Задача 3 Больная , лет, доставлена машиной скорой помощи
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
Задача 32 Диагноз: рак шейки матки III стадии, двусторонний параметральный вариант. Метод лечения: после гистологического подтверждения диагноза возможно только сочетанное лучевое лечение. Задача 33 План обследования больной: а) микроскопическое исследование мазков шейки матки, полученных методом эксфолиативной цитологии. (В данном случае, по заключению цитолога, в мазках имеются безъядерные клетки плоского многослойного эпителия, единичные клетки больших размер с крупными неправильной формы ядрами и гиперхромно окрашенным хроматином. Диагноз: лейкоплакия шейки матки, подозрение, на рак.); б) расширенная кольпоскопия (при кольпоскопическим исследовании у данной больной обнаружена бородавчатая форма лейкоплакии. По краю лейкоплакии были видны сосуды в виде обрубленных палочек и шпилек. Область лейкоплакии йоднегативна.); в) прицельная биопсия (биоптат взят из участка лейкоплакии скальпелем. Размеры кусочка ткани 0,5X0,5 см, на место биопсии наложен Z-образный кетгутовый шов. Кусочек ткани для гистологического исследовании должен быть взят в пределах здоровой ткани. Получено заключение гистолога: плоскоклеточный рак шейки матки на фоне лейкоплакии.). Диагноз: плоскоклеточный рак шейки матки III стадии, метастастатический вариант. План лечения: необходимо провести комбинированное лечение, которое включает в себя: а) расширенную экстирпацию матки с придатками (операция Вергейма); б) облучение (большую дозу облучения необходимо дать на левую подвздошную область. На III стадии рак шейки матки подлежит оперативному лечению, единственный вариант этой стадии — метастатический. После лечения больная остается под наблюдением онколога 5 лет. Задача 34 Диагноз: рак шейки матки IV стадии с вовлечением в опухолевый процесс мочевого пузыря и прямой кишки, кахексия. Лечение, только симптоматическое: общеукрепляющая терапия, обезболивающие препараты. Причины болей: сдавление нервных стволов, а также нервов, проходящих в запирателыюм отверстии. Задача 35 Диагноз: геморрагическая метропатия, ретенционная киста левого яичника (персистирую-щий фолликул). Кровотечение наступило в результате однофазного менструального цикла (менструация без овуляции). Это геморрагическая метропатия Шредера. Механизм образования гистологической картины: патологическая продукция эстро-генного гормона пролиферируюшим фолликулом. Лечение: а) в некоторых случаях выскабливание стенок полости матки может явиться диагностическим и лечебным меррприятием. Персистирующий фолликул в яичнике может в таком случае подвергнуться атрезии; б) в большинстве случаев целесообразно назначать синтетические комбинированные препараты, содержащие эстроген и прогестерон, которые хорошо регулируют менструальный цикл (к ним относятся нон-овлон, бисекурин, инфекундин и т. д.). Задача 36 Предварительный диагноз: полипоз эндометрия. Заключительный диагноз: полипоз эндометрия (облигатная форма предрака). Полипоз эндометрия как облигатная форма предрака: в менопаузе пролиферативные процессы в эндометрии происходят за счет выработки стероидных, а не классических гормонов в яичниках. План лечения: поскольку больная находится в менопаузе, необходимо проводить лечение капронатом 17-оксипрогестерона (17-ОПК) по 125 мг внутримышечно в течение 6 мес. Через 6 мес показано контрольное диагностическое выскабливание.: В зависимости от результатов гистологического исследований лечение этим препаратом можно продолжить или при отсутствии вновь образовавшихся полипов прекратить и оставить больную под наблюдением врача женской консультации. Задача 37 Диагноз: рак тела матки (?), ожирение III степени. Лечение: учитываяналичие рецидивирующего полипоза эндометрия, отсутствие эффекта от лечения 17-ОПК; а также то, что масса больной составляет 100 кг приросте 160 см, можно предположить патологическую гиперфункцию гипофиза (повышенная патологическая продукция эстрогенных гормонов), которая способствует пролиферативным процессам в эндо-метрии. 