Задача 3 Больная , лет, доставлена машиной скорой помощи

• Название: Задача 3 Больная , лет, доставлена машиной скорой помощи
• Анкор: Zadachi_ginekologia_otvety.doc
• Дата: 22.05.2018
• Размер: 0.49 Mb.
• Имя файла: Zadachi_ginekologia_otvety.doc
• Тип: Задача; #19536
• страница: 2 из 8

Задача 10

Больная К., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на бес­плодие в течение 4 лет, общую слабость, потливость, временами повышение температуры тела до 37,2—37,5°, периодически отмечает боли внизу живота ноющего характера.

Анамнез: в детстве перенесла корь, воспаление легких, страдала частыми ангинами, в 14 лет была произведена аппендэктомия в 18 лет.— тонзиллэктомия. В семье (со слов К.) больных туберкулезом не было. Имела контакт с больным туберкулезом на работе.

Менструации с 13 лет, установились сразу (по 5— 6 дней, цикл 28 дней), обильные, малоболезненные. В последние 3 года менструации стали иногда задерживаться на 5—10 дней. Половую жизнь ведет с 25 лет, не беременела, средств контрацепции не применяла. Через 2 года после начала половой жизни произведена метросальпингография по поводу бесплодия. Трубы оказались непроходимыми, вид их на рентгенограмме четкообразный. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 105/70 мм рт. ст.

Отмечается некоторая бледность кожных покровов. Больная правильного телосложения, пониженного питания. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, стул и мочеиспускание — в норме.

Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища розового цвета, шейка матки конической формы, чистая, зев точечный. Выделения светлые.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, без патологических изменений, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — нерожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка, размерами меньше нормы, плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении. В области придатков с обеих сторон определяются уплотненные (узловатые) участки.

Поставьте диагноз.

Рентгенологическое исследование: органы грудной клетки без патологических изменений.

Анализы крови и мочи: без особенностей.

Реакция Пирке — положительная, Манту — отрицательная.

Гистологическое исследование: при изучении соскоба эндометрия обнаружена гиперплазия слизистой оболочки, туберкулезное поражение не выявлено.

Микробиологическое исследование: при посеве соскоба эндометрия наблюдался рост микобактерий туберкулеза. При посеве менструальной крови на микобактерий в трех случаях из четырех получен положительный результат.

Поставьте окончательный диагноз и предложите лечение.

Каков в данном случае прогноз в отношении лечения бесплодия?
Задача 11

Больная И., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей.

Анамнез:в детстве перенесла корь, скарлатину, эпидемический паротит, частые ангины.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по А—5 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация имела место 2 года назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет, брак первый. Было четыре беременности: две из них за­кончились нормальными родами, две другие искусственными абортами по желанию (срок 8—10 нед. беременности). Роды и аборты без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Последние 2 года менструальный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2—3 мес. Пятнадцать дней назад у больной после 2 мес. отсутствия менструации нача­лось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени.

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД - 110/70 мм рт. ст.

Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы бледные. При обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки чистая, наружный зев щелевидный, из зева отходят кровяные выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Выделения кровяные, обильные.

Поставьте диагноз и наметьте тактику ведения больной.

Как вы будете проводить дифференциальную диагностику?

Осуществлено диагностическое выскабливание слизистой полости матки в день поступления больной. Длина матки по зонду 8 см. Стенки матки гладкие, без деформации. Полученный обильный соскоб послан на гистологическое исследование. После диагностического выскабливания слизистой матки кровотечение прекратилось.

Анализ крови: у больной имеется анемия.

Лечение: назначена антианемическая терапия.

Гистологическое исследование: при изучении соскоба слизистой матки установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Каковы ваши рекомендации для дальнейшего лечения?
Задача 12

Больная Н., 15 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение.

Анамнез: в детстве перенесла корь, инфекционный паротит, коревую краснуху, скарлатину. Наследственность не отягощена.

Менструации с 15 лет, первые 4 мес. регулярные (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь не ведет (со слов больной).

Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия менструации появились умерен­ные кровяные выделения из половых путей. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение.

Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 90 уд./мин. АД — 95/50 мм рт. ст.

Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Анализ крови: гемоглобина — 55 г/л, эритроцитов — 2,7-10¹²в 1 л.

Ректальное исследование: при осмотре наружных половых органов отмечается гипоплазия больших и малых половых губ, оволосение на лобке — по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, подвижно, находится в правильном положении. Соотношение между шейкой и телом матки 1:1. Придатки с обеих сторон не определяются.

Поставьте диагноз.

Как вы будете проводить дифференциальную диагностику?

В ходе дифференциальной диагностики патологических изменений со стороны крови, половых органов не обнаружено.

Назовите задачи, которые необходимо решить в процессе лечения данной больной.

