Задача 3 Больная , лет, доставлена машиной скорой помощи
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
Задача 26 Больная И., 32 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на скудные кровяные выделения после искусственного аборта в течение 1 мес. Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 3 мес. тому назад. Половую жизнь ведет с 20 лет. Всего было пять беременностей: две из них закончились нормальными родами; три — искусственными абортами без осложнений. После последнего аборта (срок беременности 8 нед.), который не дал осложнений, выписана из роддома через 1 сут. в удовлетворительном состоянии, с нормальной температурой тела и сукровичными выделениями из влагалища. После выписки скудные сукровичные выделения продолжаются до настоящего времени, с перерывами. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин. АД — 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание регулярные. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище чистое, емкое. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки расположено правильно, подвижное, безболезненное, размерами несколько больше нормы. Придатки матки не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения кровяные, скудные, темного цвета, во время исследования усилились, Поставьте диагноз. Больная была госпитализирована в гинекологическое отделение, где ей под внутривенным наркозом (20 мл сомбревина) произвели раздельное диагностическое выскабливание полости матки, из церикального канала получили скудный, а из полости матки более обильный соскобы. Полученные соскобы из матки посланы на гистологическое исследование. Гистологическое исследование: в соскобе из цервикального капала, обнаружены обрывки слизистой цервикального канала, в соскобе из полости матки—обрывки эндометрия в стадии пролиферации и децидуальный полип. Больная в течение 1 нед. получала: пенициллин (по 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно), глюконат кальция (10 мл 1 раз в сутки внутримышечно). Кроме того, была назначена и проведена терапия, направленная на сокращение матки (окситоцин — по I мл 2 раза в день внутримышечно, лед на низ живота). Состояние больной было удовлетворительным.. Кровяные выделения из матки прекратились через 4 дня. В анализах крови и мочи патологических изменений не было. Поставьте окончательный диагноз. Когда больная может быть выписана домой? Задача 27 Больная С, 41 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей в умеренном количестве. Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 28 дней), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 2 мес. назад, Половую жизнь ведет с 20 лет, состоит в браке. Имела девять беременностей: три из них закончились нормальными срочными родами без осложнений, шесть — искусственными абортами в ранние сроки без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. После 5-недельной задержки менструации начались скудные кровяные выделения из половых путей темного цвета. Болей внизу живота не было. Обратилась к гинекологу поликлиники и сразу же была госпитализирована в гинекологический стационар. Объектианое о б с л е д о в а н и е: состояние больной удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин, ритмичный. АД — 110/70 мм рт. ст. Больная правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, чистый. Живот мягкий и безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул и мочеиспускание регулярные. Со стороны других органов и систем патологии также не выявлено. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки чистая, правильно сформированная, цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Отмечается цианоз преддверия влагалища и шейки матки. Тело матки мягкое, подвижное, безболезненное, округлой формы, увеличено до 10—11 нед. беременности. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения темные, кровяные, скудные. Поставьте диагноз. Больной под внутривенным наркозом (20 мл сомбревнна) произведено выскабливание стенок полости матки кюреткой с целью искусственного прерывания беременности. Во время выскабливания были удалены элементы плодного яйца и небольшое количество прозрачных пузырьков (до 100 мл). Полость матки проверена кюреткой — стенки чистьте, целые. Полученный из полости матки соскоб полностью послан для патоморфологического исследования. Поставьте диагноз. Назначьте лечение больной в послеоперационном периоде. Состояние больной после операции было удовлетворительным, температура тела нормальная, жалоб больная не предъявляла. Со стороны органов и систем патологии не выявлено. Матка сократилась хорошо. Выделения из половых путей были сукровичными, скудными и 'прекратились через 7 дней. Влагалищное исследование: цианоз стенок влагалища сохранился. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев пропускает кончик пальца. Тело матки расположено правильно, плотное, подвижное, безболезненное, размерами несколько больше нормы. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения слизисто-сукровичные, скудные. Гистологическое исследование: в соскобе из полости матки обнаружены элементы плодного яйца и пузырный занос без явлений пролиферации. Рентгенография грудной клетки: легочные поля прозрачные, синусы свободные. Исследование мочи на хорионический гонадотропин (ХГ): титр ХГ - 1000 ЕД. Поставьте заключительный диагноз и предложите план ведения больной. Задача 28 Больная И., 38 лет, обратилась в женскую консультацию поводу отсутствия менструации в течение 8 нед. Половую жизнь ведет с 24 лет. Состоит в браке. Имела четыре беременности, две из которых закончились нормальными срочными родами, а две — искусственными абортами в ранние сроки без осложнений. После первых родов па шейке матки обнаружили «эрозию». Вследствие неэффективности консервативных методов лечения после биопсии шейки матки сделали диатермоэлектрокоагуляцию эктопии. Другие перенесенные гинекологические болезни больная отрицает. В последнюю неделю пациентка отмечает постоянные ноющие боли внизу живота. Кровяных выделений из влагалища не было. Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Со стороны органов и систем патологии не выявлено. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — но женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Оно чистое, отмечается цианоз его стенок. Шейка матки чистая, деформирована старыми разрывами. Наружный зев закрыт. Матка при пальпации округлой формы, напряжена, болезненна при пальпации во всех отделах, подвижна, увеличена до 10—11 нед. беременности. С обеих сторон пальпируются увеличенные, безболезненные яичники. Выделения слизистые, светлые. Поставьте диагноз. Анализ мочи: выявлен титр ХГ 300 000 ЕД. Ультразвуковое сканирование: всю полость матки занимают элементы пузырного заноса. Элементы плодного яйца не видны. Больная госпитализирована в хирургическое отделение гинекологического стационара. Лечение: произведена операция — удаление содержимого из полости матки методом вакуум-аспирации. Операция прошла без осложнений. Из полости матки получили до 0,5 л содержимого в виде мелких прозрачных пузырьков. Полость матки удалось опорожнить полностью. Стенки матки проверены кюреткой: целость их не нарушена, полость матки свободная, матка сократилась хорошо. В послеоперационном периоде назначили терапию, направленную на сокращение матки (хинин — по 0,15 г 3 раза в день, окситоцин — по 5 ЕД 1 раз в день внутримышечно). Весь соскоб, полученный из полости матки, направлен на патоморфологическое исследование. Патоморфологическое исследование: обнаружены элементы плодного яйца, основную массу соскоба составил пузырный занос с явлениями пролиферации хориального эпителия. Предложите план дальнейшего ведения больной. Задачя29 - Больная С, 27 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую слабость, одышку, сердцебиение, кашель и темные кровяные выделения из влагалища в течение 1 нед. Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 21 день), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 5 мес. тому назад. Половую жизнь ведет с 20 лет, состоит в браке. Было три беременности: первая из них закончилась нормальными срочными родами без осложнений, вторая — искусственным абортом (срок 10 нед. беременности) также без осложнений. Три месяца тому назад произошел самопроизвольный аборт при сроке беременности 6—7 нед., было проведено выскабливание полости матки, после которого в течение 2 нед. продолжались скудные темные кровяные выделения. К врачу не обращалась. В течение 1 мес. чувствовала себя хорошо. Затем после 2-недельной задержки менструации обратилась в женскую консультацию, где была диагностирована маточная беременность сроком 7 нед. Произведено выскабливание полости матки. В соскобе элементов плодного яйца не обнаружили. Состояние больной было удовлетворительным, послеоперационный период прошел без особенностей. Спустя 1 нед. после выскабливания стенок полости матки, у больной появились кашель и одышка. Она обратилась к терапевту. Анализыкрови и мочи были без патологии. Отмечали только повышенную СОЭ -35 мм/ч. При рентгенологическом исследовании грудной клетки поставили диагноз туберкулеза обоих легких и назначили соответствующее противотуберкулезное лечение, Однако состояние больной продолжало прогрессивно ухудшаться: кашель не прекращался, стали беспокоить ноющие боли внизу живота и скудные, темные, кровяные выделения из половых путей. Больная была направлена на консультацию к гинекологу. Объективное обследование: состояние больной средней тяжести. Пульс 98 уд./мин, ритмичный. АД— 100/70 мм рт. ст. Кожа и слизистые бледные. В легких выслуживается жесткое дыхание над всей их поверхностью, резко ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Анализ крови: гемоглобина—47 г/л, формула крови не изменена, СОЭ — 47 мм/ч. Общий анализ мочи: без патологии. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. В области входа во влагалище, справа, в толще его стенки, в подкожной клетчатке, был расположен узел опухоли размерами 4x6x4 см с выбухающим цианотичным участком, изъязвлением поверхности и некротическим налетом. В толще средней 1/3 влагалища при ректовагинальном исследовании определялся второй узел опухоли диаметром до 3 см. Увидеть шейку матки из-за узлов опухоли не удалось. Матка была увеличена до 14 нед. беременности, имела мягкую консистенцию, неровную поверхность. Придатки с обеих сторон не пальпировались, область их была безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения из матки -темные, кровяные, умеренные. Какой предварительный диагноз вы бы поставили? Больная госпитализирована в онкологический стационар. При рентгенографии грудной клетки обнаружено: на протяжении обоих легочных полей — от верхушек легких до диафрагмы — видны множественные, округлой формы мелкие метастатические узлы диаметром до 1 см, более густо расположенные в нижних отделах легких, где находились более крупные сливные очаги без четких границ. Легочный рисунок был скрыт густо расположенными метастазами. Заключение: метастатическое поражение обоих легких. Тазовая ангиография: можно предполагать наличие хорионэпителиомы с преимущественной локализацией патологического процесса в левой половине матки. Анализ мочи на ХГ: отрицательный. Поставьте клинический диагноз. Предложите дальнейший план ведения больной. Задача 30 Больная М., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение по направлению врача женской консультации. Больная, жалуется на выделения из влагалища желтого цвета. Анамнез: наследственность не отягощена. Было три беременности, одна из которых закончилась нормальными родами, а две другие — искусственными абортами (сроки 8 и 10 нед.) без осложнений. Осмотр при помощи зеркал: влагалище — рожавшей женщины. Слизистая влагалища гиперемирована. На задней губе шейки матки имеются белесоватые участки с четкими контурами. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы. Тело матки обычных размеров, подвижно. Область придатков свободна, безболезненна. Выделения из влагалища желтого цвета, пенистые. Поставьте диагноз. Микробиологическое исследование: вмазке из влагалища обнаружена смешанная флора и Trichomonas vaginalis. Кольпоскопия: выявлено два белесоватых участка размерами 1 х 1,5 см, расположенных на передней и задней губах, которые при обработке раствором Люголя дали отрицательную реакцию на йод. Гистологическое исследование: данные кольпоскопии подгверждаются. Поставьте клинический диагноз. Какое лечение вы предложите? Разработайте план дальнейшего ведения больной. Задача 31 Больная В., 45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появление кровяных выделений из влагалища после коитуса. Анамнез: наследственность не отягощена. Было пять беременностей: две из них закончились нормальными родами; три — искусственными абортами без осложнений. Пятая беременность наступила в 38 лет. Последний раз па осмотре у гинеколога была 6 лет тому назад. Осмотр при помощи з е р к ал: влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована. На передней губе ее имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2X2 см, кровоточащая при дотрагивании до нее инструментом. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки обычных размеров. Область придатков свободна Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки несколько уплотнена, но не увеличена. В малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются. Поставьте диагноз. Можно ли было поставить правильный диагноз раньше? Что необходимо сделать для уточнения диагноза? Какой метод лечения может быть выбран для данной больной? Сколько времени больная должна находиться под строгим наблюдением онколога? Задача 32 Больная К.., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с умеренными кровяными выделениями из влагалища. Анамнез: наследственность не отягощена. Было четыре беременности; две из них закончились родами и две — искусственными абортами. Последний аборт произведен 3 года тому назад (срок 8 нед.), осложнений не дал. Менструации регулярные. В последние б мес. из влагалища стали отходить жидкие серозно-желтые выделе-ния с неприятным запахом, с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились значительные кровяные выделения. Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин. АД— 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36°. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания Кожа и видимые слизистые несколько бледные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки гипертрофирована, форма ее бочкообразная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижна. Из цервикального канала отходят кровяные выделения. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки очень плотная, бочкообразно расширена, неподвижна. Тело матки обычных размеров. Ректальное исследование: надвлагалищная порция шейки матки резко гипертрофированная, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза. Поставьте диагноз. Какой метод лечения вы выберете? Задача 33 У больной П., 40 лет, при профилактическом осмотре на передней губе шейки матки обнаружено образование размерами 2X2 см, белесовато-желтого цвета, с плотными папилломатозными разрастаниями но поверхности, неровными контурами, но четкими границами со здоровой слизистой шейки матки. Анамнез: наследственность не отягощена. Было две беременности: одна закончилась родами, другая — искусственным абортом. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Последний раз на осмотре у гинеколога была 5 лет тому назад. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, плотная, несколько деформированная за счет старых разрывов в родах. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно. Область придатков свободна. Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки обычной консистенции. Область параметриев с двух сторон свободна. Слева у стенки таза в районе подвздошных сосудов обнаружено плотное, неподвижное, безболезненное образование размерами 3x3 см. Предложите план обследования больной. Поставьте диагноз. Разработайте план лечения. Задача 34 В гинекологическое отделение доставлена больная В., 60 лет, жалобами наболи в левой паховой области и левом бедре, особенно по ночам. Боли носят «грызущий» характер, Мочеиспускание также сопровождается болями. Акт дефекации затруднен. В моче и кале присутствует кровь. Больна больше года. К врачу не обращалась. Объективное обследование: при поступлении состояние средней тяжести. Пульс 90 уд./мин, слабого наполнения. АД - 90/60 мм рт. ст. Температура 37,2°. Больная истощена. Кожа и видимые слизистые бледные. Через переднюю брюшную стенку в гипогастральной области пальпируется плотное образование без четких контуров, неподвижное. Осмотр при помощи зеркал: влагалище укорочено. В куполе его на месте шейки матки виден кратер с некротическим налетом. Выделения из влагалища имеют цвет «мясных помоев». Влагалищное исследование: на месте шейки матки находится кратер с плотными краями. Стенки влагалища на протяжении 2/3 его инфильтрированы. В малом тазу определяется конгломерат опухоли плотной консистенции, доходящий до стенок таза с двух сторон, неподвижный, болезненный. Ректальное исследование: слизистая прямой кишки неподвижна. В параметри-ях с двух сторон отмечаются инфильтраты, достигающие стенок таза. Па пальце, которым проводится исследование, остается кровь. Настаньте диагноз. Какое лечение необходимо провести? Чем можно объяснить наличие болей в левом бедре? |