'Такнм образом, продолжать консервативную терапию нецелесообразно. Показана операция - экстирпация матки с придатками, так как в данном случае эн-дометрит является тканью-мишенью. На фоне рецидивирующего полипоза следующим этапом развития болезни неизбежно будет рак эндометрия. Задача 38 Диагноз: рак матки ( ?), гипертоническая болезнь II стадии, хроническая постгеморрагическая анемия, ожирение III степени. Клинический диагноз: атипическая аденоматозная гиперплазия эндометрия. План лечения: возраст больной, патологическая продукция эстрогенного гормона при недостаточном количестве прогестерона в организме являются показанием для выполнения операции — экстирпации матки с придатками. Перед операцией необходимо провести терапевтическую подготовку больной, учитывая сопутствующие болезни. Задача 39 Предварительный диагноз: подозрение на рак тела матки. Клинический диагноз: рак эндометрия или рак тела матки I стадии. Наблюдение у врача женской консультации: 5 лет и только после этого времени при отсутствии рецидивов опухоли и метастазов больная может быть снята с учета. Задача 40 Диагноз: подозрение на рак тела матки. Характерные признаки раковых клеток: в основном наблюдаются изменения в ядре. Оно крупное, неправильной формы, гиперхромно окрашено. Хроматин распределен в виде глы-бок. Иногда встречаются многоядерные клетки, клетки в состоянии некроза или «голые» ядра без мембраны клетки. Клетки раковой опухоли могут быть как крупными, так и мелкими. Клинический диагноз: рак тела матки II стадии с инфильрацией миометрия. План лечения: экстирпация матки с придатками. Задача 41 Диагноз: рак тела матки III стадии, двусторонний параметральный вариант, пиометра. План лечения: произвести расширение цервикального канала и дать отток содержимому матки. Содержимое полости матки: гнойное. Гной образовался при распаде раковой ткани под воздействием облучения и присоединении инфекции. Лечение: назначают антибактериальную терапию, продолжают гемостимулирующую и общеукрепляющую терапию. Однако не следует забывать, что лечение всегда должно быть строго и идивидуально. У таких больных необходимо учитывать экстрагенитальные болезни и общее состояние. Если из-за развившейся лейкопении будет невозможно продолжить лучевое лечение, используют гормональную и симптоматическую терапию. - Задача 42 Диагноз: рак тела матки IV стадии с переходом на мочевой пузырь и прямую кишку. Лечения: только симптоматическое. Задача 43 Симптомы, подтверждающие предварительный диагноз: на основании данных анамнеза можно думать об обострении двустороннего хронического аднексита. Эту точку зрения подтверждает тот факт, что начало заболевания совпало с очередной менструацией. Бурное начало заболевания, постепенная локализация наибольшей болезненности в правой подвздошной области не исключает и острый аппендицит. Вопросы, которые следует задать больной: Не было ли у больной случайных половых связей? Не было ли у больной в анамнезе патологических состояний кишечника и погрешностей в диете, предшествовавших началу данной болезни? Диагноз: обострение двустороннего хронического аднексита, острый эндометрит, пельвио-перитонит (специфической этиологии?), острый аппендицит (?), псевдоэрозии шейки матки, вторичное бесплодие. Дополнительный метод исследования: для уточнения диагноза можно было применить эндоскопический метод - лапароскопию. Лечение: для достижения дезинтоксиканионного и противовоспалительного эффектов в данном случае необходимо назначить лед на низ живота и внутривенное капельное введение изотонических растворов (гемодез — 400 мл, реополиглюкин —400 мл раствор Рингера — Локка — 1000 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты - 4 мл, 5% раствор глюкозы — 500 мл). Следует отметить, что такая терапия при остром аппендиците, как правило, не результативна. Назначение антибиотиков в стадии установления диагноза не показано, так как ведение ведет к извращению клинической картины развития болезни, что затрудняет диагностику. Выявление гонорейной этиологии пельвиоперитонита: для выявления возбудителя гонореи большое значение придается методам провокации, при применении которых искусственно создаются условия усиленного кровообращения, вследствие чего гонококки можно обнаружить на поверхности слизистых оболочек с помощью обычных методов лабораторной диагностики. К методам провокации относятся: 1) химический, 2) механический. 