Задача 3 Больная , лет, доставлена машиной скорой помощи
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
Задача 12 Диагноз: ювенильное кровотечение, вторичная анемия. Дифференциальная диагностика: ее следует проводить с болезнями крови (врожденные дефекты системы гемостаза, геморрагические диатезы). Для этого необходимо изучить анамнез, исследовать кровь на содержание тромбоцитов и факторов свертывания крови, получить коагулограммы и тромбо-эластограммы. При выраженных нарушениях функции печени вторично могут возникать и нарушения менструальной функции. Дифференциальная диагностика проводится также с гинекологическими болезнями: гормонопродуцирующей опухолью яичника, туберкулезом гениталий, раком шейки матки. С этой целью следует использовать дополнительные методы исследования: вагиноскопию, лапароскопию, при необходимости — кольпоскопию и гистероскопию. Задачи, которые необходимо решить в процессе лечения: первой задачей при лечении дисфункциональных маточных кровотечений является остановка кровотечения (гемостаз), второй — лечение анемии, третьей — предупреждение рецидива нарушения менструального цикла, выявление и устранение причин и путей развития патологического процесса. Гемостаз может быть достигнут: консервативным путем — назначением средств, повышающих тонус матки, и средств, ускоряющих свертывание крови, а также половых гормонов; хирургическим путем — выскабливанием слизистой полости матки. Последний метод у девушек применяется крайне редко. Дальнейшие рекомендации: следующим этапом лечения ювенильного кровотечения является регуляция менструального цикла. С этой целью определяется гормональный фон у данной больной. При низком уровне эстрогенов назначаются в I фазе менструального цикла эстрогены, а во II фазе — гестагены. При достаточном уровне эстрогенов показаны только гестагены во II фазе менструального цикла за 10 дней до предполагаемой менструации в течение 8 дней. Задача 13 Диагноз: предменструальный синдром (тяжелая форма), субкомпенсированная стадия. Дифференциальная диагностика: ее следует проводить с альгоменореей. Предменструальный синдром возникает за 2—14 дней до менструации и исчезает с ее появлением, альгодисменорея начинается за день или в день менструации и нередко наибольшая интенсивность болей отмечается во время менструации. Предменструальный синдром характеризуется ухудшением самочувствия и состояния больной во II фазе менструального цикла, а альгодисменорея — синдромными болями внизу живота и в крестце. Дифференциальная диагностика проводится также с соматическими и психическими болезнями, при которых появление симптомов не связано с менструальным циклом, но при сочетании с предменструальным синдромом течение болезни ухудшается. План лечения: исходя из патогенеза предменструального синдрома, указывающего па нарушение функции гипоталамуса при данной патологии, и учитывай разностороннюю связь гипоталамуса с вышележащими отделами головного мозга, патогенетическая терапия должна включать в себя психотерапию, применение транквилизаторов, витаминов А и Е, диуретических средств и половых гормонов (в зависимости от гормонального статуса). Больной были назначены транквилизаторы - с 12-го дня менструального цикла 2 раза в день ежедневно по 1-й день менструации; диуретики— с 12-го дня после менструации; витамины А и Е— внутримышечно через день — всего 15 инъекций в течение одного менструального цикла; гестагены - 8 дней во II фазе менструального цикла начинал с 10-го дня до менструации. Весь комплекс лечения за исключением витанотерании проводился в течение трех менструальных циклов. Витамины А и Е больная получала на протяжении одного менструального цикла. Больной можно рекомендовать соблюдение режима труда н отдыха, занятия физкультурой. При рецидиве болезни курс лечения через 3—6 мес. можно повторить. Задача 14 Диагноз: миома матки, хронический двусторонний аднексит. Тактика врача: женщинадолжна быть поставлена па учет в женской консультации и посещать врача 1 раз в 3 мес, ее следует предупредить о том, что ей противопоказаны тепловое процедуры, смена климата с умеренного на жаркий и тяжелая физическая нагрузка. Задача 15 Диагноз: симптомная миома матки, анемии. Тактика врача женской консультации: необходимо срочно госпитализировать больную. Клинический диагноз: симптомная миома матки, анемия. Показание