Лечение: назначены малые дозы транквилизаторов; средства, сокращающие матку; кровоостанавливающие средства.(викасол, глюконат кальция); антианемическая гемостимулирующая терапия. Учитывая, что кровотечение было значительным, с целью достижения быстрого гемостатического эффекта назначен 0,1% раствор диэтилстилбэстрола внутримышечно через каждый час по 1 мл. Через 3 ч (после трех инъекций) кровотечение значительно уменьшилось, а затем прекратилось.

Больной на следующий день после остановки кровотечения дозу препарата снизили до 2 мл, в последующие дни - до 1 мл (до 15-го дня). Затем в течение 8 дней внутримышечно вводили 1 % раствор прогестерона по 1 мл. После отмены прогестерона через 2 дня началось кровотечение, подобное менструации, которое продолжалось 3 дня. Кровопотеря была умеренной.

Каковы ваши рекомендации по дальнейшему ведению больной?
Задача 13.

Больная Г., 29 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на раздражительность, плаксивость, головную боль, головокружение, тошноту, иногда рвоту, боли в области сердца, приступы тахикардии, нагрубание молочных желез, снижение памяти, метеоризм. Все эти сим-=птомы появляются за 6—14 дней до менструации и исчезают накануне или в первые дни ее.

Анамнез: в детстве росла слабым ребенком, перенесла инфекционный паротит, корь, краснуху, скарлатину, дважды пневмонию, в возрасте 18 лет — болезнь Боткина. В 26-летнем возрасте была травма черепа и сотрясение мозга. Наследственность не отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Было три беременности: одна из них закончилась искусственным абортом (срок 8 нед.) с повторным выскабливанием полости матки по поводу остатков плодного яйца, две другие — самопроизвольными абортами (срок 8—10 нед.) с последую­щим выскабливанием полости матки.

Из гинекологических болезней перенесла воспаление придатков, по поводу чего лечилась в стационаре.

Считает, что больна в течение 3 лет, когда после травмы черепа появились вышеуказанные симптомы. Выраженность их в последние 6 мес. резко возросла. Больная в эти дни нетрудоспособна.

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин, хорошего наполнения. АД — 130/80 мм рт. ст.

Больная правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и слизистые розовые. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Шейка матки конической формы. Тело матки нормальной величины, подвижное, безболезненное, находится в правильном положении. Придатки с обе­их сторон не определяются, своды влагалища глубокие.

Поставьте диагноз.

Как вы будете проводить дифференциальную диагностику?

Какой план лечения вы предложите при условии, что при обследовании больной по тестам функциональной диагностики обнаружен ановуляторный цикл с гиперэстрогенией?
Задача 14

Больная А., 30 лет, обратилась к врачу женской консультации за справкой о состоянии здоровья для поездки в Африку. Жалоб не предъявляет.

Анамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, ОРЗ.

Менструации с 11 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Беременностей не было (от беременности предо­хранялась). Из гинекологических заболеваний перенесла острое воспаление придатков, лечилась в стационаре: проводили противовоспалительную терапию (получала антибиотики).

Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД—120/80 мм рт. ст.

Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище— нерожавшей женщины. Шейка матки субконической формы, чистая. Матка увеличена до 6 нед. беременности, плотная, подвижная, безболезненная. С обеих сторон пальпируются плотные придатки. Выделения слизистые, умеренные.

Поставьте диагноз и предложите тактику врача.
Задача 15

Больная Б., 36 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные менструации.

Впервые миома матки была обнаружена 6 лет назад, матка была увеличена до 6 нед. беременности. Все это время больная состояла на учете у врача-гинеколога. В последний год она стала отмечать обильные менструации, жалуется на плохое самочувствие, слабость. Последний раз у гинеколога была полгода назад), личина миомы соответствовала 9-недельной беременности). Десять дней назад началась менструация, которая продолжается до настоящего времени.

Анамнез: в детстве перенесла грипп, аппендэктомию, болезнь Боткина.

Менструации с 10 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. Последний год менструации длятся по 7—10 дней, обильные.

Половую жизнь ведет с 30 лет. Было две беременности: обе закончились искусственными абортами без осложнений.

Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД— 120/80 мм рт. ст.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмечается систолический шум на верхушке сердца. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Выделения из половых путей кровяные, обильные.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище— нерожавшей женщины. Шейка матки субконической формы, чистая. Матка увеличена до 10 нед. беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не оп­ределяются, область их безболезненна. Выделения кровяные, обильные.

Поставьте диагноз.

Какой должна быть тактика врача женской консультации?

Больная госпитализирована в хирургическое отделение гинекологической больницы. При осмотре данные те же, что и в женской консультации.

Было произведено лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки больной. Соскоб из цервикального канала скудный, из полости матки умеренный. Соскобы посланы на гистологическое исследование. Кровотечение после выскабливания прекратилось.

