педиатрия задачи. Задача 29 Мальчик 8

• Название: Задача 29 Мальчик 8
• Анкор: педиатрия задачи
• Дата: 07.06.2020
• Размер: 450 Kb.
• Имя файла: ped_situations.doc
• Тип: Задача; #128584
• страница: 7 из 9

Нефрология

Задача № 76
Больной 7 лет, поступил в клинику на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, отечность лица, голеней, появление мочи в виде "мясных помоев".

Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, первых срочных родов. Масса при рождении 3150 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Раннее развитие без особен­ностей. На грудном вскармливании до 7 месяцев, привит по возрасту. С 5 лет состоит на диспансерном учете в связи с хроническим тонзилли­том, частыми ОРВИ.

Генеалогический анамнез не отягощен.

Настоящее заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины. При поступлении состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые, отмечается отечность лица, пастозность голеней и стоп. Зев нерезко гиперсмирован, миндалины II-III степе­ни, разрыхлены, без наложений. Сердечно-легочная деятельность удовлет­ворительная. АД 130/85 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края ре­берной дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицатель­ный с обеих сторон. Суточный диурез 300-400 мл, моча красного цвета.

Общий анализ крови: Нb - 125 г/л. Эр - 4,3xl0¹²/л, Лейк – 12,3х10 ⁹ /л, п/я - 5%, с - 60%, э - 5%, л - 24%, м - 6%, СОЭ - 20 мм/час.

Общий анализ мочи: количество - 70,0 мл, цвет - красный, прозрач­ность - неполная, реакция - щелочная, относительная плотность - 1,023, эпителий - 1-2 в п/з, эритроциты - измененные, покрывают все поля зре­ния, лейкоциты - 2-3 в п/з, цилиндры - зернистые 3-4 в п/з, белок - 0,99%о.

Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины -53%, альфа₁-глобулины - 3%, альфа₂-глобулины - 17%, бета-глобулины -12%, гамма-глобулины - 15%, мочевина - 17,2 ммоль/л, креатинин - 1,87 ммоль/л, калий - 5,21 ммоль/л, натрий - 141,1 ммоль/л, холестерин -6,0 ммоль/л, бета-липопротеиды - 2,0 г/л.

Биохимический анализ мочи: белок - 600 мг/сут (норма - до 200), (фосфор - 21 ммоль/сут (норма - до 19-32), кальций - 3,6 ммоль/сут (норма -1,5-4), креатинин - 2,5 ммоль/сут (норма - 2,5-15), аммиак - 28 ммоль/сут (норма - 30-65), титрационная кислотность - 40 ммоль/сут (норма - 48-62), оксалаты - 44 мг/сут (норма - до 17).

Биохимический анализ мочи: печень, желчный пузырь, поджелудоч­ная железа, селезенка без патологии. Почки распложены обычно, размеры не увеличены, паренхима не изменена. ЧЛС имеет обычное строение.
Задание
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. 2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования. 3. Следует ли у данного ребенка изучать состояние свертывающей системы крови? Если да, то объясните почему, какими методами и какие изменения Вы ожидаете получить? 4. Какие методы следует использовать для уточнения функцио­нального состояния почек? 5. Какое исследование позволит уточнить этиологию заболевания? 6. Объясните происхождение артериальной гипертензии. 7. Объясните происхождение отеков. 8. Объясните механизм гематурии. 9. Объясните механизм протеинурии. 10. Назначьте необходимое лечение. 11. Длительность диспансерного наблюдения за больным? 12. В какие сроки ребенку может быть проведена тонзиллэктомия?

Задача № 77
Мальчик 10,5 лет, поступил в отделение с жалобами на вялость, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с гипертензией и отеч­ным синдромом в третьем триместре. Роды в срок. Масса при рождении 3000 г, длина 49 см. На естественном вскармливании до 3 мес. Аллергии не отмечалось. Прививки по возрасту. Из инфекционных заболеваний пе­ренес ветряную оспу, ангину; 1-2 раза в год болеет ОРВИ.