к операции: симптомная миома матки (основной симптом — менорагия, доводящая больную до анемии. Объем операции: учитывая тот факт, что шейка матки не имеет патологии, можно произвести надвлагалищную ампутацию матки без придатков. Задача 16 Диагноз врача женской консультации: симптомная миома матки, эктропион слизистой цервикального канала. Тактика врача женской консультации: больная должна быть обследована в амбулаторных условиях и направлена в стационар для оперативного лечения. Клинический диагноз: симптомная миома матки, полипоз эндометрия, эктропион слизистой цервикального канала, железисто-фиброзный полип цервикального канала. Показания к операции и ее объем: показанием к операции является симптомная миома матки (основные симптомы — величина матки, соотвующая 14 нед. беременности, и сдавление соседних органов). Поскольку установлена патология шейки матки, необходимо произвести экстирпацию матки без придатков. Задача 17 Предварительный диагноз: климактерическая дисфункция яичников, миома матки (субмукозный узел?), хронический левосторонний аднексит, псевдоэроэия шейки матки, анемия. Клинический диагноз: симптомная миома матки (субмукозный узел), хронический левосторонний аднексит, псевдоэрозия шейки матки, анемия. Показания к операции и ее объем: после переливания крови и медикаментозной антианемической терапии больной следует провести оперативное лечение. Показанием является симптомная миома матки (наличие субмукозного узла). Учитывая, что при субмукозном узле в полости матки почти всегда поддерживается воспаление и имеется псевдоэрозия шейки матки, необходимо произвести экстирпацию матки, вопрос ой удалении левых придатков решить по вскрытии брюшной полости. Задача 18 Диагноз врача женской консультации: симптомная миома матки. Клинический диагноз: симптомная миома матки (интралигаментарный узел миомы) Показания к операции и её объем: показанием к оперативному лечению является симптомная миома (величина миомы, соответствующая 14 нед. беременности, интралигаментарное распо-ложение узла, дающего болевой симптом, поскольку шейка матки ................, больной показана надвлагалищная ампутация матки, вопрос об удалении придатков решить по вскрытии брюшной полости. Задача 19 Предварительный диагноз: симптомная миома матки. Клинический диагноз: симптомная миома натки. Показания к операции и ее объем: поскольку установлены шеечное и низкое расположение узлов, а также симптомы сдавления опухолью соседних органов, больной показано оперативное лечение. У больной наблюдается быстрый рост миомы, поэтому можно предполагать злокачественное перерождение одного из узлов (хотя при гистологическом исследовании не получено таких данных). Вследствие этого больной показана экстирпация матки с придатками. Хирургический доступ — нижнесрединная лапаротомия. Задача 20 Диагноз: родившийся субмукозный узел миомы, анемия. Тактика врача: врач должен прозондировать матку и установить, из какой стенки исходит ножка узла, а затем произвести операцию откручивания родившегося субмукозного узла. После этого необходимо прозондировать полость матки для исключения наличия других субмукозных узлов; если таковых нет, то осторожно выскоблить слизистую цервикального канала и полости матки. На следуюший день, произвести метрографию. При отсутствии субмукозных узлов после проведенного антианемического лечении больная может быть выписана под наблюдение врача женской консультации. Задача 21 Предварительный диагноз: учитывая жалобы больной и данные влагалищного исследования, можно предполагать: эндометриоз тела матки, эктоцервикальный эндометриоз шейки матки. Повторный осмотр: данную больную необходимо осмотреть после менструации, так как но окончании ее эндометриоидные элементы ни шейке матки уменьшаются в размерах и окраска их бледнеет. Что касается тела матки, то после менструация матка уменьшается в размерах и приобретает нормальную форму. Все это является одним из важнейших признаков эн-дометриоза. Дополнительные методы исследования: для уточнения диагноза необходимо произвести кольпоскопию и метросальпингографию. Наличие на снимке «законтурных теней» говорит об эндометриозе тела матки. Лечение: говоря о лечении больных эндометриозом, нельзя забывать, что это болезнь всего организма. Лечение должно быть комплексным и предусматривать использование гормональных