Главная страница
Навигация по странице:

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 165 [K003146]

  • Вопросы

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003146

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 166 [K003148]

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003148

  • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 167 [K003152]

  • акредитационные задачи пед 2017 с ответами. Задача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые


    Скачать 0.63 Mb.
    НазваниеЗадача 1 K001435 Инструкция ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые
    Анкоракредитационные задачи пед 2017 с ответами
    Дата15.06.2022
    Размер0.63 Mb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаSITUATsIONNAYa_ZADAChA_1-50_bez_9.docx
    ТипЗадача
    #592769
    страница34 из 60
    1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   60

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003144
    1. Системная красная волчанка, подострое течение, активность умеренная (II
    степень). Люпус-нефрит, без нефротического синдрома. Анемия средней тяжести,
    смешанного генеза.
    2. Диагноз «СКВ» установлен на основании наличия общих проявлений
    (слабость, недомогание, повышенную утомляемость, длительный субфебрилитет);
    поражения кожи в виде эритемы на лице (волчаночная «бабочка»); артрита неэрозивного 4
    суставов, характеризующегося болезненностью, увеличением объѐма и наличием выпота,
    сопровождающегося нарушением функции (затруднение активных и пассивных
    движений); поражения почек (протеинурия, гематурия); гематологические нарушения
    (лейкопения < 4×109/л, лимфопения < 1,5×109/л, тромбоцитопения); поражение нервной
    системы (горизонтальный нистагм); поражение ЖКТ в виде поражения печени
    (гепатомегалия).
    Симптоматическая тромбоцитопения (петехиально-экхимозный
    /микроциркуляторный тип кровоточивости, включающий кожно-геморрагический
    синдром в виде петехий и экхимозов, кровотечение из зоны микроциркуляции – носовое
    кровотечение и снижение количества тромбоцитов в периферическом анализе крови до
    48,5 × 109/л). Волчаночный нефрит (по классификации ВОЗ) тип II В (мезангиальный
    гломерулонефрит): протеинурия менее 1 г/сут, микрогематурия 30-40 в поле зрения.
    Активность умеренная (II степени): лихорадка субфебрильная, полиартрит,
    дерматит, нефрит без нефротического синдрома и нарушения функции почек;
    положительный антинуклеарный фактор, ускоренная СОЭ в пределах от 25 до 45 мм/ч.
    Клинические проявления соответствуют подострому характеру течения (начало
    постепенное, более поздняя генерализация процесса).

    3. Пациенту рекомендовано:

    - иммунологические исследования с целью определения характерного для СКВ
    спектра аутоантител – антитела (АТ) к ДНК, антифосфолипидные АТ (к кардиолипину,
    волчаночный антикоагулянт, АТ к β2- гликопротеину-I), LE-клетки;
    - уровень СН50 и его компонентов С3 и С4, дополнительно определяющих
    активность волчаночного нефрита;
    - осмотр глазного дна с целью диагностики поражения органа зрения (отѐк,
    кровоизлияние в области диска зрительного нерва, ангиоретинопатия и т.д.), биопсия
    почек для определения типа поражения почек (6 типов согласно классификации ВОЗ),
    электрофорез белков крови (для оценки состояния белкового обмена и наличия признаков
    гуморальной активности), клиренс по эндогенному креатинину для определения скорости
    клубочковой фильтрации, пр. Зимницкого и суточная потеря белка с мочой;
    - УЗИ и рентгенологическое исследование суставов (определение стадии по
    Штейнброкеру);
    - мочевина, креатинин, калий, кальций крови для исключения почечной
    недостаточности, ЭХО-КГ с целью диагностики поражения сердца (перикардит,
    миокардит, эндокардит);
    -ФГДС (для исключения эзофагита, гастрита, дуоденита);
    -консультация врача-невролога для диагностики степени поражения нервной системы.
    4. Учитывая умеренную активность заболевания, следует назначить
    Преднизолон в дозе 0,7-1,0 мг/кг в сутки.