Две недели назад перенес ОРВИ, но школу посещал. Заболевание на­чалось с озноба, повышения температуры тела до 39,5°С, дизурических яв­лений, появления мочи цвета "мясных помоев". Ребенок был госпитали­зирован.

При осмотре: определяется расхождение прямых мышц живота, гипертелоризм сосков и глаз, "двузубец" на ногах. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком Пастозность век и голеней. В легких хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, систолический шум на верхушке. АД 130/95 мм рт.ст. ЧСС - 100 уд/мин. Живот мягкий. Печень +2 см из-под реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. За сутки выделил 300 мл мочи.

Общий анализ крови: Нb - 130 г/л, Лейк - 9,2xl0⁹/л, п/я - 7%, с -71%, э - 1%, л - 18%, м - 3%, тромбоциты - 530,0х10 ⁹ /л, СОЭ - 25 мм/час.

Общий анализ мочи: белок - 1,5%о, эритроциты - все поле зрения, лейкоциты - 1-2 в п/з, гиалиновые цилиндры - 1-2 в п/з.

Посев мочи на стерильность: роста нет.

Биохимический анализ крови: общий белок - 62 г/л, холестерин -3,1 ммоль/л, мочевина - 18,0 ммоль/л, креатинин - 90,0 ммоль/л, серомукоид - 0,32, СРБ - ++, калий - 5,8 ммоль/л, кальций - 2,5 ммоль/л.

Коагулограмма: фибринолиз - 25 мин, остальные показатели в норме.

Клиренс по эндогенному креатинину: 65 мл/мин.

УЗИ почек: почки увеличены в размерах, контуры неровные. Левая почка - 122х50 мм, паренхима - 17 мм. Правая почка - 125х47 мм, парен­хима - 16 мм. Отмечается неравномерное повышение эхогенности паренхимы. Лоханка щелевидной формы.
Задание
1. Ваше представление о диагнозе? 2. Тактика дальнейшего обследования? 3. Генез отечного синдрома у данного больного? 4. Патогенез мочевого синдрома? 5. Каков патогенез гипертензии у ребенка? 6. Этиология данного заболевания? 7. Ваша тактика лечения? 8. Показано ли назначение гормональной терапии данному ребенку? 9. Какая диета необходима больному? 10. Каков прогноз? 11. В консультации каких специалистов нуждается больной?

Задача № 78
Мальчик 13 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, сни­женный аппетит, отеки.

Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуля­цией. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармлива­нии до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Страдал атопическим дерматитом до 3 лет. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ.

Семейный анамнез: у матери - дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери - бронхиальная астма.

Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм рт.ст. ЧСС - 82 уд/мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отеч­ность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по левой сред­не-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.
Общий анализ крови: Нb - 160 г/л, Эр - 5,2xl0¹²/л, Тромбоциты - 416,0xl0⁹/л, Лейк - 9,8xl0⁹/л, п/я - 3%, с - 36%, э - 7%, л - 54%, СОЭ - 37 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,028, белок - 6,0%о, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - 0-1 в п/з, бактерии - мало.

Биохимический анализ крови: общий белок - 48 г/л, альбумины -20 г/л, СРБ = ++, серомукоид - 0,44, холестерин - 10,9 ммоль/л, общие ли-пиды - 13,2 г/л (норма - 1,7-4,5), калий - 3,81 ммоль/л, натрий - 137,5 ммоль/л, мочевина - 5,1 ммоль/л, креатинин - 96 ммоль/л (норма - до 100 ммоль/л).

Клиренс по эндогенному креатииину: 80,0 мл/мин.

Коагулограмма: фибриноген - 4,5 г/л, протромбин - 130%.

УЗИ почек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.

Биохимический анализ мочи: белок - 2,5 г/сут (норма - до 200 мг/сут), оксалаты - 28 мг/сут

(норма - до 17).
Задание
1. Поставьте диагноз. 2. Генез отечного синдрома при данном заболевании? 3. С чем связано появление протеинурии при данном заболевании? 4. Обоснование диагноза? 5. План обследования? 6. Назовите функциональные методы исследования почек. 7. Оцените функциональное состояние почек. 8. Показания для проведения экскреторной урографии? 9. Проведите дифференциальный диагноз. 10. План лечения? 11. Диета при данном заболевании? 12. Какова длительность диспансерного наблюдения?

