Задача 3 Больная , лет, доставлена машиной скорой помощи

• Название: Задача 3 Больная , лет, доставлена машиной скорой помощи
• Анкор: Zadachi_ginekologia_otvety.doc
• Дата: 22.05.2018
• Размер: 0.49 Mb.
• Имя файла: Zadachi_ginekologia_otvety.doc
• Тип: Задача; #19536
• страница: 5 из 8

Задача 35

В гинекологическое отделение доставлена больная Н., 43 лет, с обильными кровяными выделениями из влагалища.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренно болезненные.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Беременностей было три, из которых одна закончилась срочными родами, а две другие — искусственными абортами (сроки 8—10 нед.) без ос­ложнений. Третья беременность наступила 5 лет назад. В последний год менструации стали нерегулярными - через 1,5-2 мес. После 2-месячной задержки менструация началась за 2 дня до поступления в отделение, обильная, со сгустками крови.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы. На левой полуокружности ее имеется старый разрыв длиной 2 см. Из цервикального канала отходят кровяные выделения со сгустками.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, шейка цилиндрической формы, наружный зев ее пропускает копчик пальца. Смещение шейки болезненно. Тело матки находится в правильном положении, увеличено до 5—6 нед. беременности, плотное, подвижное, безболезненное.

Область правых придатков свободна. Слева пальпируется яичник крупой формы, увеличенный до размеров 5X4X4 см, эластической консистенции, подвижный, безболезненный.

Поставьте диагноз.

Произведено раздельное выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала. В первом случае — соскоб обильный, во втором — скудный.

Гистологическое исследование: в соскобе из полости матки выявлена ткань эндометрия, гиперплазированная, находящаяся в стадии секреции. Общий вид слизистой на разрезе напоминает швейцарский сыр.

Каков механизм образования подобной гистологической картины эндометрия?

Как необходимо лечить больных при таком виде патологии?

После выскабливания слизистой полости матки кровотечение прекратилось, и больная была выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение женской консультации.
Задача 36

В гинекологическую клинику поступила больная В., 53 лет, с кровяными выделениями из влагалища.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менопауза длится 3 года. Было четыре беременности: три из них закончились родами, а одна — искусственным абортом. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.

В последние 3 мес из влагалища периодически (2—3 раза в месяц) появляются умеренные кровяные выделения.

Поставьте предварительный диагноз.

Гистологическое исследование: по соскобу из полости матки определяются множественные полипы эндометрия без признаков озлокачествления. Соскоб цервикального канала скудный, в нем выявляются обрывки слизистой и сгустки крови.

Поставьте заключительный диагноз..

Можно ли у женщины в таком возрасте при менопаузе в 3 года считать полипоз эндометрия облигатной формой предрака и почему?

Какой план лечения больной вы предложите?

После выскабливания слизистой полости матки и проведенного лечения кровяные выделения не повторялись. Больная находится под наблюдением женской консультации.
Задача 37

Больная Н., 60 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически появляющиеся кровяные выделения из влагалища.

Анамнез: наследственность не отягощена. Было двое родов. В 30-летнем возрасте перенесла воспаление придатков матки. В течение 10 последних лет — менопауза. За это время дважды было произведено диагностическое выскабливание слизистой полости матки.

При гистологическом исследовании обнаружены полипы эндометрия без признаков озлокачествления. Получила лечение капронатом 17-окси-прогестерона (17-ОПК.)

Объективное обследование: состояние при поступлении удовлетворительное. Масса тела 100 кг, рост 160 см.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки «сочная», гормонально активная. Слизистая ее без патологии. Из цервикального канала отходят умеренные кровяные выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки небольшая. Тело матки плотное, разме­ры его немного больше нормы. В области придатков определяется старая, грубая тяжистость.

Ректальное исследование: опухолевых образований и инфильтратов в параметриях не определяется.

Поставьте диагноз.

Гистологическое исследование: в соскобе слизистой полости матки определяются единичные полипы эндометрия с явлениями некроза.

