Задача 3 Больная , лет, доставлена машиной скорой помощи

• Название: Задача 3 Больная , лет, доставлена машиной скорой помощи
• Анкор: Zadachi_ginekologia_otvety.doc
• Дата: 22.05.2018
• Размер: 0.49 Mb.
• Имя файла: Zadachi_ginekologia_otvety.doc
• Тип: Задача; #19536
• страница: 6 из 8

Задача44

Больная В., 54 лет, поступила в больницу с жалобами на ноющую боль в левой подвздошной области, которая иррадиирует в левое бедро, учащенное, безболезненное мочеиспускание.

Анамнез: менструальная и детородная функции без особенностей. Из гинекологических болезней перенесла аднексит (лечилась амбулаторно), при очередном профилактичеком осмотре 2 нед назад была обнаружена опухоль левого яичника размерами 9x8x6 см, неравномерной консистенции, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью, после чего больной было предложено оперативное лечение.

Шесть часов назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота слева, тошнота, рвота (1 раз). С целью обезболивания принимала анальгин. Однако боли постепенно усиливались, стали иррадиировать в левое бедро, появилось учащенное мочеиспускание. Машиной «скорой помощи» больная была доставлена в больницу.

Ультразвуковое сканирование: матка без особенностей, правый яичник не определяется, левый яичник представляет собой жидкостное двухкамерное образование размерами 9x8x6 см с эхонегативными включениями.

На основании изложенных данных поставьте предположительный диагноз, обоснуйте необходимость планового оперативного лечения, его объем.

Следует ли провести рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника), аргументируйте свое мнение.

Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 92 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД—140/90 мм рт. ст. Температура тела 37,4°.

Органы дыхания без особенностей.

Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, при пальпации болезнен, больше в левой подвздошной области, где выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткнна — Блюм-берга. Перестальтика живая. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Стул был накануне. Мочеиспускание учащенное, безболезненное.

Анализ крови: гемоглобина—126 г/л, лейкоцитов—10,7-10⁹ в 1 л, СОЭ-22 мм/ч.

Анализ мочи: без патологических изменений.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, обычной консистенции, смещение шейки безболезненно. Тело матки находится в положении антеверсии, меньше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки справа не определяются. Слева и кзади от матки в области придатков пальпируется опухоль яйцевидной формы, размерами 12x10x10 см, мягковатой консистенции, ограниченно подвижная, с гладкой поверхностью, резко болезненная при пальпации. Верхний полюс новообразования четко не прощупывается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Между маткой и опухолью выявляется резко болезненная, мягковатая ножка новообразования. Инфильтраты в малом тазу не обнаружены. Своды влагалища свободны. Выделения из него скудные, слизистые.

Ректовагинальное исследование: дополнительных данных не получено.

Какое осложнение в течении данной болезни произошло?

Какие анамнестические и объективные данные говорят о наличии осложнения и чем оно опасно?

Поставьте клинический диагноз:

Лечение: произведена срочная операция — нижнесрединная лапаротомия, надвла-галищная ампутация матки с придатками с обеих сторон.

Во время операции обнаружен перекрут ножки папиллярной кистомы левого яичника. При ревизии органов брюшной полости и лимфоузлов (по ходу крупных сосудов таза, у бифуркации аорты и вдоль парааортальных сосудов) патологических изменений не выявлено.

Гистологическое исследование операционного материала: эндометрий атрофичен, миометрий без особенностей. Правый яичник атрофичен, с белыми телами. Левый яичник представляет собой аденофиброму с кровоизлияниями и отеком в капсуле. Грубы с обеих сторон склерозированы, в левой выражен отек.

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 8-й день после операции, рана зажила первичным натяжением.
Задача 45

Больная Д., 31 года, поступила в больницу с жалобами внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и скудные кровяные выделения из половых путей. Сразу же после болей появилась тошнота.

Анамнез:-наследственность не отягощена.