3) биологический, 4) алиментарный, 5) физиологический, 6) термический. В данном случае была предпринята комбинированная провокация с троекратным повторным взятием мазков из уретры, цервикального канала и прямой кишки через 24, 48 и 72 ч после провокации. В мазках гонококк не был обнаружений. Критерии излеченности гонореи: после проведенного лечения и при отсутствии гонококков в мазках, взятых на 2-, 3- и 4- день менструации, в течение трех последующих менструальных циклов женщина перестает быть источником заражения и ее можно, снять с учета. После проведенного лечения в стационаре больной показано наблюдение в женской консультации и кожно-венерологическом диспансере в течение не менее трех менструальных циклов.: Лечение и обследование: за время нахождения больной на учете в женской консультации, необходимо провести консервативное лечение псевдоэрозии шейки матки. При эффективности терапии псевдоэрозии, после ее эмидермизации, с целью лечения хронического слипчивого пельвиоперитонита и вторичного бесплодия показана физиотерапия с возрастающей тепловой нагрузкой. Для выяснения этиологии бесплодия показано обследование с последующим лечением. При отсутствии эффекта от консервативного лечения псевдоэрозии после снятия больной с учета у венеролога показана биопсия шейки матки; при отсутствии данных, свидетельствующих о раке шейки матки, — диатермокоагуляции или криодеструкция псевдоэрозии шейки матки. Задача 44 Предположительный диагноз: папиллярная кистома левого яичника; Папиллярная кис-тома является истинной опухолью яичника, все истинные опухоли яичника подлежат оперативному лечению. Поскольку данная опухоль обнаружена у больной, находящейся в менопаузе, предполагаемый объем операции — нижнесрединная лапаротомия, надвлагалищная ампутация (при отсутствий патологических изменений на шейке матки) или экстирпация матки (при наличии патологии шейки матки) с придатками с обеих сторон. Учитывая высокий процент малигнизации этих опухолей окончательно вопрос об объеме операции следует решить после осмотра макропрепарата опухоли яичника. При наличии данных о малигнезации объем операции необходимо расширить до экстирпации матки с придатками с обеих сторон и резекции большого сальника. При операции обязательна ревизия органов брюшной полости и лимфоузлов забрюшинного пространства. Необходимость рентгенологического обследования желудочно-кишечного тракта: такое обследование в случае обнаружения опухолей яичника следует произвести, чтобы исключить: опухоли кишечника, которые часто пальпируются как опухоли яичников, прорастание опухоли яичника в кишечник, первичные опухоли желудка и кишечника, которые часто метастазируют в яичники. Осложнение, которое произошло в течении данной болезни: перекрут ножки опухоли яичника, что ведет к нарушению кровообращения в ней. Анамнестические и объективные данные, говорящие о перекруте ножки опухоли: 1) наличие болей внизу живота слева, 2) напряжение мышц и болезненность при пальпации живота в левой подвздошной области, 3) болезненность опухоли при гинекологическом исследовании, увеличение размеров и изменение ее консистенции за счет отека. Перекрут ножки может вести к некрозу опухоли, нагноению, нарушению ее целости, что, свою очередь, чревато развитием перитонита, внутрибрюшным кровотечением и распространением опухолевого процесса на брюшину и соседние органы. Клинический диагноз: перекрут ножки кистомы левого яичника. |