Гистеросальпингография: матка имеет правильную треугольную форму, в маточных узлах видны единичные полипы размерами 1x0,5 см.

Предложите план печения больной.
Задача 38

В гинекологическое отделение поступила больная М., 54 лет, с жалобам и на нерегулярные кровяные выделения из влагалища в течение 1 года.

Анамнез: было двое нормальных родов и три медицинских аборта (срок беременности 8—10 нед.). Менопауза длится 4 года. В 52 года было предпринято диагностическое выскабливание слизистой полости матки по поводу мажущих кровяных выделений. При гистологическом исследовании обнаружены единичные железистые полипы эндометрия. Проводилось лечение капронатом 17-оксипрогестерона (по 125 мг ежедневно в течение 6 мес). При контрольном диагностическом выскабливании слизистой полости матки патологической пролиферации отмечено не было. Через год вновь появились нерегулярные кровяные выделения, по поводу чего больная и поступила в гинекологическое отделение.

Объективное, обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд./мин, ритмичный. АД-170/110 мм рт. ст. Масса тела 95 кг, рост 154 см. Границы сердца расширены влево на 1 —1,5 см. Прослушивается систолический шум на его верхушке и акцент второго тона на аорте.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки несколько отечна. Слизистая ее имеет цианотичный оттенок. Зев закрыт. Из шейки матки отходят умеренные кровяные выделения.

В л а г ал и щ но е исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, подвижная. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно. Область придатков свободна, безболезненна.

Ректальное исследование: опухолевых образований и инфильтратов в малом тазу не определяется.

Поставьте диагноз.

Произведено выскабливание слизистой полости матки, был получен значительный соскоб.

Гистологическое исследование: в соскобе обнаружена аденоматозная гиперплазия эндометрия. Единичные клетки железистой ткани крупные, с гиперхромно окрашенными ядрами. Контуры этих ядер неправильные (клетки с признаками атипии).

Поставьте клинический диагноз и предложите план лечения больной.
Задача 39

У женщины Н., 68 лет, после менопаузы в течение 18 лет из половых путей стали появляться незначительные кровяные выделения. Первый раз они были отмечены 8 мес. тому назад (продолжались 1 день). Во второй раз — 3 мес.тому назад (та же продолжительность). К врачу не обращалась. В третий раз они появились дня назад (обильные), по поводу чего больная обратилась в женскую консультацию и была направлена в гинекологический стационар.

Объективное обследование: при осмотре состояние удовлетворительное. АД— 180/110—160/100 мм рт. ст. Масса тела 88 кг, рост 158 см. Страдает гипертонической болезнью.

Тоны сердца приглушенные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации безболезнен. Стул и мочеиспускание в норме.

Осмотр при помощи зеркал: шейка цилиндрическая, «сочная», гормонально активная. Из цервикального канала отходят значительные кровянистые выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, небольших размеров, зев закрыт. Смещение шейки матки безболезненно. Размерьг тела матки немного больше нормы, оно обычной консистенции, подвижно. Область придатков свободна.

Ректальное исследование: опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу не определяются.

Поставьте диагноз.

Для уточнения диагноза произведены срочное выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала, а также гистеросальпингография.

Гистологическое исследование: в соскобе из цервикального канала обнаружена слизь и небольшие сгустки крови, в соскобе слизистой полости матки — очаговая пролиферация клеток эндометрия со всеми признаками озлокачествления.

Гистеросальпингография: контрастное вещество полностью заполняло полость матки. Матка имеет правильную треугольную форму, В полости ее, по углам, видны единичные полиповидные образования. Миометрий интактен.

Поставьте клинический диагноз.

Лечение: произведена операция —экстирпация матки с придатками.

Гистологическое исследование операционного материала: рак эндометрия.

Больная через 18 дней выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение женской консультации.

Сколько времени больная должна наблюдаться у врача женской консультации?
Задача40

Больная Л„ 53 лет, доставлена в гинекологическое отделение по поводу значительных кровяных выделений из влагалища.