Менструации (по 4—5 дней, цикл 30 дней) умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 6 нед. назад. Больная замужем. Беременностей было три: одна из них закончилась нормальными родами, две — искусственными абортами. После последнего аборта развился двусторонний аднексит (лечилась в стационаре и амбулаторно), получала антибиотики, аутогемотерапию, физиотерапевтические процедуры, после чего в течение 2 лет, с 27- до 29-летнего возраста от беременности предохранялась, принимая двухкомпонентные эстроген-гестагенные препараты. В последние 1.5 года таких мер не предпринимала.

Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 84 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36,8°, боли значительно уменьшились.

Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, равномерно, всеми отделами участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезнен над лоном и в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника активная. Стул был накануне. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Анализ к р о в и: гемоглобина— 119 г/л, гематокрит — 32%, лейкоцитов — 8,6-10⁹ в 1 л, СОЭ— 19 мм/ч.

Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Шейка матки слегка цианотична, деформирована за счет старых послеродовых рубцов, не эродирована, из цервикального канала отходят мажущие кровяные выделения. При пальпации шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно. Наружный зев проходим для копчика пальца, длина шейки составляет 3 см. Тело матки находится в обычном положении, несколько больше нормы, мягковато, слегка болезненно при исследовании. Придатки с обеих сторон в спайках, справа не увеличены, несколько болезненны при пальпации, слева в области придатков определяется опухолевое образование, ограни-
ченно подвижное, болезненное, тугоэластичной консистенции, яйцевидной формы, размерам» 4x4x5 см. Своды влагалища глубокие. Выделения из него кровяные, скудные, мажущие.

Поставьте предварительный диагноз.

С какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику?

Какие дополнительные методы исследования могут быть применены для уточнения диагноза на данном этапе обследования в случае заинтересованности больной в сохранении маточной беременности?

Во взятом мазке у больной определена II степень чистоты влагалища.

Анализы крови и мочи: без отклонений от нормы.

Учитывая незаинтересованность пациентки в сохранении беременности, решено в плановом порядке произвести выскабливание стенки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба, что является и диагностическим и лечебным мероприятием.

На следующий день после поступления в стационар больной произведено выскабливание стенок матки. Длина полости матки составляла 8 см, соскоб был умеренный, полиповидный. С целью профилактики обострения двустороннего хронического аднексита начата антибиотикотерапия.

Состояние больной после выскабливания стенок полости матки оставалось удовлетворительным: боли не беспокоили, температура тела была нормальной, живот был мягким, безболезненным. Физиологические отправления — в норме. Выделения из влагалища скудные, кровянистые.

На 3-й день после выскабливания стенок полости матки произведено гинекологическое исследование, при котором было установлено, что по сравнению с ранее полученными данными определяемое в области придатков тугоэластическое опухолевое образование стало менее болезненным, увеличилось в размерах до 6x6x8 см, контуры его стали менее четкими. Своды влагалища были глубокими.

Поставьте клинический диагноз.

Перечислите возможные методы исследования, которые позволят уточнить диагноз.

Предложите план ведения больной.

В тот же день произведена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружена темная кровь со сгустками. Справа яичник и труба были в спайках, но прослеживались па всем их протяжении неизмененными. Матка без особенностей, ее левые ребро и придатки не были доступны осмотру из-за спаечного процесса (лапароскопические признаки прервавшейся внематочной беременности).

Лечение: больной срочно произведена операция — чревосечение по Пфанненштилю, разъединение спаек, удаление левой маточной трубы, правосторонний сальпинголизис.

Во время операции обнаружены прервавшаяся левосторонняя трубная беременность (старая форма), правосторонний хронический аднексит, перисальпингит, спаечный пельвиоперитонит. Желтое тело располагалось в левом яичнике. Проверена проходимость оставшейся правой маточной трубы с помощью ретроградной гидротубации с раствором индигокармина — труба была проходима. Стенки правой трубы утолщены.

Каким должен быть результат гистологического исследования соскоба из полости матки при наличии внематочной беременности?

Результат гистологического исследования удаленной маточной трубы: трубная беременность на фоне хронического воспаления в стенке трубы.

Какова вероятная причина трубной беременности у данной больной?

Какое лечение следует провести в послеоперационном периоде с целью реабилитации детородной функции и профилактики правосторонней трубной беременности?
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Задача 1.