    5. Показаниями для терапии Циклоспорином являются:

    -стероидорезистентный или стероидозависимый нефротический синдром, V тип

    или мембранозный волчаночный нефрит;
    -анемия, тромбоцитопения, полисерозит рефрактерный с глюкокортикоидной
    терапии, поражение кожи. Доза Циклоспорина через рот составляет от 2,0 до 5 мг/ кг в
    сутки.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 165 [K003146]
    Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
    ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
    Основная часть
    Девочка 1 года 9 месяцев поступила с жалобами на одышку, лихорадку, плохой
    аппетит, вялость.
    Из анамнеза известно, что ребѐнок домашний, из хороших социальных условий.
    Больна в течение недели, начало заболевания острое, с кашля, насморка, гиперемии зева,
    повышения температуры до 38,5 °С. Получала дома Парацетамол, на фоне которого
    температура снизилась до субфебрильных цифр. Вчера состояние больной вновь
    ухудшилось – усилился кашель, отказалась от еды, температура поднялась до 39,4 °С,
    появилась одышка.
    Объективно: состояние девочки тяжѐлое, отказывается от еды, пьѐт неохотно,
    температура тела – 39,3 °С, негативная, вялая, одышка смешанная до 60 в минут, с
    участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Кожные покровы розовые, руки
    и ноги горячие, влажные, цианоз носогубного треугольника. Крылья носа напряжены. При
    перкуссии в лѐгких справа ниже угла лопатки определяется укорочение перкуторного
    звука. Аускультативно в данной области – ослабленное дыхание. Тоны сердца
    приглушены, ритмичные, ЧСС – 158 в минуту. Печень выступает из-под края рѐберной
    дуги на 1 см.
    В клиническом анализе крови:
    эритроциты 4,8×1012/л, гемоглобин - 132 г/л, ретикулоциты - 10‰, тромбоциты –
    48,8×109/л, лейкоциты 17,5 х 109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 9%,
    сегментоядерные нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 21%, моноциты – 4%, СОЭ 28 мм/ч.
    Вопросы:
    1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
    2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
    3. Составьте план дополнительного обследования пациента.
    4. Назначьте стартовый антибиотик и обоснуйте свой выбор.
    5. Укажите критерии неэффективности антибактериальной терапии.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003146
    1. Пневмония внебольничная правосторонняя, вероятно пневмококковой
    этиологии, неосложненная, ДН 2 степени.
    2. Диагноз «пневмония» поставлен на основании наличия синдрома
    интоксикации (фебрильная лихорадка, вялость, отказ от еды, негативизм при осмотре,
    тахикардия, адекватная степени лихорадки, приглушенность сердечных тонов, увеличение
    печени);
    синдрома дыхательной недостаточности (смешанная одышка, кашель, тахипноэ до
    60 в минуту, напряжение крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры в акте
    дыхания);
    синдрома локальных изменений лѐгочной ткани (укорочение перкуторного звука и
    аускультативно - ослабление дыхания справа в подлопаточной области);
    наличие признаков гуморальной активности, свидетельствующей о бактериальной
    инфекции – нейтрофильный лейкоцитоз (лейкоциты увеличены до 17,5×109/л,
    нейтрофилы - до 74%) и ускоренная СОЭ до 28 мм/ч. Наиболее вероятна - пневмококковая
    этиология, с учѐтом возраста ребѐнка (старше 6 месяцев, но младше 6 лет), анамнеза
    (ребѐнок домашний, не посещает детские дошкольные учреждения (ДДО)) и срокам
    возникновения – пневмония внебольничная.
    Выставлена II cтепень дыхательной недостаточности на основании следующих
    клинических симптомов:
    вялость, одышка и тахикардия в покое, цианоз носогубного треугольника,
    напряжение крыльев носа, втяжение межреберных промежутков при дыхании.
    Дополнительно следует уточнить PaO2 (мм рт.ст.) и SaO2 (%).
    3. Дополнительное обследование: биохимия крови – КЩС с оценкой PaO2 (мм
    рт.ст.) и SaO2 (%), электролиты, АСТ и АЛТ, креатинин, мочевина; посев крови; АД,
    оценка ЧД, частоты пульса, объѐма диуреза; рентгенологическое исследование органов
    грудной клетки, при анализе рентгенограммы оценивают – локализацию, размеры и
    распространенность инфильтрации в лѐгких, наличие или отсутствие плеврального
    выпота и деструкции паренхимы лѐгких, по показаниям - прокальцитониновый тест, КТ
    лѐгких, ЭКГ.
    4. Учитывая отсутствие осложнений и отягощающих течение пневмонии
    модифицирующих факторов, препаратом выбора является Амоксициллин в дозе 45-50
    мг/кг/сут.
    5. Отсутствие клинического эффекта в течении 36-72 часов, сохранение
    лихорадки более 38°С и/или ухудшение состояния ребѐнка, нарастание изменений со
    стороны лѐгких или в плевральной полости.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 166 [K003148]
    Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
    ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
    Основная часть
    Девочка 13 лет обратилась с жалобами на «голодные» боли в эпигастральной области,
    изжогу, отрыжку кислым, головные боли.
    Из анамнеза известно, что данные симптомы появились 3 месяца назад. После приѐма
    пищи боли стихают. Находилась на стационарном лечении, ушла под расписку. По
    данным выписки из стационара:
    Биохимический анализ крови: билирубин общий – 16,5 мкмоль/л, прямой – 7,6 мкмоль/л;
    амилаза - 80 Ед/л (норма – до 120 Ед/л), АлАТ - 17 Ед/л, АсАТ - 21 Ед/л, ЩФ - 98 Ед/л
    (норма – до 140 Ед/л).
    Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается полностью.
    В просвете желудка слизь, слизистая во всех отделах отѐчная, гиперемированная.
    Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки - отѐчная, на передней еѐ стенке
    язвенный дефект округлой формы с гиперемированным валиком размером 0,9х0,7 см, дно
    покрыто фибрином. Уреазный тест на НР-инфекцию: положительный (+++). Выполнена
    биопсия.
    Внутрижелудочная рН-метрия: базальная гиперацидность.
    Имеется отягощенная наследственность по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
    (у отца), у бабушки по линии матери – хронический гастрит.
    Объективно: рост 158,5 см, масса 46 кг, АД – 90/55, частота PS – 65-67 в минуту, кожные
    покровы бледные, периорбитальный цианоз; язык обложен белым налѐтом; живот при
    поверхностной пальпации мягкий, без мышечного напряжения, положительный симптом
    Менделя, при глубокой пальпации отмечается значительная болезненность в
    эпигастральной и пилородуоденальной зоне. По другим внутренним органам без
    патологии. Стул ежедневный, 1 раз в день, тѐмно-коричневый, без патологических
    примесей.
    Общий анализ крови:
    гемоглобин - 108 г/л, эритроциты - 4,3×1012/л, лейкоциты - 6,9×109/л; палочкоядерные -
    4%, сегментоядерные - 53%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 32%, моноциты - 8%, СОЭ -
    8 мм/час.
    Общий анализ мочи:
    цвет светло-жѐлтый, прозрачность полная; рН - 6,2; удельный вес - 1019; белок –
    отрицательный, сахар - отрицательный, эпителий - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 2-3 в
    поле зрения.
    Вопросы:
    1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
    2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
    3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
    4. Назовите дополнительные (косвенные) эндоскопические признаки НР-инфекции
    (хеликобактериоза) в клинической практике (по результатам ФГДС).
    5. Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациентки. Назовите основные направления
    в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и какие группы
    препаратов следует назначить в настоящее время.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003148
    1. Основной диагноз: «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК)»,
    клинико-эндоскопическая стадия II (начало эпителизации язвенного дефекта передней
    стенки ДПК), хеликобактер-положительная, хронический поверхностный гастрит, тип В, с
    повышенной кислотообразующей функцией, дуоденит, период обострения.
    Анемия лѐгкая, гипохромная, вероятно железодефицитная, постгеморрагическая.
    2. Диагноз «язвенной болезни ДПК» выставлен на основании болевого
    абдоминального синдрома (наличие жалоб на боли в гастродуоденальной зоне в течении
    последних 3 месяцев, пальпаторных данных), отягощѐнной наследственности по язвенной
    болезни, результатов ФГДС. Стадия язвенной болезни установлена на основании наличия
    болевого абдоминального синдрома и язвенного дефекта передней стенки ДПК,
    покрытого фибрином без признаков кровотечения.
    Диагноз «гастрит» и «дуоденит» установлен на основании болевого
    абдоминального синдрома с типичной локализацией в эпигастральной и
    пилородуоденальной зоне, синдрома гастральной диспепсии (изжога, отрыжка кислым),
    астено-вегетативного синдрома (симптомы ваготонии в виде артериальной гипотонии,
    головных болей и склонности к брадикардии), эндоскопических данных (гиперемия и
    отѐчность слизистой всех отделов желудка и ДПК); тип «В» гастрита установлен на
    основании положительного уреазного теста; о повышенной кислотообразующей функции
    свидетельствует синдром гиперацидизма (голодные боли, изжога, отрыжка кислым,
    «мойнингановский» ритм боли: боль – приѐм пищи – облегчение).
    Сопутствующая анемия лѐгкая, согласно уровню гемоглобина; гипохромная,
    вероятно железодефицитная, постгеморрагическая, на фоне скрытого оккультного
    кровотечения из язвенного дефекта.
    3. Дополнительно рекомендовано: цитогистологическое исследования
    биоптата слизистой оболочки желудка и ДПК, язвенного дефекта; оценка копрограммы и
    анализ кала на скрытую кровь – для диагностики скрытого оккультного кровотечения из
    язвенного дефекта, биохимия крови - холестерин, сывороточное железо (трансферрин,
    железосвязывающая способность сыворотки, сывороточный ферритин) для уточнения
    генеза анемии.
    4. Косвенными или дополнительными эндоскопическими признаками НРинфекции, по результатам ФГДС, являются:
    умеренное количество желчи в желудке, изменения рельефа слизистой желудка,
    гиперплазия слизистой желудка и ДПК, моторно-двигательные нарушения (дуоденогастральный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит).
    5. Существуют два основных направления в терапии язвенной болезни – это
    эрадикация и борьба с гиперацидизмом. В схеме первой линии эрадикации с целью
    купирования гиперацидизма необходимо назначение антисекреторного препарата
    (приоритетными в детском и подростковом возрасте являются препараты группы
    блокаторов протонной помпы), дополнительно – цитопротекторы (препараты висмута
    трикалия дицитрата), и антибактериальной терапии (полусинтетические пенициллины
    и/или кларитромицин + Нифурател или Фуразолидон) в возрастных дозировках, способ
    введения – пероральный, длительность антибактериальной терапии не менее 7 дней.
    Коррекция терапии по результатам биопсии (в течение 10 дней); длительность
    антисекреторной и цитопротекторной – не менее 2-х недель.
    Учитывая, что в настоящее время растѐт удельный вес штаммов Н. Pylori (НР),
    резистентных к метронидазолу, данный препарат исключен из эрадикационных схем
    лечения хеликобактериоза (заменѐн на Фуразолидон или Макмирор).

