педиатрия задачи. Задача 29 Мальчик 8

• Название: Задача 29 Мальчик 8
• Анкор: педиатрия задачи
• Дата: 07.06.2020
• Размер: 450 Kb.
• Имя файла: ped_situations.doc
• Тип: Задача; #128584
• страница: 4 из 9

Кардиология
Задача № 46
Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар.

Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечался диффуз­ный цианоз кожи и видимых слизистых. В возрасте 7 дней проведена про­цедура Рашкинда (закрытая атриосептостомия). С 3 месяцев и до настоя­щего времени находилась в доме ребенка.

При поступлении: кожные покровы и видимые слизистые умеренно цианотичные, акроцианоз, пальцы в виде "барабанных палочек", ногти - "часовых стекол", деформация грудной клетки. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,0 см вправо от правой парастернальной линии, левая - по левой аксиллярной линии, верхняя - II ребро. Аускультативно: тоны ритмичные, ЧСС - 160 уд/мин, в III межреберье по левому краю грудины выслушивается средней интенсивности систолический шум, акцент второго тона во II межреберье слева. ЧД - 40 в 1 минуту, дыхание глубокое, шумное. Печень выступает из-под реберного края на 3,0 см.

Общий анализ крови: Нb - 148 г/л, Эр - 4,9xl0¹²/л, Ц.п. - 0,9, Лейк – 6,3х10⁹/л, п/я - 4%, с - 21%, э - 1%,

л - 70%, м - 4%, СОЭ - 3 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1014, бе­лок - отсутствует, глюкоза - отсутствует, эпителий плоский - немного, лей­коциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, мочевина -5,1 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий -143 ммоль/л, кальций – 1,8 ммоль/л, фосфор - 1,5 ммоль/л. АЛТ - 23 Ед/л (норма - до 40), ACT - 19 ЕД/л (норма - до 40), серомукоид - 0,180 (норма -до 0,200).
Задание
1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Перечислите дополнительные методы обследования для подтвер­ждения диагноза. 3. Как объяснить появление симптомов "барабанных палочек" и "ча­совых стекол"? 4. Почему диффузный цианоз выявляется с рождения? 5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 6. Сроки оперативного лечения? 7. С какой целью проводится процедура Рашкинда таким больным? 8. Нуждаются ли дети с данной патологией в получении сердечных гликозидов? 9. Назовите возможные неблагоприятные факторы, определяющие формирование врожденных пороков сердца. 10. Каковы наиболее частые осложнения врожденных пороков сердца синего типа? 11. Какое направление действия сердечных гликозидов реализуется при данном пороке? 12. Почему при сердечной недостаточности отмечается повышенная потливость?

Задача № 47
Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отста­вание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении.

Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отме­чается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утом­ляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел.

При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, перифериче­ский цианоз, симптом "барабанных палочек" и "часовых стекол". Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости:

левая - по левой средне-ключичной линии, правая - по правой парастер-нальной линии, верхняя - II межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС - 140 уд/мин, ЧД - 40 в 1 минуту. Вдоль левого края гру­дины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не уве­личены.

Общий анализ крови: гематокрит - 49% (норма - 31-47%), Hb -170 г/л. Эр – 5,4х10¹²/л, Ц.п. - 0,91, Лейк – 6,1х10⁹ /л, п/я - 3%, с - 26%, э - 1%, л - 64%, м - 6%, СОЭ - 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1004, бе­лок - отсутствует, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты -0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, мочевина -5,1 ммоль/л. холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий -143 ммоль/л, АЛТ - 23 Ед/л (норма - до 40), ACT - 19 ЕД/л (норма - до 40), серомукоид - 0,180 (норма - до 0,200).

