Задача 3 Больная , лет, доставлена машиной скорой помощи

• Название: Задача 3 Больная , лет, доставлена машиной скорой помощи
• Анкор: Zadachi_ginekologia_otvety.doc
• Дата: 22.05.2018
• Размер: 0.49 Mb.
• Имя файла: Zadachi_ginekologia_otvety.doc
• Тип: Задача; #19536
• страница: 3 из 8

Задача 18

Больная Д., 50 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота, больше слева.

На профилактическом осмотре 14 лет назад обнаружена миома матки (до 6 нед. беременности). Больная находилась под наблюдением врача-гинеколога, но последние 2 года к врачу не обращалась; 2 года назад миома матки увеличилась до 10 нед. беременности.

В течение этих же 2 лет стала отмечать тянущие боли внизу живота. Анамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, хронический тонзиллит, скарлатину, брюшной тиф.

Менструации с 11 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. В последние годы менструации стали более обильными и болезненными, послед­няя менструация наступила в срок.

Половую жизнь ведет с 30 лет, замужем. Всего было две беременности: первая закончилась искусственным абортом (срок 12 нед.) без осложнений, вторая — искусственным абортом (срок 7 нед.) с осложнением: произведено повторное выскабливание стенок полости маткис целью удаления остатков плодного яйца, после чего развилось острое двухстороннее воспаление придатков, проводилась противовоспалительная терапия.

Перенесла гинекологические болезни: двустороннее воспаление придатков, вторичное бесплодие.

Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД — 100/80 мм/рт. ст.

Кожные покровы и видимые слизистые розовые. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Над лоном пальпируется плотная, слегка болезненная матка. Мочеиспускание в норме, симптом Пастеркацкого отрицательный с обеих сторон. Выделения из половых путей слизистые, умеренные.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки конической формы, чистая. Матка увеличена до 14 нед. беременности, с множественными миоматозными узлами, плотная, подвижная, слегка болезненная по левому ребру. Придатки с обеих сторон плотные, чувствительные при пальпации. Выделения слизистые, умеренные.

Какой диагноз поставил врач женской консультации?

В стационаре больная была обследована. В качестве дополнительных методов исследования произведены: раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикалыгого канала и полости матки, кольпоскопия слизистой шейки матки и ультразвуковая диагностика (УЗД).

Кольпоскопия: многослойный плоский эпителий не изменен.

Гистологическое исследование: в соскобе из цервикального канала — слизистая цервикального канала, из полости матки — эндометрий в стадии пролиферации.

УЗД: множественная миома матки (миоматозный узел до 12 см в диаметре исходит из левого ребра матки). Маточные трубы расширены местами до 3 см.

Поставьте клинический диагноз.

Больной предложили операцию, на которую она дала согласие.

Каковы показания к операции и ее объем?

Лечение: при вскрытии брюшной полости было установлено: матка имела множественные миоматозные узлы, самый большой из них — до 12 см в диаметре—исходил из левого ребра матки и располагался между листками широкой связки, маточные трубы были утолщены, в спайках, фимбрии запаяны, яичники с обеих сторон не изменены.

Гистологическое исследование операционного материала: эндометрий находился в стадии пролиферации, узлы имели строение лейомиомы, в трубах отмечалось хроническое воспаление.

Послеоперационный период протекал гладко. Через 17 дней больная в удовлетвори­тельном состоянии выписана под наблюдение врача женской консультации.
Задача 19

Больная Ж., 52 лет, доставлена машиной «скорой помощи» в гинекологический стационар с обильным кровотечением.

Миома матки была обнаружена 6 лет назад, увеличение матки соответствовало 10 нед. беременности. Больная была поставлена на профилактический учет. Через 2 года при очередной явке в женскую консультацию миома матки соответствовала 14 нед. беременности. Врач женской консультации предложил больной оперативное лечение, от которого она категорически отказалась. Более врачу женской консультации не показывалась и на вызов врача не являлась, а через год сменила место жительства. Последние годы стала отмечать частое мочеиспускание и запоры, ноющие боли внизу живота.

