акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
 Скачать 0.63 Mb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003160 1. У больного – гематомный тип кровоточивости. Для гематомного типа кровоточивости характерно: - кровоизлияния, повреждающие органы и ткани; - кровотечения, приводящие к физиологически значимой кровопотере; - рецидивирующие кровоизлияния в суставы (гемартрозы), приводящие к формированию хронического воспалительного процесса, разрушению суставных поверхностей и нарушению функции сустава. 2. Основной: гемофилия А, средней степени тяжести. Осложнение: гемартроз правого коленного сустава. 3. Диагноз выставлен на основании: - отягощѐной наследственности по материнской линии (у дяди по линии матери, вероятно, имеет место коагулопатия с гематомным типом кровоточивости - межмышечные гематомы, гемартрозы, кровотечения из ран); - мужской пол пациента; - гематомный тип кровоточивости у ребѐнка (в анамнезе – гематомы в местах внутримышечных инъекций и при травмах, гемартроз правого коленного сустава); - удлинение время свертывания крови; - удлинение АПТВ, при нормальном уровне протромбинового времени, ПТИ, фибриногена; - снижение активности VIII фактора; - уровень фактора Виллебранда в норме. При уровне VIII фактора от 5% до 1% степень тяжести гемофилии – среднетяжѐлая. О наличии гемартроза правого коленного сустава свидетельствует появление у ребѐнка с врождѐнной коагулопатией после падения суставного синдрома (припухлость и увеличение в объѐме правого коленного сустава, резкой болезненности при движении в области правого коленного сустава, при осмотре кожа над суставом блестящая и горячая на ощупь, движения невозможны из-за резкой болезненности). 4. Необходимо введение концентрата свѐртывания VIII фактора в/в струйно в дозе, рассчитанной по формуле: (масса тела больного × % желаемого фактора) × 0,5. При гемартрозе уровень желаемого фактора 40-60%. Введение фактора показано каждые 8-12 часов в течение 2-3 дней. Показано проведение пункции поражѐнного сустава, аспирация содержимого, введение глюкокортикостероидов внутрисуставно. Иммобилизация сустава должна быть кратковременной, на время выраженного болевого синдрома. После купирования болевого синдрома назначаются реабилитационные мероприятия (ЛФК, физиолечение). 5. Постоянная профилактическая заместительная терапия концентратами VIII фактора проводится при тяжѐлой форме гемофилии и при среднетяжѐлой форме после первичного гемартроза, то есть данному пациенту необходимо назначение постоянной заместительной терапии концентратами свертывания VIII фактора в дозе 25-40 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в струйно. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 171 [K003161] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть На приѐме мама с ребѐнком 8 месяцев.Ребѐнок от шестой беременности, вторых родов. Настоящая беременность протекала на фоне угрозы прерывания второй половины и анемии, по поводу которой женщина получала Фенюльс по 1 капсуле в течение последних 1,5 месяцев, эффективность лечения не оценивалась. Роды на 38-39 неделе беременности, масса тела при рождении 3100 г, длина тела – 50 см. Ребѐнок с 3-х месяцев на искусственном вскармливании коровьим молоком, картофельное пюре с 5 месяцев, каша манная на цельном коровьем молоке с 6 месяцев, мясо не получает. Объективно: масса тела 9 кг 300 г, рост 70 см. Аппетит снижен. Кожа бледная, сухая, видимые слизистые бледные. Сухие и ломкие волосы, ногти ломкие с койлонихиями, ангулярный стоматит. При аускультации области сердца: тоны несколько приглушены, выслушивается систолический шум, не связанный с I тоном, мягкого тембра. ЧСС - 130 в мин. Печень + 2 см, селезѐнка – у края рѐберной дуги, мягкие, эластичные. Стул ежедневно, моча жѐлтая. Анализ периферической крови: RBC - 3,1×1012/л, Hb - 75 г/л, MCH -21 пг, МСНС – 310 г/л, МСV—76 фл, RDW-23%, Ret - 10‰, PLT - 210×109/л, СОЭ -13 мм/ч, WBC - 7,7×109/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 31%, лимфоциты – 55%, моноциты – 8%. Вопросы: 1. Оцените анамнез, выделите неблагоприятные факторы риска (причины развития данной патологии). 2. Выделите клинические синдромы. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте его. 3. Составьте план дополнительного лабораторного обследования. Укажите наиболее вероятные результаты лабораторных данных, подтверждающие Ваш диагноз. 4. Ваша лечебная тактика. 5. Укажите критерии эффективности лечения данного заболевания. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003161 1. К неблагоприятным факторам риска относятся: - антенатальные: высокий номер беременности у матери, угроза прерывания беременности, наличие у матери во время беременности дефицита железа, неадекватная коррекция дефицита железа у беременной («Фенюльс» содержит в 1 капсуле 45 мг Fe2+, что не соответствует минимальной терапевтической дозе для коррекции железодефицита); - постнатальные: недостаточное поступление железа с пищей (ранний перевод на искусственное вскармливание коровьим молоком, нерациональное и неадекватное введение прикормов, отсутствие в рационе ребѐнка мясных продуктов). 2. Сидеропенический синдром (дистрофические изменения кожи и ее придатков в виде сухости кожи, ломкости ногтей, колонихей, атрофии слизистой с развитием ангулярного стоматита). Анемический синдром (бледность кожи и слизистых, снижение аппетита, сердечно-сосудистые нарушения в виде приглушенности сердечных тонов и функционального систолического шума). Диагноз: «железодефицитная анемия, средней тяжести». Диагноз выставлен на основании наличия факторов риска, клинически наличия сидеропенического и анемического синдромов, лабораторных данных (снижение уровня гемоглобина до 75 г/л, снижение содержания гемоглобина в эритроците менее 27 пг, снижение насыщения эритроцита гемоглобином менее 320 г/л, снижение среднего объѐма эритроцитов менее 80 фл., повышена выраженность анизоцитоза более 14,5%). 3. Биохимический анализ крови: снижение уровня сывороточного железа (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансфферина железом (менее 17%), снижение концентрации сывороточного ферритина (менее 30 мкг/л). 4. В питании исключить из рациона ребѐнка цельное коровье молоко, заменить его на адаптированные смеси, содержащие железо не менее 0,9-1,3 мг/100 мл. Ввести мясной прикорм (говяжья печень, мясо кролика, конина, говядина, индейка), давать мясо с овощными или фруктовыми пюре. Исключить из рациона манную кашу. Показано назначение препаратов железа (III) на основе гидроксид полимальтозного комплекса - Мальтофер по 5 мг/кг/сутки = 45 мг в сутки (по 9 капель × 1 раз в сутки) на 4,5 месяца. 5. Критериями эффективности лечения железодефицитной анемии препаратами железа являются: - ретикулоцитарная реакция (на 7-10 день от начала лечения препаратами железа количество ретикулоцитов повышается на 20-30%0 по сравнению с их количеством до начала лечения); - повышение концентрации Нв к концу 4 недели лечения препаратами железа на 10 г/л и гематокрита на 3% по отношению к изначальным значениям до лечения; - исчезновение клинических проявлений заболевания через 1-1,5 месяца от начала лечения препаратами железа; - нормализация концентрации сывороточного ферритина более 30 мкг/л через 3-6 месяцев (в зависимости от степени тяжести анемии), что свидетельствует о восполнении депо железа. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 172 [K003173] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Полина И. 7 лет на приѐме у врач-педиатра участкового с жалобами на на эпизодические боли в правом подреберье ноющего характера. Эпизодически болевые ощущения в этой зоне длительностью 20-30 минут, возникающие после еды, физической нагрузки, купирующиеся самостоятельно, регистрируются на протяжении 7 месяцев. Кроме того мама девочки жалуется на отрыжку воздухом, ощущение тяжести в правом подреберье, сниженный аппетит, склонность к запорам. Наследственность: у матери девочки (35 лет) – хронический холецистит, ожирение; у бабушки (по линии матери) – желчнокаменная болезнь. Ранний анамнез без особенностей. Грудное вскармливание до 4 мес. Наблюдается по поводу хронического тонзиллита. Аллергологический анамнез не отягощѐн. Осмотр: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Язык обложен белым налѐтом, миндалины II степени, разрыхлены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 80 