Задача №80
Девочка 8 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли, слабость, тошноту и рвоту, бурое окрашивание мочи.

Из анамнеза жизни известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом второй половины (нефропатия), первых сроч­ных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 51 см. Ранее развитие без особенностей. С рождения находилась на искусственном вскармливании. Привита по возрасту, на V₃-АКДС - аллергическая реакция в виде кра­пивницы. С 5 лет частые ОРВИ, хронический тонзиллит.

В возрасте 7 лет девочка перенесла скарлатину, после которой в ана­лизах мочи появились протеинурия до 0,2%о, гематурия до 30-40 в поле зрения, что было расценено как последствия перенесенного заболевания. В дальнейшем изменения в анализах мочи сохранялись, периодически у ре­бенка отмечались эпизоды макрогематурии. Протеинурия и гематурия но­сили упорный характер.

При поступлении в стационар состояние - тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Отмечается пастозность лица, голеней, стоп. Костно-мышечная система без патологии. ЧСС -72 уд/мин. Над всей поверхностью сердца выслушивается негрубый систо­лический шум. АД 140/100 мм рт.ст. Живот округлой формы, мягкий, дос­тупен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диу­рез 300-400 мл/сут, моча бурого цвета.

Общий анализ крови: Нb - 90 г/л. Эр – З,1х10¹² /л, Лейк – 6,6х10⁹ /л, п/я - 2%, с - 56%, э - 9%, л - 31%, м - 2%, СОЭ - 25 мм/час.

Общий анализ мочи: количество - 50 мл, цвет - бурый, прозрачность - неполная, реакция - щелочная, относительная плотность - 1,009, белок -0,3%о, эпителий - 2-3 в п/з, лейкоциты - 4-5 в п/з, эритроциты - измененные сплошь все поля зрения, зернистые цилиндры - 10-12 в п/з.

Биохимический анализ мочи: белок - 1,2 г/сут (норма - до 200 мг/сут), фосфор - 21 ммоль/сут (норма - 19-32), углеводы - 9,76 ммоль/сут (норма - до 1,11), аммиак - 26,7 ммоль/сут (норма - 30-65), титрационная кислотность - 40 ммоль/сут (норма - 48-62), оксалаты - 42 мг/сут (норма - до 17).

Клиренс по эндогенному креатинину: 45 мл/мин (норма - 80-120).
Задание
1. Сформулируйте полный клинический диагноз с указанием функ­ционального состояния почек. 2. Дополните план обследования ребенка необходимыми исследова­ниями. 3. Какие изменения следует ожидать в биохимическом анализе кро­ви? 4. Следует ли ожидать нарушения концентрационной функции по­чек? 5. Назовите методы исследования функционального состояния почек. 6. Объясните механизм протеинурии. 7. Объясните механизм гематурии. 8. Каков генез гипертензии? 9. Объясните происхождение оксалурии. 10. Каков генез систолического шума? 11. Какие изменения КОС могут быть у этого ребенка и каков меха­низм их развития? 12. Назначьте необходимое лечение.


Задача № 81
Ребенок 7 лет, поступил в больницу с жалобами на отеки, редкое мо­чеиспускание.

Ребенок от третьей беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, третьих срочных родов. Масса тела при рождении 3800 г, длина 53 см. Раннее развитие без особенностей. Отмечались частые респиратор­ные заболевания. Детскими инфекциями не болел. Наследственность не отягощена.

Заболел в 2-летнем возрасте, когда после перенесенного ОРВИ по­явились распространенные отеки на лице, конечностях, туловище. Был госпитализирован по месту жительства, лечение преднизолоном было эф­фективным. Однако дважды после ОРВИ отмечалось обострение заболевания. В связи с недостаточным эффектом от проводимой терапии госпитализиро­ван в нефрологическое отделение РДКБ.