препаратов, противовоспалительной рассасывающей терапии, хирургического компонента, седативных средств. Все ли пациентки с эндометриозом нуждаются а лечении? При клинически не активном эндометриозе необходимо динамическое наблюдение, так как попытка лечить не активный эндометриоз гормональными препаратами или неполное удаление его очагов способствует активизации процесса. В конкретном случае мы имеем дело с клинически не активным эндометриозом. Данная больная требует, только динамического наблюдения. При появлении болевых ощущений, кровотечений, развитии анемии необходимо проводить комплексное лечение. Нельзя забывать, что эктоцервикальный эндометриоз плохо поддается гормональной терапии. Более оправданным является хирургическое удаление его очагов с последующим наложением отдельных кетгутовых швов. В настоящий момент хорошие результаты дает криохирургическое лечение. Задача 22 Диагноз: эндометриоидная киста правого яичника, эндометриоз послеоперационного рубца. Дополнительное исследование: для уточнения диагноза (киста правого яичника) больной необходимо произвести ультразвуковое исследование. Лечение: В данном случае больной показано хирургическое лечение. Необходимо произвести удаление «шоколадной» кисты правого яичника и иссечение послеоперационного рубца в пределах не измененных тканей. Задача 23 Предварительный диагноз: миома матки (10—11 нед. беременности), Эндометриоз тела матки (?), дисфункция яичников (?), анемия. Заключительный диагноз: миома натки (10— 11 нед. беременности) в сочетании с эндометриозом тела матки, анемия. Лечение: больной необходимо оперативное лечение. Объем операции: надвлагалищная ампутация тела матки с клиновидным иссечением внутреннего зева цервикального канала шейки матки. Задача 24 Диагноз: беременность сроком 10—11 нед. Дальнейшая тактика врача: необходимо пригласить более опытного врача и, учитывая, что травма матки произведена зондом, т. е. инструментом, которым трудно нанести значительное повреждение, следует осторожно попытаться кюреткой удалите плодное яйцо (при условии готовой одногруппной крови и развернутой большой операционной). Если нет кровотечения и состояние больной не внушает опасений, то можно воздержаться от чревосечения. После операции рекомендуется тщательное наблюдение за больной (АД, пульс, динамика анализов крови), назначение противовоспалительной терапии и средств, сокращающих матку. При ухудшении состояния больной (кровотечение, признаки воспаления) показана лапаротомия в экстренном порядке. Задача 25 Диагноз: состояние после искусственного аборта, атрезия цервикального канала, гематометра. Когда больная может быть выписана домой? При прекращении кровяных выделений, нормальных анализах крови, удовлетворительном состоянии больная может бить выписана домой на 10-е сутки после операции. Рекомендации: необходимо воздержаться от половой жизни; явиться в женскую консультацию для извлечения аллопластической трубки через 4 нед. Задача 26 Диагноз: плацентарный полип, состояние после искусственного аборта. Окончательный диагноз: децидуальный полип. Когда больная может быть выписана домой? После прекращения кровяных выделений из матки и получения результата гистологического исследования. Задача 27 Диагноз: беременность сроком 10—11 нед., начавшийся самопроизвольный аборт. Клинический диагноз: беременность сроком 10—11 нед., пузырный занос, начавшийся самопроизвольный аборт. Лечение больной в послеоперационном периоде: показана терапия, направленная на сокращение матки, и противовоспалительное медикаментозное лечение (хинин — по 0,15 г 3 раза в сутки, окситоцин или маммафизии — по 1 мл 2 раза в день внутримышечно, глюконат кальция — по 10 мл внутримышечно 1 раз в день, лед на низ живота). Заключительный диагноз: беременность сроком 10-11 нед., пузырный занос без явлений пролиферации, начавшийся самопроизвольный аборт, состояние после диагностического выскабливания полости матки. План ведения больной: в соответствии с результатами гистологического исследований соскоба из полости матки (пузырный занос без явлений пролиферации), низким титром ХГ, данными гинекологического статуса (уменьшение размеров матки, отсутствие лютеиновых кист в яичниках, прекращение кровяных выделений из матки) показано динамическое наблюдение за больной в течение 1 года, которое включает в себя еженедельное