Кислотно-основное состояние крови: рО₂ - 62 мм рт.ст. (норма -80-100), рСО₂ - 50 мм рт.ст. (норма - 36-40), рН - 7,29, BE = -8,5 ммоль/д (норма - +-2,3).
Задание

1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какова анатомия данного порока? 3. Какие дополнительные обследования следует провести для уточ­нения диагноза? 4. Как объяснить появление симптомов "барабанных палочек" и "ча­совых стрелок"? 5. Когда отмечается появление диффузного цианоза при этом пороке - с рождения или позже? Почему? 6. Чем объяснить наличие тахикардии и одышки? 7. Какие изменения возможны на рентгенограмме? 8. Ваше отношение к назначению сердечных гликозидов у данного больного? 9. Если назначение сердечных гликозидов не показано, то почему? Какое направление действия сердечных гликозидов оказывает порочное действие в конкретной ситуации? 10. Определите тактику терапии. 11. Каковы наиболее частые осложнения оперативного лечения и по­чему? 12. Какие нарушения сердечного ритма и проводимости являются наиболее частыми в послеоперационном периоде?

Задача № 51
Мальчик И., 11 лет, поступил в отделение с жалобами на гримасничанья, невозможность самостоятельно одеться, плаксивость и раздражительность. Из анамнеза известно, что 2,5 месяца назад он перенес скарлатину (типичная форма, средней степени тяжести). Получал антибактериальную терапию. Через месяц был выписан в школу. Тогда же стали отмечать из­менения почерка, мальчик стал неусидчивым, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мама стала замечать у мальчика подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время еды. Периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, катаральных явлений не было. Обратились к врачу, был сделан ана­лиз крови, в котором не выявлено изменений. Был поставлен диагноз: грипп, астенический синдром. Получал оксациллин в течение 7 дней без эффекта. Неврологические расстройства нарастали: усилились проявления гримасничанья, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда требовалась помощь при еде, сохранялась плаксивость и раздражительность, в связи с чем больной был госпитализирован.

При поступлении состояние тяжелое. Мальчик плаксив, раздражите­лен, быстро устает, отмечается скандированность речи, неточное выпол­нение координационных проб, мышечная гипотония, гримасничанье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя -по III ребру, левая - на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается негрубый систолический шум на верхушке, занимающий 1/6 систолы, не проводится, в ортостазе его интенсивность уменьшается. Живот мягкий, доступен глубокой паль­пации, печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 4,5xl0¹²/л, Лсйк - 4,5xl0⁹/л, п/я - 2%, с - 46%, э - 2%, л - 48%, м - 2%, СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - нет, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.
Задание

1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз по класси­фикации. 2. Какие клинические проявления определяют в данном случае ак­тивность процесса? 3. Какие еще обследования следует провести больному для уточнения диагноза и определения характера сердечных изменений? 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Составьте план лечения больного. 6. В консультации какого специалиста нуждается данный пациент? 7. Какие патоморфологические изменения определяют сущность кла­панных изменений? Назовите стадии процесса, вероятную продолжитель­ность. 8. Какие патоморфологические изменения являются абсолютными маркерами (маркером) заболевания? 9. Преимущественно в каком возрастном периоде заболевание встре­чается впервые? 10. Если показана кортикостероидная терапия, то с какой целью? 11. Каков механизм действия кортикостероидов в данной ситуации? 12. Кто впервые в отечественной литературе описал неспецифический экссудативный компонент воспаления?

Задача № 52
Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

Анамнез заболевания: 2 года назад перенес ревматическую атаку с по­лиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было фор­мирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.