Диагноз псевдоэрозия шейки матки, эндоцервицит.

План лечения: поскольку по данным микробиологического исследования чистота влагалища соответствует III степени, а в цитологических и гистологических препаратах идентифицирована воспалительная инфильтрация, необходима провести местное противовоспалительное лечение. Назначают: ванночки с раствором фурацилина в течение 5 мин, мазевые тампоны (5% синтомициновая эмульсия) ежедневно в течение 20 дней.

План дальнейшего лечения: учитывая, что в течение 1 мес. консервативного противовоспалительного лечения патологический процесс на шейке матки не излечен, следует произвести криокоагуляцию псевдоэрозии шейки матки (в течение 2,5 мин, температура наконечника криозонда.80^о). Криовоздействие осуществляется за 7 дней до менструации.
Задача 2

Диагноз острый метроэндометрит.

План ведения: для исключения специфического возбудителя необходимо исследовать мазки из влагалища, цервикального канала, уретры и прямой кишки. Провести клинический анализ крови, общий анализ мочи.

Лечение: еслив мазках гонококки не выявлены, а при исследовании крови установлены лейкоцитоз и повышенная СОЭ, назначают постельный режим; лед на низ живота; пенициллин — по 1 млн ЕД 6 раз в сутки внутримышечно; сульфадиметоксин — по 0,5 г 2 раза в день внутрь; 50% раствор анальгина — по 2 мл 2 раза в день внутримышечно; дезинтоксикаци-онные и десенсибилизирующие средства; гемодез — 400 мл внутривенно капельно, 5% раствор глюкозы—-500 мл внутривенно капельно; димедрол — но 0,05 г в таблетках 2 раза в день внутрь.
Задача 3

Диагноз: обострение хронического левостороннего воспаления придатков (левосторонний, пиосальпинкс?)

Клинический диагноз: левосторонний пиосальпинкс.

План дальнейшего печения: поскольку воспалительный процесс существовал длительно (6 лет) и часто обострялся, а в маточной трубе обнаружен гной, показана операция — чревосечение, удаление маточной трубы. В послеоперационном периоде следует назначить физиотерапевтические процедуры (ионофорез с йодистым калием). После выписки из стационара лечение должно быть продолжено в женской консультации.
Задача 4

Диагноз: правосторонняя тубоовариальная воспалительная опухоль, пельвиоперитонит.

План дальнейшего лечения: вданном случае, учитывая давность болезни и ее частые обострении, образование тубоовариальной воспалительной опухоли, больную необходимо оперировать.
Задача 5

Диагноз: острое двустороннее воспаление придатков матки, пельвиоперитонит (специфической этиологии?).

План ведения: произвести исследование влагалищных мазков па микрофлору, содержимого цервикального канала — на флору и чувствительность к антибиотикам. Начать противовоспалительную антибактериальную терапию с учетом предполагаемой этиологии, дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию.

Окончательный диагноз: острое двустороннее воспаление придатков матки гонорейной этиологии, пельвиоперитонит.

Тактика врача: в венерологический диспансер послать экстренное извещение об обнаружении гонореи. Комплексное лечение осуществлять в течение 2 нед. После лечения провести троекратную провокацию с последующим трехкратным взятием мазков через 24, 48 и 72 ч (острая пища, гоновакцина — 500 млн микробных тел внутримышечно, смазывание уретры и цервикального канала 1% и 3% раствором азотнокислого серебра, соответственно).

После лечения больную следует выписать под наблюдение венерологического диспансера.
Задача 6

Диагноз до операции: разрыв пиосальпинксов, перитонит.

Диагноз во время операции: двусторонний пиосальпинкс с перфорацией, спаечный процесс в малом тазу, перитонит.

План операции: произвести разделение спаек, двустороннюю сальпингэктомию, заднюю кольпотомию и дренирование брюшной полости. Осушить брюшную полость и взять, содержимое на анализ микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам.

Задача 7

Диагноз: обострение хронического двустороннего воспаления придатков матки (специфической этиологии?), эндоцервицит.

Окончательный диагноз: обострение хронического двустороннего воспаления придатков матки гонорейной этиологии, гонорейный эндоцервицит.