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 167 [K003152]
    Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
    ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
    Основная часть
    Мама с девочкой 3 лет обратились в поликлинику с жалобами на боли в животе,
    повышение температуры до 39 °С, вялость, снижение аппетита.
    Из анамнеза известно, что девочка от третьей беременности. Две предыдущие
    беременности закончились выкидышами на ранних сроках. Данная беременность
    протекала на фоне гестоза, угрозы прерывания в первом триместре беременности. Матери
    29 лет, работает лаборантом в баклаборатории, страдает хроническим пиелонефритом,
    отец – здоров, оба родителя курят. Бабушка по линии матери оперирована по поводу
    нефроптоза. Девочка в возрасте 1 года 2 месяцев перенесла кишечную инфекцию
    (получала Амоксициллин), после чего склонна к запорам.
    Анамнез заболевания: при профилактическом обследовании в возрасте 1 года по данным
    УЗИ отмечалось расширение чашечно-лоханочной системы обеих почек. В последующем
    по этому поводу не обследовалась. В течение последнего года отмечались эпизоды
    субфебрилитета без катаральных явлений. После охлаждения в течение 5 дней держится
    температура 38,5 °С-39 °С, боли в животе, недомогание, снижение аппетита.
    Объективно: физическое развитие среднее, дисгармоничное за счет дефицита массы.
    Стигмы дисэмбриогенеза: оттопыренные и асимметричные ушные раковины, приросшая
    мочка уха, гипертелоризм глаз, сосков, эпикант, клинодактилия. Отѐков нет, АД – 80/40
    мм рт. ст. Живот мягкий, точки проекции мочеточников болезненны. Стул 1 раз в день
    оформленный. Мочится 6-8 раз в сутки. Моча светло-жѐлтая, мутная.
    В общем анализе крови:
    RBC - 4,15×1012/л, HYB - 122 г/л, WBC - 12,5×109/л, эритроциты - 2%, палочкоядерныей
    нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, LYM-25%, МON-4%, СОЭ -24
    мм/час.
    Общий анализ мочи:
    цвет - жѐлтая, прозрачность - мутная, рН– 6,0, удельный вес - 1010, белок – 0.33 г/л,
    лейкоциты – большое количество, эритроциты неизмененные –1-2 в поле зрения.
    Вопросы:
    1. Оцените анамнестические данные, выделите факторы риска и обоснуйте их.
    2. Предположите наиболее вероятный диагноз.
    3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
    4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите
    наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.
    5. Какой антибиотик Вы рекомендовали бы пациенту в качестве стартовой эмпирической
    терапии? Обоснуйте свой выбор. Какой результат ожидаете получить при эффективности
    выбранной Вами антибактериальной терапии?
    1   ...   30   31   32   33   34   35   36   37   ...   60


    написать администратору сайта