Последняя нормальная менструация была 1 год тому назад. В течение последнего года менструации нерегулярные, (дважды в месяц, продолжаются в виде мажущих выделений по 8-10 дней).

Обратилась к врачу женской консультации. Ей были назначены средства, сокращающие матку. Нерегулярные кровяные выделения врач расценил как преклимакс. Через 2 мес. больная вновь обратилась к врачу, так как применение средств, сокращающих матку, оказалось неэффективным, и была госпитализирована в гинекологическое отделение для обследования.

Объективное обследование: при поступлении состояние больной удовлетворительное. АД— 110/75 мм рт.ст. Больная правильного питания. Кожа и видимые слизистые бледные. Анализ крови: гемоглобина — 95 г/л, формула крови без изменений. Живот мягкий, безболезненный. Стул, и мочеиспускание в норме.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, отечна, из цервикального канала отходят кровяные выделения с небольшими сгустками.

Влагалищное исселедование: наружные, половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, зев закрыт. Смешение шейки матки безболезненно. Размеры тела матки больше нормы. Оно плотное, подвижное безболезненное. Область придатков свободна. Опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу определить не удается.

Поставьте диагноз.

Произведены: срочное раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала, а также гистеросальпингография.

Гистологическое исследование: в соскобе слизистой цервикального ка­нала обнаружены сгустки крови, в соскобе из полости матки — пласты клеток железистого эпителия со всеми признаками озлокачествления.

Какие признаки считаются характерными для раковых плеток? Гистеросальпингография: матка имеет неправильную форму, увеличена в размерах, в миометрии отмечаются значительные законтурные тени.

Поставьте клинический диагноз и предложите план лечения больной.
Задача 41

Больная В., 75 лет, находилась в онкологическом диспансере с 10.XII.1984 г. по 25.ХИ.1984 г. и получала сочетанное лучевое лечение по поводу рака тела матки III стадии, двустороннего параметрального варианта. После получения 1/2 дозы облучения развилась лейкопения (лейкоцитов 2,5-10⁹ в 1 л), в связи, с чем облучение было прервано. Назначена гемостимулирующая и общеукрепляющая терапия.

20.1.1985 г, появились схваткообразные боли внизу живота. Температура тела повыси­лась до 38°.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки укорочена, зев закрыт. Тело матки увеличено до 12 нед. беременности, неподвижно, болезненно.

Ректальное исследование: в параметриях с двух сторон пальпируются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза,

Поставьте диагноз и предложите план леченая больной. Какое содержимое может быть в матке у больной раком тела матки после лучевого лечения?

Какое лечение может быть назначено?
Задача 42

В гинекологическое отделение поступила больная Н., 65 лет, жалобами на боли в левом бедре, особенно по ночам. При дефикации в моче и кале присутствует кровь.

Первый раз обратилась к врачу 3 мес. тому назад. После осмотра врачом онкологом-гинекологом было назначено только симптоматическое лечение.

Осмотр при помощи зеркал: шейку матки при помощи зеркал осмотреть не удается из-за узкого влагалища и инфильтрации раковой тканью передней и задней его стенок. Ректальное исследование: стенки влагалища и прямой кишки инфильтриро­ваны раковой тканью, плотные. Тело матки увеличено до 11 нед. беременности, плотное, бугристое. В параметриях с двух сторон пальпируются инфильтраты, доходящие до стенок таза.

Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

Нужна ли в такой ситуации подтверждать диагноз данными гистологического исследования?
Задача 43

Больная Б., 25 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли внизу живо­та, больше справа, тошноту.

Анамнез: менструальная функция не нарушена. Последняя нормальная менструация началась 3 дня назад. Единственная беременность у больной закончилась искусственным абортом 5 лет назад, послеоперационный период осложнился эндометритом, по поводу кото­рого лечилась в стационаре в течение 2 нед (получала антибиотики, сокращающие матку средства). Кроме перенесенного эндометрита после искусственного аборта отмечает аднексит.