При поступлении: состояние тяжелое. Отмечаются распространенные отеки на лице, туловище, конечностях, свободная жидкость в брюшной полости, в полости перикарда. Выражены признаки экзогенного гиперкортицизма. Аускультативно: дыхание проводится во все отделы, ослаблено в задненижних отделах, рассеянные разнокалиберные влажные хрипы. Гра­ницы сердца: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС -128 уд/мин, АД - 100/60 мм рт.ст. Живот резко увеличен в объеме, вы­ражены симптомы асцита. Печень +5 см из-под реберной дуги. Диурез -120-150 мл/сут.
Общий анализ крови: Нb - 111 г/л, Эр - 4,2xl0¹²/л, Лейк - 13,1х10⁹ /л, п/я - 5%, с - 53%, э - 2%, л - 38%, м - 2%, СОЭ - 32 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция - кислая, белок - 3,3%о, лейкоциты -3-5 в п/з, цилиндры: гиалиновые - 5-6 в п/з, зернистые - 3-4 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок - 35 г/л, альбумины -45%, глобулины: альфа ₁ - 5%, альфа ₂ - 15%, бета - 10%, гамма - 25%, креатинин - 60 ммоль/л, мочевина - 6,2 ммоль/л, калий - 4,5 ммоль/л, кальций - 1,8 ммоль/л.

Биохимический анализ мочи: белок - 6700 мг/сут (норма - до 200), оксалаты - 55 мг/сут (норма - до 17).

В отделении проводилась диетотерапия, медикаментозная терапия, в остром периоде - инфузионная терапия. На фоне проводимой терапии сос­тояние постепенно улучшилось.
Задание
1. Полный клинический диагноз? 2. Обоснование диагноза? 3. Каковы этиологические факторы данного заболевания? 4. Расскажите о патогенезе отеков при данной форме заболевания. 5. Какие исследования необходимы больному для уточнения функ­ции почек? 6. Каков патогенез оксалурии в данном случае? 7. Назначьте лечение. 8. Опишите диету, необходимую данному больному. 9. Расскажите о механизме лечебного действия преднизолона. 10. Какие Вы знаете клинические симптомы экзогенного гиперкортицизма? 11. В консультации каких специалистов нуждается больной? 12. Какова длительность диспансерного наблюдения?

Задача № 82
Ребенок 8 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета мочи (цвет "мясных помоев").

Ребенок от первой беременности, протекавшей физиологически. Ро­дился в срок, масса тела при рождении 3200 г, длина тела 50 см. Пере­несенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ - 3-4 раза в год; отмечается лекарственная аллергия на пенициллин (крапивница).

Болен с 6 лет. Заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ: по­явились отеки, олигурия, протеинурия, эритроцитурия, анемия, АД 150/90. Лечился в стационаре по месту жительства. После проведенной терапии состояние улучшилось, анализы мочи и крови нормализовались.

Настоящее обострение началось после перенесенной ОРВИ. Ребенок поступил в стационар в тяжелом состоянии.

При осмотре: отеки в области век, поясницы и передней брюшной стенки, голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД - 28 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС - 92 уд/мин. АД - 150/100 мм рт.ст. Диурез - 250,0 мл/сут. Живот мяг­кий, при пальпации безболезненный. Печень +3 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Нb - 96 г/л. Эр – 3,2х10¹²/л, Ц.п. - 0,9, Лейк – 6,5х10⁹ /л, п/я - 8%, с - 66%, э - 1%, б - 1%, л - 19%, м - 5%, СОЭ -40 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - бурый, реакция - щелочная, относитель­ная плотность - 1,003, белок - 1,6 ^о/_оо, лейкоциты - 3-5 в п/з, эритроциты -все поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок - 50 г/л, альбумины -50,1%, глобулины: альфа₁ - 3,7%, альфа₂ - 12%, бета - 9,9%, гамма -24,3%, холестерин - 12,37 ммоль/л, калий - 7,23 ммоль/л, натрий - 144 ммоль/л, мочевина - 10,4 ммоль/л, креатинин - 260 ммоль/л.

Биохимический анализ мочи: белок - 2800 мг/сут (норма - до 200), аммиак - 22 ммоль/сут (норма - 30-65), титрационная кислотность - 40 ммоль/сут (норма - 48-62), фосфор - 21 ммоль/сут (норма - 19-21), угле­воды - 9,76 ммоль/сут (норма - до 1,11), оксалаты - 204 мг/сут (норма - до 17).