При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок раз­литой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V межреберья слева опреде­ляется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кна­ружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II-III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастоличсский шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частоты сердечных сокращений 100 уд/мин. АД 105/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глу­бокой пальпации, печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: Нb - 115 г/л. Эр - 4,3xl0¹²/л, Леик – lO,OxlO ⁹ /л, п/я - 4%, с - 54%, э - 3%, л - 36%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок - следы, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ 0,16 мм. признаки перегрузки левого желудочка и ле­вого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.
Задание
1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по классификации. 2. Какие еще обследования необходимо провести больному? 3. Какие патоморфологические характеристики соединительной тка­ни определяют патологические признаки со стороны сердца? 4. Какие морфологические изменения определяют остроту течения процесса? 5. Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сер­дечно-сосудистой системы. 6. Составьте план лечения данного больного. 7. Какие морфологические изменения являются маркерами (марке­ром) ревматизма? 8. Возможны ли в данной ситуации жалобы на боли в области сердца и почему? 9. Почему снижено диастолическое давление? 10. Назовите особенности ревматического процесса в детском возрас­те. 11. Назовите место проекции митрального клапана. 12. Назовите место проекции аортального клапана.
Задача № 59
Мальчик 9 лет, заболел остро. Отмечалось умеренное недомогание, головная боль, обильные слизистые выделения из носа, сухой навязчивый кашель. Первые 2 дня от начала заболевания больной высоко лихорадил, но температура снижалась после приема парацетамола.

Из анамнеза жизни известно, что мальчик родился от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Раннее развитие без особенностей. Привит по возрасту. Из детских инфекций перенес ветряную оспу, эпидемический паротит. Наблюдается окулистом по поводу миопии средней степени.

При осмотре на вторые сутки от начала болезни: мальчик правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные, видимые слизистые чистые, в зеве - выраженные катаральные изменения, ринорея. Сохраняется сухой кашель. Пальпируются подчелюстные, заднешейные и переднешейные лимфоузлы, мелкие, эластичные, безболезненный. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, рассеянные симметричные непостоянные сухие и разнокалиберные (преимущественно среднепузырчатые) влажные хрипы. После откашливания хрипы практически исчезают. Частота дыхания 22 в минуту. Перкуторно: определяется ясный легочный звук. Тоны сердца звучные, ритмичные, умеренная тахикардия. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме.

Общий анализ крови: НЬ-115 г/л, Эр- 3,2х10¹²/л, Лейк - 8,4х10⁹/л, п/я - 2%, с-21%, э-7%, л- 63%, м - 6%, б - 1%, СОЭ - 14 мм/час.
Задание

1.Обоснуйте предварительный диагноз.

2.Составьте план обследования больного.

3.Необходимо ли в данном случае рентгенологическое исследова-

ние?

5.Перечислите показания к проведению пробы Манту.

5.Назначьте лечение.

6. Разработайте план противоэпидемических мероприятий.

7. Каковы методы профилактики данного заболевания?

8. Перечислите анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей.

9. Какие радиоизотопные методы исследования органов дыхания Вы

знаете?

10. Перечислите наиболее вероятных возбудителей данного заболевания.

11. Какие физикальные признаки бронхообструктивного синдрома Вы знаете?

12. Показано ли физиотерапевтическое лечение данному больному? Если да, то какое?

Задача № 60
Ребенок 5 месяцев. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Закричала сразу, к груди приложена на первые сутки, выписана из роддома на 6-е сутки. Период новорожденности протекал без особенностей. В возрасте 1 мес из-за гипогалактии у матери стала получать адаптированные смеси. С 1,5 мес на искусственном вскармливании. С этого времени прибавляла в массе больше нормы.

Семейный анамнез: у матери - пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров.

Ребенок в 3 мес перенес ОРВИ, протекавшую с небольшим повышением температуры, серозным выделением из носа. Лечение симптоматическое. Настоящее заболевание началось остро с подъема температуры до 38°С. На следующий день состояние резко ухудшилось: появились пароксизмальный кашель, одышка с затрудненным свистящим дыханием.

При осмотре состояние тяжелое. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, периоральный цианоз. ЧД 60 в минуту. Перкуторно: над легкими легочный звук с коробочным оттенком. аускультативно: масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха. Границы сердца: правая - на 0,5 см кнутри от правого края грудины, левая - на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС 140 уд/мин. Температура тела 38,6°С. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под правого подреберья. Стул был 2 раза, кашицеобразный, желтый, без патологических примесей.

Общий анализ крови: НЬ-118 г/л, Эр- 4,3х10¹²/л, Лейк - 6,2х10⁹/л, п/я - 1%, с - 30%, э - 3%, л - 58%, м