Лечение: провести антибактериальную, десенсибилизирующую, симптоматическую, общеукрепляющую терапию. Местно назначить ванночки с дезинфицирующим раствором и мазевые тампоны. После стихания обострения воспалительного процесса перейти на физиотерапевтические процедуры, рассасывающие средства.пп

Задача 8

Диагноз; кольпит (трихомонадный?).

Окончательный диагноз: трихомонадный кольпит.

Принципы лечения: 1) следует применять общую и местную терапию: в течение 7 дней больная должна принимать трихопол по 0.5г 3 раза в день; местно назначают ванночки с дезинфицирующими растворами, шарики с осарсолом; 2) необходимо проводить и лечение полового партнера; 3) длительность лечения — в течение трех менструальных циклов (после менструации — в течение 7 дней).
Задача 9

Диагноз: вульвовагинит микотический.

Лечение: назначают ванночки с дезинфицирующим раствором и тампоны с 20% раствором буры в глицерине.

Задача 10

Диагноз: хронический двусторонний сальпингит (специфической этиологии?), первичное бесплодие.

Окончательный диагноз: хронический двусторонний туберкулезный сальпингит, очаговый туберкулезный эндометрит, первичное бесплодие.

Лечение: специфическая противотуберкулезная терапия с последующим санаторно-курортным лечением.

Прогноз в отношении лечения бесплодия: неблагоприятный; восстановить функцию маточных труб при их туберкулезном поражении невозможно.

Задача 11

Диагноз: дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода.

Дифференциальная диагностика и тактика ведения больной: дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями матки, нарушенной маточной беременностью, фолликуломой яичника.

С этой целью необходимо изучить анамнез больной, провести общее обследование, использовать дополнительные методы диагностики (зондирование полости матки, ультразвуковое исследование, гистерография, анализ мочи с количественным определением содержания хориони-ческого гонадотропина).

При миоме матки менструальной цикл не нарушается, а отмечаются обильные, длительные менструации. При бимануальном исследовании влагалища определяется изменение величины и формы матки. При ультразвуковом исследовании обнаруживаются увеличение матки и миоматозные узлы. При гистерографии отмечается деформация и дефект наполнения полости матки.

Рак эндометрия характеризуется кровотечением в межменструальный период либо в менопаузе. Уточнению диагноза помогает диагностическое выскабливание и гистологическое исследование полученного соскоба.

При дифференциальной диагностике с хорионэпителиомой необходимо помнить, что чаще всего хорионэпителиомой развивается после патологической беременности (пузырный запас, аборт). Типичны ациклические рецидивирующие кровотечения. Большое значение в диагностике хорионэпителиомы имеет гистологическое исследование соскоба, полученного при диагностическом выскабливании слизистой матки. Информативным является и резкое возрастание титра гонадотропина в моче больной.

Дисфункциональное маточное кровотечение следует дифференцировать с фолликуломой яичника. Эта опухоль встречается в любом возрасте, но чаще в климактерическом периоде и менопаузе. Клетки опухоли продуцируют эстрогены, что приводит вначале к аменорее, а затем —кровотечению. При бимануальном исследовании определяется увеличение яичника. При гистологическом исследовании эндометрия обнаруживается железисто-кистозная гиперплазия. Для уточнения диагноза проводится биконтрастная гинекография или лапароскопия, которые позволяют выявить опухоль яичника.

Рекомендации для дальнейшего лечения: первой задачей при лечении дисфунк-ционального.маточного кровотечения является осуществление быстрого гемостаза: Второй — предупреждение рецидива. Третьей — нормализация менструального цикла. Лечение дисфунк­ционального маточного кровотечения начинают с гемостаза. У женщин в климактерическом периоде гемостаз лучше проводить путем выскабливания слизистой матки, что имеет не только лечебное, но и диагностическое значение. Поскольку возраст больной составляет 46-лет лечение должно быть направлено на регуляцию менструальной функции: назначаются комбинированные эстроген-гестагенные препарат с 5-го но 25-й день менструального цикла в течение трех менструальных циклов с целью их нормализации либо назначаются гестагены во II фазе менструального цикла.