Клиренс по эндогенному креатинину: 28 мл/мин,

Задание
1. Ваш диагноз? 2. Обоснование клинического диагноза? 3. Дополнительные исследования, необходимые для уточнения функ­ции почек? 4. Опишите этиологию заболевания. 5. Патогенез отеков? 6. Патогенез гипертензии? 7. Патогенез протеинурии и гематурии? 8. Назначьте лечение. 9. Какая необходимая диета при обострении данного заболевания? 10. Показано ли назначение глюкокортикоидов данному больному? 11. Какие Вы знаете осложнения глюкокортикоидной терапии? 12. Каков прогноз данного заболевания?

Задача № 86
Девочка 9 лет, поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ - часто. Аллергоанамнез не отя­гощен.

Заболеванию предшествовало переохлаждение. На следующий день появилась головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39°С. Катаральных явлений не отме­чалось. В течение последующих 4 дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась поллакиурия, моча была мутная.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков не наблюдалось, температура тела 38°С. Сим­птом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Паль­пация левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание.

Общий анализ крови: Нb - 140 г/л, Эр - 4,5xl0¹²/л, Лейк – 10,5х10⁹ /л, п/я - 10%, с - 60%, л - 22%, м - 8%, СОЭ - 28 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция - нейтральная, белок - 0,09 ^о/_оо, лейко­циты - сплошь все поля зрения, эритроциты - 1 в п/з, соли - оксалаты, бак­терии - много.

Биохимический анализ крови: общий белок - 72,0 г/л, СРБ = +++,

серомукоид - 0,3, мочевина - 4,3 ммоль/л.

УЗИ почек: почки расположены правильно, левая - 107х42х13 мм, правая - 94х37х13 мм. Эхо-сигнал от собирательной системы изменен с обеих сторон, больше слева, расширен. Подозрение на удвоение левой поч­ки.

Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 100 000 мик­робных тел/мл.
Задание
1. Ваш диагноз? Обоснование диагноза? 2. Опишите этиологию и патогенез данного заболевания. 3. Составьте план дальнейшего обследования ребенка. 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Укажите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза. 6. Перечислите функциональные методы исследования почек. 7. Каковы показания для проведения экскреторной урографии? 8. Какова врачебная тактика ведения ребенка? 9. Дайте характеристику лечебного питания при данном забо­левании. 10. Каким специалистам необходимо проконсультировать ребенка? 11. Возможные исходы заболевания? 12. Длительность диспансерного наблюдения за больной в стадии ре­миссии?

Задача № 87
Мальчик 12,5 лет, поступил с жалобами на боли в поясничной облас­ти, головокружение, урежение мочеиспускания.

Ребенок от второй беременности, протекавшей с нефропатией в тре­тьем триместре. Роды вторые, в срок. Масса при рождении 3600 г, длина 53 см. Грудное вскармливание до 2 мес. До 1 года страдал атопическим дерматитом. Из инфекций перенес краснуху, вирусный гепатит В. Меди­цинский отвод от прививок.

Болен с рождения: в анализах мочи отмечалась лейкоцитурия (до 10 лейкоцитов в поле зрения), наблюдались эпизоды повышения темпе­ратуры тела до 38,8°С. Впервые был обследован в стационаре в возрасте 2 лет, диагностирован двухсторонний смешанный ПМР IV-V ст., мегауретер. По поводу этого проведения антирефлюксная операция. В дальней­шем ребенок регулярно наблюдался нефрологом. Неоднократно выявля­лась лейкоцитурия и бактериурия. С 12^ти- летнего возраста стали отмечаться подъемы АД, в анализах мочи - нарастающая протеинурия, в биохими­ческом анализе крови - периодическое повышение уровня мочевины и креатинина.

При осмотре: кожные покровы бледные, сухие, отеков нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систоли­ческий шум на верхушке. АД 150/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболез­ненный. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Общий анализ крови: Но - 95 г/л, Эр - 4,3xl0¹²/л, Лейк – 11,0х10⁹ /л, п/я - 7%, с - 71%, э - 1%, л - 16%, м - 5%, СОЭ - 25 мм/час.