Анализ крови: гемоглобина — 60 г/л, эритроцитов -1,3-10¹²в 1 л, гематокрит—26, лейкоцитов— 6,2-10 в 1 л (палочкоядерных—2%, сегментоядериых—60%, лимфоцитов— 30%, моноцитов — 6%), СОЭ— 23мм/ч.

Поставьте клинический диагноз.

Кольпоскопия: слизистая шейки матки без патологических изменений.

Гистологическое исследование: в соскобе шейки матки обнаружена слизистая цервикального канала.в соскобе из полости матки - железисто-кистозная гиперплазия-эндометрия. Больной была предложена операция, на которую она согласилась.

Каковы показания к операции и ее объем?
Задача 16

Больная Л., 46лет, обратилась к урологу с жалобами на частое мочеиспускание. Была обследована, патологии со стороны мочевыделительной системы обнаружено не было. Рекомендована консультация гинеколога.

Анамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, скарлатину, болезнь Боткина, аппендэктомию.

Менструации с 10 лет, установились сразу (по 3 дня, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последние годы менструации, но 7 дней, обильные.

Половую жизнь ведет с 18 лет; Всего было две беременности, первая закончилась срочными родами (масса ребенка 4000т),- вторая — искусственным абортом (срок 12 нед.) без осложнений. Перенесла гинекологические заболевания: эндометрит после родов, миому матки (на учте у гинеколога не состояла).

Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД -120/60 мм рт. ст.

Кожа и видимые слизистые розовые. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не определяются. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, в нижних отделах его определяется плотное, подвижное образование на 2 см выше лона. Мочеиспускание частое, без рези, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Вольная отмечает запоры по 2 —3 дня Выделения из половых путей отсутствуют.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки деформирована старыми разрывами, в родах, имеется выворот слизистой цервикального канала. Матка увеличена до 14 нед. беременности, со множеством миоматозных узлов, из передней стенки матки исходит узел до 8 см в диаметре. Придатки не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, умеренные.

Какой диагноз поставил врач женской консультации? Какой должна быть тактика врача женской консультации?

Больная была полностью обследована и направлена в стационар для плановой операции.

Для исключения возможности рака эндометрия произведено раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки.

Гистологическое исследование: по соскобу из шейки матки определяется железисто-фиброзный полип, из полости матки — полипоз эндометрия.

Кольпоскопия: эктропион слизистой цервикального канала.

Поставьте клинический диагноз.

Больной предложена операция, на которую она согласилась.

Каковы показания к операции и ее объем?
Задача 17

Больная Г., 47 лет, поступила в стационар с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей.

Последний год менструации стали более обильными, со слов больной, — по 2 раза в месяц, болезненными. Отмечает слабость, недомогание после менструации.

Анамнез: в детстве перенесла грипп, ангину, болезнь Боткина, пневмонию, аппендэктомию.

Менструации с 10 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. В последний год менструации — по 7—10 дней.

Половую жизнь ведет с 35 лет, замужем. Всего было три беременности: первые две закончились искусственными абортами без осложнений, третья — правосторонняя трубная. Была произведена операция: чревосечение по Пфанненштилю, правосторонняя тубэктомия.

Перенесла гинекологические болезни: острый левосторонний аднексит (лечилась в стационаре, проводилась противовоспалительная терапия).

Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 100 уд./мин, ритмичный. АД— 120/80 мм рт, ст.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном, симптомы раздражения брюшины не выявляются. Мочеиспускание свободное, без рези, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Выделения из половых путей кровянистые.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище - нерожавшей женщины. Шейка матки конической формы, на передней губе (на 12 ч но циферблату) имеется псевдоэрозия до 3 см в диаметре, не кровоточащая при дот-рагивании. Матка увеличена до 6—7 нед. беременности, неоднородной консистенции. Придатки

справа не определяются, область их безболезненная. Слева пальпируются плотные, чувствительные придатки. Выделения кровянистые, умеренные.

Поставьте предварительный диагноз.

Больной произведено зондирование полости матки, при этом отмечалась деформация полости матки за счет субмукозного узла. От выскабливания слизистой цервикального канала и полости матки было решено отказаться.

Назначена гемастатическая терапия, после чего на 3-й день кровянистые выделения из половых путей прекратились, на 4-й день произведена метросальпингография. На снимке в полости матки имеется дефект наполнения за счет субмукозного узла, исходящего из дна матки.

Кольпоскопия: эпидермизирующаяся псевдоэрозия шейки матки.

Анализ крови: гемоглобина — 68 г/л, эритроцитов -2,0- 10¹²в I л, лейкоцитов — 5,6- 10⁹ в 1 л (палочкоядерных — 6%, эозинофилов— 1%, сегментоядерных — 60%, лимфоцитов — 27%, моноцитов — 6%), СОЭ — 25 мм/ч; отмечаются явления анизоцитоза и пойкилоцитоза эритроцитов.

Поставьте клинический диагноз,

Больной предложили операцию, на которую она согласилась.

Каковы показания к. операции и ее объем?