общий белок - 61 г/л, билирубин: непрямой - 30 мкмоль/л, прямой - 15 мкмоль/л, мочевина - 56 ммоль/л, креатинин - 526 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 4,5 ммоль/л, натрий - 145 ммоль/л, свободный гемоглобин - 0,3 ммоль/л, ACT - 25 Ед, АЛТ - 35 Ед. Общий анализ мочи: цвет - розоватый, удельный вес - мало мочи, белок -1,165 %, глюкоза - нет, уробилин - положительно, реакция Грегерсена - положительная, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 10-15 в поле зрения, эритроциты - сплошь, цилиндры: восковидные - 1-2 в поле зрения, гиалиновые - 3-4 в поле зрения. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Объясните патогенез гемолиза. 3. Назовите биохимические признаки внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза. 4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 5. Какие экстренные мероприятия требуется провести данному больному, и на какие патологические процессы они направлены? |