Общий анализ мочи: белок - 0,3 ^о/_оо , лейкоциты - сплошь все поля зрения, эритроциты - единичные в преп., бактерии - много.

Биохимический анализ крови: общий белок - 66,0 г/л, холестерин - 4,4 ммоль/л, мочевина - 15,8 ммоль/л, креатинин - 280,0 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,2 ммоль/л.

УЗИ почек: контур почек неровный, больше справа. Правая почка - 82х40 мм, паренхима - 10 мм. Левая почка - 96х48 мм, паренхима - 19 мм. Паренхима почек уплотнена, мало структурна, эхогенность неравномерно значительно повышена, больше справа.

Проба по Зимницкому: ДД - 350,0, НД - 1600,0; колебания относи­тельной плотности - 1,000-1,006.

Задание
1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Тактика дальнейшего обследования? 3. Патогенез гипертензионного синдрома у этого больного? 4. Патогенез протеинурии у данного больного? 5. Патогенез гипоизостенурии у данного больного? 6. К какой группе заболеваний относится основное заболевание? 7. Назовите функциональные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза. 8. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 9. Консультации каких специалистов необходимы этому больному? 10. Исход заболевания? 11. Назначьте лечение. 12. Какова длительность диспансерного наблюдения?
Задача № 88
Мальчик 10 лет, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на нарушение аппетита, боли в животе.

Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне нефропатии второй половины. Роды в срок, без осложнений. Масса тела при рождении 3600 г, длина 53 см. Период новорожденности протекал без особенностей. После 1 года жизни часто болел ОРВИ.

Семейный анамнез: матери 32 года, здорова. Отцу 36 лет, страдает гипертензией и заболеванием почек, проявляющимся гематурией, протеинурией, уратурией, оксалатно-кальциевой кристаллурией. У бабушки по линии отца гипертоническая болезнь, изменения в анализах мочи в виде протеинурии и гематурии. У дедушки по линии материи мочекаменная болезнь.

Ребенок заболел 3 года назад, когда на фоне ОРВИ, протекающего с длительным субфебрилитетом, была обнаружена оксалатно-кальциевая кристаллурия. Лечение по этому поводу не проводилось, диета не соблюдалась. Мальчик детским нефрологом не наблюдался. За 1 неделю до поступления в нефрологическую клинику внезапно появилась боль в левой поясничной области, повышение температуры тела до 38,5°С, рвота. Уча­стковый врач направил ребенка в стационар.

Состояние ребенка при поступлении средней тяжести. Кожные покро­вы чистые, отеков нет, "синева под глазами". Миндалины увеличены, рых­лые. Имеются кариозные зубы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 24 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 82 уд/мин. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается болезненность по ходу мочеточников. Стул не нарушен, дизурических явлений нет.

Общий анализ крови: Нb - 110 г/л, Эр - 4,5xl0¹²/л, Лейк – 12,8xlO⁹ /л, п/я - 6%, с - 70%, э - 1%, л - 18%, м - 5%, СОЭ - 18 мм/час.

Общий анализ мочи: белок - 0,099 ⁰/₀₀, лейкоциты - 20-25 в п/з, отно­сительная плотность - 1,030, слизь - большое количество.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 25000, эритроциты - 800.

Бактериологический анализ мочи: получен рост кишечной палочки - 200000 микробных тел/мл.

Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, альбумины -58%, альфа₁-глобулины - 2%, альфа₂-глобулины - 12%, бета-глобулины -11%, гамма-глобулины - 17%, мочевина - 5,2 ммоль/л, креатинин - 0,06 ммоль/л (норма - 0,035-0,01), калий - 3,9 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л.

Биохимический анализ мочи: титрационная кислотность - 72 ммоль/сут (норма - 48-62), аммиак - 110 ммоль/сут (норма - 30-65), фосфор - 60,7 ммоль/сут (норма - 19-32), оксалаты - 270 мкмоль/сут (норма - 90-135), мочевая кислота - 14,5 ммоль/сут (норма - 0,48-6,0), кальций - 10 ммоль/сут (норма - 1,5-4).