ударов в минуту; АД - 100/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Печень выступает на 1 см из-под рѐберной дуги, селезѐнка не увеличена. Пузырные симптомы Ортнера, Кери, Мерфи, Лепене – положительные. Стул оформленный. Общий анализ крови: гемоглобин - 132 г/л, эритроциты - 4,2×1012/л; лейкоциты - 7,2×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 49%, эозинофилы - 5%, лимфоциты - 36%, моноциты - 7%, СОЭ - 6 мм/час. Общий анализ мочи: цвет светло-жѐлтый, прозрачная; плотность - 1017; белок - нет; сахар - нет; лейкоциты - 1- 2 - в поле зрения. Копрограмма – мышечные волокна без исчерченности (++), жирные кислоты (++), крахмал внеклеточный (++); нейтральный жир - ++. Динамическое УЗИ желчного пузыря – желчный пузырь расположен вертикально, удлиненной формы 61×22 мм, толщина стенки - 2мм, сократимость желчного пузыря после желчегонного завтрака составила 20%. Регистрируется перегиб в области тела желчного пузыря (частично устраняющийся в положении стоя) Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Составьте план лечения. 5. Сформулируйте рекомендации по профилактике обострений заболевания СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003173 1. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному. Перегиб в области тела ЖП. 2. Постановка данного диагноза основана на данных анамнеза: длительность болевого абдоминального синдрома в правом подреберье в течение 6 месяцев в сочетании с диспептическими проявлениями. Отягощѐнной наследственностью по линии матери. Клиническими проявлениями болевого абдоминального синдрома, диспепсией, положит. пузырными симптомами. Данными динамического УЗИ желчевыводящей системы. Отсутствием изменений со стороны лабораторных исследований. 3. В план дополнительного исследования следует включить: анализ кала на яйца гельминтов, биохимический анализ крови (холестерин, щелочная фосфатаза; билирубин (общий и прямой), АЛТ, АСТ). 4. Стол №5. Желчегонные средства (холекинетики). Прокинетик. Препараты урсодеоксихолевой кислоты. 5. Соблюдение диетических рекомендаций, режима питания, сна и отдыха, курсы, своевременная санация очагов хронической инфекции. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 173 [K003174] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Илья К. 16 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие преимущественно после приѐма жирной пищи, отрыжку воздухом до 15 раз в сутки, периодически привкус горечи во рту, редко изжога (1 раз в неделю). Около 6 месяцев назад появились боли в животе и изжога. Первое время эти симптомы возникали периодически, в основном после переедания, но в последний месяц симптомы стали навязчивыми, вызывали значительный дискомфорт. Мальчик стал быстро уставать, ухудшилась успеваемость в школе. Питание с большими перерывами, злоупотребляет едой всухомятку. Курит по 1-2 сигареты в день. Алкоголь – пиво 1-2 раза в месяц. Объективно: состояние средней тяжести за счет болевого и диспептического синдромов, рост 180 см, вес 65 кг. Кожа бледная, сухая. В подмышечных впадинах, паховой области – локальный гипергидроз. Язык влажный, густо обложен бело-жѐлтым налетом, неприятный запах изо рта. Зубы санированы. Живот при пальпации болезненный в центре эпигастрия, пилородуоденальной зоне. Печень не увеличена. Стул 1 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Общий анализ крови: гемоглобин - 128 г/л, цветной показатель - 0,91, эритроциты - 4,2×1012/л; лейкоциты - 7,4×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы- 53%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 36%, моноциты - 7%, СОЭ - 6 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, АлАТ - 17 Ед/л, АсАТ - 22 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л, амилаза - 100 Ед/л, тимоловая проба - 4 единиц, билирубин - 15 мкмоль/л. ЭФГДС – слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отѐчна, гиперемия по типу «языков пламени», на задней стенке эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов гиперемирована. Цитологическое исследование на Нр (-) Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назовите этиопатогенетические причины и предрасполагающие факторы для возникновения данной патологии у детей старшего возраста. 