Анамнез: в детстве перенесла скарлатину, грипп, ангину, инфекционный паротит, ревмокардит (с учета снята), аппендэктомию.

Менструации с 11 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. В течение последних 6 лет менструации стали более длительными и обильными, появились тянущие боли внизу живота.

Половую жизнь ведет с 25 лет, замужем. Всего было две беременности: первая закончилась срочными родами (масса ребенка 3600 г), вторая — искусственным абортом (срок 12 нед) без осложнений.

Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД— 130/80 мм рт. ст.

Кожные покровы и видимые слизистые розовые. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Через переднюю брюшную стенку пальпируется матка со множественными миоматозными узлами, плотная, безболезненная. Увеличение матки соответствует 32 нед. беременности. Мочеиспускание частое, без рези; симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Больная отмечает отсутствие стула в течение 3—4 дней. Выделения из половых путей кровяные, обильные.

Влагалищное исследование; наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки резко деформирована, отклонена за счет шеечных и низкорасположенных узлов вправо. Матка со множественными миоматозными узлами соответствует 32 нед. беременности, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения из половых путей кровяные, обильные.

Поставьте предварительный диагноз.

Произведено лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикалыюго капала и полости матки с последующей гемостатической терапией. Соскобы посланы на гистологическое исследование.

Гистологическое исследование: в соскобе из цервикального канала обнаружены обрывки слизистой цервикального канала, в соскобе из полости матки — очень скудный атрофичный эндометрий.

Поставьте клинический диагноз.

Больной предложили операцию, на которую она согласилась

Каковы показания к операции и ее объем?
Задача 20

Больная 3., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение стационара с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные выделения из половых путей.

Считает себя больной в течение 4 лет, когда стала отмечать обильные менструации со сгустками крови, схваткообразные боли внизу живота.

Анамнез: в детстве перенесла ангину, грипп. Страдает анемией, последние 3 года дважды лечилась в стационаре, получала антианемическую терапию.

Менструации с 12 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последние 2 года — через 15—16 дней, обильные, со сгустками крови, болезненные. После менструаций отмечает слабость, недомогание, мелькание «мушек» перед глазами.

Половую жизнь ведет с 35 лет, не замужем. Всего было две беременности: обе (сроки 12 и 9 нед.) закончились искусственными абортами без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.

Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 100 уд./мин,

ритмичный. АД — 120/80 мм рт. ст.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные, тоны сердца ритмичные, отмечается систолический шум на его верхушке. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — нерожавшей женщины. Из канала шейки матки исходит узел миомы диаметром 3 см на тонкой ножке. Матка имеет размеры слегка больше нормы, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения кровянистые, обильные.

Поставьте диагноз.

Какой должна быть тактика врача?
Задача 21

Больная Ш., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на темно-кровянистые выделения из половых путей накануне менструации.

Анамнез: в детстве перенесла скарлатину, ветряную оспу. Наследственность не отягощена.

Менструации с 12 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 27—29 дней), умеренные,безболезненные.

Половую жизнь ведет с 26 лет. Всего было три беременности: первая закончилась срочными родами, две последующие — искусственными абортами.

Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин.

АД — 120/75 мм рт. ст.

Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Из половых путей отходят кровянистые, темные, скудныевыделения.

Влагалищное обследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки имеет цилиндрическую форму, не деформирована. Наружный зев закрыт. На шейке матки видны узелковые, мелко-кистозные образования багрово-синего цвета. Из отдельных образований отходят темные, кровянистые, скудные выделения. Матка шаровидной формы, крупнее нормы, безболезненная при пальпации. Придатки не определяются. Зона их безболезненна.

Поставьте предварительный диагноз.

Необходим ли повторный осмотр данной больной после менструации? Если да, то почему?

Какие дополнительные методы исследования необходимо применить в данном случае для уточнения диагноза?