Обзорная рентгенография области почек: патологии нет.

Экскреторная урография: пиелоэктазия слева.
Задание
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. 2. Какие дополнительные исследования необходимо назначить ре­бенку с целью дифференциального диагноза? 3. С какими факторами можно связать этиологию данной патологии? 4. Опишите патогенез заболевания. 5. Каков патогенез болей в животе у ребенка? 6. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 7. Назначьте этиотропное, патогенетическое и симптоматическое ле­чение. 8. Назначьте необходимую диету. 9. В консультации каких специалистов нуждается ребенок? 10. Длительность диспансерного наблюдения.
Задача № 89
Девочка 8 лет, поступила в нефрологическое отделение с жалобами на повышенную утомляемость, боли в животе, частое болезненное моче­испускание.

Девочка от первой беременности, протекающей с токсикозом второй половины, родов на 39-й неделе. Масса ребенка при рождении 3300 г, дли­на 51 см. Роды без стимуляции, безводный промежуток 3 часа. При рожде­нии отмечалась асфиксия, проводились реанимационные мероприятия. Выписана на 7-е сутки. Период новорожденности без особенностей. До 1 года ничем не болела. Далее развивалась хорошо. Болела 5-6 раз в год ОРВИ.

За 4 дня до поступления в клинику отмечался подъем температуры до 38,5°С, однократная рвота, боли в животе. Осмотрена хирургом, хирур­гическая патология не обнаружена.

При поступлении: состояние тяжелое, высоко лихорадит, кожные по­кровы чистые, слизистые сухие, лихорадочный румянец. В легких вези­кулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 28 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС - 118 уд/мин. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области. Печень +1 см из-под реберного края. Мочеиспускание учащено, болезненно.

В период пребывания ребенка в стационаре самочувствие улучши­лось, температура нормализовалась, болевой синдром исчез.

Общий анализ крови: Нb - 118 г/л, Эр - 5,6xl0¹²/л, Лейк – 10,5х10⁹ /л, п/я - 7%, с - 69%, л - 22%, м - 2%, СОЭ - 15 мм/час.

Общий анализ мочи: белок - следы, относительная плотность - 1,010, лейкоциты - 22-24 в п/з, эритроциты - нет.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 14500, эритроциты - 1000.

Анализ мочи на стерильность: выделено Escerichia coli – 100000 микробных тел/мл.

Анализ мочи по Зимницкому: ДД - 250 мл, НД - 750 мл, колебания относительной плотности - 1,010-1,020.

Биохимический анализ крови: общий белок - 75,9 г/л, альбумины - 60%, глобулины: альфа₁ - 2%, альфа₂ - 15%, бета - 13%, гамма - 10%, мо­чевина - 6,32 ммоль/л, холестерин - 6,76 ммоль/л.

Биохимический анализ мочи: титруемая кислотность - 74 ммоль/сут (норма - 48-62), оксалаты - 180 мкмоль/сут (норма - 90-135), мочевая ки­слота - 5 ммоль/сут (норма - 0,48-6,0), фосфор - 23 ммоль/сут (норма - 19-32), кальций - 3 ммоль/сут (норма -1,5-4).

Экскреторная внутривенная урография: отмечена деформация чашечно-лоханочной системы. Мочеточники расширены, извиты, отмечается S-образный изгиб и сужение правого мочеточника на уровне II и III пояс­ничных позвонков. Выделительная функция нормальная.

Микционная цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс не обнаружен.

Задание
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. 2. К какой группе заболеваний относится основное заболевание? 3. Расскажите о значении семейного (генетического) анамнеза. 4. Каковы этиологические факторы возникновения данного забо­левания? 5. Основные патогенетические звенья заболевания? 6. Каков патогенез дизурических симптомов? 7. Какие дополнительные исследования необходимо провести ре­бенку? 8. Назовите функциональные методы исследования почек. 9. Консультации каких специалистов необходимы ребенку? 10. Обоснуйте принципы этиотропного и патогенетического лечения. 11. Какая диета необходима больному? 12. Какова длительность диспансерного наблюдения при этом за­болевании?