4. Перечислите осложнения данной патологии у детей. 5. Перечислите принципы лечения данного ребѐнка. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003174 1. ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит). Хронический гастродуоденит поверхностный Нр (-), обострение. Дуоденогастральный рефлюкс. 2. Диагноз выставлен на основании: - жалоб (боли в эпигастральной области, возникающие преимущественно после приѐма жирной пищи, отрыжку воздухом до 15 раз в сутки, периодически привкус горечи во рту, редко изжога (1 раз в неделю), повышенная утомляемость, снижение успеваемости в школе); - анамнеза (питание с большими перерывами, злоупотребляет едой всухомятку, курит, около 6 месяцев назад появились боли в животе и изжога); - объективного осмотра (язык густо обложен бело-жѐлтым налѐтом, неприятный запах изо рта, живот при пальпации болезненный в центре эпигастрия, пилородуоденальной зоне). - данные ЭФГДС. 3. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Предрасполагают к развитию ГЭРБ отягощѐнная наследственность, заболевания ЖКТ, вегетативная дизрегуляция, ожирение, старший школьный возраст, мужской пол, глистно-паразитарные инвазии. 4. Пищевод Барретта. Стриктура пищевода. Язва пищевода. 5. Диетотерапия и режим - частое и дробное питание (5–6 раз в день); приѐм механически и химически щадящей пищи; последний приѐм пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до сна; избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР; не ложиться после еды; спать на кровати с возвышенным головным концом на 15 см; избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы в наклон, ношения тугих поясов, ремней. Медикаментозное лечение: Блокаторы протонной помпы, прокинетики, антациды. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 174 [K003175] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть У девочки 9 лет жалобы на эпизодические колющие боли в правом подреберье и околопупочной области, возникающие через 30-40 минут после употребления жирной пищи, после физической нагрузки, длительностью не превышает 15 минут, проходят самостоятельно или после употребления Но-шпы. Периодически тошнота и рвота. Стул неустойчивый. Умеренно выражен астенический синдром (периодически нарушение сна, повышенная утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности), аппетит понижен. Жалобы отмечаются в течение 1 года. Полгода назад семья переехала жить в частный дом, имеются домашние животные (кошки, собака). Родители ребѐнка не обследовали, не лечили. Наследственность по патологии желудочно-кишечного тракта отягощена: мать (32 года) – хронический холецистит, у бабушки по линии матери – желчнокаменная болезнь (оперирована в возрасте 54 лет). Аллергологический анамнез не отягощен. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Язык обложен белым налѐтом. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 78 ударов в минуту; АД - 100/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. При пальпации определяется болезненность в правом подреберье и околопупочной области. Пузырные симптомы слабо положительные. Печень и селезѐнка не увеличены. Общий анализ крови: гемоглобин - 128 г/л, цветовой показатель - 0,91, эритроциты - 4,2×1012/л; лейкоциты 7,2×109; палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 51%, эозинофилы - 6%, лимфоциты - 36%, моноциты - 8%, СОЭ - 6 мм/час. Общий анализ мочи цвет светло-жѐлтый, прозрачный; рН - 6,0; плотность - 1017; белок - нет; сахар - нет; эпителиальные клетки - 1-2 в поле зрения; лейкоциты -1-2 в поле зрения. Биохимический анализ крови: холестерин 4,4 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 390 ед/л (норма до 360 ед/л), билирубин (общий) – 20 мкмоль/л, АЛТ – 19,8 ед, АСТ – 14,6 ед. (норма до 40 ед). Копрограмма – мышечные волокна без исчерченности (++), жирные кислоты (++), обнаружены цисты лямблий. Соскоб на энтеробиоз – отрицательный. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного инструментального обследования пациента для подтверждения диагноза. 4. Какие заболевания следует включить в круг дифференциальной диагностики? 5. Перечислите принципы лечения данного ребѐнка. |