Предложите лечение больной.
Задача 22

Больная Н., 37 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него, особенно до и после менструации. Кроме того, ее беспокоили боли внизу живота, больше справа.

Анамнез: в детстве перенесла корь, ветряную оспу, ангину, 3 года тому назад — аппендэктомию. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны произош­ло первичным натяжением. Наследственность не отягощена.

Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28—30 дней), умеренные, безболезненные. Женщина отмечает, что последние 4 года менструации стали более обильными, резко болезненными и продолжительными (по 6—7 дней, цикл тот же).

Половую жизнь ведет с 22 лет. Было пять беременностей: две закончились срочными родами, три — искусственными абортами. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.

С жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него до и во время менструации неоднократно обращалась к врачу. Проводилось лечение: назначалось тепло на послеоперационный рубец, инъекции гидрокортизона. Улучшения не наступило. Со слов больной, боли после физиотерапевтического лечения усиливались.

Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 80 уд./мин. АД — 120/80 мм рт, ст.

Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание, без хрипов.

В толще послеоперационного рубца прощупываются плотные, болезненные узелки. Рубец и кожа над ними синюшного цвета. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, больше справа. Выделения из половых путей слизистые.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы. Наружный зев закрыт. Матка нормальной величины, плотная, безболезненная. Слева придатки не определяются, справа и сзади от матки пальпируется болезненное образование размерами 7x8x6 см, ограниченно подвижное. Своды влагалища глубокие. Выделения из половых путей слизистые.

Поставьте диагноз.

Какое дополнительное исследование необходимо провести?

Какое лечение вы можете предложить?
Задача 23

Больная М„ 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, снижение трудоспособности, незначительные кровяные выделения из половых путей.

Считает себя больной в течение последних 1,5 лет, когда появились болезненные, обильные и длительные по времени менструации. К врачу не обращалась.

Анамнез: в детстве перенесла корь, ОРЗ. Взрослой болела гриппом. Наследственность не отягощена.

Менструации с 13 лет, установились сразу (но 3—4 дня, цикл 28—30 дней), умерен­ные, безболезненные.

Половую жизнь ведет с 23 лет. Всего было шесть беременностей: две из них закончились срочными родами, четыре — искусственными абортами.

В течение последних 1.5 лет у больной изменился менструальный цикл. Продолжительность менструации увеличилась до 7—8 дней, через 28—30 дней, они стали резко болезненными в первые 5 дней, обильными. После менструации у больной появляется чувство слабости, головокружение. Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 90 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 115/75 мм рт. ст.

Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Выделения из половых путей кровянистые, мажущие.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндрической формы. Наружный зев ее закрыт. Тело матки увеличено до 10—11 нед беременности за счет множественных миоматозных узлов. Матка при пальпации безболезненна. Придатки не определяются, зона их безбо­лезненна. Выделения кровянистые, мажущие.

Анализ крови: гемоглобина — 78—82 г/л, эритроцитов — 3,1 • 10¹² в 1 л, лейкоцитов—7,8 • 10⁹ в I л, СОЭ— 5 мм/ч.

Поставьте предварительный диагноз.

Больной М. произведено выскабливание полости матки. Соскоб в умеренном количестве. Длина ее по зонду составляет 12—13 см. Полость матки несколько деформирована,

Гистологическое исследование: в соскобе определяется эндометрий в стадии пролиферации.

На следующий день больной произведена метросалъпингография.

Метросальпингография: на снимке полость матки деформирована за счет интерстициальных миоматозных узлов с центростремительным ростом. Имеются четко выраженные "законтурные тени" в дне и по левому ребру матки: Маточные трубы проходимы.

Поставьте заключительный диагноз.

Какое лечение вы назначите данной больной (консервативное или оперативное)?