Лечилась амбулаторно (получала антибиотики, аутогемотерапию, внутривенные инъекции хлористого кальция). Последний раз по поводу аднексита лечилась 6 мес назад. Страдает вторичным бесплодием.

Заболела остро 8 ч назад — появились боли внизу живота, рвота (1 раз), озноб, жидкий стул, температура тела повысилась до 37,6°. Боли внизу живота постепенно нарастали, стали более выраженными в правой пахово-подвздошной области. Была вызвана машина «скорой помощи», и с подозрением па острый аднексит или острый аппендицит больная доставлена в стационар.

Проанализируйте анамнез и историю болезни.

Какие симптомы подтверждают предварительный диагноз?

Какие вопросы следует задать больной?

Объективное обследование: при поступлении состояние средней тяжести. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 115/70 мм рт. ст. Температура тела при поступлении в стационар 38,4°.

Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, болезнен и напряжен в нижних отделах, больше справа, где определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Нижний отдел живота в дыхании не участвует. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят плохо. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастерпацкого отрицательный с обеих сторон.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, у наружного зева на задней и передней губах шейки матки видна псевдоэрозия ярко-красного цвета, не кровоточащая при дотрагивании. Из наружного зева отходят гнойно-кровянистые выделения. Смещение шейки матки в любом направлении умеренно болезненно. Матка болезненна при пальпации, мягковата, не увеличена, придатки с обеих сторон в спайках, также болезненны. По этой причине, а также из-за напряжения мышц передней брюшной стенки (больше справа) придатки трудно прощупать. Своды влагалища свободны.

Ректовагинальное исследование: дополнительных данных не получено.

Поставьте диагноз.

Срочно взяты кровь па анализ, и мазки из цервикального канала.

Анализ крови: лейкоцитов — 12,3-10⁹ в 1 л (палочкоядерных— 10%), СОЭ— 19 мм/ч.

Микроскопическое исследование: в мазках из цервикального канала лейкоцитов —60—70 в поле зрения эритроцитов — до 40 в поле зрения, микрофлора —ооильная, кокковая.

Через 30 мин после поступления в отделение больная осмотрена хирургом, который констатировал у нее наличие пельвиоперитонита и не мог исключить острый аппендицит. Учитывая расхождение диагнозов, было решено начать лечение и осуществлять совместное динамическое наблюдение больной хирургом и гинекологом.

Какой из дополнительных методов исследования мог бы помочь в уточнении диагноза?

Какое лечение и с какой целью должно быть назначено пациентке?

Как вы относитесь к антибиотикотерапии на данном этапе ведения больной?

Через 4 ч после начала лечения температура тела снизилась до 37,7°.

Анализ крови: лейкоцитов —- 9,6-10⁹ в 1 л (палочкоядерных —7%), СОЭ- 17 мм/ч.

Больная отмечает уменьшение болей внизу живота и сухости во рту. Пульс 96 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот умеренно вздут, слегка болезнен в нижних отделах. Стула не было. Мочеиспускание свободное, выделено 600 мл светлой мочи. Из влагалища — гнойно-кровянистые выделения. Внутривенное введение растворов продолжили. Через 6 ч наблюдения диагноз «острый аппендицит» был отвергнут хирургом, и больная была переведена в гинекологическое отделение для дальнейшего лечения с диагнозом: обострение двустороннего хронического аднексита, острый эндометрит (гонорейной этиологии?), пельвиоперитонит, вторичное бесплодие.

Больной проведена массивная противовоспалительная терапия в течение 7 дней, температура тела и картина крови нормализовались на 3-й сутки. Состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное. После гинекологического осмотра был поставлен диагноз: двусторонний хронический аднексит, псевдозрозия шейки матки, вторичное бесплодие, хронический слипчивый пельвиоперитонит.

Как после проведенного лечения можно выявить гонорейную этиологию пельвиоперитони-та?

Каковы критерии излеченности гонореи?

Какие лечение и обследование показаны больной амбулаторно?