определение титра ХГ, пока он не станет отрицательным (к концу 2-го месяца); затем исследования на ХГ ежемесячно в течение 3 мес. и каждые 3 мес. до 1 года; повторную рентгенографию грудной клетки; наблюдение за состоянием менструальной функции, величиной матки и яичников. При отсутствии патологических данных больная может быть снята с учета через 1 год. И настоящее время больная может быть Выписана из стационара под наблюдение врача женской консультации. Задача 28 Диагноз: беременность сроком 6 — 7 нед. пузырный занос, угроза прерывания беременности. План дальнейшего ведения больной: поскольку установлен пузырный занос с явлениями пролиферации хориального эпителия, покачано динамическое наблюдение за больной (рентгенография грудной метки, анализы мочи на ХГ, данные гинекологического статуса). Если сохраняется высокий титр ХГ и менструальная функция не нормализуется, размеры матки увеличиваются, необходимо провести курс монохимиотерапии (метотрекеат или рубомицин в дозе 200—240 мг на куре лечения). Затем через 2—3 нед. после его окончания показаны два курса профилактической химиотерапии. Интервал между профилактическими курсами составляет также 2-3 нед. Задача 29 Предварительный диагноз: трофобластическая опухоль матки с метастазами в легкие и во влагалище. Клинический диагноз: трофобластическая болезнь (хорионэпителиома) с метастазами в легкие и влагалище. План дальнейшего ведения больной: в связи с распространенностью патолологиче-ского процесса больной показаны курсы полихимиотерапии (внутривенно: метатрексат — по 30 мг 2 раза в неделю, дактикомицин — по 500 мкг 2 раза в неделю; внутримышечно: винб-ластин — по 10 мг 1 раз в неделю). Продолжительность курса лечения - 4 нед., проводят 5—6 курсов с интервалом между ними 4 нед. При отсутствии эффекта от лечения (по данным контрольной рентгенографии грудной клетки) и регресса опухолевого процесса в матке (данные гинекологического статуса и повторной тазовой ангиографии) следует произвести экстирпацию матки с придатками. В дальнейшем необходимо проводить повторные курсы полихимиотерапии до полного излечении больной. Задача 30 Диагноз: лейкоплакия шейки матки (?), кольпит. Клинический диагноз: трихомонадный кольпит, лейкоплакия шейки матки. Лечение необходимо провести лечение трихомонадного кольпита: 1) трихопол — по 0,5 г 3 раза в день (лечить и мужа к течение недели); 2) осарид— по 1 шарику во влагалище на ночь; 3) спринцевание раствором ромашки (1 ст. ложке сухой ромашки заварить в 0,5 л воды, настоять 30 мин, процедить). После проведенного лечения трихомонадного кольпита следует взять контрольный мазок из влагалища. План дальнейшего ведения больной: после лечения больной по поводу трихомонадного кольпита необходимо сделать биопсию шейки матки в области йоднегативных участков. Осуществляют диатермокоагуляцию или криотерапию шейки матки, В дальнейшем больная остается под наблюдением гинеколога. Необходимо производить цитологическое исследование мазков с поверхности слизистой шейки матки (эксфолиативная цитология) каждые 3 мес. в течение года. При отсутствии патологических изменений в клетках плоского многослойного эпителия больную снимают с учета. Задача 31 Диагноз: рак шейки матки 1 стадии (?). Ранняя диагностика: можно было бы предположить наличие микрокарциномы при условии ежегодного профилактического осмотра больной и использовании таких дополнительных комплексных методов диагностики, как эксфолиативная цитология, кольпоскопия и прицельная биопсия. Уточнение диагноза: необходимо произвести биопсию из патологически измененного участка ткани с последующим гистологическим исследованием его. Без гистологического подтверждения диагноза злокачественного новообразования нельзя начинать лечить больную. Метод лечения: необходимо применить комбинированную терапию, в которую входят: а) лучевая терапия — дистанционное облучение в сочетании с внутриполостной Y-терапией (половинная доза курса); б)операция - расширенная экстирпация матки с придатками (операция Верт-гейма). После операции проводится дополнительное лучевое лечение, как правило только дистанционное облучение. Может использоваться и другой вариант: сначала осуществляют операцию, потом больная получает полную дозу облучения. Продолжительность наблюдения у онколога: больная должна находиться под строгим наблюдением онколога 5 лет. |