Если вы будете рекомендовать оперативное лечение, то какой объем операции выберете?
Задача 24

Больная В., 25 лет, поступила в гинекологическое отделение для искусственного прерывания беременности. Жалоб не предъявляла.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 28 дней), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация была 2 мес. назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Состоит в браке. Было две беременности: первая закончилась нормальными срочными родами (масса ребенка 3500 г), вторая — искусственным абортом (срок 10 нед). После аборта в течение 3 дней держалась температура 37,5°, болел низ живота. По поводу эндометрита больная получила курс пенициллинотерапии, внутримышечные инъекции глюконата кальция и окситоципа. Была выписана на 10-й день после операции. Другие перенесенные гинекологические болезни отрицает.

Объективное обследование: состояние больной при поступлении удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин, ритмичный. АД— 100/70 мм рт; ст.

Больная правильного телосложения, умеренного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Со стороны органов и систем патологии не выявлено.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение па лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки — чистая, цианотичная, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка расположена правиль­но, мягкой консистенции, подвижная, безболезненная, увеличена до 10—11 нед. беременности. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, светлые.

Поставьте диагноз.

В соответствии с желанием больной она была подготовлена к операции искусственного прерывания беременности методом вакуум-аспирации. На следующий день под внутривенным наркозом (20 мл сомбревина) была начата операция после предварительного исследования влагалища непосредственно перед операцией. При зондировании полости матки зонд как бы «провалился» в брюшную полость, его верхний конец определяется на уровне пупка беременной.

Какой должна быть дальнейшая тактика врача?
Задача 25

Больная И., 25 лет, доставлена ночью машиной «скорой помощи» в гинекологическое отделение с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации с 13 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 21 день), безболезненные, умеренные. Цикл регулярный. Последняя нормальная менструация была 3 мес. назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Состоит в браке. Всего, было, пять беременностей: две из них закончились нормальными срочными родами, а три - искусственными абортами в ранние сроки, без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.

Последний аборт был произведен 1 мес. тому назад (срок беременности 8 нед.). Выписана на 2-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Чувствовала себя хорошо, температура тела была нормальной. В срок предполагаемой менструации кровяные выделения отсутствовали, но появились ноющие боли внизу живота, которые усилились ночью, стали схваткообраз­ными. Больная вызвала «скорую помощь» и была госпитализирована.

Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин, ритмичный. АД— 120/80 мм рт.ст. Со стороны органов дыхания и сердечнососудистой системы патологии не обнаружено. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Над лоном пальпируется плотное, резко болезненное образование (матка?). Симптомы раздражения брюшины не выявляются. Мочеиспускание свободное, болезненное, учащенное.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка, расположенная в центре малого таза, округлой формы, тугоэластической консистенции, резко болезненная при пальпации, увеличена до 12—13 нед беременности, подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения из влагалища слизистые, светлые.

Поставьте диагноз.

Лечение: в малой операционной произвели влагалищное исследование для приблизительного определения направления шейки матки. Затем маточным зондом проверили длину, и направление проходимой части цервикального канала. Учитывая положение матки и направление ее шейки, маточный зонд без усилия протолкнули по предполагаемой оси шеечного канала. Из полости матки выделилось 200 мл темно-вишневой крови со слизью. Сразу после опорожне­ния матки произвели расширение канала шейки дилататорами Гегара до № 10. Во вновь образо­ванный канал ввели аллопластическую трубку длиной 6—7 см, диаметром 5—6 мм. Выступающую из цервикального канала часть трубки длиной 1,5 см рассекли двумя боковыми разрезами и отрезки подшили шелком к передней и задней губам шейки матки.

В послеоперационном периоде больной назначили средства, способствующие сокращению матки (хинин — но 0,15 г 3 раза в день, окситоцин — по 5 ЕД 2 раза в день внутримышечно), а для профилактики воспалительного процесса—глюконат кальция (по 10 мл внутримышечно 1 раз в сутки), биссптол-480 (по 1 таблетке 2 раза в день),

Состояние больной было удовлетворительным, температура тела нормальная. Жалоб она не предъявляла.

Анализы крови и мочи: без патологии.

Матка сократилась хорошо, кровяные выделения прекратились на 5-й день.

Когда больная может быть выписана домой? Какие рекомендации ей необходимо дать?